Mangelsykdommer: vitamin- og sporelementmangel

Sammendrag

Vitamin- og sporelementmangel hos voksne er sjelden et isolert kostholdsspørsmål. Vanlige underliggende mekanismer er blødning, malabsorpsjon, langvarig oppkast eller diaré, alkoholavhengighet, restriktivt kosthold, legemidler, fedmekirurgi, annen gastrointestinal kirurgi og utilstrekkelig sammensatt parenteral ernæring. Multiple mangler er vanlige. Utredningen bør derfor ta utgangspunkt i risikofaktorer og klinisk syndrom, ikke i bred, uspesifikk prøvetaking. Inflammasjon kan senke konsentrasjonen av flere sporelementer og transportproteiner uten at kroppens lagre er tømt, mens ferritin kan bli falskt normalt eller høyt [1].

Akutt behandling skal ikke vente på prøvesvar ved mistenkt Wernickes encefalopati, alvorlig vitamin K-mangel med blødning eller raskt progredierende nevrologiske symptomer ved mistenkt kobbermangel. Ved Wernickes encefalopati gis parenteralt tiamin før eller samtidig med energitilførsel. Ved makrocytose, cytopenier eller myelonevropati skal vitamin B12, folat og kobber vurderes samlet. Folsyrebehandling skal ikke startes som eneste tiltak før vitamin B12-mangel er utelukket. Ved jernmangel må årsaken utredes parallelt med substitusjon, særlig hos menn og postmenopausale kvinner.

Behandlingen omfatter spesifikk substitusjon, korrigering av samtidige mangler og behandling av grunnårsaken. Etter fedmekirurgi kreves livslang strukturert oppfølging, vanligvis minst årlig etter de første to postoperative årene [2]. Kontroller alltid preparatets innhold av elementært jern, sink eller kobber. Høye doser av ett enkelt stoff kan gi mangel på et annet, først og fremst sinkindusert kobbermangel. Svenske preparater, doseringsanbefalinger og tilgjengelighet kan avvike fra internasjonale retningslinjer, og derfor skal FASS, regionale retningslinjer og spesialiststøtte brukes ved valg av preparat.

Bakgrunn og epidemiologi

Vitaminer er organiske mikronæringsstoffer som kroppen trenger i små mengder. De fettløselige vitaminene A, D, E og K krever fungerende fettabsorpsjon og kan lagres i varierende grad. De vannløselige vitaminene omfatter B-vitaminene og vitamin C. Kroppens lagre av tiamin og vitamin K er små og kan tømmes i løpet av henholdsvis uker og dager, mens leverens vitamin B12-lager ofte rekker i flere år.

Sporelementer er grunnstoffer som trengs i svært små mengder, først og fremst jern, sink, kobber, selen og jod. Magnesium er mengdemessig et mineral snarere enn et sporelement, men omtales kort her fordi hypomagnesemi ofte opptrer sammen med underernæring og påvirker responsen på tiamin, kalium, kalsium og vitamin D.

I høyinntektsland er manifest vitamin A-, E- eller K-mangel uvanlig hos personer med normalt kosthold og intakt gastrointestinal funksjon. Jernmangel er derimot vanlig. Globalt har mer enn 20 prosent av premenopausale kvinner jernmangel, hovedsakelig på grunn av menstruasjon, svangerskap og utilstrekkelig inntak [3]. Også vitamin D-mangel og lave konsentrasjoner av flere andre mikronæringsstoffer er vanlige, men en lav laboratorieverdi er ikke alltid ensbetydende med klinisk mangelsykdom.

Vitamin C-mangel er ikke begrenset til historisk skjørbuk. I en oversikt over voksne sykehuspasienter i høyinntektsland var den samlede prevalensen av biokjemisk mangel 27,7 prosent. Høyest forekomst ble sett ved alvorlig akutt sykdom og dårlig ernæringsstatus [4]. Manifest skjørbuk er betydelig sjeldnere.

Cøliaki gir ofte mangel på jern, vitamin D, kalsium, vitamin B12, folat og sink. Jernmangelanemi kan være den eneste manifestasjonen. Også etter oppstart av glutenfri kost kan mangler vedvare på grunn av langsom slimhinnetilheling, utilsiktet gluteninntak eller et ernæringsmessig ubalansert glutenfritt kosthold [5].

Fedmekirurgi er en særlig viktig risikofaktor. Mangel kan foreligge allerede før operasjonen, og risikoen øker etter sleeve-gastrektomi, Roux-en-Y gastric bypass og fremfor alt etter mer malabsorptive inngrep. Jern, vitamin B12, folat, tiamin, vitamin D, kalsium, sink og kobber står sentralt. Ved uttalt malabsorpsjon kommer vitamin A, E, K og selen i tillegg [2]. I nordisk praksis regnes den langsiktige kontrollen som et delt ansvar mellom opererende enhet, spesialisthelsetjeneste og primærhelsetjeneste [6].

Viktige risikosituasjoner

Klinisk bilde

Symptomene er ofte uspesifikke. Tretthet, muskelsvakhet, nedsatt appetitt, vektnedgang, kognitiv svikt og forsinket sårtilheling kan skyldes mange ulike mangler. Kombinasjoner av nevrologiske, hematologiske, dermatologiske og gastrointestinale funn er mer veiledende.

Kliniske syndromer som bør vekke mistanke

Tiaminmangel

Tiaminmangel kan gi perifer aksonal nevropati, Wernickes encefalopati, Korsakoffs syndrom, hjertesvikt og laktacidose. Risikogrupper er personer med alkoholavhengighet, langvarig oppkast, anoreksi, kreft, dialyse, leversvikt, fedmekirurgi eller annen gastrointestinal kirurgi. Kroppens lagre er små og kan tømmes etter 18 dager til 6 uker ved svært lavt inntak [8].

Wernickes encefalopati skal vurderes ved minst to av følgende: ernæringsmangel, øyemotoriske funn, cerebellære funn og hukommelsessvikt eller endret mental status. Den klassiske triaden har lav sensitivitet. MR-undersøkelse har rapportert sensitivitet på omkring 53 prosent og spesifisitet på omkring 93 prosent, og en normal undersøkelse utelukker derfor ikke diagnosen [9].

Vitamin B12- og folatmangel

Vitamin B12-mangel kan gi megaloblastisk anemi, leukopeni, trombocytopeni, glossitt, infertilitet, kognitiv svikt, psykose, perifer nevropati og subakutt kombinert degenerasjon av ryggmargen. Nevrologiske symptomer kan forekomme uten makrocytose eller anemi. Perniciøs anemi er en sen manifestasjon av autoimmun korpusatrofisk gastritt. Atrofisk gastritt kan også gi jernmangel, ofte før vitamin B12-mangel utvikler seg [10].

Folatmangel gir først og fremst megaloblastisk anemi, glossitt og forhøyet homocystein. Uttalte nevrologiske symptomer taler mer for vitamin B12- eller kobbermangel. Under svangerskap øker folatbehovet, men forebygging av nevralrørsdefekt er et separat spørsmål fra behandling av påvist folatmangel.

Fettløselige vitaminer

Vitamin A-mangel gir innledningsvis nedsatt mørkesyn og senere xeroftalmi, keratopati, keratomalasi og økt infeksjonsmottakelighet. Vitamin E-mangel gir først og fremst nevrologisk dysfunksjon med arefleksi, ataksi, proprioseptiv forstyrrelse, perifer nevropati og iblant hemolyse. Vitamin K-mangel gir asymptomatisk forlenget PT-INR eller blødning. Vitamin D-mangel blir klinisk relevant fremfor alt ved sekundær hyperparatyreoidisme, osteomalasi, muskelsvakhet eller økt frakturrisiko [11].

Vitamin C, niacin, vitamin B6 og biotin

Skjørbuk gir tretthet, muskelsmerter, petekkier, ekkymoser, perifollikulære blødninger, hyperkeratose, gingival hevelse eller blødning og dårlig sårtilheling. Anemi er vanlig og kan skyldes blødning, lavt jerninntak og nedsatt jernopptak. Plasma-askorbat under 11,4 µmol/L regnes som mangel med høy risiko for skjørbuk, men prøven påvirkes av nylig inntak og akutt sykdom [4].

Pellagra skyldes niacinmangel eller forstyrret tryptofanmetabolisme. Det typiske bildet er fotosensitiv dermatitt på eksponert hud, diaré og nevropsykiatrisk påvirkning. Alkoholavhengighet, alvorlig underernæring, malabsorpsjon samt enkelte tuberkulosemidler og immunsuppressive legemidler øker risikoen [7].

Klinisk vitamin B6-mangel er uvanlig, men kan forekomme ved isoniazidbehandling, dialyse, alkoholavhengighet eller uttalt underernæring. Funnene omfatter seboreisk dermatitt, keilitt, glossitt, mikrocytær eller sideroblastisk anemi og kramper. Sensorisk nevropati er også en kjent følge av langvarig overdosering. Doser over 50 mg pyridoksin daglig over lengre tid bør unngås uten særskilt indikasjon [12].

Ervervet biotinmangel er svært sjelden. Risikofaktorer er langvarig inntak av store mengder rå eggehvite, enkelte antiepileptika og total parenteral ernæring uten biotin. Dermatitt, alopesi, konjunktivitt og nevrologiske symptomer kan forekomme. Høye biotindoser kan forstyrre immunkjemiske analyser og gi falske resultater, blant annet for troponin og tyreoideaprøver [13].

Utredning og diagnostikk

Anamnese og klinisk undersøkelse

Kartlegg:

• Kostholdets faktiske innhold, ikke bare valgt kostholdsbetegnelse.
• Alkohol, røyking, vektutvikling og sosial situasjon.
• Oppkast, diaré, steatoré, dysfagi og matrestriksjoner.
• Blødning, menstruasjon, blodgivning og legemidler.
• Cøliaki, inflammatorisk tarmsykdom, pankreas- eller leversykdom.
• Tidligere ventrikkel-, tynntarms- eller fedmekirurgi.
• Enteral eller parenteral ernæring, inkludert produkt, dose og etterlevelse.
• Kosttilskudd og proteselim, særlig produkter med sink eller vitamin B6.
• Nevrologiske, okulære, dermatologiske og hematologiske symptomer.

Klinisk undersøkelse bør omfatte vekt og muskelmasse, munnhule, hud, hår, negler, øyne, perifer sirkulasjon, funn forenlige med hjertesvikt og en målrettet nevrologisk undersøkelse med øyemotorikk, reflekser, gange, koordinasjon, vibrasjonssans og propriosepsjon.

Basal prøvetaking

Ved mistenkt klinisk betydningsfull eller multipel mangel er en rimelig første prøvepakke:

• Blodstatus med MCV, MCH, retikulocytter og blodutstryk.
• Ferritin, transferrin eller total jernbindingskapasitet, transferrinmetning.
• CRP og albumin som tolkningsstøtte.
• Natrium, kalium, kreatinin, magnesium, fosfat og kalsium.
• Leverprøver inkludert ALP.
• Vitamin B12 og folat.
• 25-hydroksyvitamin D og PTH ved skjelettsykdom, malabsorpsjon eller fedmekirurgi.
• PT-INR ved blødning, kolestase eller mistenkt vitamin K-mangel.
• Cøliakiserologi med transglutaminase-IgA og total-IgA ved uforklart jern-, folat- eller annen multipel mangel.

Ytterligere analyser styres av syndromet. Unngå brede, gjentatte vitaminpaneler hos asymptomatiske personer uten risikofaktorer.

flowchart TD
A["Mistenkt vitamin- eller<br>sporelementmangel"] --> B["Akutt syndrom?<br>Encefalopati, blødning,<br>hjertesvikt eller<br>progredierende myelopati"]
B -->|Ja| C["Behandle umiddelbart:<br>tiamin, vitamin K<br>eller kobber<br>Prøver skal ikke forsinke"]
B -->|Nei| D["Kartlegg kosthold, blødning,<br>malabsorpsjon, kirurgi,<br>legemidler og alkohol"]
C --> E["Blodstatus, jernstatus, CRP,<br>albumin, elektrolytter,<br>B12 og folat"]
D --> E
E --> F["Målrettede analyser etter<br>klinisk syndrom og<br>risikofaktor"]
F --> G["Bekreft mangel og<br>identifiser grunnårsaken"]
G --> H["Substitusjon, kostbehandling<br>og behandling av<br>grunnsykdommen"]
H --> I["Følg klinisk respons,<br>laboratorieprøver og etterlevelse"]

Håndteringsforløp ved mistenkt vitamin- eller sporelementmangel. Ved akutt syndrom startes behandlingen før prøvesvar foreligger, deretter møtes begge veiene i målrettet analyse, årsaksutredning, substitusjon og oppfølging.

Tolkning av målrettede analyser

Tiamindifosfat i fullblod ligger ofte omkring 70-180 nmol/L hos friske, men laboratoriets metodespesifikke referanseområde skal brukes. Erytrocyttransketolase kan brukes som funksjonell analyse, men er sjelden tilgjengelig [8].

Vitamin B12 under ca. 148 pmol/L taler sterkt for mangel. Ved grenseverdi eller klinisk diskrepans bør metylmalonsyre analyseres. Metylmalonsyre stiger også ved nyresvikt. Homocystein stiger ved både vitamin B12- og folatmangel og er mindre spesifikt. Ved mistenkt autoimmun gastritt analyseres antistoffer mot intrinsic factor og parietalcelleantistoffer. Antistoffer mot intrinsic factor har høy spesifisitet, men lav sensitivitet [10].

Ferritin under 15 µg/L er svært spesifikt for tomme jernlagre, mens verdier under 30 µg/L vanligvis innebærer lave lagre. Ved inflammasjon kan en grense omkring 45 µg/L være mer sensitiv. Ferritin over 150 µg/L gjør absolutt jernmangel mindre sannsynlig også ved inflammasjon, men utelukker den ikke i alle kliniske situasjoner. Transferrinmetning under 20 prosent taler for jernrestriksjon [14].

Vitamin C-mangel defineres vanligvis som plasma- eller serumaskorbat under 11,4 µmol/L. Prøven skal beskyttes mot lys, kjøles og håndteres raskt. Ved typisk skjørbuk er klinisk respons på behandling støttende.

Kobbermangel bekreftes av lavt serumkobber og vanligvis lavt ceruloplasmin. Mål sink samtidig. Ved kobbermangel er urinutskillelsen av kobber oftest lav eller normal, i motsetning til ved Wilsons sykdom. I en oversikt over kobbermangelmyelopati hadde 78 prosent minst én cytopeni og 47 prosent patologisk MR av ryggmargen, oftest med dorsale T2-forandringer cervikalt eller torakalt [15].

Årsaksutredning

Et mangelfunn skal følges av årsaksutredning. Ved jernmangelanemi hos menn og postmenopausale kvinner bør gastrointestinal blødning og malignitet aktivt utelukkes. Omkring en tredjedel har en relevant gastrointestinal avvikelse. Gastroskopi og koloskopi er vanligvis førstevalgsundersøkelser. Cøliaki forekommer i 3-5 prosent av tilfellene med jernmangelanemi [14].

Ved vitamin B12-mangel bør kosthold, metformin, lystgasseksponering, tidligere kirurgi, ileumsykdom og autoimmun gastritt vurderes. Nydiagnostisert perniciøs anemi gir indikasjon for gastroskopi med topografiske biopsier dersom en nylig undersøkelse mangler, fordi autoimmun atrofisk gastritt øker risikoen for ventrikkelkreft og type 1-nevroendokrine svulster [10].

Multippel fettløselig vitaminmangel gir grunn til utredning av steatoré, eksokrin pankreasinsuffisiens, kolestase, cøliaki, tynntarmssykdom og kirurgisk indusert malabsorpsjon.

Differensialdiagnoser

En normal MCV utelukker ikke kombinert mangel. Jernmangel kan maskere makrocytose ved vitamin B12- eller folatmangel. Folatbehandling kan bedre anemien ved vitamin B12-mangel samtidig som nevrologisk skade progredierer. Kobbermangel kan etterligne både vitamin B12-mangel og myelodysplastisk syndrom.

Behandling

Overordnede prinsipper

1. Behandle umiddelbart ved akutt klinisk syndrom.
2. Ta diagnostiske prøver før behandling når det kan gjøres uten forsinkelse.
3. Korriger energi-, protein- og væskemangel samt samtidige elektrolyttforstyrrelser.
4. Behandle årsaken, for eksempel blødning, cøliaki, pankreasinsuffisiens eller feil sammensatt ernæring.
5. Bruk målrettet substitusjon. Multivitaminpreparater er sjelden tilstrekkelige for behandling av manifest mangel.
6. Kontroller innholdet av virkestoff eller elementært stoff.
7. Tilpass dose og administrasjonsvei til alvorlighetsgrad og absorpsjonsevne.
8. Unngå megadoser uten klar indikasjon.

Akutt tiaminbehandling

Ved mistenkt Wernickes encefalopati gis tiamin umiddelbart intravenøst. Et etablert internasjonalt regime er 500 mg intravenøst tre ganger daglig i 2-3 døgn, deretter 250 mg intravenøst én gang daglig i ytterligere 3-5 døgn eller til klinisk bedring opphører. Et alternativ er 200 mg intravenøst tre ganger daglig til bedringen stopper opp. Evidensen for optimal dose er begrenset, men risikoen ved underbehandling er betydelig [9].

Tiamin skal gis før eller samtidig med glukose og oppstart av ernæring, men behandling av akutt hypoglykemi skal ikke forsinkes. Korriger samtidig magnesium, fordi magnesium er nødvendig for dannelse og funksjon av tiamindifosfat. Ved kardial beriberi uten encefalopati brukes ofte 100-200 mg intravenøst daglig med overgang til peroral behandling når pasienten er stabilisert [8].

Doser ved påvist mangel

Dosene nedenfor gjelder voksne og må tilpasses ved svangerskap, nyre- eller leversvikt, uttalt malabsorpsjon og kritisk sykdom. Svenske preparater kan ha andre styrker og godkjente doseringsregimer.

Den systematiske sammenligningen av intramuskulært, peroralt og sublingualt vitamin B12 fant ingen sikker klinisk betydningsfull forskjell i hematologisk respons mellom administrasjonsveiene. Intramuskulær behandling er likevel egnet initialt ved alvorlige nevrologiske symptomer, uttalt mangel, usikker etterlevelse eller betydelig malabsorpsjon [16].

Jernmangel

Substitusjon bør vanligvis startes uten å vente på årsaksutredningen. Et jernsalt tilsvarende 50-100 mg elementært jern gis én gang daglig. Ved gastrointestinale bivirkninger kan dosering annenhver dag forsøkes. Høyere eller oppdelte doser gir ofte dårligere fraksjonelt opptak gjennom hepcidinstigning og mer kvalme, forstoppelse eller diaré. Doser over 60-120 mg elementært jern per døgn gir vanligvis begrenset ytterligere nytte [3].

Intravenøst jern bør vurderes ved intoleranse, utilstrekkelig respons, aktiv inflammatorisk tarmsykdom, uttalt malabsorpsjon, fedmekirurgi, pågående større blodtap eller behov for rask korrigering. En hemoglobinøkning på minst 10 g/L innen 2 uker støtter diagnosen absolutt jernmangel. Peroral behandling fortsettes omkring 3 måneder etter normalisert hemoglobin for å fylle lagrene [14]. Transfusjon erstatter ikke jernbehandling.

Vitamin B12 og folat

Ved nevrologiske symptomer eller alvorlig hematologisk påvirkning foretrekkes initialt intramuskulært hydroksokobalamin. Ved kostholdsbetinget mangel eller hos stabil pasient med sikker etterlevelse kan cyanokobalamin 1-2 mg peroralt daglig brukes. Passiv absorpsjon gjør høydosebehandling effektiv også hos mange pasienter med nedsatt intrinsic factor, men irreversibel malabsorpsjon krever livslang behandling [16].

Folatmangel behandles vanligvis med folsyre 5 mg daglig i 4 måneder. Vedvarende malabsorpsjon kan kreve lengre behandling. Vitamin B12-mangel må utelukkes eller behandles samtidig.

Fettløselige vitaminer

Substitusjon ved vitamin A-, E- eller K-mangel bør som regel skje i samråd med gastroenterolog, endokrinolog eller ekspert i klinisk ernæring. Fettløselige vitaminer kan akkumuleres og gi toksisitet. Vitamin A er teratogent i høye doser og skal ikke gis til gravide eller personer som kan være gravide uten spesialistvurdering. Uttalt vitamin A-mangel med synspåvirkning krever rask øyelegevurdering.

Ved vitamin D-mangel brukes kolekalsiferol. Behandlingsmål skal knyttes til klinisk situasjon, for eksempel osteomalasi, sekundær hyperparatyreoidisme eller malabsorpsjon, ikke til uspesifikke symptomer. En nyere retningslinje fraråder rutinemessig vitamin D-testing og empiriske høye doser hos friske voksne uten særskilt indikasjon [17]. Etter fedmekirurgi trengs ofte 2 000-4 000 IE daglig, og høyere doser etter uttalt malabsorptive inngrep [2].

Vitamin K-mangel behandles med fytomenadion. Ved alvorlig blødning gis 10 mg intravenøst langsomt. Dersom umiddelbar hemostase er nødvendig, trengs i tillegg protrombinkomplekskonsentrat. En isolert forlenget PT-INR er typisk tidlig. Mangeldiagnosen støttes av normalisering etter behandling. Manglende korreksjon taler for eksempelvis avansert leversykdom, disseminert intravaskulær koagulasjon eller medfødt faktormangel [18].

Vitamin C og niacin

Ved skjørbuk bedres allmennsymptomene ofte i løpet av dager, mens hudforandringer og anemi kan ta uker. Behandle samtidig jern- og folatmangel dersom dette påvises. Store vitamin C-doser er ikke nødvendige for behandling av mangel. Forsiktighet kreves ved nyresvikt, tidligere oksalatstein og ved svært høye intravenøse doser på grunn av risiko for oksalatnefropati [19].

Pellagra behandles med nikotinamid, ikke nikotinsyre, fordi nikotinamid gir mindre flushing og metabolsk påvirkning. Samtidig protein- og multivitaminbehandling er viktig, fordi pellagra ofte inngår i multippel underernæring.

Sink, kobber og selen

Sinkmangel behandles med 20-40 mg elementært sink daglig. Doser angis ofte som mengden sinksalt på pakningen, noe som ikke er det samme som elementært sink. Behandling med høy dose lenger enn noen uker krever kontroll av kobber og blodstatus. Sink induserer metallotionein i enterocyttene, som binder kobber og reduserer absorpsjonen av det.

Kobbermangel behandles med elementært kobber, vanligvis 2-8 mg peroralt daglig. Alvorlig nevrologisk eller hematologisk mangel kan innledningsvis behandles intravenøst i ca. 5 døgn. Avslutt samtidig unødvendig sinkinntak. Hematologiske avvik korrigeres ofte raskt, mens nevrologisk restitusjon vanligvis er ufullstendig. I en kasuistikkoversikt bedret nevrologien seg hos 49 prosent og stabiliserte seg hos de øvrige behandlede pasientene, uten rapportert fullstendig nevrologisk restitusjon [15].

Selenmangel bør mistenkes ved uforklart myopati eller kardiomyopati hos pasienter med malabsorpsjon eller langvarig ernæringsbehandling. Etter fedmekirurgi har en metaanalyse rapportert selenmangel hos 16 prosent etter ett år og 2 prosent etter to år, med stor variasjon mellom studiene. Selen 100 mikrogram daglig var det hyppigst rapporterte behandlingsregimet [20]. Overbehandling kan gi håravfall, neglforandringer, gastrointestinale symptomer og hvitløkslignende ånde.

Ernæring og refeeding

Ved uttalt underernæring skal energi ikke tilføres raskt uten en plan for refeeding. Kontroller og substituer fosfat, kalium og magnesium, og gi tiamin før og under oppstart av ernæring. Enteral ernæring er å foretrekke når mage-tarm-kanalen fungerer. Ved parenteral ernæring må alle essensielle vitaminer og sporelementer ordineres separat eller inngå i et komplett daglig tilsetningspreparat [21].

Oppfølging og prognose

Vurder behandlingsrespons

Oppfølgingen skal omfatte både klinisk bedring og laboratorierespons. Mangelverdien trenger ikke alltid å normaliseres umiddelbart, og en stigende serumkonsentrasjon viser ikke sikkert at vevsskaden er tilhelet.

Ved jernmangel som ikke responderer, bør etterlevelse, dose, pågående blødning, inflammasjon, cøliaki, atrofisk gastritt og annen malabsorpsjon revurderes. Ved makrocytose som ikke korrigeres, bør samtidig jern- eller kobbermangel, alkohol, leversykdom, hypotyreose og benmargssykdom vurderes.

Prognose

Hematologiske og dermatologiske manifestasjoner er vanligvis reversible ved tidlig behandling. Nevrologiske skader har dårligere prognose. Ved Wernickes encefalopati bedres øyemotoriske funn ofte i løpet av timer til dager, mens ataksi og kognitiv svikt kan vedvare. Forsinket behandling kan gi Korsakoffs syndrom og varig funksjonsnedsettelse [9].

Ved vitamin B12-mangel er den hematologiske responsen vanligvis rask, men langvarig myelopati eller nevropati kan bli varig. Det samme gjelder kobber- og vitamin E-mangel. Tidlig diagnose før etablert ryggmargsskade er derfor avgjørende.

Langsiktig oppfølging etter fedmekirurgi

Pasienter bør følges av opererende senter i minst de første to årene og deretter tilbys livslang kontroll minst årlig [2]. Den nøyaktige prøvepakken skal tilpasses inngrep og symptomer, men omfatter vanligvis:

• Blodstatus, ferritin, folat og vitamin B12.
• Elektrolytter, kreatinin, leverprøver og albumin.
• Kalsium, 25-hydroksyvitamin D og PTH.
• Sink og kobber.
• Selen etter sleeve-gastrektomi, gastric bypass og malabsorptive inngrep, eller ved uforklart anemi, diaré eller kardiomyopati.
• Vitamin A etter uttalt malabsorptive inngrep eller ved synssymptomer.
• Vitamin E og K ved uttalt malabsorpsjon, nevropati, blåmerker eller blødning.

Tiaminprøve skal ikke brukes som vilkår for behandling ved nyoppstått oppkast, rask vektnedgang, ataksi, konfusjon eller nevropati.

Forebygging

Et variert kosthold dekker normalt behovet hos personer uten malabsorpsjon. Forebygging bør først og fremst rettes mot definerte risikogrupper:

• Vitamin B12 til veganere og pasienter med irreversibel malabsorpsjon.
• Tiamin ved langvarig oppkast, alkoholrelatert underernæring og risiko for refeeding.
• Jern etter individuell vurdering ved menstruasjon, svangerskap, dokumentert mangel eller etter fedmekirurgi.
• Fullstendig vitamin- og mineraltilskudd etter fedmekirurgi, med ytterligere målrettet substitusjon avhengig av inngrep.
• Komplett daglig tilsetning av vitaminer og sporelementer ved total parenteral ernæring.
• Støtte fra klinisk ernæringsfysiolog ved cøliaki, restriktive dietter, fedmekirurgi og tilbakevendende mangel.

Rutinemessig høydosetilskudd hos personer uten påvist mangel eller særskilt risikosituasjon mangler dokumentasjon og kan gjøre skade. Dette gjelder særlig vitamin A, vitamin E, vitamin B6, jern, sink, kobber og selen.

Kilder

1. Shenkin A et al. LLL 44-1 Micronutrients in clinical nutrition: Trace elements. Clinical Nutrition ESPEN 2024. PMID: 38777456
2. O'Kane M et al. British Obesity and Metabolic Surgery Society Guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery, 2020 update. Obesity Reviews 2020. PMID: 32743907
3. Lo JO et al. The role of oral iron in the treatment of adults with iron deficiency. European Journal of Haematology 2023. PMID: 36336470
4. Golder JE et al. Prevalence, risk factors, and clinical outcomes of vitamin C deficiency in adult hospitalized patients in high-income countries: a scoping review. Nutrition Reviews 2024. PMID: 38219216
5. Simón E et al. The Gluten-Free Diet for Celiac Disease: Critical Insights to Better Understand Clinical Outcomes. Nutrients 2023. PMID: 37764795
6. Laurenius A et al. Nordiska riktlinjer för kosttillskott och uppföljning efter obesitaskirurgi: Monitorering och supplementering med vitaminer och mineraler. Läkartidningen 2018. PMID: 29319834
7. Hołubiec P et al. Pathophysiology and clinical management of pellagra: a review. Folia Medica Cracoviensia 2021. PMID: 34882669
8. Smith TJ et al. Thiamine deficiency disorders: a clinical perspective. Annals of the New York Academy of Sciences 2021. PMID: 33305487
9. Kohnke S, Meek CL. Don't seek, don't find: The diagnostic challenge of Wernicke's encephalopathy. Annals of Clinical Biochemistry 2021. PMID: 32551830
10. Shah SC et al. AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Atrophic Gastritis: Expert Review. Gastroenterology 2021. PMID: 34454714
11. Andrès E et al. Fat-Soluble Vitamins A, D, E, and K: Review of the Literature and Points of Interest for the Clinician. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38999209
12. Ghavanini AA, Kimpinski K. Revisiting the evidence for neuropathy caused by pyridoxine deficiency and excess. Journal of Clinical Neuromuscular Disease 2014. PMID: 25137514
13. Karachaliou CE, Livaniou E. Biotin Homeostasis and Human Disorders: Recent Findings and Perspectives. International Journal of Molecular Sciences 2024. PMID: 38928282
14. Snook J et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut 2021. PMID: 34497146
15. Jaiser SR, Winston GP. Copper deficiency myelopathy. Journal of Neurology 2010. PMID: 20232210
16. Abdelwahab OA et al. Efficacy of different routes of vitamin B12 supplementation for the treatment of patients with vitamin B12 deficiency: A systematic review and network meta-analysis. Irish Journal of Medical Science 2024. PMID: 38231320
17. Demay MB et al. Vitamin D for the Prevention of Disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38828931
18. Mathews N, Hayward CPM. Vitamin K Deficiency: Diagnosis and Management. Annals of Laboratory Medicine 2025. PMID: 40269655
19. Alberts A et al. Vitamin C: A Comprehensive Review of Its Role in Health, Disease Prevention, and Therapeutic Potential. Molecules 2025. PMID: 39942850
20. Shahmiri SS et al. Selenium Deficiency After Bariatric Surgery, Incidence and Symptoms: a Systematic Review and Meta-Analysis. Obesity Surgery 2022. PMID: 35218005
21. Schulz RJ et al. Gastroenterology: Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 15. German Medical Science 2009. PMID: 20049077