Denne siden oppsummerer hvilken antitrombotisk behandling pasienter med akutt koronarsyndrom (ACS) skal ha i akuttfasen, og hvordan valget av antikoagulantia og P2Y12-hemmer styres av presentasjonen, STEMI eller NSTE-ACS (NSTEMI og ustabil angina), og av hvor raskt pasienten kommer til koronarangiografi.
Acetylsalisylsyre er felles for alle
Acetylsalisylsyre (ASA) gis til alle pasienter med ACS uavhengig av presentasjon og invasiv strategi (klasse I). Behandlingen startes så snart diagnosen mistenkes klinisk og det ikke foreligger kontraindikasjon, og videreføres deretter som vedlikeholdsbehandling på ubestemt tid.
ASA og valget av P2Y12-hemmer er felles for alle behandlingsløpene. Det som skiller løpene fra hverandre, er valget av antikoagulantia og tidspunktet for når P2Y12-hemmeren gis.
Valg av P2Y12-hemmer
Alle pasienter med ACS skal ha en P2Y12-hemmer i tillegg til ASA, det vil si dobbel platehemmende behandling (DAPT).
Prasugrel har klasse I-anbefaling hos pasienter som skal gjennomgå PCI, og foretrekkes fremfor tikagrelor i denne gruppen (klasse IIa). Prasugrel er kontraindisert etter tidligere hjerneslag eller TIA. Bruk hos pasienter ≥ 75 år anbefales generelt ikke; gis prasugrel likevel etter en individuell nytte-risikovurdering, brukes vedlikeholdsdose 5 mg i stedet for 10 mg. Samme reduserte vedlikeholdsdose gjelder pasienter som veier under 60 kg. Les mer i artikkelen Prasugrel (Effient, Efient, Prasita).
Tikagrelor har klasse I-anbefaling uavhengig av om pasienten skal til PCI, og er derfor alternativet når koronaranatomien ennå ikke er kjent eller når PCI ikke er planlagt. Tikagrelor er kontraindisert ved pågående blødning, tidligere intrakraniell blødning og alvorlig nedsatt leverfunksjon. Dyspné og behovet for dosering to ganger daglig er vanlige årsaker til at behandlingen ikke tolereres. Les mer i artikkelen Ticagrelor (Brilinta, Brilique).
Klopidogrel har klasse I-anbefaling når prasugrel og tikagrelor er utilgjengelige, kontraindisert eller ikke tolereres. Klopidogrel er også det foretrukne valget når pasienten samtidig har indikasjon for peroral antikoagulasjon.
Forbehandling: hovedregelen er å vente
Med forbehandling menes at P2Y12-hemmeren gis før koronaranatomien er kjent.
Ved NSTE-ACS med planlagt tidlig angiografi innen 24 timer anbefales ikke forbehandling. Gevinsten er ikke dokumentert, mens en unødvendig gitt P2Y12-hemmer kan forsinke akutt bypasskirurgi hos pasienter med anatomi som ikke egner seg for PCI.
Ved NSTE-ACS med forsinket angiografi etter 24 timer kan forbehandling vurderes (klasse IIb) hos pasienter som ikke har høy blødningsrisiko.
Ved STEMI som skal til primær PCI er forbehandling angitt med klasse IIb og brukes vanligvis ikke rutinemessig; P2Y12-hemmeren gis i praksis i tilknytning til prosedyren.
Antikoagulasjon i akuttfasen
Parenteral antikoagulasjon gis til alle i akuttfasen, i tillegg til platehemmingen, og midlet velges etter strategi:
STEMI, primær PCI: ufraksjonert heparin (UFH) er førstevalg (klasse I). Enoksaparin og bivalirudin er alternativer (klasse IIa). Bivalirudin er særlig aktuelt ved høy blødningsrisiko, og ved kjent heparinindusert trombocytopeni er bivalirudin anbefalt antikoagulasjon under primær PCI (klasse I).
NSTE-ACS, tidlig angiografi innen 24 timer: UFH (klasse I), eventuelt enoksaparin (klasse IIa).
NSTE-ACS, forsinket angiografi: fondaparinuks har klasse I-anbefaling og gir den gunstigste balansen mellom iskemisk beskyttelse og blødning hos pasienter som behandles medisinsk i påvente av angiografi. Fordi fondaparinuks ikke beskytter mot kateterrelatert trombedannelse, må det gis en tilleggsbolus med UFH under PCI hos pasienter som går videre til invasiv behandling.
Antikoagulasjonen avsluttes vanligvis etter vellykket PCI. Den videreføres bare dersom det foreligger en annen indikasjon, for eksempel atrieflimmer, mekanisk klaffeprotese, venøs tromboembolisme eller trombe i venstre ventrikkel. Unødvendige bytter mellom UFH og enoksaparin bør unngås.
Etter akuttfasen
DAPT videreføres vanligvis i 12 måneder etter ACS når blødningsrisikoen ikke er høy. Varighet og intensitet individualiseres deretter: forkortet DAPT, de-eskalering til klopidogrel eller overgang til monoterapi med P2Y12-hemmer er aktuelle strategier ved høy blødningsrisiko, mens forlenget behandling kan vurderes ved høy iskemisk risiko. Ved samtidig indikasjon for peroral antikoagulasjon holdes trippelbehandlingen så kortvarig som mulig, klopidogrel foretrekkes som P2Y12-hemmer, og protonpumpehemmer brukes rutinemessig.
Det viktigste i klinisk arbeid
ASA gis til alle med ACS (klasse I), uavhengig av presentasjon og invasiv strategi.
Prasugrel foretrekkes fremfor tikagrelor hos pasienter som går videre til PCI; tikagrelor er alternativet når PCI ikke er planlagt eller anatomien er ukjent. Kontraindikasjonene må sjekkes før valget: tidligere hjerneslag eller TIA utelukker prasugrel, tidligere intrakraniell blødning utelukker tikagrelor.
Prasugrel anbefales generelt ikke hos pasienter ≥ 75 år, og vedlikeholdsdosen reduseres til 5 mg både hos disse og hos pasienter under 60 kg.
Klopidogrel brukes når de potente P2Y12-hemmerne ikke kan gis, og når pasienten samtidig trenger peroral antikoagulasjon.
Rutinemessig forbehandling med P2Y12-hemmer anbefales ikke ved NSTE-ACS som skal til angiografi innen 24 timer.
UFH er standard antikoagulasjon ved primær PCI og ved tidlig invasiv strategi; fondaparinuks er førstevalget når angiografien er forsinket.
Ved bruk av fondaparinuks må det gis UFH-bolus dersom pasienten går til PCI.
Blødningsrisikoen må vurderes samtidig med den iskemiske risikoen ved hvert veivalg, både i akuttfasen og ved fastsettelse av behandlingsvarighet.