TIMI-score for ustabil angina/NSTEMI

Klinisk bakgrunn

Pasienter som presenterer seg med ustabil angina eller NSTEMI, utgjør en heterogen gruppe med stor spredning i risiko for død og iskemiske hendelser. Beslutningen som må tas tidlig i forløpet, er om pasienten skal håndteres invasivt, med tidlig koronar angiografi og eventuell revaskularisering, eller konservativt med medikamentell behandling og en avventende holdning. Uten et strukturert risikoestimat blir beslutningen lett tatt ut fra subjektiv klinisk vurdering, med risiko for både underbehandling av høyrisikopasienter og unødvendig invasiv utredning av pasienter med lav risiko.

TIMI-risikoskåren for ustabil angina/NSTEMI ble utviklet for å gi et enkelt instrument som kan beregnes hos pasienten uten datamaskin eller laboratorieprøver utover hjertemarkør. Skåren skal tjene to formål: å stratifisere prognosen og å veilede valget mellom invasiv og konservativ strategi.

Beregning av TIMI-risikoskåren

Skåren er summen av sju binære variabler, der hver variabel gir 0 eller 1 poeng:

$$\text{TIMI-risikoskår} = x_1 + x_2 + x_3 + x_4 + x_5 + x_6 + x_7$$

der $x_i \in {0, 1}$ for:

1. Alder ≥65 år
2. ≥3 risikofaktorer for koronarsykdom (hypertensjon, hyperkolesterolemi, diabetes, røyking, arvelighet)
3. Kjent koronarsykdom (stenose ≥50 %)
4. Acetylsalisylsyre siste 7 dager
5. Alvorlig angina (≥2 episoder på 24 timer)
6. ST-avvik ≥0,5 mm
7. Forhøyet hjertemarkør

Maksimal skår er 7. Variablene ble valgt ved multivariat logistisk regresjon i en testkohort på 1 957 pasienter med ustabil angina/NSTEMI fra TIMI 11B-studien (august 1996 til mars 1998) [1]. Samtlige variabler var uavhengige prognostiske markører for det primære endepunktet: død av alle årsaker, nytt eller residiverende hjerteinfarkt, eller alvorlig residiverende iskemi som krevde akutt revaskularisering innen 14 dager fra randomisering. Skåren ble validert i tre kohorter: armen med ufraksjonert heparin i ESSENCE-studien samt enoksaparinarmene i både TIMI 11B og ESSENCE, til sammen over 5 000 pasienter [1].

Tolkning i praksis

I utledningskohorten steg hendelsesfrekvensen gradvis og signifikant med økende skår, fra 4,7 % ved skår 0/1 til 40,9 % ved skår 6/7 [1]. Den kliniske tolkningen bygger på denne dose-respons-relasjonen:

Terskelen ved skår 3 har fått særlig klinisk betydning fordi utledningsstudien påviste en signifikant interaksjon mellom risikoskår og behandlingsrespons: pasienter med høyere skår hadde større relativ nytte av mer intensiv behandling [1]. I klinisk praksis brukes ofte skår ≥3 som indikasjon for å vurdere tidlig invasiv strategi, mens skår 0–1 støtter en mer konservativ holdning. Skår 2 utgjør en gråsone der individuell klinisk vurdering er nødvendig.

Validering og ytelse

I en prospektiv spansk kohort på 317 pasienter som oppsøkte akuttmottak med brystsmerter og mistenkt NSTE-AKS, ble AUC for TIMI-risikoskåren målt til 0,717 (95 % KI 0,64–0,79) for prediksjon av MACE ved seks uker [2]. I samme studie presterte HEART-skåren noe bedre (AUC 0,743) og GRACE-skåren dårligere (AUC 0,649). HEART-skåren identifiserte lavrisikopasienter med høyere sensitivitet og negativ prediktiv verdi enn TIMI [2].

En systematisk oversikt og metaanalyse av valideringsstudier for risikoskårer ved akutte koronarsyndromer fant at GRACE-skåren generelt presterte bedre enn TIMI både på kort og lang sikt [3]. Samme oversikt konstaterte at TIMI er en av de mest evaluerte risikoskårene, men at diskriminasjonen ved NSTEMI/ustabil angina er lavere enn ved STEMI, der TIMI STEMI-skåren viser bedre ytelse [3].

I en prospektiv validering i en uselektert akuttmottakspopulasjon med brystsmerter (1 458 pasienter) korrelerte TIMI-risikoskåren med utfall ved 30 dager, men evnen til å stratifisere pasientene i tydelig adskilte risikogrupper var begrenset [4]. Pasienter med skår 0 hadde en hendelsesfrekvens på 1,7 % ved 30 dager, noe som er høyere enn i utledningskohorten og indikerer at skåren ikke alene kan brukes til trygt å utelukke iskemisk risiko i en bred akuttmottakspopulasjon [4].

Begrensninger

TIMI-risikoskåren er utledet for og gjelder pasienter med bekreftet eller sterkt mistenkt ustabil angina eller NSTEMI. Den er ikke validert for uselekterte brystsmertepasienter i akuttmottaket, der spekteret av differensialdiagnoser er bredere og forhåndssannsynligheten for koronarsykdom er lavere [4]. Å anvende skåren på alle brystsmerter risikerer å overdrive tryggheten ved lave verdier.

Skåren inkluderer ikke nyrefunksjon, hemodynamiske variabler (blodtrykk, hjertefrekvens) eller hjertesviktklasse, som alle er kjente prognostiske markører ved NSTE-AKS. Dette er en forklaring på at GRACE-skåren, som inkorporerer flere av disse variablene, konsekvent presterer bedre i eksterne valideringer [2, 3]. For pasienter med sammensatt klinisk bilde, nedsatt nyrefunksjon eller hemodynamisk påvirkning bør GRACE-skåren foretrekkes som supplerende instrument.

Hjertemarkørvariabelen er bundet til analysemetoden som var aktuell på studietidspunktet. Med moderne høysensitive troponinanalyser kan flere pasienter klassifiseres som «forhøyet hjertemarkør» enn i utledningskohorten, noe som systematisk kan heve skåren og potensielt flytte pasienter til høyere risikokategorier. Dette bør tas i betraktning ved tolkning.

Skåren er statisk og fanger bare situasjonen ved presentasjonen. En pasient med initialt lav skår kan utvikle nye iskemiske episoder eller stigende hjertemarkører i løpet av oppholdet, noe som berettiger revurdering.

Kilder

1. Antman EM m.fl. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284(7):835–42. PMID: 10938172
2. Arispe INSR m.fl. Comparison of heart, grace and TIMI scores to predict major adverse cardiac events from chest pain in a Spanish health care region. Scientific Reports 2023;13:17280. PMID: 37828141
3. D'Ascenzo F m.fl. TIMI, GRACE and alternative risk scores in Acute Coronary Syndromes: a meta-analysis of 40 derivation studies on 216,552 patients and of 42 validation studies on 31,625 patients. Contemporary Clinical Trials 2012;33(3):507–14. PMID: 22265976
4. Chase M m.fl. Prospective validation of the Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Score in the emergency department chest pain population. Annals of Emergency Medicine 2006;48(3):252–9. PMID: 16934646