DOAC-score for blødningsrisiko ved atrieflimmer

Klinisk bakgrunn

Vurdering av blødningsrisiko er et nødvendig supplement til vurdering av slagrisiko ved atrieflimmer, men har lenge vært den svake siden ved instrumentene. HAS-BLED, den mest utbredte blødningsskåren, ble utledet i en warfarinæra der labil INR er en sentral variabel, noe som gjør den lite egnet for pasienter som behandles med direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK). Diskriminasjonen har dessuten vært begrenset i flere valideringsstudier. DOAC-skåren ble utviklet spesifikt for å estimere blødningsrisiko hos atrieflimmerpasienter på DOAK, uten avhengighet av INR-målinger, og med variabler som gjenspeiler den samtidige DOAK-behandlede populasjonen.

Skåren skal ikke brukes til å avgjøre om antikoagulasjon skal startes eller avsluttes. Rollen dens er å identifisere pasienter med forhøyet blødningsrisiko der modifiserbare faktorer kan adresseres, og å støtte den felles beslutningsprosessen når slagrisiko og blødningsrisiko må veies mot hverandre.

Beregning av DOAC-skåren

Skåren summerer ti variabler slik:

$$\text{DOAC-skår} = P_{\text{alder}} + P_{\text{CrCl/eGFR}} + P_{\text{undervekt}} + P_{\text{hjerneslag/TIA}} + P_{\text{diabetes}} + P_{\text{hypertensjon}} + P_{\text{NSAID}} + P_{\text{lever}} + P_{\text{blødning}} + P_{\text{platehemming}}$$

der poengtrinnene er:

Maksimal skår er 23. Alder under 65 år gir 0 poeng, og kreatininclearance/eGFR over 60 mL/min gir 0 poeng.

Utledningskohorten besto av 5 684 pasienter med atrieflimmer som ble behandlet med dabigatran 150 mg to ganger daglig i RE-LY-studien, en multinasjonal studie ved 951 sentre i 44 land, med rekruttering i 2005 til 2007 [1]. Primært utfall var alvorlig blødning etter ISTH-kriteriene ved ett år. I løpet av en medianoppfølging på 1,74 år opplevde 386 pasienter (6,8 %) en alvorlig blødningshendelse. Modellen ble internt validert med bootstrapping (200 iterasjoner) og ga en optimismekorrigert C-statistikk på 0,73 med god kalibrering (goodness of fit P = 0,57). Hvert ytterligere poeng var assosiert med en økning i alvorlig blødning på 48,7 % (95 % KI: 38,9 til 59,3 %, P < 0,001) [1].

Deretter ble modellen forfinet i GARFIELD-AF-registeret (N = 12 296), som inkluderte pasienter på dabigatran, edoksaban, rivaroksaban og apiksaban, for å utvide anvendelsen til samtlige DOAK [1].

Tolkning i praksis

Skåren oversettes til fem risikobånd basert på ettårsinsidensen av alvorlig blødning i RE-LY [1]:

Poenggrensene for risikobåndene er ikke faste terskler i kalkulatoren, men bygger på observerte blødningsfrekvenser i utledningskohorten. I klinisk arbeid er det mer relevant å betrakte skåren som et spektrum der høyere skår berettiger mer aggressiv modifisering av risikofaktorer, enn at én bestemt grenseverdi utløser en binær beslutning.

En pasient med høy skår på grunn av ikke-modifiserbare faktorer (høy alder, nedsatt kreatininclearance) bør ikke avstå fra antikoagulasjon dersom slagrisikoen berettiger den. Skåren peker i stedet på hvor det trengs ekstra årvåkenhet og eventuell dosejustering.

Validering og ytelse

I RE-LY overgikk DOAC-skåren HAS-BLED signifikant (C-statistikk 0,73 mot 0,60, P < 0,001) [1]. I GARFIELD-AF-registeret var de tilsvarende tallene 0,71 mot 0,66 (P = 0,025) [1].

Ekstern validering ble gjort i to kohorter. I COMBINE-AF, en samlet kohort av fem randomiserte studier (N = 25 586, eksklusive RE-LY), presterte DOAC-skåren bedre enn HAS-BLED (C-statistikk 0,67 mot 0,63, P < 0,001) [1]. I RAMQ, en administrativ database fra Québec (N = 11 945), var forskjellen lignende (0,65 mot 0,58, P < 0,001) [1]. Diskriminasjonen sank altså fra 0,73 i utledningskohorten til 0,65 til 0,67 i eksterne kohorter, noe som er en typisk, men merkbar, svekkelse.

En metaanalyse fra 2026, som inkluderte ni studier med til sammen 89 688 pasienter, fant en samlet C-statistikk på 0,68 for DOAC-skåren mot 0,63 for HAS-BLED ved alvorlig blødning, en statistisk signifikant, men moderat forskjell [2]. Mot ORBIT var ytelsen sammenlignbar (0,67 mot 0,66) [2]. For spesifikke utfall som intrakranial blødning og gastrointestinal blødning ble det ikke sett noen signifikant forskjell mellom skårene [2].

I en spansk observasjonsstudie (N = 14 672, hvorav 1 484 på DOAK) ble DOAC-skårens overlegenhet bekreftet med C-statistikk 0,71 mot 0,64 for HAS-BLED (P = 0,03) og høyere nettonytte i beslutningsanalyse [3]. I en japansk multisenterstudie av pasienter som hadde gjennomgått TAVR (N = 1 230), var DOAC-skåren assosiert med blødningshendelser (HR 1,22 per poengøkning), men diskriminasjonen var lav (AUC 0,59) og ikke signifikant bedre enn HAS-BLED i DOAK-undergruppen [4].

I en kinesisk kohort (N = 2 532) presterte DOAC-skåren ikke bedre enn HAS-BLED (AUC 0,615 mot 0,674), og HAS-BLED hadde overlegen kalibrering [5]. Dette understreker at instrumentets ytelse varierer mellom populasjoner og etnisiteter.

Kalibreringen har generelt vært akseptabel i lav- til middelsrisikogruppene, men flere studier har vist at DOAC-skåren har en tendens til å overestimere blødningsrisikoen i de høyeste risikobåndene [2].

Begrensninger

DOAC-skåren gjelder pasienter med atrieflimmer som behandles med DOAK. Den er ikke validert for pasienter på warfarin, og variablene er valgt ut fra DOAK-spesifikke determinanter. Ved mekanisk klaffeprotese eller signifikant mitralstenose er DOAK ikke indisert, og skåren skal ikke brukes i disse sammenhengene.

Skåren bygger på baselinevariabler og fanger ikke opp dynamiske endringer i nyrefunksjon, hemoglobinverdi, legemiddelbruk eller skrøpelighet. En pasient hvis kreatininclearance forverres i løpet av oppfølgingen, får en underrapportert risiko dersom skåren ikke beregnes på nytt. Gjentatt revurdering anbefales, særlig hos eldre pasienter der nyrefunksjon og komorbiditet endrer seg raskt.

De observerte blødningsfrekvensene i risikobåndene er hentet fra RE-LY-kohorten og er kohortavhengige. I samtidige populasjoner fra klinisk hverdag med lavere blødningsinsidens kan skåren overestimere risikoen, særlig i de høye risikobåndene [2]. I asiatiske populasjoner, der blødningsmønsteret skiller seg med høyere andel intrakraniale blødninger, har resultatene vært blandede [4, 5].

En vanlig feil er å bruke skåren som grunn til å avstå fra antikoagulasjon. ESCs retningslinjer fra 2024 understreker at blødningsrisikoskårer skal identifisere modifiserbare risikofaktorer og støtte delt beslutningstaking, ikke utgjøre grunnlag for å unngå antikoagulasjon når slagrisikoen berettiger den [6].

Kilder

1. Aggarwal R m.fl. Development and Validation of the DOAC Score: A Novel Bleeding Risk Prediction Tool for Patients With Atrial Fibrillation on Direct-Acting Oral Anticoagulants. Circulation 2023. PMID: 37621213
2. Guo Y m.fl. DOAC Score Versus HAS-BLED and ORBIT for Predicting Bleeding Events in Atrial Fibrillation on Direct Oral Anticoagulants. Clin Cardiol 2026. PMID: 42041083
3. Abu-Assi E m.fl. Relative performance evaluation of four bleeding risk scores in atrial fibrillation patients. What does the new DOAC score provide? Int J Cardiol 2024. PMID: 38579940
4. Harano Y m.fl. Association Between Direct Oral Anticoagulant Score and Bleeding Events in Patients With Atrial Fibrillation Following Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Heart Assoc 2024. PMID: 39508173
5. Fan M m.fl. Assessing the applicability of the DOAC, HAS-BLED and ORBIT risk scores in Chinese patients on non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Br J Clin Pharmacol 2025. PMID: 39844428
6. Van Gelder IC m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024. PMID: 39210723