Klinisk bakgrunn
Beslutningen om antikoagulasjon ved atrieflimmer er en avveining mellom nytten av slagforebygging og blødningsrisikoen. HEMORR₂HAGES ble utviklet for å kvantifisere nettopp blødningsrisikoen hos eldre pasienter med atrieflimmer som står på warfarin, og dermed supplere slagrisikoskårer som CHA₂DS₂-VASc. Poenget er ikke å avgjøre om antikoagulasjon skal startes eller ikke, men å identifisere pasienter der blødningsrisikoen er høy nok til å berettige intensiverte forebyggende tiltak, dosejustering eller tettere oppfølging [1]. Instrumentet stammer fra warfarinæraen og er i senere litteratur i stor grad fortrengt av det enklere og like godt validerte HAS-BLED, men HEMORR₂HAGES brukes fortsatt og har i enkelte populasjoner vist sammenlignbar eller noe bedre diskriminasjon [2,3].
Beregning av HEMORR₂HAGES
Skåren beregnes som summen av elleve faktorer:
der hver variabel betyr:
| Variabel | Betydning | Poeng |
|---|---|---|
| Leversykdom eller nyresykdom (kronisk leversykdom eller dialysekrevende/uttalt nedsatt nyrefunksjon) | 1 | |
| Alkoholmisbruk | 1 | |
| Malignitet (tidligere eller nydiagnostisert) | 1 | |
| Alder >75 år | 1 | |
| Nedsatt trombocyttall eller trombocyttfunksjon (f.eks. trombocytopeni eller samtidig platehemmende behandling) | 1 | |
| Tidligere blødningsepisode (reblødningsrisiko; anamnese på større eller klinisk relevant blødning) | 2 | |
| Ukontrollert hypertensjon | 1 | |
| Anemi | 1 | |
| Genetiske faktorer knyttet til blødning (f.eks. CYP2C9-polymorfisme; ta bare med dersom genotyping er kjent) | 1 | |
| Kraftig forhøyet fallrisiko (f.eks. gangforstyrrelse, nevrologisk sykdom, uttalt skrøpelighet) | 1 | |
| Tidligere hjerneslag | 1 |
Maksimal skår er 12 (ti faktorer gir 1 poeng hver og tidligere blødning gir 2). Utledningskohorten besto av 3 791 Medicare-mottakere med atrieflimmer fra sju amerikanske delstater, samlet inn via kvalitetsregisterorganisasjoner. Utfallet var sykehusinnleggelser med ICD-9-kode for blødning, og samtlige pasienter var forskrevet warfarin [1]. Blødningsraten per 100 pasientår økte med stigende skår: 1,9 ved 0 poeng, 2,5 ved 1, 5,3 ved 2, 8,4 ved 3, 10,4 ved 4 og 12,3 ved 5 poeng eller mer [1].
Tolkning i praksis
HEMORR₂HAGES har ingen universelt akseptert terskelverdi for lav, middels eller høy risiko, men i den opprinnelige kohorten var blødningsraten omtrent fordoblet fra 1 til 2 poeng (2,5 til 5,3 per 100 pasientår) og mer enn tredoblet fra 0 til 3 poeng (1,9 til 8,4) [1]. I eksterne valideringsstudier er følgende bånd brukt:
| Poeng | Risikokategori | Klinisk tiltak |
|---|---|---|
| 0–1 | Lav | Fortsatt antikoagulasjon etter indikasjon; ingen ytterligere risikoreduserende tiltak nødvendig |
| 2–3 | Middels | Identifiser og korriger modifiserbare faktorer: blodtrykkskontroll, fallforebygging, unngå samtidig platehemmende behandling dersom det ikke er indisert, gjennomgå nyre- og leverfunksjon |
| ≥4 | Høy | Grundig vurdering av nettonytten av antikoagulasjon; intensivert oppfølging av INR (ved warfarin) eller dosejustering; vurdering av alternativ slagforebygging, for eksempel endovaskulær lukking av venstre aurikkel dersom blødningsrisikoen anses som overveldende |
En høyere skår bør føre til grundigere tiltak for å redusere blødningsrisikoen, snarere enn til automatisk å avstå fra antikoagulantia [1].
Validering og ytelse
I utledningskohorten oppnådde HEMORR₂HAGES en c-statistikk på 0,67 for å forutsi blødning hos pasienter forskrevet warfarin, noe som var signifikant bedre enn andre blødningsskårer som var tilgjengelige den gang (P < 0,001) [1].
I en nettverksmetaanalyse av 18 studier med til sammen 321 888 pasienter ble HEMORR₂HAGES vurdert å ha balansert sensitivitet og spesifisitet, sammenlignbart med HAS-BLED [4]. En systematisk oversikt og metaanalyse som sammenlignet HAS-BLED med HEMORR₂HAGES, ATRIA og ORBIT, fant imidlertid at HEMORR₂HAGES plasserte en større andel av pasientene som faktisk blødde, i kategoriene lav og middels risiko sammenlignet med HAS-BLED. I HAS-BLEDs lavrisikogruppe var blødningsraten 87 % lavere enn i den tilsvarende gruppen for HEMORR₂HAGES, og i mellomgruppen 39 % lavere [2]. Dette indikerer at HAS-BLED kalibrerer bedre i risikokategoriseringen, selv om begge instrumentene har lignende diskriminasjon.
I en ekstern validering på 1 080 pasienter som gjennomgikk PCI, hvorav 104 sto på orale antikoagulantia, viste HEMORR₂HAGES en c-statistikk på 0,767 for alvorlig blødning (BARC type 3–5) ved to års oppfølging, sammenlignet med 0,727 for HAS-BLED (P = 0,07 for forskjellen, ikke signifikant) og 0,716 for PARIS [3]. I undergruppen på antikoagulantia var c-statistikken 0,724 for HEMORR₂HAGES [3]. Dette var altså en populasjon som ikke primært hadde atrieflimmer, og resultatene støtter at HEMORR₂HAGES kan ha bredere anvendelighet, men ikke overlegen ytelse sammenlignet med HAS-BLED.
Begrensninger
HEMORR₂HAGES har flere viktige begrensninger:
Utledet i warfarinæraen. Samtlige pasienter i utledningskohorten ble behandlet med warfarin [1]. Skåren er ikke validert for pasienter på direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK), og blødningsrisikoen ved DOAK er generelt lavere og mønsteret av risikofaktorer delvis annerledes. Ingen ekstern validering spesifikt for DOAK er identifisert.
Genetisk faktor. CYP2C9-polymorfisme inngår som en variabel, men genotyping er ikke rutinemessig tilgjengelig i klinisk praksis [1]. I praksis utelates denne faktoren som regel, noe som reduserer maksimal skår til 11 og gjør instrumentet lettere å bruke, men samtidig underutnytter en av dets opprinnelige styrker.
Konkurrerende instrumenter. HAS-BLED, som er enklere (sju variabler) og ikke krever genotyping, anbefales i europeiske og amerikanske retningslinjer som førstevalg for vurdering av blødningsrisiko ved atrieflimmer. HEMORR₂HAGES har færre variabler til felles med rutinestatus og krever mer klinisk kartlegging, noe som reduserer den praktiske anvendeligheten [2,5].
Utilstrekkelig diskriminasjon. En c-statistikk på 0,67 i utledningskohorten innebærer moderat, ikke sterk, diskriminasjon [1]. Også i eksterne valideringer overstiger c-statistikken sjelden 0,75 [3]. Ingen av de tilgjengelige blødningsskårene når opp til den diskriminasjonen slagskårene viser, og klinisk skjønn forblir sentralt.
Ikke for mekanisk klaff eller mitralstenose. Ved mekanisk klaffeprotese eller signifikant mitralstenose er antikoagulasjon obligatorisk uansett blødningsskår, og HEMORR₂HAGES skal ikke brukes til å begrunne at man avstår.
Kilder
- Gage BF m.fl. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J 2006. PMID: 16504638
- Zeng J m.fl. Comparison of HAS-BLED with other risk models for predicting the bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: A PRISMA-compliant article. Medicine 2020. PMID: 32569222
- Doomun I m.fl. Predictive Value of HAS-BLED and HEMORR2HAGES Bleeding Risk Scores After Percutaneous Coronary Intervention. Tex Heart Inst J 2024. PMID: 38982874
- Chang G m.fl. Accuracy of HAS-BLED and other bleeding risk assessment tools in predicting major bleeding events in atrial fibrillation: A network meta-analysis. J Thromb Haemost 2020. PMID: 31782613
- Wang Y, Bajorek B. Safe use of antithrombotics for stroke prevention in atrial fibrillation: consideration of risk assessment tools to support decision-making. Ther Adv Drug Saf 2014. PMID: 25083260
