🇸🇪 HEMORR₂HAGES-score for risiko for alvorlig blødning

Klinisk bakgrund

Beslutet om antikoagulation vid förmaksflimmer är en avvägning mellan strokeförebyggande nytta och blödningsrisk. HEMORR₂HAGES togs fram för att kvantifiera just blödningsrisken hos äldre patienter med förmaksflimmer som står på warfarin, och därmed komplettera strokeriskpoäng som CHA₂DS₂-VASc. Poänget är inte att avgöra om antikoagulation ska sättas in eller inte, utan att identifiera patienter där blödningsrisken är tillräckligt hög för att motivera intensifierade förebyggande åtgärder, dosjustering eller noggrannare uppföljning [1]. Instrumentet härstammar från warfarineran och har i senare litteratur i stor utsträckning trängts undan av det enklare och lika väl validerade HAS-BLED, men HEMORR₂HAGES används fortfarande och har i vissa populationer visat jämförbar eller något bättre diskrimination [2,3].

Beräkning av HEMORR₂HAGES

Poängen beräknas som summan av elva faktorer:

$$\text{HEMORR}_2\text{HAGES} = H + E + M + O + R + 2 \times R_b + A + G + E + S$$

där varje variabel betyder:

Maximal poäng är 12. Härledningskohorten utgjordes av 3 791 Medicareförmånstagare med förmaksflimmer från sju amerikanska delstater, samlade via kvalitetsregisterorganisationer. Utfallet var sjukhusinläggningar med ICD-9-kod för blödning, och samtliga patienter var förskrivna warfarin [1]. Blödningsraten per 100 patientår ökade med stigande poäng: 1,9 vid 0 poäng, 2,5 vid 1, 5,3 vid 2, 8,4 vid 3, 10,4 vid 4 och 12,3 vid 5 eller fler poäng [1].

Tolkning i praktiken

HEMORR₂HAGES har inget universellt accepterat tröskelvärde för låg, mellan eller hög risk, men i den ursprungliga kohorten var blödningsraten ungefärligen fördubblad från 1 till 2 poäng (2,5 till 5,3 per 100 patientår) och mer än tredubblad från 0 till 3 poäng (1,9 till 8,4) [1]. I externa valideringsstudier har följande band använts:

En högre poäng bör leda till noggrannare åtgärder för att minska blödningsrisken snarare än att automatiskt avstå från antikoagulantia [1].

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnådde HEMORR₂HAGES en c-statistik på 0,67 för att förutsäga blödning hos patienter förskrivna warfarin, vilket var signifikant bättre än andra då tillgängliga blödningspoäng (P < 0,001) [1].

I en nätverksmetaanalys av 18 studier med sammanlagt 321 888 patienter bedömdes HEMORR₂HAGES ha balanserad sensitivitet och specificitet, jämförbart med HAS-BLED [4]. En systematisk översikt och metaanalys som jämförde HAS-BLED med HEMORR₂HAGES, ATRIA och ORBIT fann dock att HEMORR₂HAGES placerade en större andel av patienter som faktiskt blödde i kategorierna låg och mellanhög risk, jämfört med HAS-BLED. I HAS-BLED:s lågriskgrupp var blödningsraten 87 % lägre än i HEMORR₂HAGES:s motsvarande grupp, och i mellangruppen 39 % lägre [2]. Detta indikerar att HAS-BLED kalibrerar bättre i riskkategoriseringen, även om båda instrumenten har liknande diskrimination.

I en extern validering på 1 080 patienter genomgången PCI, varav 104 stod på orala antikoagulantia, uppvisade HEMORR₂HAGES en c-statistik på 0,767 för major blödning (BARC typ 3–5) vid två års uppföljning, jämfört med 0,727 för HAS-BLED (P = 0,07 för skillnaden, ej signifikant) och 0,716 för PARIS [3]. I subgruppen på antikoagulantia var c-statistiken 0,724 för HEMORR₂HAGES [3]. Detta var alltså en population som inte primärt hade förmaksflimmer, och resultaten stöder att HEMORR₂HAGES kan ha bredare tillämpbarhet men inte överlägsen prestanda jämfört med HAS-BLED.

Begränsningar

HEMORR₂HAGES har flera viktiga begränsningar:

Härlett under warfalinera. Samtliga patienter i härledningskohorten behandlades med warfarin [1]. Poängen är inte validerad för patienter på direktverkande orala antikoagulantia (DOAK), och blödningsrisken vid DOAK är generellt lägre och mönstret av riskfaktorer delvis annorlunda. Ingen extern validering specifikt för DOAK har identifierats.

Genetisk faktor. CYP2C9-polymorfism ingår som en variabel, men genotypning är inte rutinmässigt tillgängligt i klinisk praxis [1]. I praktiken utelämnas denna faktor oftast, vilket reducerar maximal poäng till 11 och gör instrumentet lättare att använda men samtidigt underutnyttjar en av dess ursprungliga styrkor.

Konkurrerande instrument. HAS-BLED, som är enklare (sju variabler) och inte kräver genotypning, rekommenderas i europeiska och amerikanska riktlinjer som förstahandsval för blödningsriskbedömning vid förmaksflimmer. HEMORR₂HAGES har färre variabler gemensamma med rutinstatus och kräver mer klinisk kartläggning, vilket minskar dess praktiska användbarhet [2,5].

Otillräcklig diskrimination. En c-statistik på 0,67 i härledningskohorten innebär måttlig, inte stark, diskrimination [1]. Även i externa valideringar överstiger sällan c-statistiken 0,75 [3]. Ingen av de tillgängliga blödningspoängen når upp till den diskrimination som strokepoängen uppvisar, och klinisk skönbedömning förblir central.

Inte för mekanisk klaff eller mitralisstenos. Vid mekanisk klaffprotes eller signifikant mitralisstenos är antikoagulation obligatorisk oavsett blödningspoäng, och HEMORR₂HAGES ska inte användas för att motivera att avstå.

Källor

1. Gage BF m.fl. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J 2006. PMID: 16504638
2. Zeng J m.fl. Comparison of HAS-BLED with other risk models for predicting the bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: A PRISMA-compliant article. Medicine 2020. PMID: 32569222
3. Doomun I m.fl. Predictive Value of HAS-BLED and HEMORR2HAGES Bleeding Risk Scores After Percutaneous Coronary Intervention. Tex Heart Inst J 2024. PMID: 38982874
4. Chang G m.fl. Accuracy of HAS-BLED and other bleeding risk assessment tools in predicting major bleeding events in atrial fibrillation: A network meta-analysis. J Thromb Haemost 2020. PMID: 31782613
5. Wang Y, Bajorek B. Safe use of antithrombotics for stroke prevention in atrial fibrillation: consideration of risk assessment tools to support decision-making. Ther Adv Drug Saf 2014. PMID: 25083260