🚫 Koronaranatomi og segmentklassifikasjon for klinikeren

Innledning

Klinisk vurdering av koronarsykdom (CAD) krever integrasjon av symptomer, kardiovaskulære risikofaktorer, koronaranatomi, myokardiskemi, ventrikkelfunksjon og den forventede nytte–risiko-balansen ved revaskularisering. Koronarangiografi er fortsatt primært en anatomisk undersøkelse, mens moderne beslutningstaking i økende grad kombinerer anatomisk avbildning med funksjonell vurdering.

Et sentralt praktisk prinsipp er at den visuelt vurderte stenosegraden ikke pålitelig fastslår den hemodynamiske betydningen. En lesjon som fremstår som moderat, kan være funksjonelt betydningsfull, mens en anatomisk alvorlig lesjon ikke nødvendigvis identifiserer den pasienten som har størst sannsynlighet for å ha nytte av intervensjon. Motsatt kan tilsynelatende milde lesjoner rupturere og utløse hjerteinfarkt eller plutselig død. Koronaranatomien må derfor tolkes i en bredere klinisk og fysiologisk kontekst.

Definisjon og patofysiologi

Koronarsykdom og obstruktiv stenose

Anatomisk signifikant epikardial CAD defineres konvensjonelt som en stenose på minst 70 %, mens en stenose i venstre hovedstamme på minst 50 % anses som signifikant. Disse terskelverdiene beskriver luminal forsnevring, men ikke nødvendigvis lesjonens fysiologiske effekt.

Den tilsynelatende stenoseprosenten beregnes i forhold til et tilstøtende referansesegment som antas å være relativt normalt. Denne antakelsen kan være feil når aterosklerosen er diffus, noe som kan føre til undervurdering av den samlede sykdomsbyrden. Angiografi gir også begrenset informasjon om plakkets sammensetning, sårbarhet og risikoen for fremtidig plakkruptur.

Anatomisk alvorlighetsgrad versus funksjonell betydning

Den fysiologiske effekten av en koronarkarlesjon avhenger av mer enn den visuelt vurderte reduksjonen i diameter. Relevante determinanter omfatter:

• Lesjonens eksentrisitet

• Karslyngning

• Forkalkning

• Plakkruptur eller asymmetriske fyllingsdefekter

• Serielle lesjoner

• Karkaliber

• Lesjonens forhold til sidegrener

• Omfanget og fordelingen av myokard distalt for lesjonen

• Kollateral sirkulasjon

• Diffus distal sykdom

En visuelt «borderline» lesjon på 50–70 % kan derfor være funksjonelt signifikant, mens en lesjon som fremstår som alvorlig, ikke nødvendigvis gir påvisbar iskemi. Funksjonell vurdering med trykk- eller flowmålinger, intravaskulær avbildning eller CT-avledet fractional flow reserve kan presisere tolkningen.

Koronarplakk og fremtidige hendelser

Angiografisk stenosegrad er en ufullkommen prediktor for fremtidig hjerteinfarkt eller plutselig død. Lesjoner som bare gir mild obstruksjon, kan rupturere, trombosere og okkludere. Mange akutte hjerteinfarkt oppstår fra lesjoner som tidligere ga mindre enn 50 % luminal obstruksjon. Vurdering av den totale koronarsykdomsbyrden, inkludert ikke-obstruerende plakk, gir derfor prognostisk informasjon utover identifikasjon av fokale, alvorlige stenoser.

Koronaranomalier

Koronaranomalier er uvanlige i befolkningen generelt, men utgjør en betydelig andel av tilfellene med plutselig hjertedød hos unge idrettsutøvere. Klinisk kan de kategoriseres etter om de er:

• Ikke assosiert med iskemi

• Assosiert med episodisk iskemi

• Assosiert med obligat iskemi

Anomaliene kan omfatte koronarostiet, avgangen, endepunktet, medfødt fravær eller hypoplasi. Anomal avgang av en koronararterie fra motsatt sinus Valsalvae er forbundet med økt risiko for plutselig død, særlig hos personer yngre enn 35 år under eller etter kraftig fysisk aktivitet. Anomal avgang av venstre koronararterie er mindre hyppig, men anses som mer malign enn anomal avgang av høyre koronararterie.

Høyrisikoanatomiske trekk omfatter:

• Et interarterielt forløp mellom aorta og pulmonalarterien

• Et spalteformet ostium

• Høy avgang

• Avgang i spiss vinkel

• Et intramuralt forløp, inkludert lengden på dette

Koronare arteriesegmenter og klinisk klassifikasjon

Epikardiale koronarterritorier

Ved klinisk tolkning vurderes vanligvis de store epikardiale karene og deres myokardterritorier:

• Venstre hovedstamme

• Venstre fremre nedstigende koronararterie

• Venstre circumflexe koronararterie

• Høyre koronararterie

Venstre hovedstamme er klinisk viktig fordi sykdom her affiserer både forsyningsområdene til venstre fremre nedstigende koronararterie og venstre circumflexe koronararterie. Sykdom proksimalt i venstre fremre nedstigende koronararterie er særlig relevant fordi den truer et stort fremre myokard- og septumterritorium. Sykdom i høyre koronararterie og circumflexe koronararterie må tolkes i sammenheng med dominans, grenaffeksjon og fordelingen av truet myokard.

Kildematerialet inneholder ingen formell nummerert segmentnomenklatur eller fullstendig anatomisk klassifikasjon av gren for gren. Det identifiserer imidlertid klinisk viktige proksimale og midtre karssegmenter, venstre hovedstamme, proksimale del av venstre fremre nedstigende koronararterie, segmenter i større kar samt lesjoner som omfatter bifurkasjoner eller lange og komplekse koronare segmenter.

Anatomiske mønstre med betydning for risiko

Følgende mønstre er identifisert som høyrisikofunn ved kronisk koronarsykdom:

Betydningen av disse mønstrene er prognostisk og terapeutisk, ikke bare deskriptiv. Beslutninger om revaskularisering bør også omfatte ventrikkelfunksjon, symptombyrde, iskemi, komorbiditet, kirurgisk risiko, anatomisk kompleksitet, pasientens preferanser og forventet gevinst i livskvalitet.

Koronaranatomi og kompleksitet ved revaskularisering

Viktige anatomiske forhold omfatter:

• Affeksjon av venstre hovedstamme

• Proksimal karsykdom

• Antall affiserte kar

• SYNTAX-skår eller andre mål på anatomisk kompleksitet

• Karkaliber

• Forkalkning

• Karslyngning

• Bifurkasjonsanatomi

• Diffus distal sykdom

• Tilgjengelighet av egnede målkar for revaskularisering

Diffus, alvorlig distal sykdom kan gjøre pasienten uegnet for både PCI og CABG. I komplekse tilfeller bør behandlingsvalget treffes av et Heart Team bestående av intervensjonskardiolog, hjertekirurg, ikke-intervensjonell kardiolog og andre relevante spesialister.

Klinisk presentasjon og symptomer

Symptomer som tyder på kronisk koronarsykdom

En grundig sykehistorie bør avklare:

• Debut

• Varighet

• Karakter

• Lokalisasjon

• Utløsende faktorer

• Lindrende faktorer

• Tidspunkt på døgnet

• Assosierte symptomer

Mulige anginaekvivalenter omfatter:

• Brystsmerter utløst av emosjonelt stress

• Anstrengelsesdyspné

• Anstrengelsesutløst svimmelhet

• Smerter i arm, kjeve, nakke eller øvre del av ryggen

• Tretthet

Symptomer kan skyldes obstruktiv epikardial CAD, koronarkarsvasospasme, mikrovaskulær dysfunksjon eller en annen kardial eller ikke-kardial årsak. Hos pasienter med vedvarende eller refraktære symptomer bør utredningen ikke stoppe ved identifikasjon av obstruktive lesjoner; ANOCA- og INOCA-endotyper kan kreve funksjonell koronarutredning.

Akutte koronarsyndromer

Pasienter med non-ST-elevasjons-akutt koronarsyndrom kan presentere seg med refraktær angina, hemodynamisk instabilitet eller elektrisk instabilitet. Disse funnene tilsier øyeblikkelig eller umiddelbar invasiv vurdering når det ikke foreligger alvorlig komorbiditet eller prosedyremessige kontraindikasjoner.

ST-elevasjonshjerteinfarkt krever vanligvis rask invasiv behandling. Primær PCI anbefales hos pasienter med iskemiske symptomer av mindre enn 12 timers varighet og er rimelig mellom 12 og 24 timer når kliniske tegn eller EKG-tegn på pågående iskemi vedvarer. Primær PCI anbefales også ved STEMI komplisert av kardiogent sjokk eller akutt alvorlig hjertesvikt, uavhengig av tiden siden symptomdebut.

Utredning og fysisk undersøkelse

Innledende klinisk vurdering

Den innledende vurderingen kombinerer symptomer, kardiovaskulære risikofaktorer, tidligere kardiovaskulær sykdom, funn ved undersøkelsen og hvile-EKG. Sannsynligheten før test for obstruktiv epikardial CAD bør estimeres med den risikofaktorsvektede kliniske sannsynlighetsmodellen og videre justeres ved hjelp av ytterligere klinisk informasjon.

Faktorer som kan endre sannsynlighetsestimatet, omfatter:

• Funn i perifere arterier

• EKG-avvik i hvile

• Ekkokardiografi i hvile

• Karforkalkning påvist ved tidligere bildediagnostikk

• Diabetes

• Kronisk nyresykdom

• Venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon

• Anginaterskelen

Når den estimerte sannsynligheten før test er svært lav, under 5 %, kan videre diagnostisk testing utsettes. Hos pasienter med lav sannsynlighet over 5 %, men ikke over 15 %, kan koronar kalsiumskår bidra til omklassifisering.

Fysisk undersøkelse

Kildematerialet gir ingen fullstendig beskrivelse av den fysiske undersøkelsen ved mistanke om kronisk koronarsykdom. Det støtter spesifikt vurdering av perifere arterier som en faktor som kan endre sannsynligheten for CAD. Undersøkelsen bør derfor integreres med symptomhistorien og undersøkelser i hvile, snarere enn å brukes isolert.

Risikostratifisering

Risikoen for uønskede hendelser bør begynne med klinisk vurdering og presiseres ved hjelp av ikke-invasiv testing. Høyrisikofunn omfatter:

• Duke Treadmill Score under −10

• Iskemi som omfatter minst 10 % av venstre ventrikkels myokard ved stress-SPECT eller PET

• Stressutløst hypokinesi eller akinesi i minst 3 av 16 segmenter ved stressekkokardiografi

• Stressper­fusjonsdefekter i minst 2 av 16 segmenter ved stress-CMR

• Minst 3 dobutamininduserte dysfunksjonelle segmenter ved stress-CMR

• Høyrisikomønstre ved CCTA som angitt ovenfor

Diagnostikk

EKG i hvile

Hvile-EKG inngår i den innledende vurderingen av personer med mistanke om kronisk koronarsyndrom. Det bidrar også til å presisere det kliniske sannsynlighetsestimatet og er sentralt ved klassifikasjon av akutt koronarsyndrom.

Ved mistanke om vasospastisk angina bør ambulatorisk EKG-monitorering vurderes. Ved koronaranomalier kan EKG vise rytme- eller overledningsforstyrrelser, men kildematerialet angir ikke et spesifikt EKG-mønster for hver anomali.

Koronar CT-angiografi

CCTA anbefales hos pasienter med mistanke om kronisk koronarsyndrom og lav eller moderat sannsynlighet før test, definert i kildematerialet som over 5 % til 50 %. CCTA kan diagnostisere obstruktiv CAD og estimere risikoen for alvorlige kardiovaskulære hendelser.

CCTA anbefales også når funksjonell bildediagnostikk ikke er diagnostisk hos pasienter med lav eller moderat sannsynlighet. Metoden foretrekkes for å utelukke obstruktiv CAD i denne gruppen og kan vurderes ved intermediær koronarstenose i et proksimalt eller midtre karssegment, med CT-avledet FFR der dette er hensiktsmessig.

CCTA gir særlig viktig informasjon ved koronaranomalier. Det er den foretrukne modaliteten ved høyrisikoanatomi, inkludert:

• Intramurale forløp

• Spalteformede ostier

• Avgang i spiss vinkel

• Høyt eller unormalt beliggende koronarostium

Begrensningene ved CCTA og andre CT-metoder er ikke fullstendig beskrevet i kildematerialet. Tidligere retningslinjer identifiserer situasjoner der bildekvaliteten kan være dårlig, blant annet utbredt koronar forkalkning, uregelmessig hjertefrekvens, uttalt fedme og manglende evne til å samarbeide ved pustehold.

Funksjonell ikke-invasiv bildediagnostikk

Stressekkokardiografi anbefales hos pasienter med moderat eller høy sannsynlighet før test for obstruktiv CAD, definert som over 15 % til 85 %. Metoden brukes til å diagnostisere myokardiskemi og estimere risikoen for alvorlige kardiovaskulære hendelser.

Hvis to eller flere sammenhengende myokardsegmenter ikke visualiseres tilstrekkelig, bør intravenøse ultralydkontrastmikrobobler brukes for å bedre den diagnostiske nøyaktigheten. Kontrastforsterket perfusjonsvurdering av myokard kan gi informasjon utover veggbevegelse og forbedre risikostratifiseringen. Dopplerbasert vurdering av flowreserven i venstre fremre nedstigende koronararterie kan vurderes for å bedre risikostratifiseringen og vurdere mikrovaskulær funksjon.

SPECT eller, fortrinnsvis, PET av myokardperfusjon anbefales hos pasienter med moderat eller høy sannsynlighet før test for å:

• Diagnostisere og kvantifisere iskemi

• Identifisere arr

• Estimere risikoen for alvorlige kardiovaskulære hendelser

• Kvantifisere myokardial blodstrøm med PET

Når SPECT eller PET utføres med uforsterket CT av thorax for attenueringskorreksjon, bør koronar kalsiumskår måles for å bedre påvisningen av ikke-obstruktiv og obstruktiv CAD.

Stress-CMR anbefales hos pasienter med moderat eller høy sannsynlighet før test for å diagnostisere og kvantifisere iskemi eller arr og estimere risikoen for alvorlige kardiovaskulære hendelser.

Koronar kalsiumskår

Koronar kalsiumskår kan vurderes rundt terskler for behandlingsbeslutninger og kan forbedre risikoklassifikasjonen. Hos personer med lav sannsynlighet før test over 5 %, men ikke over 15 %, kan CACS identifisere individer hvis kalsiumvektede sannsynlighet blir svært lav.

Tidligere utførte CT-undersøkelser av thorax bør vurderes med tanke på koronarforkalkning når slike bilder foreligger, ettersom funnene kan bedre risikostratifiseringen og bidra til å styre behandlingen av modifiserbare risikofaktorer.

Invasiv koronarangiografi

Invasiv koronarangiografi er indisert i utvalgte kliniske situasjoner:

• Kronisk koronarsykdom med tidligere plutselig hjertedød eller potensielt livstruende ventrikkelarytmi

• Kronisk koronarsykdom med symptomer eller tegn til hjertesvikt som krever vurdering

• Høy sannsynlighet for alvorlig iskemisk hjertesykdom når revaskularisering er gjennomførbar

• Uakseptable iskemiske symptomer til tross for optimal medisinsk behandling hos en pasient som er egnet for revaskularisering

• Uavklart diagnose etter ikke-invasiv testing

• Mistanke om ANOCA eller INOCA når invasiv funksjonell vurdering er nødvendig

• Akutte koronarsyndromer med høy risiko, refraktære symptomer eller instabilitet

• STEMI som krever rask reperfusjon

Når invasiv angiografi utføres, anbefales radial tilgang som foretrukket tilgangssted. Koronar trykkmåling bør være tilgjengelig, særlig ved intermediære stenoser som ikke omfatter venstre hovedstamme, før revaskularisering.

Rutinemessig angiografi anbefales ikke utelukkende for risikovurdering hos asymptomatiske pasienter uten tegn til iskemi ved ikke-invasiv testing. Det anbefales heller ikke hos pasienter som avslår revaskularisering eller ikke er kandidater på grunn av komorbiditet eller personlige preferanser.

Invasiv funksjonell vurdering

Ved intermediære koronare stenoser bør valg av lesjon for intervensjon styres av funksjonell vurdering:

Koronar flowreserve, hyperemisk stenosemotstand og koronar flowkapasitet kan brukes som supplerende undersøkelser. Hvile-Pd/Pa, diastolisk trykkratio, resting full-cycle ratio og angiografiavledet FFR kan vurderes som alternativer.

Systematisk trykkmåling med vaier i hvert koronarkar anbefales ikke. Trykk- eller flowmåling bør i stedet utføres selektivt og rettes mot lesjoner der den fysiologiske betydningen er usikker, eller der resultatet sannsynligvis vil påvirke revaskulariseringen.

Intravaskulær avbildning

IVUS og OCT gir tilleggsinformasjon når angiografien er begrenset, særlig ved anatomisk komplekse lesjoner. Intrakoronar bildestøtte anbefales ved PCI av:

• Lesjoner i venstre hovedstamme

• Ekte bifurkasjoner

• Lange lesjoner

• Annen anatomisk kompleks sykdom

Disse modalitetene supplerer, men erstatter ikke, klinisk og fysiologisk vurdering.

Biomarkører og laboratoriefunn

Grunnleggende biokjemi inngår i den innledende diagnostiske håndteringen ved mistanke om kronisk koronarsyndrom. Høysensitivt C-reaktivt protein og/eller fibrinogen kan også vurderes.

Kildematerialet angir ikke et fullstendig laboratoriepanel, spesifikke diagnostiske grenseverdier for hjerte­troponin eller detaljerte biomarkøralgoritmer. Ved akutte brystsmerter, normalt eller inkonklusivt EKG og troponinresultater foreligger en situasjon der CCTA kan brukes til å utelukke akutt koronarsyndrom hos pasienter med lav til intermediær sannsynlighet.

Ytterligere kliniske markører som er relevante for risikovurderingen, omfatter diabetes, kronisk nyresykdom og venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon. Hos pasienter med hjertesvikt og mistanke om kronisk koronarsykdom avhenger valg av diagnostisk test delvis av ventrikkelfunksjonen.

Behandling og håndtering

Generelle prinsipper

Optimal medisinsk behandling ved stabil iskemisk hjertesykdom omfatter:

• Reduksjon av reversible risikofaktorer

• Livsstilsendringer

• Behandling av tilstander som forverrer angina

• Medikamentell kontroll av iskemi

• Antitrombotisk behandling når indisert

• Lipidsenkende behandling

• Behandling av diabetes og hjertesvikt

• Revaskularisering når symptomene forblir uakseptable, eller når anatomi og kliniske forhold tilsier prognostisk gevinst

Ved kronisk koronarsykdom har revaskularisering generelt ikke vist å redusere dødelighet eller hjerteinfarkt sammenlignet med kun medisinsk behandling, med unntak av utvalgte anatomiske situasjoner, særlig CABG ved signifikant sykdom i venstre hovedstamme. Beslutninger om revaskularisering bør derfor styres av symptomer, funksjonssvikt, ventrikkelfunksjon, koronaranatomi, anatomisk kompleksitet, prosedyremessig risiko og pasientens preferanser.

Livsstil og rehabilitering

Pasientene bør få en individualisert gjennomgang av kardiovaskulær risiko og forventede behandlingsgevinster. Tverrfaglige atferdsrettede tiltak bør kombineres med farmakologisk behandling.

Anbefalt fysisk aktivitet består av:

• Aerob aktivitet med moderat intensitet i minst 150–300 minutter per uke, eller

• Aktivitet med høy intensitet i 75–150 minutter per uke

Stillesittende tid bør reduseres. Hjemmebasert hjerterehabilitering og tiltak basert på mobil helseteknologi kan bedre etterlevelsen av sunne levevaner og redusere sykehusinnleggelser eller hjertehendelser.

Antianginøs behandling

Antianginøs behandling bør velges ut fra:

• Symptomer og deres mekanisme

• Komorbiditet

• Samtidig medikasjon

• Toleranse

• Venstre ventrikkelfunksjon

• Tilstedeværelse eller fravær av hjertesvikt

• Lokal tilgjengelighet og kostnad

Ivabradin kan legges til ved utilstrekkelig symptomkontroll hos pasienter med venstre ventrikkels systoliske dysfunksjon og LVEF under 40 %, eller brukes som del av initial behandling hos hensiktsmessig selekterte pasienter. Det anbefales ikke som tilleggsbehandling ved kronisk koronarsykdom med LVEF over 40 % og uten klinisk hjertesvikt. Kombinasjon av ivabradin med en ikke-dihydropyridin-kalsiumkanalblokker eller en annen potent CYP3A4-hemmer anbefales ikke.

Ved koronare endotyper uten obstruktiv sykdom:

• ACE-hemming kan vurderes ved endotelial dysfunksjon.

• Betablokkere kan vurderes ved mikrovaskulær angina assosiert med redusert koronar eller myokardial flowreserve.

• Kalsiumkanalblokkere anbefales ved isolert vasospastisk angina.

• Nitrater bør vurderes for å forebygge residiverende vasospastiske episoder.

• Ved overlappende endotyper kan kombinasjonsbehandling med nitrater, kalsiumkanalblokkere og andre vasodilatatorer vurderes.

Antitrombotisk behandling

Ved kronisk koronarsykdom uten annen klar indikasjon for oral antikoagulasjon:

Blødningsrisiko bør vurderes med PRECISE-DAPT, ARC-HBR-verktøyet eller en annen validert metode når dette er relevant for antitrombotiske beslutninger.

Lipidsenkende behandling

Anbefalt LDL-C-mål er:

• LDL-C under 1.4 mmol/L eller 55 mg/dL

• Minst 50 % reduksjon fra utgangsverdien

Hos statinintolerante pasienter som fortsatt ligger over målet ved behandling med ezetimib, anbefales kombinasjon med bempedosyre. Bempedosyre bør også vurderes når målet ikke nås med høyest tolererte statindose pluss ezetimib.

Diabetes, fedme og inflammasjon

SGLT2-hemmere med dokumentert kardiovaskulær gevinst anbefales hos pasienter med type 2-diabetes og kronisk koronarsykdom for å redusere kardiovaskulære hendelser, uavhengig av utgangs- eller målnivå for HbA1c og uavhengig av annen glukosesenkende behandling.

Semaglutid bør vurderes hos pasienter med kronisk koronarsykdom som ikke har diabetes, men er overvektige eller har fedme, med BMI minst 27 kg/m2, for å redusere kardiovaskulær dødelighet, hjerteinfarkt eller hjerneslag.

Lavdose kolkisin, 0.5 mg én gang daglig, bør vurderes hos pasienter med aterosklerotisk CAD for å redusere hjerteinfarkt, hjerneslag og behovet for revaskularisering.

Hjertesvikt og venstre ventrikkeldysfunksjon

Pasienter med kronisk koronarsykdom og hjertesvikt bør inkluderes i et tverrfaglig hjertesviktprogram. Sakubitril/valsartan anbefales som erstatning for en ACE-hemmer eller ARB ved kronisk koronarsykdom med hjertesvikt og redusert ejeksjonsfraksjon, for å redusere sykehusinnleggelse for hjertesvikt og dødelighet.

Når LVEF er under 35 % og obstruktiv CAD mistenkes, anbefales invasiv angiografi med sikte på å vurdere om CABG kan bedre prognosen, samtidig som prosedyremessig risiko og forventet gevinst tas i betraktning. Hos pasienter med LVEF over 35 % og lav eller moderat sannsynlighet for obstruktiv CAD anbefales CCTA eller funksjonell bildediagnostikk.

Ved HFpEF med angina eller tilsvarende symptomer og normale eller ikke-obstruktive epikardiale koronararterier bør PET, CMR-perfusjon eller invasiv funksjonell koronarutredning vurderes for å påvise eller utelukke koronar mikrovaskulær dysfunksjon.

Revaskularisering ved kronisk koronarsykdom

Revaskularisering bør vurderes når angina forblir uakseptabel til tross for optimal medisinsk behandling, når antiiskemiske legemidler gir plagsomme bivirkninger, eller når anatomien og den kliniske konteksten tilsier prognostisk gevinst.

Valget mellom PCI og CABG krever:

• Vurdering av symptomgrad og funksjonell begrensning

• Koronaranatomisk kompleksitet

• Venstre ventrikkelfunksjon

• Komorbiditet og operativ risiko

• Forventet levetid

• Pasientens preferanser

• Forventet grad av komplett revaskularisering

• Forventede virkninger på livskvalitet og fremtidige hendelser

En Heart Team-vurdering anbefales i komplekse tilfeller, særlig når PCI og CABG har tilsvarende anbefalinger i retningslinjene.

Ved LVEF ≤35 % bør valget mellom revaskularisering og kun medisinsk behandling baseres på en grundig vurdering av koronaranatomien, sammenhengen mellom CAD og ventrikkeldysfunksjon, komorbiditet, forventet levetid, prosedyremessig risiko og pasientens perspektiv.

Sykdom i venstre hovedstamme

Hos pasienter med signifikant sykdom i venstre hovedstamme og lav kirurgisk risiko:

• CABG anbefales fremfor kun medisinsk behandling for å bedre overlevelsen.

• CABG foretrekkes generelt fremfor PCI på grunn av lavere risiko for spontant hjerteinfarkt og gjentatt revaskularisering.

• PCI er et alternativ når sykdommen i venstre hovedstamme har lav anatomisk kompleksitet, med SYNTAX-skår ≤22, og PCI kan oppnå en grad av komplett revaskularisering som tilsvarer CABG.

PCI-teknikk

Intrakoronar IVUS- eller OCT-veiledning anbefales ved anatomisk kompleks PCI. FFR, iFR eller QFR bør styre valg av lesjon ved multikarsykdom. Trykkmåling ved avslutningen av PCI kan identifisere pasienter med risiko for vedvarende angina og senere kliniske hendelser, mens ytterligere trykkstyrt behandling kan identifisere lesjoner som egner seg for ytterligere PCI.

Akutte koronarsyndromer

NSTE-ACS

En rask eller umiddelbar invasiv strategi er indisert ved refraktær angina eller hemodynamisk eller elektrisk instabilitet, forutsatt at det ikke foreligger alvorlig komorbiditet eller prosedyremessige kontraindikasjoner.

En tidlig invasiv strategi innen 24 timer er rimelig hos initialt stabiliserte høyrisikopasienter. En forsinket invasiv strategi innen 25–72 timer er rimelig hos pasienter som ikke har høy eller intermediær risiko. En iskemistyrt strategi kan vurderes hos utvalgte stabiliserte pasienter etter vurdering av klinisk risiko og pasientens preferanser.

En tidlig invasiv strategi anbefales ikke når omfattende lever-, nyre- eller lungesvikt, kreft eller annen alvorlig komorbiditet medfører at risikoen ved revaskularisering overstiger den sannsynlige gevinsten. Den anbefales heller ikke ved akutte brystsmerter med lav sannsynlighet for ACS og negativ troponin, særlig hos kvinner.

STEMI

Primær PCI bør utføres hos pasienter med STEMI og iskemiske symptomer av mindre enn 12 timers varighet. Den bør også brukes når fibrinolyse er kontraindisert, uavhengig av tidsintervallet fra første medisinske kontakt. Primær PCI er rimelig mellom 12 og 24 timer dersom pågående iskemi støttes klinisk eller av EKG.

Pasienter med STEMI komplisert av kardiogent sjokk eller akutt alvorlig hjertesvikt bør gjennomgå primær PCI uavhengig av tidsintervallet fra infarktdebut. Hos en hemodynamisk stabil STEMI-pasient bør PCI av et ikke-infarktrelatert kar ikke utføres under den primære PCI-prosedyren. Gjenopplivede pasienter etter hjertestans utenfor sykehus der initialt EKG viser STEMI, bør gjennomgå umiddelbar angiografi og PCI når dette er indisert.

Håndtering av koronaranomalier

Ved anomal avgang av koronararterier baseres behandlingen på:

• Høyrisikoanatomiske trekk påvist ved CTA

• Tegn til anstrengelsesutløst iskemi

• Symptomer

• Den kliniske situasjonen, inkludert tidligere overlevd hjertestans

Stressutløst iskemi vurdert med avansert bildediagnostikk står sentralt i beslutningstakingen, også etter kirurgisk korreksjon, særlig hos pasienter med tidligere overlevd hjertestans.

Ved koronarfistler er symptomer, komplikasjoner og en signifikant shunt de viktigste indikasjonene for perkutan eller kirurgisk lukking.

Retningslinjebasert diagnostisk forløp

En praktisk sekvens som støttes av anbefalingene, er:

• Innhent en grundig sykehistorie, vurder kardiovaskulære risikofaktorer og utfør hvile-EKG.

• Estimer sannsynligheten før test for obstruktiv CAD med den risikofaktorsvektede kliniske sannsynlighetsmodellen.

• Juster estimatet ved hjelp av undersøkelse av perifere arterier, EKG, ekkokardiografi og tidligere bildediagnostikk.

• Vurder å avstå fra videre testing når sannsynligheten er under 5 %.

• Vurder CACS når sannsynligheten er over 5 %, men ikke over 15 %.

• Bruk CCTA som foretrukket test når sannsynligheten er over 5 %, men ikke over 50 %.

• Bruk stressekkokardiografi, SPECT, PET eller CMR når sannsynligheten er over 15 % og det er behov for funksjonell informasjon.

• Gå videre til invasiv angiografi når ikke-invasiv testing er inkonklusiv, når symptomene er uakseptable til tross for optimal medisinsk behandling, når høyrisikoanatomi eller iskemi foreligger, eller når et akutt koronarsyndrom krever en invasiv strategi.

• Bruk FFR, iFR eller QFR ved intermediære lesjoner når resultatet vil styre revaskulariseringen.

• Bruk IVUS eller OCT ved kompleks PCI, særlig ved lesjoner i venstre hovedstamme, ekte bifurkasjoner og lange lesjoner.

Prognose og oppfølging

Prognosen avhenger av mer enn alvorlighetsgraden av en enkelt angiografisk stenose. Relevante determinanter omfatter:

• Total plakkbyrde, inkludert ikke-obstruktiv sykdom

• Tilstedeværelse og omfang av induserbar iskemi

• Venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon

• Diabetes

• Kronisk nyresykdom

• Symptomterskel

• Antall affiserte kar

• Affeksjon av venstre hovedstamme eller proksimal LAD

• Koronaranatomisk kompleksitet

• Funksjonell betydning av intermediære lesjoner

• Hjertesvikt

• Koronaranomaliens anatomi og anstrengelsesutløste iskemi

Ved oppfølging bør symptomer, funksjonskapasitet, etterlevelse, kontroll av risikofaktorer, lipidnivåer, behandlingstoleranse og ventrikkelfunksjon revurderes når det er klinisk indisert. Mobilhelsetiltak, atferdsrettede strategier, forenklede medikamentregimer, pasientopplæring og involvering av familie og tverrfaglige team anbefales for å bedre etterlevelsen.

Pasienter med residiverende eller refraktær angina og dokumentert eller mistenkt ANOCA eller INOCA bør gjennomgå invasiv funksjonell koronarutredning for å definere den underliggende endotypen og styre behandlingen. Dette er særlig relevant når symptomene vedvarer til tross for tilsynelatende ikke-obstruktive epikardiale koronararterier eller etter revaskularisering.

Hos pasienter med koronaranomalier bør oppfølgingen omfatte vurdering av anstrengelsesutløst iskemi etter intervensjon, særlig når det har foreligget en overlevd hjertestans. Kildematerialet angir ikke universelle kontrollintervaller eller en standardisert oppfølgingsvarighet.