Definisjon og patofysiologi
Mekaniske komplikasjoner etter hjerteinfarkt er strukturelle rupturer i akutt infarktrammet myokard, som oftest oppstår i løpet av de første dagene etter ST-elevasjonsinfarkt (STEMI). De viktigste lesjonene er:
Ventrikkelseptumruptur (VSR), som medfører en akutt venstre-til-høyre-shunt.
Ruptur av ventrikkelfri vegg, som medfører hemoperikard og hjertetamponade.
Papillærmuskelruptur, som medfører akutt alvorlig mitralinsuffisiens (MR).
Disse komplikasjonene skyldes transmural myokardnekrose og påfølgende vevsdestruksjon. Infarktekspansjon og i enkelte tilfeller et dissekerende hematom kan gå forut for rupturen. Riften utvikles vanligvis i grensesonen mellom infarktrammet og viabelt myokard.
Insidensen har falt betydelig med moderne reperfusjonsbehandling, særlig primær perkutan koronar intervensjon (PCI). I en stor epidemiologisk analyse forekom mekaniske komplikasjoner hos omtrent 0,27 % av STEMI-tilfellene og 0,06 % av tilfellene med ikke-ST-elevasjonsinfarkt. Til tross for at de er sjeldne, er de fortsatt umiddelbart livstruende; rapportert sykehusmortalitet var 42,4 % ved STEMI-assosierte mekaniske komplikasjoner og 18 % ved NSTEMI-assosierte komplikasjoner.
Tidspunktet for VSR, ruptur av ventrikkelfri vegg og papillærmuskelruptur er karakteristisk bimodalt. Hendelsene kan oppstå i løpet av de første 24 timene eller omkring dag 3–5, selv om det rapporterte tidsintervallet strekker seg fra 1 til 14 dager etter infarktet. VSR kan også oppstå så sent som 2 uker etter infarktet.
Predisponerende faktorer
Risikofaktorene varierer med lesjonen, men omfatter:
Høy alder.
Kvinnelig kjønn.
Hypertensjon.
Fravær av adekvat kollateralsirkulasjon.
Første infarkt eller fremreveggsinfarkt.
Ettkarsykdom uten kollateralstøtte.
Kronisk nyresykdom, særlig ved VSR.
Stort infarkt, spesielt ved septum- eller fri vegg-ruptur.
Ruptur av ventrikkelfri vegg er i den rapporterte kliniske profilen vanligere etter fibrinolytisk behandling enn etter PCI, mens primær PCI synes å redusere risikoen. Insidensen av VSR har falt fra omtrent 1–2 % uten reperfusjon til omkring 0,2 % i reperfusjonstiden.
Klinisk presentasjon og symptomer
En ny episode med hypotensjon, tilbakevendende brystsmerter, pulmonal stuvning, nyoppstått hjertebilyd eller halsvenestuvning i dagene etter hjerteinfarkt bør umiddelbart gi mistanke om en mekanisk komplikasjon. Klinisk forverring kan være brå eller progredierende, og kardiogent sjokk kan utvikles raskt.
Ventrikkelseptumruptur
VSR medfører typisk:
Tilbakevendende brystsmerter.
Dyspné.
Hypotensjon.
Rask utvikling av biventrikkelsvikt.
Lungeødem.
Kardiogent sjokk.
Shunten kan initialt tolereres, men defekten kan øke i størrelse og føre til rask hemodynamisk forverring. Inferiort infarkt er forbundet med basal septumperforasjon og dårligere prognose enn den vanligvis apikale defekten som er forbundet med fremreveggsinfarkt.
Ruptur av ventrikkelfri vegg
Ruptur av ventrikkelfri vegg kan være katastrofal eller subakutt.
Ved katastrofal ruptur medfører en akutt rift hemoperikard, tamponade og plutselig:
Tap av puls.
Tap av blodtrykk.
Bevissthetstap.
Elektromekanisk dissosiasjon eller pulsløs elektrisk aktivitet til tross for vedvarende sinusrytme på EKG.
Subakutt ruptur kan mistenkes ved:
Kvalme.
Hypotensjon.
Perikardielle eller pleurittiske smerter.
Synkope.
Rastløshet.
Halsvenestuvning.
Pulsus paradoxus.
Perikard kan midlertidig forsegle rupturen og dermed gi subakutt tamponade og kardiogent sjokk i stedet for umiddelbar død.
Papillærmuskelruptur
Papillærmuskelruptur medfører brått innsettende alvorlig MR. Typisk presentasjon er:
Plutselig uttalt dyspné.
Akutt lungeødem.
Hypotensjon.
Progredierende hjertesvikt.
Kardiogent sjokk.
Komplett overskjæring av en papillærmuskel kan medføre umiddelbart overveldende MR. Partiell ruptur, som ofte omfatter muskelens spiss eller hode, gir vanligere alvorlig, men initialt overlevelig MR.
Den posteromediale papillærmuskelen rammes oftere enn den anterolaterale fordi den har en enkeltstående blodforsyning. Posteromedial ruptur er vanligvis forbundet med inferiort infarkt, mens anterolateral ruptur følger etter anterolateralt infarkt. I omtrent halvparten av tilfellene oppstår papillærmuskelruptur til tross for et relativt lite infarkt og kan være forbundet med bare moderat koronarsykdom.
Utredning og klinisk undersøkelse
Alle pasienter med nylig gjennomgått STEMI og plutselig eller progredierende hemodynamisk forverring trenger akutt vurdering med tanke på mekanisk ruptur. Umiddelbar ekkokardiografi er indisert ved:
Plutselig hypotensjon.
Tilbakevendende brystsmerter.
Nyoppstått bilyd.
Pulmonal stuvning eller lungeødem.
Halsvenestuvning.
Uforklart kardiogent sjokk.
Elektromekanisk dissosiasjon eller pulsløs elektrisk aktivitet.
Undersøkelsen bør ha fokus på sirkulasjonen, pulmonal stuvning, tegn til høyre- og venstresidig svikt, tamponade og nyoppståtte bilyder. En bilyd kan være overraskende svak eller fraværende ved akutt alvorlig MR fordi rask trykkutjevning begrenser den hørbare regurgitasjonsgradienten. På samme måte kan en bilyd avta eller forsvinne når det systemiske arterietrykket faller.
Kliniske funn etter lesjon
| Lesjon | Karakteristiske kliniske funn |
|---|---|
| VSR | Ru, høylytt holosystolisk bilyd, vanligvis best hørbar langs nedre venstre sternalrand; thrill; accentuert S2; S3; lungeødem; høyre- og venstresidig ventrikkelsvikt; kardiogent sjokk |
| Ruptur av ventrikkelfri vegg | Halsvenestuvning, pulsus paradoxus, elektromekanisk dissosiasjon, hypotensjon, tamponade, kardiogent sjokk |
| Papillærmuskelruptur | Alvorlig lungeødem, hypotensjon, kardiogent sjokk; bilyden kan være svak, variabel eller fraværende; thrill er vanligvis fraværende |
En nyoppstått holosystolisk bilyd taler sterkt for VSR eller akutt MR, men fravær av en fremtredende bilyd utelukker ikke noen av lesjonene.
Diagnostikk
Ekkokardiografi
Ekkokardiografi er den viktigste umiddelbare diagnostiske undersøkelsen. Den bør utføres uten forsinkelse når det foreligger mistanke om en mekanisk komplikasjon.
VSR
Ekkokardiografi kan vise:
Selve septumdefekten.
Turbulent systolisk strøm over ventrikkelseptum ved fargedoppler.
En venstre-til-høyre-shunt.
Volumbelastning av høyre ventrikkel.
Defekten kan være direkte eller uregelmessig og slyngende, med en lengde fra én til flere centimeter.
Ruptur av ventrikkelfri vegg
Mulige ekkokardiografiske funn omfatter:
Perikardvæske, selv om væskeansamling større enn 5 mm ikke alltid visualiseres.
Lagdelte, høyekkogene ekkoer i perikard som representerer blodkoagel.
Direkte visualisering av myokardriften.
Ekkokardiografiske tegn til tamponade.
Et negativt eller usikkert ekkokardiogram utelukker ikke ruptur, særlig når blodet i perikard er lokulert eller har koagulert raskt.
Papillærmuskelruptur
Ekkokardiografi kan vise:
Hyperkontraktil venstre ventrikkel.
En rupturert papillærmuskel eller chordae tendineae.
Et flail mitralseil.
Alvorlig MR ved fargedoppler.
Transtorakal ekkokardiografi kan være utilstrekkelig når regurgitasjonsstrålen er smal og eksentrisk, eller når rask trykkutjevning begrenser den tilsynelatende strålen. Hvis den kliniske mistanken fortsatt er høy, bør transøsofageal ekkokardiografi benyttes fordi den gir større diagnostisk treffsikkerhet.
Fargedoppler er særlig nyttig for å skille akutt MR fra VSR ved STEMI.
Høyresidig hjertekateterisering
Kateterisering av lungearterien kan bidra til å avklare den hemodynamiske lesjonen når diagnosen eller alvorlighetsgraden fortsatt er usikker.
VSR
Funnene omfatter:
En økning i oksygenmetningen mellom høyre atrium og høyre ventrikkel, som gjenspeiler venstre-til-høyre-shunten.
Store v-bølger.
Papillærmuskelruptur
Funnene omfatter:
Ingen økning i oksygenmetningen mellom høyre atrium og høyre ventrikkel.
Store v-bølger.
Svært høyt pulmonalt kapillært kiletrykk.
Ruptur av ventrikkelfri vegg
Ventrikulografi er lite sensitiv. Klassiske tegn på tamponade er ikke alltid til stede, selv om det kan forekomme utjevning av det diastoliske trykket mellom hjertekamrene.
Invasiv monitorering er indisert når en større mekanisk komplikasjon er erkjent, med mindre umiddelbar definitiv reparasjon gjennomføres.
Elektrokardiografi
Kildematerialet beskriver vedvarende sinusrytme på EKG ved katastrofal ruptur av ventrikkelfri vegg til tross for tap av puls og blodtrykk, noe som gjenspeiler pulsløs elektrisk aktivitet som følge av tamponade. Det er ikke angitt ytterligere EKG-kriterier for å skille mellom VSR, ruptur av ventrikkelfri vegg og papillærmuskelruptur.
Biomarkører og laboratoriefunn
Kildematerialet angir ingen spesifikke biomarkør- eller laboratoriemønstre ved VSR, ruptur av ventrikkelfri vegg eller papillærmuskelruptur etter hjerteinfarkt. Diagnosen stilles primært klinisk, ekkokardiografisk og hemodynamisk.
Behandling og håndtering
Mekaniske komplikasjoner etter hjerteinfarkt krever umiddelbar involvering av et multidisiplinært Heart Team, med parallell stabilisering, definitiv anatomisk kartlegging og planlegging av reparasjon. Håndteringen bør ta hensyn til pasientens behandlingsmål, særlig når sannsynligheten for nytteløs behandling er høy.
Kirurgi er generelt den foretrukne behandlingen. Forsinkelse kan føre til progredierende sjokk, infeksjon, akutt lungeskade, infarktekstensjon eller nyresvikt. Operativ overlevelse favoriseres av:
Tidlig kirurgi.
Kortvarig sjokk.
Lett høyre- og venstresidig ventrikkelsvikt.
Påvisning av en kirurgisk korrigerbar lesjon.
Initial hemodynamisk stabilisering
Ved akutt MR og VSR bør vasodilatorbehandling – vanligvis nitroglyserin eller nitroprussid – startes så snart som mulig når systolisk blodtrykk ikke er under 90 mm Hg. Vasodilatatorer reduserer afterload og kan bedre fremoverrettet cardiac output samt de hemodynamiske konsekvensene av shunten eller regurgitasjonen.
Inotrope legemidler kan brukes for å støtte cardiac output. Medikamentell behandling har som mål å stabilisere pasienten tilstrekkelig til at diagnostiske undersøkelser og definitiv reparasjon kan gjennomføres.
Hvis legemidler ikke tolereres eller ikke gjenoppretter hemodynamisk stabilitet, er midlertidig mekanisk sirkulasjonsstøtte et rimelig alternativ som bro til reparasjon. Pasienter med ACS-relaterte mekaniske komplikasjoner bør vurderes for intraaortal ballongpumpebehandling mens de venter på kirurgi. Mer aktiv mekanisk sirkulasjonsstøtte kan være egnet for stabilisering hos utvalgte pasienter, selv om dokumentasjonen for rutinemessig bruk fortsatt er begrenset.
Ventrikkelseptumruptur
VSR krever vanligvis rask definitiv lukking fordi defekten kan øke i størrelse selv om pasienten initialt er stabil.
Behandlingsalternativene omfatter:
Kirurgisk lukking, som oftest er den definitive behandlingen.
Midlertidig medikamentell afterload-reduksjon.
Intraaortal ballongpumpebehandling som bro.
Annen midlertidig mekanisk sirkulasjonsstøtte ved behov.
Transkateterlukking hos utvalgte pasienter.
Kirurgisk reparasjon utføres gjennom den infarktrammede ventrikkelveggen, med lukking av septumdefekten med en proteseplastikk og reparasjon av ventrikkelsnittet med en annen plastikk.
Gjeldende amerikanske anbefalinger favoriserer umiddelbar kirurgisk lukking uavhengig av hemodynamisk status. Europeisk praksis er mer selektiv og baserer seg på vurdering i Heart Team. Beslutningene bør ta hensyn til pasientens anatomi, hemodynamiske forløp, operative risiko, ventrikkelfunksjon og behandlingsmål.
Transkateterlukking kan vurderes:
Som bro til senere definitiv kirurgi etter ytterligere tilheling av infarktet.
Hos pasienter som ikke er kandidater for tidlig kirurgi.
Hos pasienter som vurderes som inoperable når anatomien er egnet.
Initial lukking med device er nesten alltid inkomplett, og det tar tid før devicet gjennomgår trombosering og endotelialisering. Kirurgi er derfor fortsatt den foretrukne behandlingen for de fleste pasienter med hemodynamisk betydningsfull VSR.
Ruptur av ventrikkelfri vegg
Ruptur av ventrikkelfri vegg krever rask kirurgisk reparasjon. Katastrofal ruptur med tamponade og pulsløs elektrisk aktivitet er en ekstrem akuttsituasjon. Subakutt ruptur kan gi mulighet for kortvarig stabilisering, men definitiv reparasjon er fortsatt nødvendig fordi tilstanden raskt kan forverres.
Den høye mortaliteten ved ruptur av ventrikkelfri vegg skyldes alvorlighetsgraden av tamponaden, sjokket og det underliggende infarktet. Rask erkjennelse og kirurgisk intervensjon er de viktigste faktorene som bestemmer overlevelsen.
Papillærmuskelruptur
Akutt alvorlig MR som følge av papillærmuskelruptur krever vanligvis umiddelbar operativ behandling. Komplett ruptur nødvendiggjør som regel mitralklafferstatning.
Den operative tilnærmingen kan omfatte:
Debridering av skadet papillærmuskel- og seilvev.
Bevaring av viabele kommissur- eller seilsegmenter der det er mulig.
Mitralklafferstatning med bevart partiell annulus–papillær kontinuitet.
Selektiv mitralklaffreparasjon i anatomisk egnede tilfeller, inkludert overføring av et papillærmuskelhode til et intakt segment.
Etter komplett papillærmuskelruptur er klaffeerstatning vanligvis nødvendig. Valget mellom reparasjon og erstatning avhenger av omfanget av rupturen og muligheten til å bevare effektiv klaffefunksjon og ventrikkelgeometri.
Tidspunkt for kirurgi
Hos pasienter med en kirurgisk korrigerbar lesjon som trenger medikamentell eller mekanisk støtte, bør kirurgi vanligvis ikke utsettes. Forsinket intervensjon innebærer risiko for progredierende sjokk og multiorgankomplikasjoner.
Hvis pasienten forblir hemodynamisk stabil, kan kirurgi noen ganger utsettes i omtrent 2–4 uker for å tillate delvis tilheling av infarktet. En slik utsettelse krever nøye revurdering av:
Hemodynamisk stabilitet.
Defektens anatomi og størrelse.
Høyre- og venstresidig ventrikkelfunksjon.
Hjertesviktens utvikling.
Sannsynligheten for ytterligere vevsdestruksjon.
Pasientens verdier og behandlingsmål.
Disse beslutningene krever multidisiplinær behandling i Heart Team og bør ikke baseres på et fast tidsintervall.
Retningslinjeanbefalinger
Kildematerialet støtter følgende anbefalinger:
Umiddelbar ekkokardiografisk vurdering er indisert ved mistanke om en mekanisk komplikasjon etter hjerteinfarkt.
Større mekaniske komplikasjoner tilsier invasiv monitorering med mindre umiddelbar definitiv reparasjon gjennomføres.
Kirurgi er den foretrukne behandlingen ved ACS-relaterte mekaniske komplikasjoner.
Intraaortal ballongpumpebehandling bør vurderes mens pasienter med ACS-relaterte mekaniske komplikasjoner venter på kirurgi.
VSR krever rask lukking fordi defekten kan øke i størrelse og hemodynamisk forverring kan oppstå selv hos initialt stabile pasienter.
Amerikanske retningslinjer anbefaler umiddelbar kirurgisk lukking av VSR uavhengig av hemodynamisk status; europeiske retningslinjer anbefaler en mer selektiv tilnærming basert på vurdering i Heart Team.
Midlertidig mekanisk sirkulasjonsstøtte er et rimelig alternativ når medikamentell behandling svikter eller ikke tolereres.
Transkateterlukking er forbeholdt utvalgte pasienter, inkludert pasienter med uakseptabelt høy kirurgisk risiko, inoperabilitet eller behov for midlertidig brobehandling før senere reparasjon.
Håndteringen bør gjennom hele forløpet involvere et multidisiplinært team, fra stabilisering og definitiv behandling til vurdering av palliasjon.
Prognose og oppfølging
Prognosen er dårlig ved alle tre komplikasjonene og særlig ugunstig ved kardiogent sjokk eller alvorlig ventrikkeldysfunksjon.
Rapportert mortalitet omfatter:
VSR: omtrent 40–75 % totalt; mortaliteten overstiger 80 % ved kardiogent sjokk.
Ruptur av ventrikkelfri vegg: mortaliteten kan nå 75–90 %; selv etter kirurgi kan sykehusmortaliteten overstige 35 %.
Mekaniske komplikasjoner samlet: sykehusmortalitet på omtrent 42,4 % ved STEMI og 18 % ved NSTEMI i den siterte epidemiologiske analysen.
Ved VSR avhenger utfallet delvis av:
Defektens størrelse.
Omfanget av ventrikkelsvekkelsen.
Høyre- og venstresidig ventrikkelfunksjon.
Defektens lokalisasjon.
Tilstedeværelse og varighet av kardiogent sjokk.
Tidspunktet for reparasjon.
Tidlig kirurgi, kortvarig sjokk og lett høyre- og venstresidig ventrikkelsvekkelse er forbundet med bedre kirurgisk overlevelse.
Etter reparasjon bør oppfølgingen omfatte vurdering av vedvarende eller tilbakevendende hemodynamiske konsekvenser og residiverende strukturelle avvik. Kildematerialet definerer ikke spesifikke langsiktige kontrollintervaller for infarktrelatert VSR, ruptur av ventrikkelfri vegg eller papillærmuskelruptur. Fortløpende ekkokardiografisk oppfølging er klinisk relevant når det foreligger residual shunt, ventrikkeldysfunksjon, forhøyet pulmonalt trykk eller klaffeavvik, selv om de detaljerte intervallanbefalingene i kildematerialet primært gjelder medfødte eller residiverende VSD og ikke reparasjon etter hjerteinfarkt.
