Opioidbehandling ved sterke smerter

Opioider har ingen standarddose. Effekten varierer ti ganger mellom individer, og den eneste måten å finne riktig nivå på er å gi en liten dose, vente til den har virket og vurdere effekten før neste gis. De alvorlige hendelsene oppstår nesten alltid når titreringsprinsippet forlates: når en fast dose gis uten evaluering, når en depotformulering settes inn hos en opioidnaiv pasient, eller når en omregning mellom preparater gjøres uten reduksjon for ufullstendig krysstoleranse.

Indikasjoner

• Akutte sterke nociseptive smerter der paracetamol og COX-hemmere ikke strekker til: brudd, nyrestein, iskemiske smerter, pankreatitt, større traume.
• Postoperative smerter.
• Kreftrelaterte smerter og smerter i palliativ fase.
• Alvorlig dyspné i palliativ fase (lavere doser enn ved smerte).

Opioid er sjelden riktig valg ved nociplastiske eller nevropatiske smerter, ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter og ved hodepine. Uteblitt funksjonsgevinst er grunn til å trappe ned, ikke til å øke dosen.

Kontraindikasjoner

• Pågående respirasjonsdepresjon eller ubehandlet alvorlig respirasjonssvikt uten mulighet for overvåkning.
• Paralytisk ileus og mistenkt obstruktiv ileus (opioid kan gis mot smerten, men tarmpåvirkningen må veies inn).
• Kjent allergi mot preparatet: sjelden; kløe og urtikaria skyldes oftest histaminfrigjøring, ikke allergi.
• Samtidig MAO-hemmer, særlig med petidin.
• Forsiktighet: ubehandlet søvnapné, samtidig benzodiazepin eller gabapentinoid, uttalt hypovolemi, hodeskade med bevissthetspåvirkning, gallveispatologi.

Det finnes ingen kontraindikasjon mot smertelindring ved akutt abdomen. Forestillingen om at opioid maskerer diagnosen, er motbevist: den forsinker utredningen i stedet.

Forberedelser og utstyr

• Fungerende venetilgang og infusjonsvæske.
• Pulsoksymeter, blodtrykksmansjett, klokke. Respirasjonsfrekvensen telles manuelt.
• Nalokson 0,4 mg/mL framme og kontrollert før første dose gis intravenøst.
• Oksygen med maske og ventilasjonsbag tilgjengelig.
• Opioiden trukket opp i en 1 mL sprøyte i kjent konsentrasjon, tydelig merket.
• Laksantia og antiemetika ordinert samtidig med opioiden, ikke i etterkant.
• Oppdatert kreatinin med eGFR, vekt, alder og legemiddelliste.

Fortynn alltid morfin 10 mg/mL til 1 mg/mL (1 mL opp til 10 mL med natriumklorid) før intravenøs titrering. Halvparten av doseringsfeilene ved opioider oppstår i fortynningstrinnet, og en ufortynnet sprøyte med 10 mg/mL gjør små justeringer umulige.

Gjennomføring

Intravenøs titrering ved akutte sterke smerter

flowchart TD
  A[Sterke akutte smerter hos voksen. Venetilgang og nalokson framme] --> B[Vurder smerten med NRS eller VAS. Gi paracetamol og ved behov COX-hemmer parallelt]
  B --> C[Risikogruppe]
  C -- "Voksen under 75 år, opioidnaiv, upåvirket respirasjon" --> D[Morfin 2,5 til 5 mg iv langsomt]
  C -- "Over 75 år, skrøpelig, hypovolem, samtidig benzodiazepin eller eGFR under 30" --> E[Morfin 1 til 2,5 mg iv, eller velg oksykodon 1 til 2 mg iv]
  D --> F[Vent 5 til 10 minutter. Full effekt av en iv dose kommer først etter 10 til 15 minutter]
  E --> F
  F --> G[Vurder smerte, respirasjonsfrekvens og sedasjonsgrad]
  G -- "Fortsatt sterke smerter, respirasjonsfrekvens over 10, sedasjonsgrad 0 til 1" --> H[Gjenta samme dose]
  H --> F
  G -- "Akseptabelt smertenivå i hvile og ved bevegelse" --> I[Avslutt titreringen. Summer gitt dose som utgangspunkt for videre ordinasjon]
  G -- "Begynnende sedasjon, sedasjonsgrad 2, eller respirasjonsfrekvens 8 til 10" --> J[Avbryt titreringen. Overvåk. Vurder annen smertemekanisme og adjuvant behandling]
  G -- "Respirasjonsfrekvens under 8 eller sedasjonsgrad 3" --> K[Håndter som opioidutløst respirasjonsdepresjon]
  I --> L[Overvåk respirasjonsfrekvens og sedasjonsgrad i minst 30 minutter etter siste dose]
  J --> L

Praktiske holdepunkter under titreringen:

• Gi injeksjonen langsomt over minst ett minutt; rask injeksjon gir kvalme og blodtrykksfall uten bedre analgesi.
• Skyll tilgangen før og etter hver dose, ellers kommer dosen først ved neste skylling.
• Vurder smerten både i hvile og ved bevegelse. En pasient som er smertefri liggende, men skriker ved snuing, er ikke ferdigtitrert.
• Regn med at en opioidnaiv voksen trenger 5–15 mg morfin totalt. Trengs mer enn det uten effekt: revurder smertemekanismen i stedet for å fortsette å øke.
• Sedasjonsgraden vurderes etter en firegradig skala: 0 helt våken, 1 døsig, men lett å vekke, 2 sedert, men vekkbar, 3 dypt sedert og ikke vekkbar. Sedasjonen kommer før respirasjonsdepresjonen og er det tidlige varselsignalet.

Valg av preparat

Unngå kodein og tramadol ved sterke smerter. Begge krever CYP2D6-aktivering, som mangler hos 5–10 % av befolkningen og er kraftig oppregulert hos andre; effekten er derfor uforutsigbar i nettopp den retningen som er farlig.

Fra titrering til fast ordinasjon

1. Summér den totale dosen som var nødvendig for å oppnå smertefrihet under titreringen.
2. Anslå døgnbehovet ut fra dette og smertens forventede forløp.
3. Gi i første rekke korttidsvirkende preparat ved behov de første døgnene. Sett ikke inn depotformulering hos en opioidnaiv pasient med akutte smerter: dosen lar seg ikke reversere når sedasjonen kommer.
4. Når døgnbehovet er stabilt over to døgn, kan halvparten av døgndosen gis som depottablett to ganger daglig.
5. Gjennombruddsdosen er 1/6 til 1/10 av døgndosen: den lavere andelen ved høye døgndoser og hos eldre. Peroral ekstradose kan gjentas etter en time, subkutan etter 30 minutter.
6. Skriv sluttdato og nedtrappingsplan i samme ordinasjon som oppstarten.

Ekvianalgetisk konvertering

Tabellen bygger på legemiddelkomiteenes konverteringsråd. Dosene er døgndoser og gjelder opioidtolerante pasienter.

Nøkkeltallene bak tabellen, nyttige ved hoderegning:

• Morfin peroralt til morfin parenteralt: divider med 3 (30 mg po ≈ 10 mg iv).
• Morfin peroralt til oksykodon peroralt: divider med 1,5–2.
• Oksykodon peroralt til oksykodon parenteralt: divider med 2.
• Morfin og oksykodon er likeverdige parenteralt, tross at oksykodon er dobbelt så potent peroralt.
• Hydromorfon parenteralt er 5 ganger så potent som morfin parenteralt.
• Fentanyl er omkring 100 ganger så potent som morfin, men plasteret doseres via tabellen, ikke via faktoren.

flowchart TD
  A[Indikasjon for opioidbytte: bivirkninger, nyresvikt, eller ingen fungerende peroral vei] --> B[Summer hele døgndosen av nåværende opioid, både depotdose og alle ekstradoser]
  B --> C[Slå opp tilsvarende døgndose av det nye preparatet i konverteringstabellen]
  C --> D[Reduser til 50 til 70 prosent av den ekvianalgetiske dosen på grunn av ufullstendig krysstoleranse]
  D --> E[Høy dose, høy alder eller skrøpelig pasient]
  E -- Ja --> F[Velg 50 prosent og sett gjennombruddsdosen til en tiendedel av døgndosen]
  E -- Nei --> G[Velg 50 til 70 prosent og sett gjennombruddsdosen til en sjettedel av døgndosen]
  F --> H[Gjennomfør byttet brått. Trapp ikke ned det gamle preparatet parallelt]
  G --> H
  H --> I[Evaluer etter 24 timer og juster døgndosen i trinn på 20 til 30 prosent]
  I --> J[Fentanylplaster]
  J -- Ja --> K[Full effekt først etter 12 til 24 timer. Dekk med gjentatte ekstradoser det første døgnet]
  J -- Nei --> L[Fortsatt evaluering ved hver visitt]

Reduksjonen for ufullstendig krysstoleranse er obligatorisk. Toleranse for én opioid overføres bare delvis til en annen, og de fleste alvorlige overdoseringene ved opioidbytte skyldes at den ekvianalgetiske dosen ble gitt rett fram. Konverteringstabeller er veiledende; usikkerheten vokser med dosen.

Obligate følgeordinasjoner

• Laksantia fra dag én, til alle. Tarmen utvikler ingen toleranse for obstipasjonen. Kombiner et osmotisk middel (makrogol) med et tarmstimulerende (natriumpikosulfat eller sennaglykosider). Ved behandlingsrefraktær opioidutløst obstipasjon finnes perifert virkende opioidantagonister.
• Antiemetikum ved behov, ikke rutinemessig fast. Kvalmen rammer omtrent en tredjedel, er verst de første døgnene og avtar med toleranse. Metoklopramid eller haloperidol i lav dose er førstevalg; ondansetron forverrer obstipasjonen.
• Paracetamol som grunnordinasjon, samt COX-hemmer når det ikke er kontraindisert; begge reduserer opioidbehovet.
• Kløe behandles ikke med antihistamin i første omgang; den er oftest opioidutløst og responderer best på dosereduksjon eller preparatbytte.

Komplikasjoner

• Respirasjonsdepresjon: den eneste potensielt dødelige. Risikoen er størst hos opioidnaive, eldre, ved samtidig benzodiazepin eller gabapentinoid, ved ubehandlet søvnapné og når flere administrasjonsveier kombineres.
• Sedasjon og konfusjon, særlig hos eldre.
• Obstipasjon hos i prinsippet alle.
• Kvalme og oppkast.
• Urinretensjon: kontroller blæren hos den som ikke har latt vannet på flere timer.
• Kløe, munntørrhet, svetting, myoklonier.
• Hypotensjon, framfor alt ved hypovolemi og ved rask injeksjon av morfin.
• Ved lengre behandling: hyperalgesi, hypogonadisme, binyrebarksvikt, toleranse og avhengighet.

Opioidutløst respirasjonsdepresjon

flowchart TD
  A[Respirasjonsfrekvens under 8 per minutt eller sedasjonsgrad 3, dypt sedert og ikke vekkbar] --> B[Varsle. Frie luftveier, vekk pasienten, oppfordre til å puste]
  B --> C[Gi oksygen og kontroller saturasjon. Assister respirasjonen med maske og bag ved apné]
  C --> D[Fortynn nalokson 0,4 mg per mL med natriumklorid til 0,04 mg per mL]
  D --> E[Er pasienten opioidbehandlet for smerte]
  E -- "Ja, smertepasient eller palliativ pasient" --> F[Gi 0,04 til 0,1 mg iv. Gjenta hvert minutt til respirasjonsfrekvensen er over 10]
  E -- "Nei, mistenkt intoksikasjon med ukjent dose" --> G[Gi 0,2 til 0,4 mg iv. Gjenta ved uteblitt effekt. Vurder intramuskulær eller intranasal vei dersom venetilgang mangler]
  F --> H[Effekt innen noen minutter]
  G --> H
  H -- Nei --> I[Gi ytterligere doser opp til 2 mg totalt. Uteblir effekten helt: revurder diagnosen. Andre årsaker til bevisstløshet]
  H -- Ja --> J[Fortsatt overvåkning i minst 2 timer, lenger ved depotformulering, plaster eller metadon]
  J --> K[Nalokson har kortere varighet enn opioiden. Regn med tilbakefall og ha beredskap for gjentatt dose eller infusjon]
  K --> L[Revurder smertebehandlingen. Senk dosen, bytt preparat og let etter samtidig benzodiazepin eller nyresvikt]

Titrer nalokson mot respirasjonsfrekvensen, aldri mot våkenheten. Full reversering hos en smertepasient gir abstinens, agitasjon og et fullstendig smertegjennombrudd som er svært vanskelig å få kontroll over igjen. Ved fentanylplaster skal plasteret fjernes, men depotet i huden fortsetter å avgi substans i mange timer; overvåkningen skal følge opioidens varighet, ikke naloksonets.

Etterbehandling og oppfølging

Etter intravenøs titrering overvåkes respirasjonsfrekvens og sedasjonsgrad i minst 30 minutter etter siste dose, lenger hos eldre, ved nyresvikt og ved samtidig sedativa. Vurder smerten på nytt etter en time.

Ved hver kontakt under pågående behandling:

• Smertevurdering og funksjon: kommer pasienten seg opp, sover, spiser?
• Tarmfunksjon og effekt av laksantia.
• Respirasjonsfrekvens og sedasjonsgrad ved doseøkning.
• Kreatinin hos eldre ved lengre behandling.
• Total døgndose, inkludert alle ekstradoser, regnet i morfinekvivalenter.
• Nedtrappingsplan og sluttdato ved hver reseptfornyelse.

Ved utskrivelse etter akutte smerter: skriv ut den minste mengden som dekker det forventede behovet, aldri depotformulering som fast ordinasjon uten oppfølging, og dokumentér hvem som er ansvarlig for seponeringen. Informer om kjøreforbud i innledningsfasen og om risikoen ved kombinasjon med alkohol og benzodiazepiner.

Vanlige fallgruver

• Fast dose i stedet for titrering. En opioiddose som ikke evalueres, er en gjetning.
• Neste dose gis for tidlig. Full effekt av en intravenøs dose kommer først etter 10–15 minutter; gis dosen om igjen etter to minutter, stables effekten, og respirasjonsdepresjonen kommer når pasienten allerede er forlatt.
• Morfin ved eGFR under 30. Den aktive metabolitten akkumuleres og gir sen, langtrukken sedasjon. Velg oksykodon eller hydromorfon.
• Ekvianalgetisk dose gis rett fram ved preparatbytte uten reduksjon for ufullstendig krysstoleranse.
• Depotformulering til opioidnaiv pasient med akutte smerter: dosen lar seg ikke reversere, og ordinasjonen blir stående.
• Laksantia glemmes. Obstipasjonen er den vanligste grunnen til at pasienten slutter å ta smertelindringen sin.
• Nalokson titreres mot våkenhet i stedet for mot respirasjonsfrekvens.
• Overvåkningen avsluttes når nalokson har gitt effekt. Naloksonets varighet er 30–60 minutter, kortere enn for de fleste opioider.
• Samtidig benzodiazepin eller gabapentinoid overses: kombinasjonen er den vanligste bakgrunnen for opioidrelaterte dødsfall.
• Smertelindring holdes tilbake ved akutt abdomen. Det forsinker diagnosen i stedet for å lette den.