Nyre- og ureterstein

Sammendrag

Nyrestein dannes når urinen blir overmettet med tungtløselige salter som krystalliserer, vokser og holdes tilbake i nyrens samlesystem. Ureterstein er vanligvis en nyrestein som har vandret ned i ureter. Kalsiumoksalat er den vanligste steinkomponenten. Andre viktige typer er kalsiumfosfat, urinsyre, struvitt og cystin [1,2].

Akutt ureterstein gir typisk plutselige, kraftige flankesmerter som varierer i intensitet og ofte stråler mot lysken eller genitalia. Kvalme, oppkast, vannlatingsplager og hematuri er vanlig. Fravær av hematuri utelukker ikke stein.

Det viktigste i den akutte håndteringen er å:

1. Gi rask og adekvat smertelindring.
2. Identifisere infisert obstruksjon, anuri, akutt nyreskade eller truet nyrefunksjon.
3. Bekrefte diagnosen og vurdere steinens størrelse, lokalisasjon og grad av obstruksjon.
4. Avgjøre om ekspektans er trygt eller om aktiv steinbehandling er nødvendig.
5. Planlegge oppfølging til steinavgang eller steinfrihet er bekreftet.
6. Identifisere pasienter som trenger metabolsk utredning og residivprofylakse.

Infiserte og obstruerte øvre urinveier er en urologisk øyeblikkelig hjelp-tilstand. Pasienten skal behandles med antibiotika og umiddelbar avlastning med ureterstent eller perkutan nefrostomi. Definitiv steinbehandling utsettes til infeksjonen er under kontroll.

Ved ukomplisert ureterstein kan ekspektans ofte velges. Spontan steinavgang avhenger først og fremst av størrelse og lokalisasjon. Steiner mindre enn 5 mm og distalt beliggende steiner har størst sannsynlighet for å gå av. Alfablokkere kan vurderes som medikamentell ekspulsjonsbehandling, først og fremst ved distal ureterstein større enn 5 mm, men behandlingen ligger som regel utenfor godkjent indikasjon og nytten er liten ved svært små steiner.

Alle pasienter bør få råd om tilstrekkelig væskeinntak. Ved residiverende stein, høyrisikoprofil eller uvanlig steinsammensetning skal steinanalyse, blodprøver og vanligvis to 24-timers urinsamlinger gjennomføres. Profylaksen tilpasses deretter steinsammensetningen og urinens risikoprofil.

Bakgrunn og epidemiologi

Definisjon

Nefrolitiasis betegner konkrementer i nyrens kalykser eller nyrebekken. Urolitiasis er et bredere begrep som omfatter stein i hele urinveien. Ureterstein oppstår vanligvis når en nyrestein løsner og forflytter seg ned i ureter.

Nefrokalsinose innebærer derimot diffus eller flekkvis kalsiumavleiring i nyreparenkymet og er ikke synonymt med nyrestein.

Forekomst og naturlig forløp

Nyresteinssykdom er vanlig, og forekomsten har økt de siste tiårene. Internasjonalt er det rapportert prevalenser mellom omtrent 2 og 15 prosent. Variasjonene påvirkes av alder, kjønn, klima, kosthold, metabolske risikofaktorer og hvordan sykdommen er definert og diagnostisert [2,3].

Menn har historisk hatt høyere risiko enn kvinner, men forskjellen har blitt mindre. Økningen blant kvinner er blant annet knyttet til endrede kostvaner, fedme og metabolsk sykdom. Varmt klima og betydelige væsketap øker risikoen ved å redusere urinvolumet og øke konsentrasjonen av steindannende stoffer [1,2].

Etter en første steinepisode er residivrisikoen betydelig. Omtrent halvparten kan få et nytt steinanfall innen 5 til 10 år, men den individuelle risikoen varierer betydelig. Tidlig debut, hereditet, høyere kroppsmasseindeks, flere tidligere steiner, bilateral steinbyrde og visse steinsammensetninger taler for høyere residivrisiko [1].

Steinsykdom er ikke bare et episodisk urologisk problem. Den er assosiert med metabolsk syndrom, diabetes, hypertensjon, redusert bentetthet og kronisk nyresykdom. Sammenhengene skyldes delvis felles årsaker og betyr ikke alltid at steinen er den direkte årsaken [1,2].

Steindannelse

Steindannelse krever at urinen er overmettet med ett eller flere tungtløselige stoffer. Overmetningen påvirkes av:

• Urinvolum.
• Konsentrasjon av kalsium, oksalat, fosfat, urat og cystin.
• Urinens pH.
• Forekomst av krystallisasjonshemmende stoffer, først og fremst sitrat.
• Anatomisk eller funksjonell urinstase.
• Epitelskade, inflammasjon og overflater der krystaller kan feste seg.

Kalsiumoksalatsteiner vokser ofte på subepiteliale kalsiumfosfatavleiringer på nyrepapillen, såkalte Randalls plakk. Krystaller kan også dannes i tubuli og samlerør, aggregere og holdes tilbake der. Lavt urinvolum øker risikoen for nesten alle steintyper [1,2].

Steintyper

Kalsiumsteiner utgjør omkring 80 prosent av alle nyresteiner. Urinsyresteiner er røntgennegative på konvensjonelt oversiktsbilde av abdomen, men synes ved computertomografi. Struvittsteiner oppstår i forbindelse med infeksjon med ureaseproduserende mikroorganismer, for eksempel Proteus eller Klebsiella, og kan raskt vokse til korallsteiner. Cystinsteiner skyldes en arvelig transportdefekt som gir kraftig økt utskillelse av cystin i urinen [2].

Risikofaktorer

Viktige risikofaktorer er:

• Lavt væskeinntak eller store ekstrarenale væsketap.
• Høyt natriuminntak.
• Høyt inntak av animalsk protein.
• Fedme, diabetes og metabolsk syndrom.
• Hereditet for nyrestein.
• Tidligere steinepisoder.
• Hyperparatyreoidisme.
• Distal renal tubulær acidose.
• Inflammatorisk tarmsykdom, korttarmsyndrom, kronisk diaré eller pankreasinsuffisiens.
• Malabsorptiv bariatrisk kirurgi.
• Medullær svampnyre, polycystisk nyresykdom eller anatomisk urinstase.
• Residiverende urinveisinfeksjon med ureaseproduserende bakterier.
• Legemidler som topiramat, acetazolamid, zonisamid, visse proteasehemmere og høye doser C-vitamin.
• Monogene sykdommer som cystinuri, primær hyperoksaluri, Dents sykdom og adeninfosforibosyltransferasemangel.

Steinsykdom er multifaktoriell. Genetisk predisposisjon og modifiserbare faktorer virker ofte sammen [3].

Klinisk bilde

Typisk nyresteinsanfall

Akutt ureterobstruksjon gir vanligvis:

• Plutselig innsettende, intense flanke- eller ryggsmerter.
• Smerter som kommer i bølger eller varierer i intensitet.
• Utstråling fremover mot abdomen, lysken, skrotum eller labia.
• Motorisk uro, der pasienten har vanskelig for å ligge stille.
• Kvalme og oppkast.
• Makroskopisk eller mikroskopisk hematuri.
• Hyppige trengninger, dysuri eller suprapubisk ubehag når steinen ligger nær uretermunningen.

Smertenes lokalisasjon kan endre seg når steinen forflytter seg. Proksimal ureterstein gir ofte flanke- og ryggsmerter, mens distal stein oftere gir smerter mot lysken eller genitalia og irritative vannlatingssymptomer.

Palpasjonsømhet over flanken kan forekomme. Uttalt abdominal ømhet, peritoneal irritasjon eller sirkulatorisk påvirkning skal føre til bredere differensialdiagnostikk.

Hematuri

Hematuri er vanlig, men ikke obligat. Sensitiviteten for mikroskopisk hematuri er høyest tidlig i forløpet og synker etter flere døgn. En negativ urinstiks utelukker derfor ikke ureterstein [1].

Asymptomatiske nyresteiner

Nyrestein kan oppdages som bifunn ved bildediagnostikk. Små, ikke-obstruerende kalyksstein kan følges med aktiv monitorering, men en del vokser, blir symptomatiske eller krever senere behandling. Studier av aktiv monitorering viser store variasjoner i symptomutvikling og intervensjon, men flertallet kan følges uten umiddelbar operasjon [4].

Alarmsymptomer og komplikasjoner

Følgende taler for komplisert steinsykdom og krever rask vurdering:

• Feber, frostanfall eller septisk påvirkning.
• Pyuri eller nitritt i kombinasjon med obstruksjon.
• Hypotensjon, takykardi eller redusert allmenntilstand.
• Anuri eller oliguri.
• Bilateral obstruksjon.
• Obstruksjon hos pasient med solitær nyre eller nyretransplantat.
• Stigende kreatinin eller annen akutt nyreskade.
• Smerter eller oppkast som ikke lar seg kontrollere.
• Graviditet.
• Immunsuppresjon.
• Mistenkt pyonefrose.

Feber er ikke en normal del av et ukomplisert nyresteinsanfall og skal betraktes som infeksjon inntil det motsatte er vist.

Differensialdiagnoser

Akutte flankesmerter har et bredt differensialdiagnostisk spekter. Særlig ved førstegangsanfall, atypiske smerter eller høy alder må annen alvorlig sykdom utelukkes.

Utredning

Anamnese

Kartlegg:

• Debut, lokalisasjon, karakter og utstråling av smertene.
• Feber, frostanfall, kvalme og oppkast.
• Dysuri, trengninger, hematuri, urinmengde og siste vannlating.
• Tidligere steiner, steinanalyse, inngrep og komplikasjoner.
• Tidligere urinveisinfeksjoner og dyrkningsfunn.
• Nyrefunksjon, solitær nyre eller nyretransplantasjon.
• Mulighet for graviditet.
• Hereditet og alder ved første stein.
• Tarmsykdom, diaré, bariatrisk kirurgi eller pankreassykdom.
• Urinsyregikt, diabetes, fedme og hyperparatyreoidisme.
• Legemidler og kosttilskudd.
• Væskeinntak samt inntak av salt, animalsk protein, kalsium, oksalat og C-vitamin.

Klinisk undersøkelse

Vurder:

• Allmenntilstand og bevissthetsnivå.
• Temperatur, puls, blodtrykk, respirasjonsfrekvens og oksygenmetning.
• Hydreringsgrad.
• Abdominalstatus og bankeømhet over nyrelosjene.
• Tegn på peritonitt eller pulserende oppfylling i abdomen.
• Ytre genitalia når torsjon eller annen genital årsak er mulig.
• Gynekologisk eller obstetrisk undersøkelse ved relevant problemstilling.

Laboratorieprøver

Ved akutt mistenkt ureterstein er følgende vanligvis relevante:

• Urinstiks med erytrocytter, leukocytter, nitritt og pH.
• Urindyrkning ved feber, pyuri, nitritt, immunsuppresjon eller planlagt inngrep.
• Blodstatus.
• Kreatinin og estimert glomerulær filtrasjonsrate.
• Natrium og kalium.
• C-reaktivt protein.
• Kalsium.
• Graviditetstest hos fertile pasienter når graviditet ikke sikkert kan utelukkes.

Ved sepsis tas blodkultur og øvrige prøver i henhold til lokal sepsisrutine. Normalt kreatinin utelukker ikke ensidig obstruksjon, fordi den kontralaterale nyren kan opprettholde filtrasjonen.

Ved basal steinutredning etter den akutte fasen bør serumkalsium, kreatinin, elektrolytter, urat og urinanalyse inngå. Parathyreoideahormon analyseres ved hyperkalsemi eller klinisk mistanke om hyperparatyreoidisme. Bikarbonat og urin-pH er særlig relevante ved mistenkt distal renal tubulær acidose [1,5].

Bildediagnostikk

Computertomografi uten kontrast

Lavdose-CT av nyrer og urinveier uten intravenøs kontrast er førstevalg hos mange voksne med akutt mistenkt ureterstein, særlig ved:

• Førstegangsanfall.
• Atypisk klinisk bilde.
• Uklar diagnose.
• Uttalte eller vedvarende symptomer.
• Mistenkt komplikasjon.
• Behov for nøyaktig informasjon før intervensjon.

Undersøkelsen viser steinens størrelse, antall og lokalisasjon samt hydronefrose og alternative diagnoser. I en metaanalyse hadde lavdose-CT en samlet sensitivitet på 93,1 prosent og spesifisitet på 96,6 prosent for klinisk betydningsfull urolitiasis. Ytelsen er dårligere for svært små steiner og kan påvirkes av uttalt fedme. Evnen til å identifisere alternative diagnoser er dårligere undersøkt enn ved undersøkelse med standard dose [6].

Steinstørrelsen bør måles på relevant rekonstruksjon og sammen med lokalisasjonen brukes til å anslå sannsynligheten for spontan avgang. Intravenøs kontrast er ikke nødvendig for å påvise stein, men kan være nødvendig når karsykdom, tumor, nyreinfarkt eller komplisert infeksjon mistenkes.

Ultralyd

Ultralyd kan vise nyrestein, hydronefrose og iblant distal ureterstein. Metoden er uten stråling, men har lavere sensitivitet enn CT, særlig for små uretersteiner. Ultralyd er førstevalg ved:

• Graviditet.
• Barn og ungdom.
• Kjent residiverende steinsykdom når klinikken er typisk.
• Oppfølging der stråledosen bør minimeres.
• Rask vurdering av hydronefrose og blærefylling.

Fravær av hydronefrose utelukker ikke tidlig eller partiell obstruksjon.

Konvensjonell røntgen

Oversiktsbilde av abdomen har begrenset sensitivitet og bør ikke alene brukes til å utelukke stein. Det kan være nyttig ved oppfølging av en kjent røntgentett stein, for eksempel etter støtbølgebehandling. Urinsyresteiner og visse legemiddelsteiner synes ikke.

Steinanalyse

Pasienten kan oppfordres til å filtrere urinen for å fange opp steinen. Stein som går av spontant eller fjernes ved inngrep, bør analyseres med infrarød spektroskopi eller røntgendiffraksjon. Analysen er sentral fordi behandling og residivprofylakse er forskjellig for kalsium-, urinsyre-, struvitt- og cystinstein [1,5].

Metabolsk utredning

En utvidet metabolsk utredning er særlig indisert ved:

• Residiverende stein.
• Bilateral eller multippel steinbyrde.
• Tidlig debut.
• Hereditet.
• Cystin-, urinsyre-, struvitt- eller kalsiumfosfatstein.
• Nefrokalsinose.
• Solitær nyre.
• Kronisk nyresykdom.
• Tarmsykdom eller malabsorpsjon.
• Mistenkt hyperparatyreoidisme eller renal tubulær acidose.
• Rask steinvekst eller residiv til tross for profylakse.
• Yrke der et nytt anfall innebærer særlig risiko.

Vanligvis samles to 24-timers urinprøver under stabile forhold og normalt kosthold. Analysen omfatter urinvolum, pH, kalsium, oksalat, sitrat, urat, natrium, kalium og kreatinin. Noen laboratorier rapporterer også magnesium, fosfat og beregnet overmetning. Prøven bør ikke tas under det akutte anfallet, fordi væskeinntak og kosthold da ofte er unormale [1,5].

24-timers urin er nyttig for å styre individuell behandling, men enkeltstående grenseverdier kan ikke sikkert forutsi residiv. Resultatene skal tolkes som kontinuerlige risikovariabler og sett i sammenheng med steinsammensetning, kosthold og hva som er mulig å behandle [7].

Diagnostiske kriterier

Diagnosen nyre- eller ureterstein er sikker når minst ett av følgende foreligger:

• Stein er påvist i nyre eller ureter ved bildediagnostikk.
• Stein har gått av spontant og blitt identifisert.
• Stein er påvist eller fjernet ved urologisk inngrep.

Typiske kolikksmerter og hematuri gir en klinisk sannsynlighetsdiagnose, men er ikke alltid tilstrekkelig for definitiv diagnose, særlig ved førstegangsanfall eller atypisk klinikk.

Ved diagnostisert stein skal følgende beskrives:

• Størrelse i millimeter.
• Lokalisasjon i nyre, proksimal, midtre eller distal ureter.
• Antall og eventuell bilateralitet.
• Hydronefrose og andre tegn på obstruksjon.
• Infeksjon eller påvirkning av nyrefunksjonen.
• Steinsammensetning når den er kjent.

Infisert obstruksjon

Infisert obstruksjon skal mistenkes ved stein eller hydronefrose sammen med feber, sepsistegn, pyuri, positiv nitritt eller tydelig forhøyede inflammasjonsmarkører. Urinprøve fra blæren kan være misvisende dersom en totalt obstruert nyre ikke drenerer til blæren. Det kliniske helhetsbildet er derfor avgjørende.

Behandling

Akutt smertelindring

Smertelindring skal gis umiddelbart og ikke utsettes i påvente av bildediagnostikk.

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler er førstevalg når kontraindikasjon ikke foreligger. De reduserer prostaglandinmediert inflammasjon, trykket i nyrebekkenet og smerte. En oppdatert Cochrane-oversikt viser at NSAID reduserer smerte sammenlignet med placebo, men kunnskapsgrunnlaget for sammenligninger mellom enkeltpreparater og administrasjonsveier er usikkert [8].

NSAID bør unngås eller brukes med stor forsiktighet ved:

• Akutt eller avansert kronisk nyresykdom.
• Uttalt dehydrering.
• Aktivt ulkus eller gastrointestinal blødning.
• Overfølsomhet eller NSAID-utløst astma.
• Antikoagulasjonsbehandling med høy blødningsrisiko.
• Graviditet, særlig i siste del av svangerskapet.
• Alvorlig hjertesvikt eller annen betydelig risiko for væskeretensjon.

Paracetamol kan gis alene ved lettere smerter eller i kombinasjon. Opioid brukes ved utilstrekkelig effekt eller kontraindikasjon mot NSAID. Både NSAID og opioid gir smertelindring, men NSAID har i eldre sammenligninger gitt mindre behov for tilleggsanalgetika og mindre oppkast [9].

Spasmolytika har ikke vist noen tydelig tilleggsnytte når adekvat NSAID allerede er gitt.

Væske og antiemetika

Dehydrert pasient skal rehydreres, men forsert intravenøs væsketilførsel driver ikke sikkert ut steinen og kan øke trykk og smerte ved obstruksjon. Væske gis derfor etter klinisk behov, ikke som ekspulsjonsbehandling.

Antiemetika gis ved kvalme og oppkast. Pasienten bør kunne beholde væske og perorale legemidler før utskrivning.

Ekspektans

Konservativ håndtering er rimelig når:

• Infeksjon ikke foreligger.
• Nyrefunksjonen er stabil.
• Smertene kan kontrolleres.
• Pasienten kan drikke og ta perorale legemidler.
• Steinen vurderes å kunne gå av spontant.
• Oppfølging kan sikres.

En systematisk oversikt over 6 642 pasienter fant spontan steinavgang hos 64 prosent totalt. Avgangen var cirka 49 prosent for proksimale, 58 prosent for midtre og 68 prosent for distale uretersteiner. Omkring 75 prosent av steiner mindre enn 5 mm og 62 prosent av steiner på minst 5 mm gikk av spontant. Gjennomsnittlig tid til avgang var cirka 17 dager [10].

I placebogrupper fra randomiserte studier gikk 87 prosent av distale steiner på høyst 5 mm og 75 prosent av større distale steiner av. Ekspektans er egnet bare dersom ukontrollerte smerter, infeksjon, betydelig obstruksjon og forverret nyrefunksjon ikke foreligger [11].

Medikamentell ekspulsjonsbehandling

Alfablokkere kan vurderes ved ureterstein, først og fremst distal stein større enn 5 mm. Cochrane-analysen viste en mindre, men sannsynlig økning i steinavgang i placebokontrollerte studier, risikoratio 1,16. Effekten var tydeligere for steiner større enn 5 mm og ubetydelig for steiner på høyst 5 mm. Behandlingen forkortet tiden til steinavgang med i gjennomsnitt drøyt tre dager og reduserte antall sykehusinnleggelser, men reduserte ikke sikkert behovet for kirurgi. Alvorlige bivirkninger økte noe [12].

Pasienten skal informeres om:

• At indikasjonen ofte ligger utenfor godkjent preparatomtale.
• Risiko for svimmelhet, ortostatisme og blodtrykksfall.
• At nytten er størst for større distale steiner.
• At behandlingen skal avbrytes og ny vurdering gjøres ved feber, tiltagende smerter, redusert urinproduksjon eller allmennpåvirkning.

Internasjonale retningslinjer angir vanligvis en observasjonsperiode på inntil 4 til 6 uker når forløpet er ukomplisert [5]. Tilgjengeligheten av legemidler i Sverige og svenske regionale anbefalinger kan avvike og må kontrolleres lokalt.

Indikasjoner for akutt avlastning

Akutt avlastning er nødvendig ved:

• Obstruert og infisert nyre.
• Sepsis eller pyonefrose.
• Anuri.
• Bilateral obstruksjon med påvirket nyrefunksjon.
• Obstruksjon i solitær nyre med truet funksjon.
• Tiltagende akutt nyreskade.
• I enkelte tilfeller ukontrollerbare smerter eller oppkast til tross for behandling.

Avlastning gjøres med:

• Retrograd ureterstent.
• Perkutan nefrostomi.

Ingen metode er vist å være generelt overlegen for å kontrollere akutt obstruksjon. Valget styres av anatomi, steinens lokalisasjon, koagulasjon, tilgjengelig kompetanse og pasientens tilstand. Nefrostomi ser ut til å gi færre irritative urinveissymptomer og kan tolereres bedre enn stent, mens stent ikke krever eksternt kateter. Evidensen er begrenset [13].

Ved sepsis:

1. Ta blod- og urindyrkning dersom dette ikke forsinker behandlingen.
2. Gi intravenøs antibiotika umiddelbart.
3. Avlast den obstruerte nyren raskt.
4. Ta urindyrkning fra nyrebekkenet i forbindelse med avlastningen dersom mulig.
5. Vent med definitiv steinbehandling til infeksjonen er under kontroll.

Aktiv behandling av ureterstein

Aktiv behandling er indisert ved:

• Lav sannsynlighet for spontan avgang.
• Vedvarende obstruksjon.
• Residiverende eller sterke smerter.
• Forverret nyrefunksjon.
• Manglende steinavgang etter rimelig observasjonsperiode.
• Pasientens ønske eller praktiske forhold der langvarig ekspektans er uegnet.

Ureterorenoskopi

Ved ureterorenoskopi føres et endoskop gjennom urinrøret og urinblæren til ureter. Steinen fjernes eller fragmenteres, oftest med laser. Metoden gir høy sannsynlighet for steinfrihet i én seanse, men krever anestesi og kan gi infeksjon, ureterskade og postoperative stentplager.

Ekstrakorporal støtbølgelitotripsi

Støtbølgebehandling fragmenterer steinen fra utsiden av kroppen. Den er mindre invasiv, men kan kreve gjentatte behandlinger og påfølgende spontan avgang av fragmenter. Resultatet påvirkes av steinens størrelse, lokalisasjon, tetthet, avstand fra hud til stein og anatomiske forhold.

Valget mellom ureterorenoskopi og støtbølgebehandling individualiseres. Ureterorenoskopi gir generelt høyere umiddelbar steinfrihet, mens støtbølgebehandling ofte er mindre invasiv.

Aktiv behandling av nyrestein

Små asymptomatiske nyresteiner

Små, ikke-obstruerende kalyksstein kan følges med aktiv monitorering. Pasienten skal informeres om at steinene kan vokse eller senere gi symptomer. I en systematisk oversikt varierte behovet for intervensjon mellom cirka 7 og 27 prosent i oppfølgingsperioden [4].

Intervensjon vurderes ved:

• Steinvekst.
• Nyoppståtte symptomer.
• Obstruksjon.
• Infeksjon.
• Høyrisikoyrke eller begrenset tilgang til akuttmedisinske tjenester.
• Pasientens ønske.
• Mistenkt cystin- eller infeksjonsstein.

Steiner opptil 20 mm

For mange nyresteiner opptil 20 mm brukes støtbølgebehandling eller fleksibel ureteroskopi. Stein i nedre kalyks har dårligere fragmentavgang etter støtbølgebehandling, særlig ved ugunstig anatomi eller hard steinsammensetning.

En Cochrane-oversikt viste lavere behandlingssuksess etter støtbølgebehandling enn etter perkutan nefrolitotomi og retrograd intrarenal kirurgi, men også færre komplikasjoner enn etter perkutan behandling. Evidensens kvalitet var hovedsakelig lav [14].

Steiner større enn 20 mm og korallstein

Perkutan nefrolitotomi er førstevalg for de fleste nyresteiner større enn 20 mm og for korallstein. Ved inngrepet lages en kanal gjennom huden til nyren, og steinen fragmenteres og fjernes.

Sammenlignet med retrograd intrarenal kirurgi gir perkutan nefrolitotomi omkring 10 prosentpoeng høyere steinfrihet og færre sekundære inngrep, men omkring ett døgn lengre liggetid. Evidensen for flere utfall er usikker [15].

Korallstein skal som regel behandles aktivt, fordi gjenværende stein er forbundet med infeksjon, sepsis og gradvis tap av nyrefunksjon. Perkutan nefrolitotomi er standardmetoden, iblant i kombinasjon med andre inngrep [16].

Spesielle steintyper

Urinsyrestein

Urinsyrestein oppstår først og fremst ved lav urin-pH, ofte i forbindelse med diabetes, fedme eller metabolsk syndrom. Alkalisering med kaliumsitrat kan både forebygge og løse opp urinsyrestein. Pasienten må følge urinens pH, og dosen må tilpasses for å unngå utilstrekkelig eller overdreven alkalisering. Allopurinol er ikke førstevalg bare på grunn av urinsyrestein, men kan være aktuelt ved dokumentert hyperurikosuri [1,5].

Struvittstein

Struvittstein krever så fullstendig kirurgisk steinfrihet som mulig og behandling av infeksjonen. Gjenværende fragmenter kan fungere som reservoar for bakterier og føre til rask gjenvekst. Antibiotikabehandlingen styres av dyrkningssvar [5].

Cystinstein

Cystinuri gir ofte tidlig debuterende og residiverende steinsykdom. Behandlingen omfatter svært høyt væskeinntak, redusert natriuminntak og alkalisering av urinen. Dersom dette ikke er tilstrekkelig, kan cystinbindende legemidler brukes under spesialistoppfølging. Disse legemidlene kan ha betydelige bivirkninger [17].

Graviditet

Ultralyd er førstevalg. MR-urografi uten kontrast kan brukes når ultralyd ikke er tilstrekkelig. CT bør forbeholdes situasjoner der diagnosen ikke kan avklares på annen måte og der resultatet forventes å endre håndteringen.

Ukomplisert stein behandles primært konservativt. NSAID bør unngås under graviditet, særlig sent i svangerskapet. Paracetamol brukes vanligvis som basisanalgetikum, og opioid kan gis kortvarig etter individuell vurdering.

Infisert obstruksjon krever umiddelbar avlastning. Ureterorenoskopi kan gjennomføres under graviditet når konservativ behandling ikke fører frem og infeksjon er behandlet. Støtbølgebehandling er kontraindisert. Stent og nefrostomi inkrusteres raskere under graviditet og kan måtte skiftes gjentatte ganger [18].

Barn

Hos barn kan symptomene være uspesifikke, med abdominalsmerter, oppkast, irritabilitet, hematuri eller residiverende urinveisinfeksjon. Ultralyd er førstevalg, og CT brukes selektivt. Alle barn med stein bør få steinanalyse og metabolsk utredning, fordi underliggende metabolske eller genetiske årsaker er vanligere enn hos voksne [19].

Oppfølging

Etter konservativ behandling

Pasienten skal få tydelige instrukser om når de skal ta ny kontakt. Umiddelbar ny vurdering er nødvendig ved:

• Feber eller frostanfall.
• Tiltagende eller vedvarende smerter til tross for forskrevet behandling.
• Gjentatte oppkast.
• Redusert urinproduksjon eller anuri.
• Allmennpåvirkning, svimmelhet eller besvimelse.
• Manglende evne til å ta legemidler eller væske.

Oppfølgingen skal sikre at steinen har gått av og at obstruksjonen har opphørt. Symptomfrihet alene er ikke alltid tilstrekkelig, fordi stille obstruksjon kan forekomme. Pasienten bør derfor følges med egnet bildediagnostikk dersom steinen ikke er fanget opp og steinfrihet ikke er bekreftet på annen måte.

Ultralyd eller konvensjonell røntgen kan brukes for å begrense strålingen når steinens røntgentetthet og lokalisasjon er kjent. Lavdose-CT gir den sikreste vurderingen ved vedvarende diagnostisk usikkerhet.

Etter inngrep

Etter ureteroskopi, støtbølgebehandling eller perkutan nefrolitotomi bør oppfølgende bildediagnostikk vurderes for å bedømme restfragmenter og obstruksjon. Svært tidlig CT kan påvise steinstøv og klinisk ubetydelige fragmenter og dermed føre til overbehandling. Tidspunkt og metode tilpasses inngrep, steinsammensetning, symptomer og komplikasjonsrisiko [5].

Generell residivprofylakse

Alle steinpasienter bør få grunnleggende råd:

1. Øk væskeinntaket. Målet er vanligvis et urinvolum på minst 2,5 liter per døgn. Væskebehovet er større ved varme, fysisk aktivitet og diaré. Økt væsketilførsel reduserer residiv av kalsiumstein [20].

2. Reduser natriuminntaket. Høyt natriuminntak øker kalsiumutskillelsen i urinen og kan motvirke effekten av tiazid.

3. Behold normalt kalsiuminntak i kosten. Generell kalsiumrestriksjon anbefales ikke. Normalt inntak, cirka 1 000 til 1 200 mg per døgn fra mat, binder oksalat i tarmen og beskytter samtidig skjelettet [1].

4. Unngå overdrevent inntak av animalsk protein. Proteinrestriksjon som eneste tiltak har ikke konsekvent redusert residiv, men et kosthold med normalt kalsium, mindre salt og moderat animalsk protein er bedre underbygget [20].

5. Unngå svært høye doser C-vitamin. C-vitamin kan metaboliseres til oksalat.

6. Tilpass oksalatinntaket. Streng generell lavoksalatkost er ikke nødvendig for alle, men bør vurderes ved dokumentert hyperoksaluri. Oksalatrike matvarer bør helst inntas sammen med kalsiumholdig mat.

7. Behandle fedme, diabetes og metabolsk syndrom.

Farmakologisk profylakse

Kaliumsitrat

Kaliumsitrat er aktuelt ved hypositraturi, residiverende kalsiumstein, urinsyrestein og cystinstein. Det øker sitratutskillelsen og alkaliserer urinen. Ved kalsiumfosfatstein kreves forsiktighet, fordi for høy urin-pH kan øke kalsiumfosfatmetningen.

En Cochrane-oversikt fant at sitratsalter reduserte ny steindannelse, risikoratio 0,26, og reduserte behovet for ny behandling. Kunnskapsgrunnlaget var imidlertid lite, og gastrointestinale bivirkninger førte oftere til behandlingsavbrudd [21].

Serumkalium og nyrefunksjon skal kontrolleres, særlig ved kronisk nyresykdom eller samtidig behandling som øker kalium.

Tiazid eller tiazidlignende diuretikum

Tiazid kan vurderes ved residiverende kalsiumstein og hyperkalsiuri etter at natriuminntaket er redusert. Eldre studier har vist redusert steinresidiv, men evidensens kvalitet er lav, og langvarig behandling kan gi hypokalemi, hyponatremi, hyperurikemi, glukosestigning og andre metabolske bivirkninger [22].

Behandlingen skal derfor individualiseres og følges med elektrolytter, blodtrykk, glukose og ved behov 24-timers urin. Hypokalemi kan senke urinsitrat og motvirke den ønskede effekten.

Allopurinol

Allopurinol kan vurderes ved residiverende kalsiumoksalatstein med dokumentert hyperurikosuri eller ved urinsyrestein med høy uratutskillelse. Ved vanlig urinsyrestein er korrigering av lav urin-pH viktigere enn bare å redusere uratproduksjonen [5,23].

Enteral hyperoksaluri

Ved inflammatorisk tarmsykdom, kronisk diaré, pankreasinsuffisiens eller malabsorptiv bariatrisk kirurgi kan fettmalabsorpsjon øke tarmens oksalatopptak. Behandlingen kan omfatte:

• Høyt væskeinntak.
• Moderat oksalatinntak.
• Redusert fettbelastning ved fettmalabsorpsjon.
• Kalsium, vanligvis sammen med måltid, for å binde oksalat i tarmen.
• Behandling av underliggende tarmsykdom eller pankreasinsuffisiens.
• Kaliumsitrat ved samtidig hypositraturi.

Genetisk utredning

Genetisk årsak bør vurderes ved debut i barndommen, debut før cirka 25 års alder, sterk hereditet, nefrokalsinose, bilateral og residiverende stein, uvanlig steinsammensetning eller tap av nyrefunksjon. Det finnes et stort antall kjente monogene årsaker. Genetisk testing bør gjennomføres som del av en bred metabolsk og klinisk vurdering, helst i tverrfaglig samarbeid [24].

Langtidsoppfølging

Langtidsoppfølgingen tilpasses residivrisikoen. Høyrisikopasienter trenger kontroll av:

• Symptomer og nye steinepisoder.
• Nyrefunksjon og elektrolytter.
• Blodtrykk og metabolske risikofaktorer.
• Etterlevelse av væske- og kostråd.
• Bivirkninger av legemidler.
• 24-timers urin etter oppstart av behandling.
• Steinbyrde med ultralyd, røntgen eller lavdose-CT.

Asymptomatiske nyresteiner som følges konservativt, kan initialt kontrolleres etter cirka 6 måneder og deretter årlig, men intervallet individualiseres. Hyppigere oppfølging er nødvendig ved steinvekst, cystin- eller infeksjonsstein, solitær nyre eller forverret nyrefunksjon.

Moderne steinbehandling bør kombinere urologisk steinfrihet med langsiktig metabolsk forebygging. Steinanalyse, målrettet urinanalyse og strukturert oppfølging er særlig viktig, fordi gjenværende fragmenter og ubehandlede metabolske risikofaktorer bidrar til residiv [25].

Kilder

1. Shastri S et al. Kidney Stone Pathophysiology, Evaluation and Management: Core Curriculum 2023. American Journal of Kidney Diseases 2023. PMID: 37565942
2. Khan SR et al. Kidney stones. Nature Reviews Disease Primers 2016. PMID: 27188687
3. Wagner CA. Etiopathogenic factors of urolithiasis. Archivos Españoles de Urología 2021. PMID: 33459618
4. Han DS et al. The Durability of Active Surveillance in Patients with Asymptomatic Kidney Stones: A Systematic Review. Journal of Endourology 2019. PMID: 31044612
5. Akram M et al. Urological Guidelines for Kidney Stones: Overview and Comprehensive Update. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38398427
6. Xiang H et al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of low-dose computed tomography of the kidneys, ureters and bladder for urolithiasis. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 2017. PMID: 28139077
7. Hsi RS et al. The Role of the 24-Hour Urine Collection in the Prevention of Kidney Stone Recurrence. Journal of Urology 2017. PMID: 27746283
8. Afshar K et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for acute renal colic. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40084512
9. Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs versus opioids for acute renal colic. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. PMID: 15846699
10. Yallappa S et al. Natural History of Conservatively Managed Ureteral Stones: Analysis of 6600 Patients. Journal of Endourology 2018. PMID: 29482379
11. Pearce E et al. Likelihood of Distal Ureteric Calculi to Pass Spontaneously: Systematic Review and Cumulative Analysis of the Placebo Arm of Randomized-Controlled Trials. Urologia Internationalis 2021. PMID: 32892200
12. Campschroer T et al. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29620795
13. Cardoso A et al. Percutaneous nephrostomy versus ureteral stent in hydronephrosis secondary to obstructive urolithiasis: A systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Urology 2024. PMID: 38680594
14. Setthawong V et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy or retrograde intrarenal surgery for kidney stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37526261
15. Soderberg L et al. Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery for treatment of renal stones in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37955353
16. Diri A, Diri B. Management of staghorn renal stones. Renal Failure 2018. PMID: 29658394
17. Sumorok N, Goldfarb DS. Update on cystinuria. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2013. PMID: 23666417
18. Juliebø-Jones P et al. Management of Kidney Stone Disease in Pregnancy: A Practical and Evidence-Based Approach. Current Urology Reports 2022. PMID: 36197640
19. Grivas N et al. Imaging modalities and treatment of paediatric upper tract urolithiasis: A systematic review and update on behalf of the EAU urolithiasis guidelines panel. Journal of Pediatric Urology 2020. PMID: 32739360
20. Wang Z et al. Effect of dietary treatment and fluid intake on the prevention of recurrent calcium stones and changes in urine composition: A meta-analysis and systematic review. PLOS One 2021. PMID: 33872340
21. Phillips R et al. Citrate salts for preventing and treating calcium containing kidney stones in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26439475
22. Li DF et al. Use of thiazide diuretics for the prevention of recurrent kidney calculi: a systematic review and meta-analysis. Journal of Translational Medicine 2020. PMID: 32111248
23. Shah S, Calle JC. Dietary and medical management of recurrent nephrolithiasis. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2016. PMID: 27281259
24. Geraghty R et al. Role of Genetic Testing in Kidney Stone Disease: A Narrative Review. Current Urology Reports 2024. PMID: 39096463
25. Papatsoris A et al. Management of urinary stones by experts in stone disease. Archivio Italiano di Urologia e Andrologia 2025. PMID: 40583613