Akutt abdomen og systematisk differensialdiagnostikk

Sammendrag

Akutte magesmerter er en vanlig klinisk presentasjon som omfatter alt fra selvbegrensende tilstander til tidskritisk kirurgisk, vaskulær, gynekologisk eller medisinsk sykdom. Begrepet akutt abdomen beskriver en klinisk situasjon, ikke en diagnose. Omkring 15 til 20 prosent av pasientene som kommer til akuttmottaket med akutte magesmerter, trenger et intervensjonelt eller kirurgisk inngrep [1].

Vurderingen skal følge en parallell prosess:

1. Identifiser og behandle umiddelbare trusler mot luftvei, respirasjon og sirkulasjon.
2. Let aktivt etter tilstander der forsinket behandling øker risikoen for død eller permanent organskade.
3. Formuler en anatomisk og mekanistisk differensialdiagnose.
4. Velg målrettede laboratorieprøver og bildediagnostikk.
5. Gjenta anamnese, vitale parametere og bukstatus når diagnosen fortsatt er usikker.

Analgesi skal gis tidlig. Opioider reduserer smerte uten påviselig å forsinke beslutningen om definitiv behandling [2]. Computertomografi (CT) er sentralt ved uklare eller potensielt alvorlige ikke-traumatiske magesmerter, men ultralyd er førstevalg ved mistenkt galleveissykdom og akutte bekkensmerter. Ved mistanke om mesenteriell iskemi eller aortasykdom kreves målrettet CT-angiografi.

Normale laboratorieverdier eller et initialt lite påfallende bukstatus utelukker ikke alvorlig sykdom. Dette gjelder særlig eldre, gravide, immunsupprimerte og pasienter som behandles med glukokortikoider, opioider eller betablokkere.

Bakgrunn og epidemiologi

Akutte magesmerter står for en betydelig andel av besøkene i akuttmottak. Uspesifikke magesmerter er vanligst, fulgt av blant annet appendisitt, kolecystitt, urologisk sykdom og tarmobstruksjon. I moderne materialer utgjør uspesifikke magesmerter cirka 30 til 41 prosent, appendisitt 8 til 30 prosent, kolecystitt 9 til 11 prosent og ileus eller mekanisk obstruksjon 4 til 5 prosent av tilfellene [1].

Uttrykkene akutt abdomen og kirurgisk abdomen bør ikke brukes som sluttdiagnoser. De risikerer å skjule usikkerhet og kan gi det feilaktige inntrykket at alle alvorlige magesmerter har gastrointestinal årsak. Hjerteinfarkt, pneumoni, lungeemboli, ketoacidose, binyrebarksvikt, porfyri, testistorsjon og herpes zoster er eksempler på ekstraabdominale eller medisinske tilstander som kan gi uttalte magesmerter.

Akutt appendisitt er en av de vanligste akutte kirurgiske diagnosene. Insidensen varierer betydelig mellom populasjoner og er anslått til cirka 5,7 til 50 tilfeller per 100 000 personer per år. Livstidsrisikoen er omkring 8 til 9 prosent i mange høyinntektspopulasjoner. Perforasjonsfrekvensen varierer mellom studier og er høyere hos små barn og eldre. Moderne retningslinjer angir et bredere intervall, cirka 16 til 40 prosent, enn det tidligere ofte siterte anslaget på 10 til 20 prosent [3].

Adheranser etter tidligere kirurgi forårsaker omkring 60 prosent av tynntarmsobstruksjonene. Av pasientene med adheransbetinget tynntarmsobstruksjon må cirka 20 til 30 prosent opereres [4]. Malignitet, brokk, inflammatorisk striktur, gallestein, invaginasjon og volvulus er andre viktige årsaker.

Patofysiologisk orientering

Magesmerter kan inndeles etter strukturen der smerten oppstår.

Visceral smerte

Visceral smerte skyldes distensjon, iskemi, inflammasjon eller kraftig kontraksjon i et hulorgan. Smerten er ofte dump, diffus og vanskelig å lokalisere. Den opplevde lokalisasjonen følger embryologisk opprinnelse:

Dette forklarer hvorfor tidlig appendisitt ofte gir periumbilikale smerter som senere vandrer til høyre fossa iliaca når parietale peritoneum affiseres.

Parietal smerte

Inflammasjon i parietale peritoneum gir skarpere, godt lokalisert smerte. Smerten forverres av bevegelse, hoste og støt. Pasienten ligger ofte stille og puster overfladisk. Lokal eller generell muskeldefans kan forekomme.

Referert smerte

Referert smerte oppleves på avstand fra det syke organet på grunn av konvergens mellom viscerale og somatiske nervebaner. Eksempler er skuldersmerter ved diafragmairritasjon, ryggsmerter ved pankreatitt eller aortasykdom og epigastriske smerter ved inferiort hjerteinfarkt.

Kolikk og kontinuerlige smerter

Kolikkartede smerter oppstår når et hulorgan arbeider mot et hinder, for eksempel ved ureterstein, gallesteinsanfall eller tidlig tarmobstruksjon. Pasienten er ofte urolig og beveger seg mye. Kontinuerlige sterke smerter, særlig sammen med peritonitt eller sirkulatorisk påvirkning, taler mer for inflammasjon, strangulasjon, iskemi, perforasjon eller blødning.

Initial vurdering og prioritering

Umiddelbar ABCDE-vurdering

Vurder samtidig:

• Luftvei og bevissthetsnivå
• Respirasjonsfrekvens, oksygenmetning og respirasjonsarbeid
• Puls, blodtrykk, perifer temperatur og kapillær fyllingstid
• Nevrologisk påvirkning og glukose
• Temperatur, hud, abdomen, lysker og ytre genitalia når indisert

Hypotensjon er et sent og alvorlig tegn. Takykardi kan mangle hos eldre og ved behandling med betablokkere. En pasient med blekhet, kaldsvette, synkope, nyoppstått forvirring eller perifer vasokonstriksjon skal betraktes som potensielt sirkulatorisk ustabil selv om det første blodtrykket er normalt.

Ved sjokk eller mistenkt større blødning trengs grove intravenøse tilganger, blodtyping og forlikelighetsprøve, gjentatte blodgasser og tidlig kontakt med kirurg, anestesilege, karkirurg eller gynekolog avhengig av sannsynlig årsak. Væskebehandling og blodprodukter skal gis ut fra fysiologi og sannsynlig blødningskilde, uten at definitiv hemostase eller kildekontroll forsinkes.

Røde flagg

Følgende funn skal senke terskelen for umiddelbar bildediagnostikk og spesialistvurdering:

• Hemodynamisk ustabilitet, synkope eller pågående blødning
• Generell peritonitt eller ufrivillig muskeldefans
• Plutselig innsettende maksimal smerte
• Smerte som er uforholdsmessig sterk i forhold til bukstatus
• Pulsdifferanse, fokale nevrologiske utfall eller nyoppstått ekstremitetsiskemi
• Graviditet eller positiv graviditetstest med smerter, blødning eller synkope
• Smertefullt ikke-reponerbart brokk
• Uttalt abdominal distensjon med oppkast og avføringsstopp
• Gastrointestinal blødning med sirkulatorisk påvirkning
• Feber, laktatstigning eller nyoppstått organdysfunksjon
• Immunsuppresjon, høy alder eller betydelig komorbiditet med nyoppståtte magesmerter
• Nyoppståtte magesmerter etter karinngrep, hjertekirurgi eller en periode med uttalt hypotensjon

Anamnese

Det kronologiske forløpet er ofte mer informativt enn én enkelt smertelokalisasjon.

Smerteanalyse

Spør etter:

• Nøyaktig debut, plutselig eller gradvis
• Tid til maksimal intensitet
• Initial og nåværende lokalisasjon
• Migrasjon eller utstråling
• Kontinuerlig, intermitterende eller kolikkartet karakter
• Sammenheng med måltid, bevegelse, hoste, vannlating og avføring
• Tidligere lignende episoder
• Analgetika før ankomst og effekten av disse

Plutselig maksimal smerte vekker mistanke om vaskulær katastrofe, perforasjon, torsjon, stein, rumpert cyste eller blødning. Gradvis tiltakende smerte er vanligere ved inflammasjon, men dette skillet er ikke absolutt.

Ledsagende symptomer

Avklar forekomst av:

• Kvalme og oppkast
• Diaré, obstipasjon, flatusavgang og blod i avføringen
• Hematemese eller melena
• Feber og frysninger
• Dysuri, imperiøs vannlatingstrang og hematuri
• Dyspné, hoste og brystsmerter
• Ikterus, mørk urin og lys avføring
• Vaginal blødning eller utflod
• Testikkelsmerter
• Vekttap og nyoppståtte endringer i avføringsvaner

Oppkast som kommer før smertene, taler ofte for gastroenteritt eller annen medisinsk årsak, mens smerter som kommer før oppkast, er vanligere ved kirurgisk sykdom. Regelen har likevel for lav presisjon til alene å styre håndteringen.

Risikofaktorer og tidligere sykdommer

Spør særlig om:

• Tidligere abdominalkirurgi, brokk eller tarmobstruksjon
• Atrieflimmer, aterosklerose og tidligere embolier
• Aortaaneurisme eller hereditær aortasykdom
• Inflammatorisk tarmsykdom
• Gallestein, overforbruk av alkohol og tidligere pankreatitt
• Malignitet
• Levercirrhose og portal hypertensjon
• Trombosetendens og antikoagulasjonsbehandling
• Diabetes og SGLT2-hemmere
• Immunsuppresjon
• Nylig antibiotikabehandling eller sykehusopphold
• NSAID, glukokortikoider, opioider og antikolinerge legemidler
• Cannabisbruk, særlig ved tilbakevendende oppkast
• Reiser, smitteeksponering og mistenkt matforgiftning

Tidligere abdominalkirurgi øker sannsynligheten for adheransileus, men utelukker ikke andre diagnoser. Fravær av tidligere kirurgi skal øke mistanken om brokk, malignitet, inflammatorisk striktur eller annen mekanisk årsak.

Gynekologisk og obstetrisk anamnese

Hos personer som kan være gravide, skal siste menstruasjon, syklusmønster, prevensjon, fertilitetsbehandling, tidligere ektopisk svangerskap og aktuell vaginal blødning dokumenteres. Graviditet endrer anatomiske forhold og enkelte laboratoriereferanser. Positiv graviditetstest skal alltid påvirke valget av differensialdiagnoser og bildediagnostikk.

Klinisk undersøkelse

Allmenntilstand og observasjon

Observer pasientens ansiktsuttrykk, hudfarge, bevegelsesmønster, leie og respirasjon. En pasient med peritoneal irritasjon ligger ofte stille, mens en pasient med kolikk kan være rastløs. Ingen av disse mønstrene er diagnostiske i seg selv.

Bukstatus

Undersøk systematisk:

1. Inspeksjon med tanke på arr, distensjon, synlig peristaltikk, brokk og hudforandringer.
2. Skånsom palpasjon som starter langt fra det mest smertefulle området.
3. Vurdering av lokal og generell ømhet, oppfylling og ufrivillig muskeldefans.
4. Forsiktig perkusjon og vurdering av bevegelsessmerte.
5. Målrettede manøvrer når de kan påvirke sannsynligheten for en bestemt diagnose.

Kraftig provokasjon av slippømhet ved dyp palpasjon og brå slipp er unødvendig smertefullt. Perkusjonsømhet, smerte ved hoste og smerte ved lett risting av benken kan påvise peritoneal irritasjon med mindre ubehag.

Auskultasjon av abdomen har begrenset diagnostisk verdi. Normale tarmlyder utelukker ikke strangulert obstruksjon, perforasjon eller ileus. Høyfrekvente tarmlyder kan forekomme tidlig ved obstruksjon, men fravær eller tilstedeværelse av tarmlyder skal ikke avgjøre behovet for bildediagnostikk eller kirurgi.

Brokk og genitalia

Lysker og tidligere stomier eller operasjonsarr skal inspiseres og palperes ved mistenkt obstruksjon eller lokal smerte. Et ømt, hardt og ikke-reponerbart brokk med rødme i overliggende hud kan være strangulert og krever umiddelbar kirurgisk vurdering. Kvinnelig kjønn og femoralbrokk er risikofaktorer for inkarserasjon og strangulasjon [5].

Testiklene skal undersøkes ved smerter i nedre del av abdomen, lyskeplager eller kvalme hos gutter og menn. Testistorsjon kan presentere seg hovedsakelig som magesmerter.

Rektal og gynekologisk undersøkelse

Rektaleksplorasjon og gynekologisk undersøkelse er ikke obligatorisk hos alle med magesmerter. De skal utføres når resultatet rimelig kan påvirke håndteringen, for eksempel ved:

• Mistenkt gastrointestinal blødning
• Rektale smerter, fremmedlegeme eller fekalom
• Mistenkt prostatitt
• Vaginal blødning eller utflod
• Cervixømhet eller mistenkt bekkeninfeksjon
• Mistenkt prolaps eller palpabel oppfylling i bekkenet

Ved akutte bekkensmerter hos personer i reproduktiv alder er transabdominal og transvaginal ultralyd med doppler normalt førstevalg [6]. Gynekologisk konsultasjon eller undersøkelse må ikke forsinke akutt behandling av sjokk eller mistenkt rumpert ektopisk svangerskap.

Systematisk differensialdiagnostikk

Differensialdiagnosen bør struktureres både anatomisk og mekanistisk.

Ut fra lokalisasjon

Ut fra mekanisme

Diagnoser som ikke må overses

Rumpert abdominalt aortaaneurisme

Den klassiske triaden med mage- eller ryggsmerter, hypotensjon og pulserende oppfylling mangler ofte. Mistenk diagnosen særlig hos eldre med plutselige mage-, flanke- eller ryggsmerter, synkope eller uforklart sirkulatorisk påvirkning. Hos ustabile pasienter kan pasientnær ultralyd raskt påvise aneurisme, men ultralyd kan ikke sikkert avgjøre om aneurismet har rumpert. Stabile pasienter utredes med CT-angiografi. Ustabile pasienter med sterk klinisk mistanke trenger umiddelbar karkirurgisk kontakt og må ikke forsinkes av unødvendig diagnostikk.

Akutt mesenteriell iskemi

Smerte som er uforholdsmessig sterk i forhold til bukstatus, er klassisk, men ikke alltid til stede. Risikofaktorer er atrieflimmer, aterosklerose, hjertesvikt, nylig hjerteinfarkt, tidligere emboli, hyperkoagulabilitet og perioder med lavt minuttvolum eller vasopressorbehandling.

Laktat kan være normalt tidlig og må ikke brukes til å utelukke diagnosen. Ved klinisk mistanke skal CT-angiografi utføres umiddelbart, helst med arteriell og venøs fase. Undersøkelsen bør ikke utsettes bare på grunn av nedsatt nyrefunksjon når mistanken er høy [7]. Peritonitt taler for transmural infarkt og krever umiddelbar kirurgi.

Tarmobstruksjon og strangulasjon

Kardinalsymptomene er kolikkartede magesmerter, distensjon, oppkast og manglende avføring eller flatusavgang. Proksimal obstruksjon gir ofte tidlige oppkast og mindre distensjon, mens distal obstruksjon gir mer distensjon og senere oppkast. Partiell obstruksjon kan gi diaré, og tidlig eller høy obstruksjon utelukkes ikke av at pasienten nylig har hatt avføring.

CT er førstevalg når diagnosen eller årsaken er usikker, og for å identifisere lukket slynge, fri væske, iskemi og perforasjon. Klinisk undersøkelse har lav sensitivitet for strangulasjon. CT har omkring 90 prosents treffsikkerhet for å forutsi strangulasjon eller behov for akutt operasjon i materialer med adheransileus [4].

Peritonitt, strangulasjon, iskemi, perforasjon eller lukket slynge er kontraindikasjoner mot fortsatt konservativ behandling.

Perforasjon

Plutselige smerter, generell peritonitt og fri luft er typisk, men tegnene kan være subtile hos eldre, immunsupprimerte og ved avgrenset perforasjon. CT er førstevalg ved mistenkt perforert ulcus eller annen gastrointestinal perforasjon. Normalt oversiktsbilde av abdomen utelukker ikke fri luft. Ved perforert ulcus er det rapportert at peritonitt mangler hos en betydelig minoritet, og også CT kan i enkelte tilfeller være initialt negativ [8].

Ektopisk svangerskap

Ektopisk svangerskap skal vurderes hos alle personer som kan være gravide og har magesmerter, bekkensmerter, vaginal blødning, svimmelhet eller synkope. Graviditetstest skal tas liberalt. Diagnostikken bygger på hemodynamikk, transvaginal ultralyd og serielle hCG-verdier når diagnosen fortsatt er uklar. En tom livmor ved positiv graviditetstest er et svangerskap med ukjent lokalisasjon, ikke automatisk et ektopisk svangerskap. Sirkulatorisk ustabilitet eller hemoperitoneum krever akutt gynekologisk vurdering og vanligvis kirurgi. Metotreksat kan brukes ved nøye selektert tidlig, ikke-rumpert ektopisk svangerskap, men behandlingssuksessen avtar ved høyere hCG-nivåer [9].

Ovarietorsjon og testistorsjon

Ovarietorsjon gir ofte plutselige ensidige smerter i nedre del av abdomen med kvalme og oppkast. Normal eller bevart dopplerflow utelukker ikke torsjon, fordi ovariet har dobbel blodforsyning og torsjonen kan være intermitterende. Sterk klinisk mistanke krever akutt gynekologisk vurdering.

Testistorsjon er en klinisk og kirurgisk akuttsituasjon. Ultralyd må ikke forsinke eksplorasjon når det kliniske bildet er tydelig.

Akutt aortasyndrom

Aortadisseksjon kan gi bryst-, rygg- eller magesmerter og kan forårsake mesenteriell, renal eller ekstremitetsmalperfusjon. Aortic Dissection Detection Risk Score, ADD-RS, oppsummerer predisponerende tilstander, høyrisikokarakteristika ved smerten og funn ved klinisk undersøkelse.

D-dimer under 500 ng/ml kan bare brukes sammen med lav klinisk sannsynlighet og en validert strategi. En metaanalyse viste at kombinasjoner av ADD-RS og D-dimer gir en sensitivitet på cirka 93,1 til 99,8 prosent, men spesifisiteten varierer kraftig [10]. D-dimer skal ikke brukes som frittstående utelukkelsestest ved høy mistanke, sen presentasjon eller tydelige tegn på malperfusjon.

Akutt kolangitt

Feber, smerter under høyre kostalbue og ikterus utgjør Charcots triade, men hele triaden forekommer ikke hos alle. Hypotensjon og påvirket bevissthet taler for alvorlig sykdom. Håndteringen omfatter umiddelbar sepsisbehandling, antibiotika og vurdering av behovet for galleveisdrenasje. Ved moderat kolangitt anbefales tidlig endoskopisk eller perkutan drenasje. Ved alvorlig kolangitt skal drenasje skje så snart pasientens sirkulasjon og respirasjon er stabilisert [11].

Vanlige spesifikke tilstander

Appendisitt

Typisk appendisitt begynner med diffuse eller periumbilikale smerter som migrerer til høyre fossa iliaca, fulgt av anoreksi, kvalme og lokal ømhet. Bildet er ofte atypisk hos barn, eldre og gravide.

AIR score og Adult Appendicitis Score kan brukes til risikostratifisering. De skal ikke erstatte klinisk vurdering eller bildediagnostikk når sannsynligheten er intermediær. Alvarado score under 5 har høy sensitivitet for å identifisere lav risiko, men er ikke tilstrekkelig spesifikk til å bekrefte appendisitt. Hos voksne anbefales en trinnvis strategi der klinisk risiko påvirker behovet for ultralyd eller CT [3].

Gallesteinssykdom og kolecystitt

Gallesteinsanfall gir vanligvis vedvarende smerter i epigastriet eller under høyre kostalbue. Betegnelsen gallesteinskolikk er delvis misvisende, fordi smerten ofte er konstant. Kolecystitt gir mer langvarige smerter, lokal ømhet, feber og inflammatorisk reaksjon. Murphys tegn er relativt spesifikt, men fravær utelukker ikke kolecystitt.

Ultralyd er førstevalg. Ved negativ eller tvetydig ultralyd og vedvarende mistanke kan hepatobiliær scintigrafi, CT eller MR bli aktuelt. Magnetisk resonanskolangiopankreatografi (MRCP) er nyttig ved mistenkt koledokusstein eller galleveisobstruksjon [12].

Divertikulitt

Venstresidige smerter i nedre del av abdomen, feber og endrede avføringsvaner er typisk. CT anbefales når diagnosen er usikker, ved mistenkt komplikasjon eller før intervensjon. Mange stabile pasienter med ukomplisert divertikulitt kan behandles poliklinisk, og selekterte immunkompetente pasienter med ukomplisert sykdom trenger ikke rutinemessig antibiotika [13].

Ureterstein

Ureterstein gir ofte plutselige kolikkartede flanke- eller magesmerter med utstråling mot lysken, iblant med kvalme og hematuri. Fravær av hematuri utelukker ikke stein. Lavdose-CT uten kontrast er førstevalg hos voksne uten kjent steinsykdom, mens ultralyd er førstevalg under graviditet [14].

Feber eller sepsis sammen med obstruerte urinveier er en urologisk akuttsituasjon som krever antibiotika og rask avlastning. Man skal ikke avvente effekt av analgesi eller spontan steinavgang.

Akutt pankreatitt

Diagnosen krever minst to av følgende tre kriterier:

1. Typiske vedvarende smerter i øvre del av abdomen, ofte med utstråling mot ryggen.
2. Lipase eller amylase minst tre ganger over øvre referansegrense.
3. Bildefunn forenlige med akutt pankreatitt.

Lipase foretrekkes fremfor amylase. Enzymnivået korrelerer ikke med sykdommens alvorlighetsgrad, og seriemålinger er normalt ikke meningsfulle etter at diagnosen er stilt. Rutinemessig tidlig CT er ikke nødvendig når diagnosen er klar. CT eller MR brukes ved diagnostisk usikkerhet eller manglende klinisk bedring etter 48 til 72 timer [15].

Gallestein og alkohol er vanligst, men triglyserider, kalsium, legemidler og tumor skal vurderes. Alle pasienter bør undersøkes med ultralyd for å vurdere biliær genese. Initial behandling omfatter analgesi, individuelt tilpasset intravenøs krystalloidbehandling, tidlig enteral ernæring og overvåking av organdysfunksjon [15].

Bekkeninfeksjon

Bekkeninfeksjon kan gi bilaterale smerter i nedre del av abdomen, utflod, blødning, feber og bevegelsesømhet over cervix eller adnekser. Diagnosen er ofte klinisk, og behandling skal ikke forsinkes ved rimelig mistanke. Ultralyd brukes hovedsakelig for å identifisere tuboovarialabscess eller annen differensialdiagnose. CT har i en metaanalyse vist høy spesifisitet, men utilstrekkelig sensitivitet til å utelukke bekkeninfeksjon [16].

Volvulus og akutt kolonpseudoobstruksjon

Sigmoideumvolvulus gir abdominal distensjon, smerter og obstipasjon. Kaffebønnetegn kan ses på oversiktsbilde av abdomen, men CT avklarer diagnose og komplikasjoner. Ved peritonitt, perforasjon eller iskemi kreves akutt kirurgi. Hos stabile pasienter uten tegn til iskemi kan endoskopisk detorkvering og dekompresjon brukes, men residivrisikoen er betydelig, og definitiv kirurgi må ofte planlegges [17].

Akutt kolonpseudoobstruksjon gir kolondilatasjon uten mekanisk hinder, ofte hos alvorlig syke eller postoperative pasienter. Mekanisk obstruksjon må utelukkes før farmakologisk eller endoskopisk dekompresjon vurderes.

Toksisk megakolon

Toksisk megakolon innebærer ikke-obstruktiv kolondilatasjon sammen med systemisk toksisitet. En kolondiameter over 6 cm brukes ofte som radiologisk kriterium, men diagnosen krever også kliniske tegn som feber, takykardi, leukocytose, anemi, dehydrering, elektrolyttforstyrrelser, hypotensjon eller påvirket bevissthet. Årsaker omfatter alvorlig ulcerøs kolitt og fulminant infeksiøs kolitt, særlig Clostridioides difficile [18].

Håndteringen krever tverrfaglig overvåking, behandling av utløsende sykdom og tidlig kontakt med kirurg. Perforasjon, ukontrollert blødning, progressiv dilatasjon, forverret organdysfunksjon eller manglende bedring er indikasjoner for kirurgi. Koloskopi med full insufflasjon skal unngås på grunn av perforasjonsrisiko.

Akutt hepatisk porfyri

Akutt hepatisk porfyri bør vurderes ved tilbakevendende sterke diffuse magesmerter uten peritoneale tegn eller forklaring ved bildediagnostikk, særlig hos yngre kvinner. Ledsagende funn kan være hyponatremi, mørk urin, nevropati, psykiatriske symptomer, takykardi og hypertensjon. Screening gjøres med porfobilinogen og aminolevulinsyre i spoturin, korrigert for kreatinin [19].

Laboratorieutredning

Basisprøver

Prøvetakingen skal styres av differensialdiagnosen. Vanlige initiale prøver er:

• Blodstatus
• CRP
• Natrium, kalium og kreatinin
• Glukose
• Leverprøver og bilirubin
• Lipase
• Urinstiks
• Graviditetstest når graviditet er biologisk mulig

Ved alvorlig sykdom eller mistenkt iskemi, sepsis eller blødning kommer ofte i tillegg:

• Venøs eller arteriell blodgass
• Laktat
• Koagulasjonsprøver
• Blodtyping og forlikelighetsprøve
• Blodkultur før antibiotika når dette ikke forsinker behandlingen
• Troponin og EKG
• Ketoner
• Toksikologiske analyser eller målrettede hormonanalyser

Tolkning og begrensninger

Leukocytose er uspesifikt og må aldri alene avgjøre om kirurgi er indisert. Leukocyttall over 20 × 10⁹/l kan forekomme ved perforasjon, pankreatitt, kolecystitt, bekkeninfeksjon, tarminfarkt og hematologiske eller farmakologiske tilstander. Normalt leukocyttall utelukker ikke perforasjon, appendisitt eller iskemi.

CRP stiger forsinket og kan være normal tidlig. En høy verdi kan støtte forekomst av inflammasjon eller komplikasjon, men identifiserer sjelden årsaken.

Laktatstigning kan skyldes hypoperfusjon, sepsis, kramper, leverdysfunksjon eller adrenerg stimulering. Normalt laktat utelukker ikke tidlig mesenteriell iskemi. Hos pasienter med etablert mesenteriell iskemi er laktat over 2 mmol/l assosiert med irreversibel tarmskade, men verdien er ikke tilstrekkelig spesifikk for diagnostikk [7].

Amylase kan stige ved perforert ulcus, tarmiskemi, obstruksjon, nyresvikt og spyttkjertelsykdom. Lipase er mer pankreasspesifikk, men kan også være forhøyet ved annen intraabdominal sykdom.

Anemi kan indikere blødning eller kronisk malignitet, men hemoglobinet kan være initialt normalt ved akutt blødning. Jernmangelanemi sammen med endrede avføringsvaner eller tarmobstruksjon skal vekke mistanke om malignitet. Positiv F-Hb (hemoglobin i feces) er derimot ikke en akutt diagnostisk test og skal ikke brukes til å bekrefte eller utelukke akutt gastrointestinal blødning eller cancer i den akutte situasjonen.

Bildediagnostikk

Valg av modalitet

CT anbefales ofte ved høyre- eller venstresidige smerter i nedre del av abdomen når klinisk undersøkelse og laboratorieprøver ikke gir sikker diagnose. Konvensjonelt oversiktsbilde av abdomen har begrenset diagnostisk verdi og bør ikke rutinemessig erstatte CT [20].

Lavdoseprotokoller skal brukes når de gir tilstrekkelig diagnostisk kvalitet, særlig ved mistenkt stein eller appendisitt. Stråledose skal veies mot risikoen ved forsinket diagnose. Livstruende sykdom må ikke etterlates uutredet bare på grunn av graviditet eller bekymring for kontrastmidler.

Pasientnær ultralyd

Pasientnær ultralyd kan raskt identifisere:

• Abdominalt aortaaneurisme
• Fri intraperitoneal væske
• Gallestein og enkelte tegn på kolecystitt
• Hydronefrose
• Urinretensjon
• Perikardvæske og grov hjertedysfunksjon

En negativ pasientnær ultralyd utelukker ikke disseksjon, mesenteriell iskemi, appendisitt, perforasjon eller ektopisk svangerskap. Undersøkelsen skal besvare et avgrenset spørsmål og må ikke avslutte utredningen når den kliniske mistanken vedvarer.

Diagnostisk laparoskopi

Diagnostisk laparoskopi kan være verdifull ved vedvarende sterk mistanke om kirurgisk eller gynekologisk sykdom til tross for inkonklusiv bildediagnostikk. Den kan samtidig muliggjøre behandling. Beslutningen skal baseres på hele sykdomsbildet og ikke brukes som erstatning for nødvendig stabilisering.

Behandling før definitiv diagnose

Analgesi og symptomlindring

Smertelindring skal gis tidlig og titreres etter effekt. Opioider kan brukes ved sterke smerter. Paracetamol og, når nyrefunksjon, blødningsrisiko og gastrointestinale kontraindikasjoner tillater det, NSAID er alternativer eller tillegg. NSAID er særlig effektivt ved nyrekolikk og gallesteinssmerter.

Antiemetika og korrigering av væske- og elektrolyttforstyrrelser gis etter behov. Analgesi erstatter ikke gjentatte kliniske vurderinger.

Faste og ventrikkelavlastning

Pasienter med sannsynlig operasjonsbehov, ileus, pågående oppkast eller aspirasjonsrisiko holdes fastende. Nasogastrisk sonde brukes selektivt ved uttalte oppkast, ventrikkelretensjon eller tarmobstruksjon. Den er ikke rutinemessig nødvendig ved alle akutte magesmerter.

Antibiotika

Antibiotika skal gis tidlig ved sepsis, perforasjon, kolangitt, komplisert kolecystitt, strangulert eller iskemisk tarm og annen sannsynlig komplisert intraabdominal infeksjon. Valget skal følge lokal resistenssituasjon og lokale behandlingsretningslinjer. Dyrkningsprøver skal tas når det kan gjøres uten å forsinke behandlingen. Definitiv kildekontroll ved operasjon, drenasje eller endoskopisk intervensjon er ofte avgjørende [21].

Tarmobstruksjon

Ved ukomplisert adheransileus uten peritonitt, strangulasjon eller iskemi er initial konservativ behandling effektiv hos cirka 70 til 90 prosent. Behandlingen omfatter faste, intravenøs væske, elektrolyttkorrigering og ventrikkelavlastning når indisert. Vannløselig kontrast kan bidra til å forutsi om konservativ behandling vil lykkes. Dersom kontrasten ikke har nådd kolon innen 24 timer, taler det for høyere sannsynlighet for operasjonsbehov. En periode på opptil cirka 72 timer kan være rimelig hos stabile pasienter uten forverring, men den fortløpende observasjonen må være aktiv [4].

Mesenteriell iskemi

Behandlingen omfatter umiddelbar sirkulasjonsoptimalisering, korrigering av elektrolytt- og syre-base-forstyrrelser, bredspektrede antibiotika og ofte ufraksjonert heparin dersom kontraindikasjon ikke foreligger. Arteriell okklusjon krever rask vurdering med tanke på åpen eller endovaskulær revaskularisering. Nekrotisk tarm reseseres. Peritonitt krever laparotomi uten opphold [7].

Akutt aortasyndrom

Initial behandling tar sikte på å redusere belastningen på aortaveggen. Intravenøs betablokade med for eksempel esmolol eller labetalol gis vanligvis først, fulgt av vasodilatator dersom blodtrykket fortsatt er for høyt. Et vanlig mål er systolisk blodtrykk under 120 mmHg eller laveste trykk som opprettholder organperfusjonen, samt hjertefrekvens omkring 60 til 80 slag per minutt. Vasodilatator skal ikke gis før adekvat frekvenskontroll, fordi refleksutløst takykardi kan øke skjærkreftene. Type A-disseksjon krever umiddelbar hjertekirurgisk vurdering. Komplisert type B-disseksjon kan kreve endovaskulær behandling.

Perforert ulcus

Resuscitering, intravenøse antibiotika, protonpumpehemmer og tidlig kontakt med kirurg gis parallelt. Ikke-operativ behandling er bare aktuelt i svært selekterte stabile tilfeller der lekkasjen er tettet og pasienten verken har peritonitt eller sepsis. Pneumoperitoneum med kontrastlekkasje eller peritonitt er indikasjon for operasjon [8].

Intraabdominal hypertensjon

Hos alvorlig syke pasienter med spent abdomen, stigende respiratortrykk, oliguri og sirkulatorisk forverring skal intraabdominal hypertensjon vurderes. Intraabdominalt trykk kan måles indirekte via urinblæren. Tidlige tiltak omfatter evakuering av intraluminalt innhold, drenasje av væskeansamlinger, optimalisering av analgesi og muskelrelaksasjon samt å unngå unødvendig væskeoverbelastning. Refraktært abdominalt kompartmentsyndrom krever rask kirurgisk dekompresjon [22].

Spesielle pasientgrupper

Eldre

Eldre har oftere malignitet, mesenteriell iskemi, galleveissykdom, divertikulitt og karkatastrofer. Smerter, feber, leukocytose og peritoneale tegn kan være mindre uttalte. Kognitiv svikt, polyfarmasi og redusert fysiologisk reserve vanskeliggjør vurderingen. Terskelen for CT, innleggelse og gjentatt undersøkelse skal derfor være lavere [23].

Gravide

Graviditetstest skal tas tidlig når graviditet er mulig. Ultralyd er førstevalg ved gynekologiske problemstillinger og mange diagnoser i øvre del av abdomen. MR uten gadolinium er et viktig andrevalg. CT kan brukes når det er nødvendig for å diagnostisere en potensielt livstruende sykdom. Risikoen ved en oversett diagnose kan være større enn strålerisikoen.

Appendisitt, galleveissykdom, pyelonefritt, ovarietorsjon, ektopisk svangerskap og obstetriske komplikasjoner skal særlig vurderes. De normale anatomiske forholdene endres gradvis av den voksende livmoren, men dette gjør ikke klinisk undersøkelse verdiløs.

Barn

Barn kan ha vanskelig for å beskrive symptomer og dekompenserer raskere ved dehydrering. Appendisitt, gastroenteritt, invaginasjon, testistorsjon, forstoppelse, urinveisinfeksjon og underlappspneumoni er viktige differensialdiagnoser. Kliniske skåringssystemer kan støtte risikostratifisering, men skal ikke alene fastslå diagnosen. Ultralyd brukes ofte først ved mistenkt appendisitt.

Immunsupprimerte

Glukokortikoider, nøytropeni, transplantasjon og biologiske legemidler kan dempe feber og peritoneale tegn. Opportunistiske infeksjoner, nøytropen enterokolitt, perforasjon og legemiddelbivirkninger må vurderes. Normal CRP eller normalt leukocyttall har lavere utelukkende verdi enn hos immunkompetente.

Observasjon, oppfølging og utskrivning

Aktiv observasjon

Når diagnosen er uklar, men pasienten er stabil, kan observasjon med gjentatte vurderinger være tryggere enn én enkelt undersøkelse eller en for tidlig beslutning om utskrivning. Observasjonen skal være strukturert og tidfestet:

• Gjentatte vitale parametere
• Ny smerteanalyse
• Gjentatt bukstatus av ansvarlig kliniker
• Kontroll av væskebalanse og urinproduksjon
• Gjentatte laboratorieprøver når trenden kan påvirke håndteringen
• Ny vurdering av behovet for bildediagnostikk eller spesialistkontakt

Begrepet ekspektans må ikke innebære passiv venting. Forverret allmenntilstand, økende smerter, nyoppstått peritonitt, stigende laktat, tiltakende organpåvirkning eller økende analgetikabehov krever umiddelbar revurdering.

Utskrivningskriterier

Utskrivning er rimelig når:

• De vitale parameterne er stabile
• Smerten er akseptabel med peroral behandling
• Pasienten kan drikke og ved behov spise
• Alvorlige differensialdiagnoser er vurdert som tilstrekkelig usannsynlige
• Pasienten kan forstå instruksjonene og komme tilbake
• Nødvendig oppfølging av prøvesvar og bildediagnostikk er organisert

Sikkerhetsnett

Pasienten skal få tydelige råd om å ta kontakt igjen umiddelbart ved:

• Tiltakende eller vedvarende smerter
• Feber eller frysninger
• Gjentatte oppkast eller manglende evne til å drikke
• Blod i oppkast eller avføring
• Sort avføring
• Svimmelhet, synkope eller nyoppstått svakhet
• Tiltakende abdominal distensjon eller manglende flatusavgang
• Vaginal blødning ved mulig eller bekreftet graviditet
• Nyoppståtte brystsmerter, dyspné eller nevrologiske symptomer

Ansvaret for ubesvarte prøver, radiologiske bifunn og anbefalt oppfølging skal være tydelig fordelt. Pasienten skal ikke gjøres alene ansvarlig for å oppdage et manglende eller avvikende svar.

Praktisk håndteringsalgoritme

1. Vurder fysiologisk stabilitet. Ved sjokk, peritonitt eller pågående blødning startes resuscitering og spesialistkontakt umiddelbart.
2. Identifiser tidskritiske diagnoser. Vurder rumpert aneurisme, mesenteriell iskemi, perforasjon, strangulasjon, ektopisk svangerskap, torsjon, kolangitt og akutt aortasyndrom.
3. Ta målrettet anamnese og gjør en skånsom, fullstendig klinisk undersøkelse. Glem ikke lysker, karstatus, hjerte, lunger og genitalia når indisert.
4. Rekvirer målrettede prøver. Graviditetstest, glukose, EKG og urinstiks har ofte stor betydning, men glemmes lett.
5. Velg riktig bildediagnostikk. Ultralyd for galleveier og bekken, CT ved uklare smerter i nedre del av abdomen eller diffuse magesmerter, angiografi ved mistanke om karsykdom.
6. Gi analgesi og støttebehandling parallelt. Ikke vent på definitiv diagnose.
7. Revurder. Sammenlign forløp, vitale parametere, klinisk status og prøvetrender.
8. Bestem videre disposisjon. Operasjon eller intervensjon, innleggelse, strukturert observasjon eller trygg utskrivning med tydelig sikkerhetsnett.

Kilder

1. Börner N et al. The Acute Abdomen: Structured Diagnosis and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2025. PMID: 39970060
2. Manterola C et al. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17636812
3. Di Saverio S et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2020. PMID: 32295644
4. Ten Broek RPG et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction: 2017 update. World Journal of Emergency Surgery 2018. PMID: 29946347
5. HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia 2018. PMID: 29330835
6. Brook OR et al. ACR Appropriateness Criteria Acute Pelvic Pain in the Reproductive Age Group: 2023 Update. Journal of the American College of Radiology 2024. PMID: 38823952
7. Bala M et al. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World Journal of Emergency Surgery 2017. PMID: 28794797
8. Tarasconi A et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2020. PMID: 31921329
9. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Medical treatment of ectopic pregnancy: a committee opinion. Fertility and Sterility 2013. PMID: 23849842
10. Ren S et al. Diagnostic accuracy of the aortic dissection detection risk score alone or with D-dimer for acute aortic syndromes: Systematic review and meta-analysis. PLOS ONE 2024. PMID: 38905181
11. Miura F et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 28941329
12. Patel H, Jepsen J. Gallstone Disease: Common Questions and Answers. American Family Physician 2024. PMID: 38905549
13. Qaseem A et al. Diagnosis and Management of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis: A Clinical Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2022. PMID: 35038273
14. Gupta RT et al. ACR Appropriateness Criteria Acute Onset Flank Pain, Suspicion of Stone Disease. Journal of the American College of Radiology 2023. PMID: 38040458
15. Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology 2024. PMID: 38857482
16. Okazaki Y et al. Diagnostic accuracy of pelvic imaging for acute pelvic inflammatory disease in an emergency care setting: a systematic review and meta-analysis. Acute Medicine and Surgery 2022. PMID: 36381955
17. Naveed M et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of endoscopy in the management of acute colonic pseudo-obstruction and colonic volvulus. Gastrointestinal Endoscopy 2020. PMID: 31791596
18. Mounsey A et al. Clostridioides difficile Infection: Update on Management. American Family Physician 2020. PMID: 32003951
19. Wang B et al. AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Management of Acute Hepatic Porphyrias: Expert Review. Gastroenterology 2023. PMID: 36642627
20. Cartwright SL, Knudson MP. Diagnostic imaging of acute abdominal pain in adults. American Family Physician 2015. PMID: 25884745
21. Bonomo RA et al. 2024 Clinical Practice Guideline Update on Complicated Intra-abdominal Infections: Risk Assessment, Diagnostic Imaging, and Microbiological Evaluation. Clinical Infectious Diseases 2024. PMID: 38965057
22. Smit M et al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in critically ill patients: A narrative review. Scandinavian Journal of Surgery 2022. PMID: 34605332
23. Yeh EL, McNamara RM. Abdominal pain. Clinics in Geriatric Medicine 2007. PMID: 17462516