Hjerte-lungetransplantasjon

Sammendrag

Ved hjerte-lungetransplantasjon erstattes hjertet og begge lungene med en sammenhengende organblokk fra samme donor. Inngrepet er sjeldent, og i 2017 ble det rapportert 59 inngrep i hele verden [2]. Den dominerende indikasjonen i dag er Eisenmengers syndrom ved medfødt hjertefeil som ikke kan korrigeres. Andre indikasjoner er mislykket eller umulig korreksjon av komplekse medfødte hjertefeil og alvorlig hjertesvikt med samtidig irreversibel lunge- eller lungekarsykdom [1]. Pasienter med pulmonal arteriell hypertensjon og høyresvikt behandles i dag oftest med dobbeltsidig lungetransplantasjon, fordi høyre ventrikkel gjenvinner funksjonen når den pulmonale vaskulære motstanden normaliseres [1]. Oppføring på venteliste vurderes ved høyresvikt i NYHA klasse III til IV til tross for optimal behandling, særlig ved hjerteindeks <2 l/min/m²** og trykk i høyre atrium **>15 mmHg, og når forventet overlevelse uten transplantasjon er høyst 2 år [1]. Utredningen omfatter høyresidig hjertekateterisering, ekkokardiografi, lungefunksjon og en samlet vurdering av organfunksjon, komorbiditet, kirurgisk risiko og psykososiale forutsetninger. Organblokken implanteres med tre anastomoser, mot trakea, høyre atrium og aorta [4]. De største kirurgiske risikoene er blødning fra kollateraler i bakre mediastinum og skade på n. phrenicus, n. vagus og n. laryngeus recurrens [1, 3]. Medianoverlevelsen etter hjerte-lungetransplantasjon er 6,5 år, og 12,8 år for dem som overlever det første året [2].

Indikasjoner for hjerte-lungetransplantasjon

Grunnleggende forutsetninger

Hjerte-lungetransplantasjon vurderes når både hjertet og lungene eller lungekretsløpet er irreversibelt skadet, og når isolert hjerte- eller lungetransplantasjon ikke er tilstrekkelig. All rimelig medikamentell, kateterbasert og kirurgisk behandling skal være uttømt.

Transplantasjon vurderes som regel hos pasienter uten kontraindikasjoner der forventet overlevelse med optimal behandling er høyst 2 år [1]. Kriterier for oppføring på venteliste som brukes, er [1]:

• høyresvikt i NYHA klasse III eller IV til tross for optimal legemiddelbehandling
• hjerteindeks <2 l/min/m²
• trykk i høyre atrium >15 mmHg

Hemoptyse eller disseksjon av lungearterien kan begrunne tidligere oppføring på venteliste [1]. Ved Eisenmengers syndrom er det særlig vanskelig å vurdere tidspunktet. Overlevelsen uten transplantasjon kan være lang, og både risikomodeller for pulmonal hypertensjon og nivået av den pulmonale vaskulære motstanden predikerer prognosen dårlig i denne gruppen. Beslutningen hviler derfor på hjerteanatomi, hemodynamikk, allmenntilstand og økende behov for sykehusbehandling og forverret livskvalitet [1].

Aktuelle indikasjoner

Indikasjonene har endret seg over tid. Studier fra 1990-tallet viste at høyre ventrikkeldysfunksjon går raskt tilbake etter dobbeltsidig lungetransplantasjon hos godt selekterte pasienter, med tidlige og langsiktige resultater sammenlignbare med resultatene etter hjerte-lungetransplantasjon [1]. Ved pulmonal hypertensjon med alvorlig høyresvikt brukes VA-ECMO i økende grad perioperativt for å muliggjøre dobbeltsidig lungetransplantasjon. Hos utvalgte pasienter med Eisenmengers syndrom kan dobbeltsidig lungetransplantasjon følges av perkutan lukking av en atrieseptumdefekt etter tre til seks måneder [1]. I det internasjonale registeret står pulmonal hypertensjon for majoriteten av hjerte-lungetransplantasjonene, mens cystisk fibrose har blitt en sjelden indikasjon [2].

Fiksert pulmonal hypertensjon og isolert hjertetransplantasjon

Fiksert pulmonal hypertensjon, i studier ofte definert som pulmonal vaskulær motstand >3 Wood-enheter som ikke faller med vasodilaterende legemidler, betraktes som kontraindikasjon mot isolert hjertetransplantasjon [6, 7]. Et donorhjerte med normal høyre ventrikkel tåler ikke en akutt høy etterbelastning, og det var vanskelighetene med hjertetransplantasjon ved fiksert pulmonal hypertensjon som drev utviklingen av kombinert hjerte-lungetransplantasjon [3].

Fiksert pulmonal hypertensjon som skyldes venstre ventrikkelsvikt, kan imidlertid gå tilbake. Langvarig avlastning med LVAD senket i en serie den pulmonale vaskulære motstanden fra gjennomsnittlig 4,3 til 2,0 Wood-enheter, og overlevelsen etter den påfølgende hjertetransplantasjonen var sammenlignbar med overlevelsen hos pasienter uten pulmonal hypertensjon [7]. Hjerte-lungetransplantasjon blir derfor aktuelt først når den pulmonale hypertensjonen skyldes lungekar- eller lungesykdom som ikke kan forventes å gå tilbake.

Pulmonal hypertensjon og forhøyet pulmonal vaskulær motstand

Pulmonal hypertensjon og forhøyet pulmonal vaskulær motstand må kartlegges grundig ved transplantasjonsutredningen. Det avgjørende er å skille en egentlig lungekarsykdom fra trykkstigning forårsaket av venstresidig hjertesykdom, lungesykdom, hypoksi, kronisk tromboembolisme eller høyt minuttvolum. Et forhøyet lungearterietrykk betyr ikke automatisk at den pulmonale vaskulære motstanden er forhøyet.

Hemodynamisk definisjon

Tabellen bygger på [5]. Et kiletrykk >15 mmHg taler for postkapillær pulmonal hypertensjon, det vil si at venstresidig hjertesykdom forklarer trykkstigningen [5]. Dette er særlig viktig ved avansert hjertesvikt, der lungearterietrykket kan være forhøyet sekundært til høye venstresidige fylningstrykk.

Utredning før transplantasjonsbeslutning

Den grunnleggende vurderingen omfatter EKG, røntgen thorax, NT-proBNP og ekkokardiografi. EKG viser ofte høyre ventrikkelhypertrofi eller P pulmonale ved pulmonal arteriell hypertensjon, men et normalt EKG utelukker ikke pulmonal hypertensjon. Røntgen thorax viser ofte dilaterte sentrale lungearterier og kan samtidig gi holdepunkter for lungesykdom eller venstresidig hjertesykdom.

Ekkokardiografi brukes til å:

• estimere systolisk trykk i høyre ventrikkel og lungearterien ut fra trikuspidalregurgitasjon
• vurdere høyre ventrikkels størrelse og funksjon
• identifisere dilatert høyre atrium og forhøyet trykk i høyre atrium
• påvise små slagvolum, perikardvæske og andre tegn på høyre ventrikkelsvikt
• påvise venstre ventrikkelsvikt, klaffesykdom, medfødte hjertefeil eller shunt

Strømningshastigheten i trikuspidalregurgitasjonen er normalt <2,8 m/s, tilsvarende en trykkgradient på omkring 31 mmHg. Dopplerestimatet kan både under- og overestimere det invasivt målte trykket.

Høyresidig hjertekateterisering er nødvendig for å fastslå og klassifisere pulmonal hypertensjon og gir grunnlag for prognose og transplantasjonsstrategi [5]. Ved idiopatisk, arvelig eller legemiddelindusert pulmonal arteriell hypertensjon utføres en vasoreaktivitetstest med inhalert nitrogenoksid eller inhalert iloprost. Testen er positiv dersom mPAP faller med minst 10 mmHg til høyst 40 mmHg med uendret eller økt minuttvolum, og formålet er å finne de få pasientene som kan behandles med høydose kalsiumantagonist [5]. Før hjertetransplantasjon brukes i stedet farmakologisk provokasjon for å avgjøre om en forhøyet pulmonal vaskulær motstand er reversibel [6].

Utredningen skal også rettes mot behandlingsbare eller alternative årsaker. Spirometri med diffusjonskapasitet, helst også totale lungevolumer, samt blodgass brukes for å vurdere lungesykdom og hypoksi. Ventilasjons- og perfusjonsscintigrafi brukes for å påvise kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon, som i stedet kan behandles med pulmonal endarterektomi, ballongangioplastikk eller legemidler [8]. Ved avvikende leverprøver eller leversykdom bør portal hypertensjon vurderes med ultralyd og doppler av lever og portvenesystem.

Perioperativ betydning

Etter hjerte-lunge-maskin kan atelektaser, mekanisk lungetraume og inflammatorisk respons gi ventilasjons-perfusjonsforstyrrelse og redusert oksygenmetning. Acidose, hypoksi og hyperkapni øker den pulmonale vaskulære motstanden og kan utløse eller forverre høyre ventrikkelsvikt. Ved hjerte-lungetransplantasjon har donorlungene som regel normal karseng, men reperfusjonsødem og primær graftdysfunksjon kan øke den pulmonale vaskulære motstanden og belaste donorhjertets høyre ventrikkel. Ved sirkulasjons- eller ventilasjonsproblemer vurderes høyre ventrikkels funksjon med transøsofageal ekkokardiografi. Milrinon, inhalert nitrogenoksid eller inhalert epoprostenol kan brukes for å senke den pulmonale vaskulære motstanden og avlaste høyre ventrikkel.

Utredning og seleksjon av transplantasjonskandidater

Organisering

Utredningen gjøres ved et transplantasjonssenter med kompetanse innen både hjerte- og lungetransplantasjon og skal besvare tre spørsmål:

1. Er hjerte- og lungesykdommen tilstrekkelig avansert for transplantasjon?
2. Er annen medisinsk eller kirurgisk behandling uttømt?
3. Foreligger det komorbiditet eller andre forhold som gjør at inngrepet ikke kan gjennomføres, eller at resultatet sannsynligvis blir utilfredsstillende?

Tidlig henvisning, før respirasjonssvikt har utviklet seg, kan forkorte ventetiden og redusere dødeligheten på ventelisten [1]. Vurderingen må gjøres raskt hos pasienter med rask forverring, sirkulatorisk sjokk eller mekanisk sirkulasjonsstøtte.

Sentrale vurderingsområder

Ved Eisenmengers syndrom utvikles bronkiale og ikke-bronkiale kollateraler fra blant annet a. subclavia, interkostalarterier og a. thoracica interna, som står under systemisk trykk. De øker blødningsrisikoen under operasjonen og bør kartlegges angiografisk før inngrepet [1].

Samlet seleksjon og revurdering

Den endelige vurderingen skal baseres på den samlede risikoprofilen med hensyn til hjerte, lunger, organfunksjon, psykososiale forhold og kirurgi. Et enkelt avvik skal ikke vurderes isolert, men betydelig nyresvikt, høy alder eller andre kontraindikasjoner kan medføre at pasienten ikke aksepteres, og at en annen behandlingsstrategi vurderes.

Etter oppføring på ventelisten må opplysningene holdes oppdatert. Høyde og vekt skal oppdateres, særlig hos barn og pasienter med langvarig mekanisk støtte, og prøvetakingsplan og planlagt immunsuppresjon skal være oppdatert. Antikoagulerende eller platehemmende behandling der effekten ikke kan reverseres, skal fortløpende revurderes i tiden på ventelisten.

Alder, komorbiditet og kontraindikasjoner

Seleksjonen før hjerte-lungetransplantasjon må oppfylle kravene for både hjerte- og lungetransplantasjon. En enkelt risikofaktor trenger ikke utelukke transplantasjon, men flere relative kontraindikasjoner kan til sammen innebære uakseptabel perioperativ risiko eller utilstrekkelig forventet langtidsnytte. Vurderingen skal veie kronologisk alder mot biologisk alder, funksjonsnivå, komorbiditet, rehabiliteringsevne og muligheten til å gjennomføre den intensive oppfølgingen.

Alder og biologisk reserve

Høy alder er ikke en absolutt kontraindikasjon mot hjertetransplantasjon. Pasienter under 65 år vurderes ofte som bedre egnet med tanke på forventet levetid, men mange hjertetransplantasjonsprogrammer aksepterer pasienter opp til 70 års alder. Ved lungetransplantasjon angis over 65 år som en relativ kontraindikasjon. I registeret har andelen hjerte-lungetransplanterte som er eldre enn 50 år, økt [2].

For hjerte-lungetransplantasjon må aldersvurderingen individualiseres og være særlig restriktiv når høy alder kombineres med annen risikoøkning. Biologisk alder, fysisk reserve, mobilitet, ernæringsstatus og komorbiditet er avgjørende. Uttalt immobilitet og manglende evne til å delta i fysioterapi eller rehabilitering er en kontraindikasjon, mens begrenset funksjonsnivå, blant annet vurdert med 6 minutters gangtest, utgjør en relativ kontraindikasjon.

Organdysfunksjon og annen komorbiditet

Irreversibel dysfunksjon i et organ som ikke erstattes ved hjerte-lungetransplantasjonen, taler sterkt mot inngrepet. Reversibilitet og prognostisk betydning må klarlegges før beslutning. Det skal tas hensyn til at funksjonen i andre organer ofte bedres etter transplantasjonen [1].

Tidligere sternotomier, mediastinal strålebehandling og kompleks medfødt hjertesykdom utgjør ikke automatisk et hinder, men øker den kirurgiske kompleksiteten og må tas med i helhetsvurderingen.

Infeksjon, malignitet og ernæring

Aktiv bakteriell blodbaneinfeksjon og ukontrollert virusinfeksjon, inkludert ukontrollert hiv- eller hepatittinfeksjon, utgjør kontraindikasjoner ved lungetransplantasjon. Infeksjoner som er behandlingsresistente eller medfører høy risiko for alvorlig morbiditet etter transplantasjon, for eksempel Burkholderia cenocepacia eller Mycobacterium abscessus, er relative kontraindikasjoner.

Aktiv malignitet eller malignitet uten tilstrekkelig lang remisjonstid utelukker transplantasjon. Ved tidligere malignitet skal risikoen for progresjon eller residiv under immunsuppresjon vurderes sammen med onkolog.

BMI over 35 kg/m² taler mot hjertetransplantasjon, og vektreduksjon til BMI under 35 kg/m² anbefales. Ved lungetransplantasjon er BMI under 18 eller over 30 til 35 kg/m² relative kontraindikasjoner.

Psykososiale kontraindikasjoner

Følgende kan gjøre transplantasjon umulig:

• Aktivt alkohol- eller rusmiddelmisbruk.
• Ikke-behandlingsbar, irreversibel psykiatrisk sykdom som kan påvirke transplantasjonsresultatet.
• Psykisk ustabilitet som setter oppfølgingen eller den intensive legemiddelbehandlingen i fare.
• Uttalt manglende etterlevelse tidligere.
• Utilstrekkelig sosial støtte for trygg poliklinisk oppfølging.
• Andre forhold som hindrer pasienten i å medvirke i oppfølging og rehabilitering.

Kandidaturen kan endre seg over tid. Behandlet infeksjon, vektreduksjon, bedret rehabiliteringsevne eller stabiliserte psykososiale forhold kan begrunne en ny vurdering.

Venteliste, organallokering og etiske overveielser

Beslutning om oppføring på venteliste

Beslutningen om å godkjenne en pasient for hjerte-lungetransplantasjon tas ved transplantasjonssenteret etter multidisiplinær vurdering. Oppføring på venteliste innebærer ingen garanti for transplantasjon. Pasienten må fortløpende være medisinsk egnet, og en donert organblokk må være forenlig med mottakerens forutsetninger.

Før pasienten aktiveres, skal blodtyping, HLA-typing, analyse av HLA-antistoffer, aktuell vekt og medisinsk status være dokumentert. Pasienten skal få tydelig informasjon om forskjellen mellom å være godkjent for transplantasjon og å være aktiv på ventelisten.

Ventetid og organallokering

For hjerte-lungetransplantasjon kreves det at både hjerte- og lungekomponenten kan brukes til samme mottaker, noe som begrenser antallet mulige organtilbud. Ventetiden er derfor uforutsigbar, fra 1 til 36 måneder, og lang ventetid er forbundet med høyere dødelighet [1]. I Frankrike ble bare 33 prosent av kandidatene transplantert innen 12 måneder i perioden 2011 til 2016, og 32 prosent ble fjernet fra listen på grunn av død eller alvorlig forverring. I en annen studie var dødeligheten på ventelisten 14,4 prosent etter 1 måned, 21,9 prosent etter 3 måneder og 34,2 prosent etter 12 måneder [1].

Pasienter med medfødt hjertefeil er ofte mindre av vekst, noe som gjør det vanskelig å finne størrelsesmatchede organer. Blodtransfusjoner ved tidligere operasjoner kan dessuten gi HLA-antistoffer som begrenser antallet mulige donorer [1]. Et nasjonalt prioriteringsprogram for hjerte-lungetransplantasjon i Frankrike bedret overlevelsen og økte andelen som ble transplantert [1].

Pasientens aktuelle helsetilstand må tas med i vurderingen ved hvert tilbud. Tidligere godkjenning er ikke tilstrekkelig dersom nytilkomne medisinske forhold har endret risikobildet.

Oppfølging i ventetiden

Ventelisten er en dynamisk klinisk tilstand, ikke en avsluttet beslutning. Følgende skal følges systematisk:

• aktuell status, helsetilstand og vekt
• nytilkommen infeksjon, organsvikt eller annen medisinsk forverring
• HLA-antistoffer i henhold til transplantasjonssenterets prøvetakingsplan
• legemidler som kan øke risikoen ved akutt operasjon
• pasientens mulighet og vilje til å gjennomgå transplantasjon

Inaktivering og etiske prinsipper

Pasienten skal inaktiveres når et midlertidig medisinsk hinder gjør transplantasjon uhensiktsmessig. Årsak, ansvarlig vurdering og vilkår for reaktivering skal dokumenteres, og en ny legevurdering kreves før pasienten reaktiveres.

Organfordelingen må forene nytte, medisinsk hastegrad og rettferdig tilgang. Beslutninger skal baseres på dokumenterte medisinske forutsetninger og anvendes konsekvent. Pasienten skal få realistisk informasjon om usikker ventetid, risikoen for å bli forverret eller dø på ventelisten samt muligheten for midlertidig eller permanent inaktivering.

Mekanisk sirkulasjons- og respirasjonsstøtte i påvente av transplantasjon

Behandlingsstrategi

Mekanisk støtte kan brukes når pasienten ikke vurderes å kunne overleve frem til transplantasjon med kun medikamentell behandling. Behandlingen skal ha et tydelig definert mål:

Dersom pasienten verken kan gjenvinne organfunksjonen eller bli aktuell for transplantasjon, mangler det mål for den midlertidige støtten, og behandlingen må avsluttes etter multidisiplinær stillingtaken.

ECMO

VA-ECMO kan brukes som bro til transplantasjon ved terminal hjerte- og lungesykdom, men kunnskapsgrunnlaget for hjerte-lungetransplantasjon hos voksne er begrenset. Langvarig ECMO gir koagulopati, økt blødningsrisiko og komplikasjoner av immobilisering [1]. Registerdata viser betydelig dårligere overlevelse hos pasienter som trengte respirator eller ECMO før hjerte-lungetransplantasjonen, og respiratoravhengighet før transplantasjonen er en uavhengig risikofaktor for død innen ett år [1, 2]. Enkelte sentre betrakter derfor VA-ECMO som en kontraindikasjon mot hjerte-lungetransplantasjon, og erfarne sentre fraråder ECMO som bro ved Eisenmengers syndrom [1].

Ventrikkelstøtte

LVAD, RVAD og BiVAD er broer til isolert hjertetransplantasjon og behandler ikke lunge- eller lungekarsykdom. Ved postkapillær pulmonal hypertensjon forårsaket av venstre ventrikkelsvikt kan LVAD derimot senke den pulmonale vaskulære motstanden slik at isolert hjertetransplantasjon blir mulig, og hjerte-lungetransplantasjon kan unngås [7].

Fortløpende revurdering

Gjennom hele støtteperioden kreves gjentatt vurdering av transplantasjonsmulighet, høyre og venstre ventrikkels funksjon, gassutveksling samt nyre- og leverfunksjon. Pågående antikoagulasjon påvirker både støttebehandlingen og blødningsrisikoen ved den kommende operasjonen.

Kirurgisk teknikk ved hjerte-lungetransplantasjon

Prinsipp

Hjertet og begge lungene transplanteres som en sammenhengende blokk. Standardteknikken krever tre anastomoser: trakea, høyre atrium og aorta [4]. Teknikken er utviklet med vekt på å bevare n. phrenicus, n. vagus og n. laryngeus recurrens og på grundig hemostase av bronkialkarene i bakre mediastinum [3]. Fordi begge lungene fjernes under hjerte-lunge-maskin, er det ikke behov for sekvensiell implantasjon med enlungeventilasjon, slik som ved dobbeltsidig lungetransplantasjon.

Donoroperasjon

Blødningsprofylaksen begynner ved organuttaket. Hemostasen i donors bakre mediastinum skal være grundig, slik at blødning bakover fra graften unngås. Vevet ligeres på graftsiden, med ligaturene nær øsofagus og aorta descendens for å bevare blodforsyningen til bronkiene [1].

Tilgang og forberedelse

Inngrepet gjøres via median sternotomi eller clamshell-snitt. Clamshell-snittet gir god tilgang til bakre mediastinum og organblokken [1]. Så mye som mulig av disseksjonen gjøres før hjerte-lunge-maskinen startes, for å redusere koagulopati og tiden med full heparinisering [1].

Ved Eisenmengers syndrom med polycytemi kan normovolemisk hemodilusjon utføres før start av hjerte-lunge-maskinen, der blod byttes mot kolloid til hemoglobinet er 14,5 g/dl og hematokriten 45 prosent. Behandlingen reduserer risikoen for nyresvikt og koagulopati [1]. Ultralydskalpell, argonplasmakoagulasjon og staplere reduserer blødningen, og embolisering av interkostale og andre systemiske kollateraler før operasjonen kan redusere risikoen for perioperativ blødning [1].

Eksplantasjon

Etter start av hjerte-lunge-maskinen fjernes resipientens hjerte og lunger. I en modifisert teknikk gjøres pneumonektomiene ekstraperikardialt uten at den transperikardiale delen av lungearterien og lungevenene fjernes. Dette beskytter n. phrenicus og n. vagus, og begrenset disseksjon rundt venstre lungearterie beskytter venstre n. laryngeus recurrens. Det lages vinduer i perikardet bak n. phrenicus på begge sider [1]. Omfattende eksisjon av lungearteriestammen, venstre atrium og lungevenene blotter ofte flere kollateraler og bør unngås [1].

Implantasjon

Organblokken plasseres med lungene bak n. phrenicus på begge sider, noe som gjør det lettere å vri blokken og håndtere blødning bakover også etter at anastomosene er ferdige [1]. Deretter sys anastomosene mot trakea, høyre atrium og aorta [4]. Trakealanastomosen får rik blodforsyning via kollateraler fra donors koronarkar, noe som forklarer at luftveiskomplikasjoner er sjeldnere enn etter dobbeltsidig lungetransplantasjon [1].

Reperfusjon og avvenning fra hjerte-lunge-maskin

Etter utlufting gjenopptas ventilasjonen av begge transplantatene, og lungene rekrutteres med kontroll av gjenværende atelektaser. Hjerte-lunge-maskinen avvikles gradvis under transøsofageal ekkokardiografi og overvåking av sentralvenøst trykk og arterietrykk. Hemostasen kontrolleres grundig, særlig i bakre mediastinum, før brystkassen lukkes.

Kirurgiske komplikasjoner

Store mengder blodprodukter ved perioperativ blødning kan utløse primær graftdysfunksjon i lungene [1].

Tidlig postoperativ behandling og transplantasjonsresultater

Initial intensivbehandling

Den tidlige behandlingen foregår på thoraxkirurgisk intensivavdeling og kombinerer prinsippene for postoperativ hjertekirurgi med overvåking av de transplanterte lungene. Lungene, ikke hjertet, er det vanligste stedet for komplikasjoner som infeksjon og rejeksjon, og behandlingen ligner derfor den etter dobbeltsidig lungetransplantasjon [1]. Pasienten skal håndteres som infeksjonsutsatt.

Den umiddelbare vurderingen rettes mot:

• gassutveksling og respiratorbehov
• tegn på reperfusjonsødem
• høyre og venstre ventrikkels funksjon
• blødning og koagulopati etter ekstrakorporal sirkulasjon
• behov for inotrop støtte, vasopressorbehandling eller fortsatt ECMO
• nyrefunksjon og væskebalanse
• luftlekkasje og tilheling av trakealanastomosen

Bronkoskopi brukes for kontroll av trakealanastomosen. Røntgen thorax tas etter operasjonen og i tillegg ved klinisk indikasjon.

Ventilasjon og respirasjonsbehandling

Ventilasjonen skal være lungebeskyttende. Volumkontrollert ventilasjon kan brukes, men ved stor luftlekkasje er trykkontrollert ventilasjon mer egnet.

Inhalert nitrogenoksid før ventilasjonsstart er ikke vist å redusere reperfusjonsskaden, men kan brukes som sirkulasjonsstøtte når det er indisert.

Pasienten plasseres i halvt sittende stilling så snart tilstanden tillater det, noe som bedrer ventilasjon og perfusjon og avlaster høyre ventrikkel. Ekstubasjon tilstrebes så tidlig som sirkulasjon og respirasjon tillater. Fysioterapi, mobilisering og rehabilitering startes tidlig. Skade på n. phrenicus forlenger ofte tiden i respirator og på intensivavdeling [1].

Reperfusjonsødem og sirkulasjon

Reperfusjonsødem kan gi svekket gassutveksling og økt behov for respirasjonsstøtte. Risikofaktorer er lang tid på hjerte-lunge-maskin, blødning med gjentatte transfusjoner, infeksjon eller sepsis, hjerte- og nyresvikt samt hyperinflammasjon. Behandlingen omfatter CPAP, væskerestriksjon og diuretika når det er klinisk indisert.

Sirkulasjonen følges med klinisk vurdering, invasive trykk og ekkokardiografi. Væskebalansen tilstrebes rundt null, selv om dette ofte ikke er mulig det første døgnet. Ved tiltagende nyresvikt bør dialyse vurderes tidlig. Ekkokardiografi gjentas initialt for å identifisere anastomosestenose, trombose samt høyre eller venstre ventrikkelsvikt.

Blødning, koagulasjon og infeksjon

Koagulopati er vanlig etter ekstrakorporal sirkulasjon. Medvirkende mekanismer er gjenværende preoperativ antikoagulasjon, trombocyttdysfunksjon, fortynning av koagulasjonsfaktorer og hypotermi, og ved Eisenmengers syndrom også polycytemi og erytrocyttforandringer [1]. Heparin nøytraliseres med protamin, med hensyn til risikoen for pulmonal vasokonstriksjon. Koagulasjonsfaktorkonsentrat, fibrinogen og trombocytter gis veiledet av viskoelastisk koagulasjonsanalyse.

Immunsuppresjonen tilsvarer den etter lungetransplantasjon og er som regel kraftigere enn etter isolert hjertetransplantasjon. Profylakse og behandling av infeksjoner følger de samme prinsippene som etter lungetransplantasjon [1]. Antibiotikaprofylaksen tilpasses etter dyrkningsprøver fra donorlungene og, for eksempel ved cystisk fibrose, etter mottakerens tidligere kolonisering.

Vurdering av det tidlige transplantasjonsresultatet

Det tidlige resultatet vurderes ut fra gradvis bedret gassutveksling, mulighet for lungebeskyttende ventilasjon og ekstubasjon, stabil sirkulasjon uten tiltagende støttebehov samt bevart ventrikkelfunksjon. Fravær av betydelig anastomosestenose, trombose, uttalt reperfusjonsødem og ukontrollert blødning er sentrale beslutningspunkter. Behov for fortsatt ECMO innebærer at resultatet ennå ikke kan betraktes som stabilt.

Langtidsresultater

Akutt cellulær rejeksjon er sjeldnere etter hjerte-lungetransplantasjon enn etter isolert hjerte- eller lungetransplantasjon og rammer oftere lungene enn hjertet [1]. Bronchiolitis obliterans er vanligere enn transplantatvaskulopati i hjertet. I en studie var forekomsten av transplantatvaskulopati 3, 7, 9 og 27 prosent etter 1, 3, 5 og 10 år, sammenlignet med 8, 27, 42 og 62 prosent for bronchiolitis obliterans [1].

Medianoverlevelsen i registeret er 6,5 år, og 12,8 år for dem som overlever det første året [2]. Ved et ekspertsenter økte 30-dagersoverlevelsen fra 85 til 94 prosent og ettårsoverlevelsen fra 74 til 87 prosent mellom periodene 1981 til 2000 og 2001 til 2022 [1]. Pasienter som er transplantert for idiopatisk interstitiell pneumoni, har dårlig prognose, med en medianoverlevelse på 1,9 år [2]. Uavhengige risikofaktorer for død innen ett år er tidligere transplantasjonsepoke, mismatch for cytomegalovirus, respiratoravhengighet før transplantasjonen og høy donoralder [2].

Kilder

1. Issard J m.fl. Specific risk factors for heart-lung transplantation. JHLT Open 2025. PMID: 41103489
2. Chambers DC m.fl. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-sixth adult lung and heart-lung transplantation report 2019. Journal of Heart and Lung Transplantation 2019. PMID: 31548030
3. Baldwin JC. Technique of combined heart-lung transplantation. Journal of Cardiac Surgery 1992. PMID: 1482824
4. Reichart B, Vosloo S, Holl J. Surgical management of heart-lung transplantation. Annals of Thoracic Surgery 1990. PMID: 2407207
5. Humbert M m.fl. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal 2022. PMID: 36017548
6. Alba AC m.fl. Impact of fixed pulmonary hypertension on post-heart transplant outcomes in bridge-to-transplant patients. Journal of Heart and Lung Transplantation 2010. PMID: 20620083
7. Moayedifar R m.fl. Long-term heart transplant outcomes after lowering fixed pulmonary hypertension using left ventricular assist devices. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2018. PMID: 29905775
8. Delcroix M m.fl. ERS statement on chronic thromboembolic pulmonary hypertension. European Respiratory Journal 2021. PMID: 33334946