🚫 Håndtering av anemi og jernmangel ved hjertesvikt

Definisjon og patofysiologi

Anemi defineres i henhold til Verdens helseorganisasjons kriterier som en hemoglobinkonsentrasjon under 12 g/dL for kvinner og under 13 g/dL for menn. Ved hjertesvikt er jernmangel definert enten som en serumferritinkonsentrasjon <100 ng/mL, eller serumferritin 100–299 ng/mL i kombinasjon med transferrinmetning (TSAT) <20 %. Høyere cutoff-verdier for ferritin benyttes ved hjertesvikt fordi ferritinets vevsuttrykk og konsentrasjon i perifert blod øker ved inflammasjon og ved flere tilstander som infeksjon, kreft, leversykdom og selve hjertesvikten.

Jernmangel og anemi er svært vanlige komplikasjoner ved hjertesvikt. Tilstanden er til stede uavhengig av anemi hos opptil 55 % av pasienter med kronisk hjertesvikt, og hos hele 80 % av pasienter med akutt hjertesvikt (AHF). Patofysiologien er sammensatt og kan skyldes økt tap, redusert inntak eller nedsatt absorpsjon (for eksempel ved underernæring eller tarmkongestion), og/eller nedsatt jernmetabolisme forårsaket av kronisk inflammatorisk aktivering ved hjertesvikt. Den eksakte årsaken til jernmangel ved hjertesvikt forblir imidlertid ofte ukjent.

Jernmangel kan forverre funksjonell kapasitet, utløse sirkulatorisk dekompensasjon og fremme skjelettmuskeldysfunksjon. Tilstanden er assosiert med skrøbelighet (frailty), uavhengig av samtidig anemi. Patofysiologisk bidrar jernmangel og anemi til redusert oksygentransport og forverret myokardiefunksjon, noe som uavhengig forverrer prognosen ved hjertesvikt.

Klinisk bilde og symptomer

Klinisk vil jernmangel og anemi ved hjertesvikt forverre de symptomene som kjennetegner selve hjertesvikten. Pasientene opplever forverret funksjonell kapasitet og nedsatt livskvalitet. I tillegg til dyspné og tretthet, kan jernmangel fremme skjelettmuskeldysfunksjon og skrøbelighet, noe som øker risikoen for fall og frakturer, spesielt hos eldre pasienter. Jernmangel kan også fungere som en utløsende faktor for sirkulatorisk dekompensering.

Vurdering og klinisk undersøkelse

Ved mistanke om anemi eller jernmangel skal det initieres en passende utredning for å finne den underliggende årsaken. Klinisk undersøkelse vil i hovedsak rettes mot tegn på hjertesvikt og volumoverbelastning, samt tegn som kan peke mot spesifikke årsaker til anemien, som for eksempel blødningstendens eller tegn på systemisk inflammasjon. Hos eldre pasienter bør gastrointestinal malignitet alltid utelukkes, da kronisk blødning kan skyldes både maligne og ikke-maligne intestinale lesjoner (som angiodysplasier), samt bruk av antitrombotiske legemidler.

Diagnostikk

Diagnostikken av anemi og jernmangel baseres på laboratorieprøver, da bildediagnostikk og elektrofysiologi ikke benyttes direkte for å påvise tilstanden. Imidlertid er det økende bevis for at clonal hematopoiesis of indeterminate potential (CHIP) er til stede hos over 10 % av friske individer i 70-årene, med en kraftig økning til over 60 % i 80-årene. CHIP er assosiert med en kronisk lavgradig inflammatorisk status som kan forverre anemi og kardiovaskulær risiko, og pasienter med dette bør følges opp for risiko for å utvikle myelodysplastiske syndromer.

Biomarkører og laboratoriefunn

Alle pasienter med hjertesvikt bør screenes regelmessig for anemi og jernmangel ved hjelp av fullstendig blodcelletelling (full blood count), serumferritin og transferrinmetning (TSAT).

Ved utredning er det viktig å være oppmerksom på at funksjonell jernmangel på grunn av åpenbar eller subklinisk inflammasjon ofte bidrar, noe som kompliserer laboratoriediagnostikken. Et annet biomarker er løselige transferrinreseptorer i serum, som stammer fra proteolyse av membranbundet transferrinreseptor. Syntesen av disse reseptorene øker ved jernmangel og påvirkes ikke av inflammasjon. Høye nivåer av løselige transferrinreseptorer identifiserer pasienter med høy dødsrisiko utover standard prognostiske variabler, men anvendelsen av denne markøren for å styre jernsupplerende terapi er ennå ikke påvist.

Behandling og håndtering

Legemidler og praktiske forhold

Behandlingen av jernmangel ved hjertesvikt er i hovedsak rettet mot intravenøs (i.v.) jernsupplementasjon. Studier har vist at oral jernbehandling ikke er effektiv for jernrestitusjon og forbedrer ikke treningsevnen hos pasienter med hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF) og jernmangel. Oral jernbehandling er derfor ikke anbefalt for behandling av jernmangel hos disse pasientene.

Intravenøs jernsupplementasjon med ferric carboxymaltose har vist seg å være trygt og forbedrer symptomer, treningsevne og livskvalitet hos pasienter med HFrEF og jernmangel. De gunstige effektene av jernsupplementasjon er uavhengig av om det foreligger samtidig anemi. I studien AFFIRM-AHF ble pasienter innlagt for hjertesvikt med LVEF <50 % og samtidig jernmangel randomisert til i.v. ferric carboxymaltose eller placebo, gjentatt med 6- og deretter 12-ukers intervaller dersom indikert ifølge kontroller av jernstatus. Selv om ferric carboxymaltose ikke signifikant reduserte den primære sammensatte endepunktet av totale hjertesviktinnleggelser og kardiovaskulær død ved 52 uker, reduserte det det sammensatte endepunktet av første hjertesviktinnleggelse eller kardiovaskulær død, samt totale hjertesviktinnleggelser.

En nyere studie, IRONMAN, undersøkte ferric derisomaltose versus standardbehandling hos pasienter med hjertesvikt, LVEF ≤45 %, og transferrinmetning <20 % eller serumferritin <100 µg/L. Etter en median oppfølging på 2,7 år var rate ratio for det primære endepunktet (sammensatt av totale hjertesviktinnleggelser og kardiovaskulær død) 0,82, men resultatet var ikke statistisk signifikant. En pre-spesifisert COVID-19-analyse viste imidlertid en reduksjon i risiko for det primære endepunktet med ferric derisomaltose sammenlignet med kontroll. Det ble obserstat en statistisk grenseverdi-forbedring i Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire-skår, men ingen forskjell i EQ-5D visuell analog skala eller EQ-5D indeks. Sikkerhetsendepunkter, inkludert død og innleggelse på grunn av infeksjon, skilte seg ikke ut mellom gruppene.

Behandling med erytropoiesestimulerende midler (ESA) er ikke indisert for behandling av anemi ved hjertesvikt. Darbepoetin-alfa reduserte verken total dødelighet eller innleggelser for hjertesvikt, og økte risikoen for tromboemboliske hendelser i en stor randomisert studie av pasienter med HFrEF og mild til moderat anemi.

Anbefalinger i henhold til retningslinjer

Gjeldende europeiske retningslinjer (ESC) og amerikanske retningslinjer (ACC/AHA/HFSA) gir følgende anbefalinger for håndtering av anemi og jernmangel ved hjertesvikt:

Spesifikt for ESC-retningslinjene anbefales intravenøs jernsupplementasjon med ferric carboxymaltose til symptomatiske pasienter med LVEF <45 % og jernmangel (definert som serumferritin <100 ng/mL eller serumferritin 100–299 ng/mL med TSAT <20 %) for å lindre hjertesviktsymptomer, forbedre treningsevne og livskvalitet. Tilsvarende bør ferric carboxymaltose vurderes hos symptomatiske hjertesviktpasienter nylig innlagt for hjertesvikt, med LVEF <50 % og samme definisjon av jernmangel, for å redusere risikoen for innleggelse for hjertesvikt. Det meste av evidensen refererer seg til pasienter med venstre ventrikulær ejeksjonsfraksjon ≤45 %.

Prognose og oppfølging

Jernmangel og anemi ved hjertesvikt er uavhengig assosiert med redusert treningsevne, gjentatte innleggelser for hjertesvikt, samt høy kardiovaskulær og total dødelighet. Metaanalyser av randomiserte kontrollerte studier bekrefter at intravenøs jernbehandling reduserer risikoen for sammensatte endepunkter som totale hjertesviktinnleggelser og kardiovaskulær død, samt første hjertesviktinnleggelse eller kardiovaskulær død, uten effekt på kardiovaskulær eller total dødelighet alene.

Oppfølging av pasienter med hjertesvikt og jernmangel krever regelmessig monitorering av jernstatus (serumjern, ferritin, transferrinmetning og eventuelt løselige transferrinreseptorer) for å vurdere behovet for repetert jernsupplementasjon. Siden anemi og jernmangel ofte er multifaktorielt betinget, spesielt hos eldre med komorbiditeter, er tverrfaglig samarbeid og strukturert oppfølging sentralt for å sikre optimal prognose for pasienten.