Organdonasjon fra avdøde

Donasjonsprosessen begynner lenge før noe uttak: den begynner med at noen på intensivavdelingen identifiserer en mulig donor, og med at den avdødes egen holdning blir ordentlig utredet. To ting avgjør utfallet: at dødsfastsettelsen gjøres formelt uangripelig, og at donorens organer opprettholdes fysiologisk i den tiden utredningen tar. Helsetjenestens oppgave er å forvalte den avdødes vilje, ikke å overtale noen.

De to veiene

flowchart TD
  A[Mulig donor identifiseres på intensivavdelingen] --> B[Utvikler pasienten hjernedød under respiratorbehandling?]
  B -- Ja --> C[DBD-spor]
  B -- Nei, beslutning om å avslutte livsforlengende behandling --> D[DCD-spor]
  C --> E[Utred donasjonsviljen: registrert donasjonsvilje, donorkort, uttalelser, pårørende]
  D --> E
  E --> F[Positiv eller ukjent holdning?]
  F -- Uttrykt nei --> G[Donasjon gjennomføres ikke]
  F -- Ja eller ukjent --> H[Organbevarende behandling, kontakt med donoransvarlig lege og transplantasjonskoordinator]
  H --> I[Medisinsk donorutredning: serologi, dyrkninger, organfunksjon, anamnese]
  I --> J[Spor]
  J -- DBD --> K[To kliniske nevrologiske undersøkelser med minst to timers mellomrom, apnétest]
  K --> L[Dødserklæring, deretter uttak med opprettholdt sirkulasjon]
  J -- DCD --> M[Livsforlengende behandling avsluttes, palliasjon, sirkulasjonsstans]
  M --> N[No touch-periode fem minutter, dødserklæring med indirekte kriterier]
  N --> O[Rask transport til operasjon, uttak]

Indikasjoner

• Intensivbehandlet pasient med alvorlig hjerneskade der hjernedød vurderes å kunne inntreffe under pågående respiratorbehandling (DBD).
• Intensivbehandlet pasient der det er besluttet å avslutte livsforlengende behandling, der hjernedød ikke forventes å inntreffe innen rimelig tid, og der død vurderes som sannsynlig innen 180 minutter etter avsluttet behandling (DCD).
• Ved DCD kreves i tillegg at pårørende forstår og aksepterer grunnlaget for beslutningen om å avslutte behandlingen. Foreligger det konflikt om behandlingsavslutningen, skal DCD ikke aktualiseres; de to beslutningene må aldri blandes sammen.

Noen absolutt øvre aldersgrense finnes ikke. Egnetheten avgjøres organ for organ i samråd mellom intensivlege og transplantasjonsansvarlig.

Kontraindikasjoner

• Uttrykt nei fra den avdøde: gjennom registrert donasjonsvilje, donorkort eller uttalelser til pårørende.
• Pågående malignitet med spredningsrisiko (individuell vurdering; enkelte svulstformer er ikke til hinder).
• Ubehandlet, generalisert infeksjon eller visse smittsomme agens etter gjeldende smitterisikovurdering.
• Ved DCD: pasienter der døden må fastslås etter 20 minutters no touch-periode, for eksempel etter forgiftning, siden dette ikke er forenlig med en DCD-prosess.

Vurderingen av medisinsk egnethet gjøres av transplantasjonsteamet. Avvis aldri en mulig donor på egen hånd på grunn av alder eller sykehistorie: kontakt transplantasjonskoordinator og la vurderingen gjøres der.

Samtykke og lov

Norsk rett bygger på presumert samtykke: den som ikke har uttrykt motvilje, antas å ha samtykket til donasjon. Viljen utredes i denne rekkefølgen:

1. Dokumentert donasjonsvilje, kontrolleres etter at beslutningen om å avslutte livsforlengende behandling er dokumentert.
2. Donorkort og skriftlige viljesytringer.
3. Muntlige uttalelser til pårørende.

Etter transplantasjonslova har nærmeste pårørende rett til å motsette seg donasjon når den avdødes egen holdning ikke er kjent. Har den avdøde selv uttrykt en vilje, er det den som gjelder, og pårørendes rolle er å formidle hva den avdøde mente. Det tar ikke bort samtalets betydning: pårørende skal underrettes før organbevarende behandling innledes, og en samtale som føres med tid, tydelighet og respekt er også det som gjør at beslutningen holder i ettertid.

Organbevarende behandling (behandling som gis utelukkende av hensyn til donasjonen) kan etter gjeldende rammer pågå i høyst 72 timer fra beslutningen om å avslutte livsforlengende behandling, og kan bare gis dersom den ikke medfører mer enn ubetydelig smerte eller lidelse. Etter dødserklæring med direkte kriterier kan sirkulasjon og ventilasjon opprettholdes i høyst 24 timer av hensyn til donasjonen.

Gjennomføring

Fastsettelse av døden med direkte kriterier

Døden fastslås av lege med spesialistkompetanse som er godt fortrolig med klinisk nevrologisk undersøkelse. Før den første undersøkelsen må forvekslingsfaktorer utelukkes: legemiddelpåvirkning (avvent tilsvarende fem halveringstider), sentral kroppstemperatur under 35 °C, metabolske og endokrine forstyrrelser, samt systolisk blodtrykk under 90 mmHg. En hendelseskjede som forklarer tilstanden skal kunne gjøres rede for.

Ved begge undersøkelsene skal samtlige av følgende foreligge:

• Bevisstløshet uten reaksjon på tiltale, berøring eller smerte.
• Ingen spontane øyebevegelser eller bevegelser i ansikt, kjever eller tunge.
• Lysstive pupiller, middels vide eller vide.
• Bortfall av kornealrefleks.
• Bortfall av svelgrefleks.
• Bortfall av vestibulookulær refleks.
• Upåvirket hjertefrekvens ved trykk på øyeeplene eller carotismassasje.
• Ingen egenrespirasjon, verifisert med apnétest.

Undersøkelsene skal gjøres med minst to timers mellomrom. Pasienten erklæres død etter den andre apnétesten.

Apnétesten

1. Preoksygener med 100 % oksygen i omtrent 10 minutter.
2. Kontroller at utgangsverdien for PaCO₂ ligger mellom 4,5 og 6 kPa.
3. Koble fra respiratoren og tilfør oksygen passivt.
4. Observer brystkasse og buk kontinuerlig i 5–10 minutter.
5. Testen er fullført når PaCO₂ har steget med minst 2,7 kPa og nådd minst 8 kPa uten at det er observert respirasjonsbevegelser.
6. Avbryt ved saturasjon under 85 %, systolisk blodtrykk under 90 mmHg eller ved arytmier, og supplér da i stedet med firekarsangiografi eller nukleærmedisinsk undersøkelse.

Når cerebral angiografi kreves

Firekarsangiografi (eller nukleærmedisinsk undersøkelse) er obligatorisk når den kliniske undersøkelsen ikke er tilstrekkelig:

• Metabolsk eller farmakologisk påvirkning av hjernefunksjonene kan ikke utelukkes.
• Sentral kroppstemperatur under 35 °C.
• Uklar årsak til hjernedøden.
• Isolert prosess i hjernestammen eller bakre skallegrop: her kan de kliniske kriteriene være oppfylt uten at storhjernen er død.
• Et delmoment i undersøkelsen lar seg ikke gjennomføre eller tolke, for eksempel ved ansiktsskader eller ved kronisk obstruktiv lungesykdom som umuliggjør apnétest.

Angiografien utføres av radiolog med spesialistkompetanse, med to undersøkelser med minst 30 minutters mellomrom, og skal vise opphevet intrakraniell sirkulasjon.

DCD-prosessen

1. Beslutningen om å avslutte livsforlengende behandling tas på rent medisinsk grunnlag og dokumenteres, før donasjonsspørsmålet reises.
2. Donasjonsviljen utredes, donoransvarlig lege og transplantasjonskoordinator kontaktes.
3. Pårørende informeres utførlig om hva DCD innebærer, inkludert at uttak ikke blir mulig dersom døden ikke inntreffer innenfor tidsrammen, og at vevsdonasjon da kan være et alternativ.
4. Livsforlengende behandling avsluttes under palliativ behandling, på stedet etter lokal rutine, med pårørende til stede dersom de ønsker det.
5. Ved sirkulasjonsstans innledes no touch-perioden på fem minutter. Ingen tiltak må iverksettes i dette tidsrommet; pårørende kan holde den døende i hånden. Ved autoresuscitering eller gjentatt egenrespirasjon starter en ny femminuttersperiode.
6. Døden fastslås med indirekte kriterier, hvoretter den avdøde raskt føres til operasjon. Kald perfusjon bør være påbegynt innen 30 minutter etter sirkulasjonsstansen.

Medisinsk behandling av donoren

Etter hjernedød kollapser den sentrale reguleringen: vasodilatasjon, diabetes insipidus, hypotermi og lungepåvirkning opptrer etter tur. Donorbehandling er vanlig intensivbehandling med tydelige mål; det er ikke en passiv venting.

Komplikasjoner

• Hemodynamisk kollaps under donorbehandlingen med tap av organer som følge.
• Uttalt hypernatremi som følge av ubehandlet diabetes insipidus.
• Ventilatorassosiert pneumoni og atelektaser som gjør lungene uegnede.
• Arytmier og hjertestans under apnétesten.
• Ved DCD: pasienten dør ikke innenfor tidsrammen, og uttak kan ikke gjennomføres. Dette må være forberedt med pårørende på forhånd.
• Forlenget prosess og langvarig uvisshet for pårørende.

Etterbehandling og oppfølging

Den avdøde skal etter uttaket stelles slik at pårørende kan ta avskjed på vanlig måte. Tilby en oppfølgende samtale: mange pårørende får spørsmål først uker senere, og beskjed om at donasjonen kom til nytte har stor betydning.

Dokumentasjonen skal omfatte hele kjeden: beslutningen om å avslutte livsforlengende behandling, hvordan donasjonsviljen er utredet, informasjon til pårørende, begge de nevrologiske undersøkelsene med klokkeslett, apnétestens blodgasser, eventuell angiografi og tidspunktet for dødserklæring. Dødsattest og melding om dødsårsak utstedes etter ordinær rutine. Ved unaturlige dødsfall skal politiet varsles før donasjonsprosessen fortsetter.

Sett av tid til avlastende samtaler i arbeidsgruppen. Donasjonsprosesser er belastende også for personalet.

Vanlige fallgruver

• Å ikke identifisere den mulige donoren. Den vanligste årsaken til at donasjon uteblir, er at spørsmålet aldri stilles.
• Å blande sammen behandlingsavslutningen med donasjonsspørsmålet. Beslutningen om å avslutte behandling tas først, på medisinsk grunnlag, og dokumenteres.
• Å spørre pårørende hva de selv ønsker. Spørsmålet gjelder hva den avdøde mente.
• Å hoppe over kontrollen av dokumentert donasjonsvilje.
• Å stole på klinisk undersøkelse alene ved isolert prosess i bakre skallegrop: der kreves angiografi.
• Å avbryte apnétesten og tolke det som ufullstendig grunnlag i stedet for å gå videre til angiografi.
• Å glemme hypotermi og legemiddelpåvirkning som forvekslingsfaktorer før den første undersøkelsen.
• Å forsømme donorbehandlingen under diagnostikken: organene går tapt i de timene utredningen tar.
• Å avvise en donor på egen hånd i stedet for å la transplantasjonskoordinator gjøre vurderingen.