ACTION ICU-score for intensivbehandling ved NSTEMI

Klinisk bakgrunn

Ved NSTEMI er andelen pasienter som legges inn på intensivavdeling, betydelig høyere enn andelen som faktisk utvikler komplikasjoner som krever intensivbehandling. I utledningskohorten ble 43 % av pasientene behandlet på intensivavdeling, men bare 14 % fikk en komplikasjon som berettiget intensivbehandling [1]. Beslutningen om intensivavdeling kontra telemetri styres i praksis ofte av lokale rutiner og den enkelte legens preferanser snarere enn av pasientens risikoprofil. ACTION ICU-skåren for intensivbehandling ved NSTEMI ble utviklet for å gi et strukturert grunnlag nettopp for denne triagebeslutningen, og fyller en nisje som tidligere risikoskårer ikke dekker: GRACE og TIMI er konstruert for å forutsi dødelighet eller iskemiske hendelser, ikke behovet for intensivbehandling [1].

Beregning av ACTION ICU

Skåren bygger på ni variabler som alle er kjent ved ankomst til sykehus. Variablene og poengverdiene deres er:

$$\text{ACTION ICU} = \text{alder} + \text{S-kreatinin} + \text{HF} + \text{SBT} + \text{troponin} + \text{hjertesvikt} + \text{ST-senkning} + \text{revask.} + \text{lungesykdom}$$

Poengintervallet er 0–19. De vektede poengtrinnene gjenspeiler styrken i hver variabels assosiasjon med utfallet: hjertesvikt tildeles 5 poeng fordi det er den enkeltvis sterkeste prediktoren, mens tidligere revaskularisering er beskyttende og gir 1 poeng når den mangler [1].

Utledningskohorten besto av 29 973 pasienter $\geq 65$ år med NSTEMI uten kardiogent sjokk eller hjertestans ved ankomst, innlagt ved 499 sykehus i USA mellom april 2011 og desember 2012. Dataene ble hentet fra ACTION Registry koblet til Medicare. Utfallet ble definert som utvikling av hjertestans, sjokk, høygradig AV-blokk som krevde pacemaker, respirasjonssvikt, hjerneslag eller død under indeksoppholdet. Av kohorten utviklet 14,3 % en komplikasjon som krevde intensivbehandling [1].

Tolkning i praksis

Skåren oversettes til et estimat av risikoen for komplikasjoner som krever intensivbehandling under det aktuelle oppholdet. I utledningskohorten svarte skår $\leq 2$ til en risiko under 5 %, skår $\leq 5$ til en risiko under 10 %, og skår $\geq 12$ til en risiko over 30 % [1]. Av pasientene hadde 14,6 % skår $\leq 2$, 48,5 % skår $\leq 5$ og 11,3 % skår $\geq 12$ [1].

I utledningskohorten døde 478 av 4 282 pasienter med komplikasjoner uten noen gang å ha vært behandlet på intensivavdeling. Blant pasienter med skår $\geq 12$ døde 4,4 % uten intensivbehandling, sammenlignet med 0,4 % blant dem med skår $\leq 2$ [1]. Dette indikerer at en lav skår identifiserer en gruppe der det er trygt å avstå fra intensivbehandling, mens en høy skår markerer pasienter der uteblitt intensivbehandling kan få konsekvenser.

Validering og ytelse

I utledningskohorten oppnådde den kontinuerlige modellen en c-statistikk på 0,73 (95 % KI 0,72–0,74) og den heltallsbaserte skåren 0,72 (95 % KI 0,71–0,73) [1]. Kalibreringen var god, med små forskjeller mellom observert og forventet sannsynlighet i samtlige desiler, også i undergrupper basert på kjønn og alder. Intern validering med bootstrapping viste ubetydelig optimisme: den optimismekorrigerte c-statistikken endret seg ikke nevneverdig [1]. Skåren presterte bedre enn en rekalibrert GRACE-skår for å forutsi behovet for intensivbehandling (c-statistikk 0,69) og overgikk også TIMI-mortalitetsskåren (0,65) og CRUSADE-blødningsskåren (0,71) [1].

Ekstern validering er gjort i tre latinamerikanske kohorter med varierende resultater. I en meksikansk enkeltsenterstudie som omfattet 345 NSTEMI-pasienter, ble det oppnådd en AUC på 0,77 (95 % KI 0,64–0,97) med en komplikasjonsfrekvens på 14,2 %, noe som er sammenlignbart med utledningskohorten [2]. Ved en cutoff på 5 poeng var sensitiviteten 87,7 % og den negative prediktive verdien 95,4 %, noe som bekrefter skårens evne til å identifisere lavrisikopasienter [2]. I en brasiliansk kohort på 1 263 pasienter var komplikasjonsfrekvensen betydelig lavere (4,9 %) og c-statistikken bare 0,55 (95 % KI 0,47–0,63), noe som tyder på at skåren presterer dårligere i populasjoner med lav hendelsesfrekvens og annen demografi [3]. En colombiansk studie med 1 062 pasienter fant en komplikasjonsfrekvens på 7,1 % og foreslo en lavere cutoff (3 poeng) for den populasjonen [4].

Oppsummert tyder eksterne valideringer på at skåren beholder evnen til å identifisere lavrisikopasienter, men at diskriminasjonen varierer med populasjonens sammensetning og hendelsesfrekvens. Den opprinnelige kohorten besto utelukkende av pasienter $\geq 65$ år, og skåren er ikke validert i yngre populasjoner i større studier.

Begrensninger

Skåren gjelder initialt hemodynamisk stabile NSTEMI-pasienter. Pasienter som presenterer seg med kardiogent sjokk, hjertestans eller respirasjonssvikt ved ankomst, er allerede indisert for intensivbehandling og skal ikke poengsettes med instrumentet [1, 2].

Utledningskohorten var begrenset til pasienter $\geq 65$ år, og skåren er ikke systematisk validert for yngre pasienter. Variablene alder og s-kreatinin har faste terskler som ikke tar hensyn til kontinuerlige sammenhenger, og s-kreatinin-grensen på 1,1 mg/dL er den samme for menn og kvinner til tross for kjente kjønnsforskjeller i referanseområder. Troponinterskelen på 12 ganger øvre normalgrense forutsetter at laboratoriet har en definert øvre normalgrense, noe som kan variere mellom sykehus.

Den brasilianske valideringen viste at skåren presterte nær tilfeldighetsnivå i en populasjon med lav komplikasjonsfrekvens og yngre pasienter (gjennomsnittsalder 62,3 år) [3]. Dette understreker at skåren ikke kan overføres ukritisk til populasjoner som skiller seg markant fra utledningskohorten.

En vanlig feil er å bruke skåren som absolutt beslutningsstøtte uten å veie inn klinisk vurdering. Skåren kvantifiserer risiko, men erstatter ikke klinisk skjønn i grensetilfeller, særlig ikke når pasienten har forhold som modellen ikke dekker, for eksempel akutt nyreskade, sepsis eller annen samtidig akutt sykdom.

Kilder

1. Fanaroff AC m.fl. Risk Score to Predict Need for Intensive Care in Initially Hemodynamically Stable Adults With Non–ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc. 2018. PMID: 29802146
2. Alanís-Naranjo JM m.fl. Usefulness of the ACTION ICU score to predict complications requiring critical care in Mexican patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. Arch Cardiol Mex. 2025. PMID: 40763819
3. Guimarães PO m.fl. Clinical outcomes and need for intensive care after non-ST-segment-elevation myocardial infarction. Eur J Intern Med. 2020. PMID: 32089424
4. Vasquez-Rodriguez JF m.fl. Risk of complications after a non-ST segment elevation acute myocardial infarction in a Latin-American cohort: An application of the ACTION ICU score. Heart Lung. 2023. PMID: 36183629