IMPROVE-score for blødningsrisiko

Klinisk bakgrunn

Hos inneliggende medisinske pasienter er venøs tromboembolisme en ledende årsak til sykelighet og død, men frykten for blødningskomplikasjoner holder ofte leger tilbake fra å forskrive farmakologisk profylakse. IMPROVE-blødningsrisikoskåren har som formål å kvantifisere blødningsrisikoen under sykehusoppholdet allerede ved innskrivning, slik at beslutningen om farmakologisk VTE-profylakse kan veies mot et anslått blødningsrisikonivå snarere enn mot en ubestemt uro. Skåren supplerer vurderinger av trombosrisiko (for eksempel Padua) og er særlig nyttig når det samlede bildet er uklart: pasienter med moderat trombosrisiko, men høy blødningsrisiko, eller omvendt.

Beregning av IMPROVE-blødningsrisikoskår

Skåren er en vektet sum av elleve variabler som vurderes ved innleggelse:

$$\text{Poeng} = R_{\text{nyre}} + S_{\text{kjønn}} + A_{\text{alder}} + C_{\text{kreft}} + R_{\text{revma}} + V_{\text{CVK}} + I_{\text{intensiv}} + L_{\text{lever}} + T_{\text{tromb}} + B_{\text{blødning}} + U_{\text{sår}}$$

der hver variabel tildeles vekt slik:

• $R_{\text{nyre}}$: nyrefunksjon (GFR) $\geq 60$ mL/min gir 0 poeng, 30–59 mL/min gir 1, $< 30$ mL/min gir 2,5
• $S_{\text{kjønn}}$: kvinne gir 0, mann gir 1
• $A_{\text{alder}}$: $< 40$ år gir 0, 40–84 år gir 1,5, $\geq 85$ år gir 3,5
• $C_{\text{kreft}}$: aktiv kreft gir 2 poeng, fravær gir 0
• $R_{\text{revma}}$: revmatisk sykdom gir 2 poeng, fravær gir 0
• $V_{\text{CVK}}$: sentralt venekateter gir 2 poeng, fravær gir 0
• $I_{\text{intensiv}}$: innleggelse på intensiv- eller hjerteovervåkingsavdeling gir 2,5 poeng, fravær gir 0
• $L_{\text{lever}}$: leversvikt (INR >1,5) gir 2,5 poeng, fravær gir 0
• $T_{\text{tromb}}$: trombocyttall $< 50 \times 10^9\text{/L}$ gir 4 poeng, fravær gir 0
• $B_{\text{blødning}}$: blødning de siste 3 månedene før innleggelse gir 4 poeng, fravær gir 0
• $U_{\text{sår}}$: aktivt gastroduodenalt sår gir 4,5 poeng, fravær gir 0

Utledningskohorten besto av 15 156 inneliggende medisinske pasienter i den multinasjonale observasjonsstudien IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism) [1]. Den modellerte utfallsvariabelen var større eller klinisk relevant blødning under sykehusoppholdet, innen 14 dager fra innleggelse, med en kumulativ insidens på 3,2 % i kohorten. De sterkeste uavhengige risikofaktorene var aktivt gastroduodenalt sår (OR 4,15), blødning innen 3 måneder før innleggelse (OR 3,64) og lavt trombocyttall (OR 3,37) [1]. Poengvektene ble utledet fra oddsforholdene i en multivariat regresjonsmodell, og en totalsum $\geq 7$ definerte høy blødningsrisiko etter terskelen som ble foreslått i utledningsstudien [1].

Tolkning i praksis

Skåren er en støtte, ikke en regel. En pasient med høy blødningsrisiko og lav trombosrisiko bør generelt ikke få farmakologisk profylakse, mens en pasient med høy blødningsrisiko, men svært høy trombosrisiko kan trenge en individuell avveining der redusert profylaksedose eller mekanisk profylakse kan være aktuelt [2,3]. Å vise ensidig til blødningsskåren som grunn til å avstå fra profylakse hos en pasient med uttalt trombosrisiko, er den vanligste feilbruken.

Validering og ytelse

Ekstern validering hos kinesiske inneliggende medisinske pasienter (DissolVE-2): I en retrospektiv multisenterstudie ved 60 kinesiske sykehus ble 5 076 medisinske pasienter med komplette data for poengberegning inkludert [2]. Den kumulative insidensen av klinisk relevant blødning innen 14 dager var 2,6 % (95 % KI 2,3–3,4). Arealet under ROC-kurven var 0,73 ($p < 0{,}001$) for klinisk relevant blødning. Pasienter med skår $\geq 7$ hadde en hasardratio på 7,17 (95 % KI 5,05–10,18) for klinisk relevant blødning og 13,95 (95 % KI 7,28–26,73) for større blødning, sammenlignet med pasienter med skår $< 7$. Sensitiviteten var 44,1 % og den positive prediktive verdien 10,9 %, noe som gjenspeiler at blødning er et relativt sjeldent utfall, og at falskt positive er vanlige [2].

Ekstern validering ved covid-19: I en prospektiv multisenterstudie som omfattet 3 886 inneliggende covid-19-pasienter ved seks kinesiske universitetssykehus (desember 2022 til januar 2023), ble det målt en AUC på 0,84 (95 % KI 0,77–0,91) for større blødning ved 90 dager, med god kalibrering etter kalibreringsplottene [3]. Pasienter med skår $\geq 7$ hadde en justert hasardratio på 6,63 (95 % KI 3,62–12,15) for større blødning etter justering for LMWH-profylakse. I undergruppeanalysen økte LMWH-profylakse risikoen for større blødning spesifikt hos eldre pasienter med høy blødningsrisiko (justert HR 5,45 ved 14 dager, 95 % KI 1,15–25,94), noe som understreker at skåren kan veilede valget av profylaksestrategi hos eldre alvorlig syke pasienter [3].

Amerikansk ekstern validering: I en prospektiv kohort ved Walter Reed Army Medical Center (1 668 inneliggende medisinske pasienter) ble det bekreftet at en skår $\geq 7$ var assosiert med økt risiko for større blødning etter justering for farmakologisk profylakse, men assosiasjonen for det sammensatte utfallet større og klinisk relevant blødning nådde ikke helt statistisk signifikans [4].

Systematisk vurdering av risikofaktorer: Et ekspertpanel brukte GRADE-metodikk og en delfiprosess for systematisk å vurdere hvilke variabler som bør inngå i en blødningsrisikomodell for inneliggende medisinske pasienter [5]. Panelet identifiserte alder $\geq 65$ år, nyresvikt, trombocytopeni, aktivt gastroduodenalt sår, leversykdom, nylig gjennomgått blødning og kritisk sykdom som variablene med sterkest dokumentasjon [5]. Revmatisk sykdom ble derimot ekskludert, og mannlig kjønn, aktiv kreft og sentralt venekateter ble ansett å kreve ytterligere forskning for å bekrefte betydningen [5]. Dette innebærer at IMPROVE-blødningsrisikoskåren kan overvurdere vekten av disse tre variablene hos den enkelte pasienten.

Begrensninger

Skåren gjelder bare inneliggende medisinske pasienter med akutt sykdom. Den er ikke validert for kirurgiske pasienter, pasienter som allerede står på terapeutisk antikoagulasjon, eller pasienter med traumatisk sykdom. Graviditet og langvarig kronisk sykdom uten akutt forverring var eksklusjonskriterier i utledningskohorten [1].

Sensitiviteten ved terskelen $\geq 7$ er lav, omkring 44 % i den største eksterne valideringen [2], noe som betyr at de fleste pasientene som faktisk blør, ikke identifiseres som høyrisiko. Den positive prediktive verdien er tilsvarende lav, omkring 11 % [2], slik at de fleste pasienter med skår $\geq 7$ ikke kommer til å blø. Skåren flagger et risikonivå, ikke en prognose, og skal ikke brukes som eneste grunn til å avstå fra farmakologisk profylakse hos en pasient med høy trombosrisiko.

Flere av variablene i skåren, særlig revmatisk sykdom, mannlig kjønn og sentralt venekateter, er trukket i tvil av et ekspertpanel og kan bidra til feilklassifisering [5]. Skåren måler dessuten risikoen ved innleggelse og fanger ikke opp komplikasjoner eller behandlinger som tilkommer under oppholdet.

Kilder

1. Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF, m.fl. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest 2011;139(1):69–79. PMID: 20453069
2. Zhang Z, Zhai Z, Li W, m.fl. Validation of the IMPROVE bleeding risk score in Chinese medical patients during hospitalization: findings from the DissolVE-2 study. Lancet Reg Health West Pac 2020;4:100054. PMID: 34327391
3. Tao Y, Xu F, Han J, m.fl. External validation of the IMPROVE risk score for predicting bleeding in hospitalized COVID-19 patients. J Gen Intern Med 2025;40(9):1995–2004. PMID: 39979703
4. Hostler DC, Marx ES, Moores LK, m.fl. Validation of the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism Bleeding Risk Score. Chest 2016;149(2):372–9. PMID: 26867833
5. Darzi AJ, Karam SG, Spencer FA, m.fl. Risk models for VTE and bleeding in medical inpatients: systematic identification and expert assessment. Blood Adv 2020;4(12):2557–2566. PMID: 32542391