Uremi: klinisk bilde og behandling

Sammendrag

Uremi er et klinisk syndrom som skyldes avansert nyresvikt, og som omfatter mer enn bare forhøyet urea eller kreatinin. Syndromet oppstår ved retensjon av uremiske soluter kombinert med forstyrrelser i væske-, elektrolytt-, syre-base-, hormon- og inflammasjonsbalansen. Vanlige manifestasjoner er tretthet, anoreksi, kvalme, vekttap, kløe, søvnforstyrrelser, restless legs, kognitiv svikt og perifer nevropati. Alvorlige manifestasjoner er encefalopati, perikarditt, blødningstendens, behandlingsrefraktær hyperkalemi, metabolsk acidose og lungeødem. Det finnes ingen enkeltstående diagnostisk test eller spesifikk ureaverdi som bekrefter uremi. Diagnosen bygger på nyresviktens alvorlighetsgrad, symptomer og kliniske funn, utelukkelse av alternative årsaker og bedring etter nyreerstattende behandling.

Akutt dialyse skal startes ved uremisk encefalopati, uremisk perikarditt eller annen alvorlig uremisk organaffeksjon, samt ved alvorlig væskeoverbelastning, hyperkalemi eller acidose som ikke kan kontrolleres medikamentelt. Ved kronisk nyresykdom skal dialyse ikke startes utelukkende på grunnlag av en bestemt eGFR. En randomisert studie viste ingen overlevelsesgevinst ved planlagt tidlig dialysestart ved eGFR 10 til 14 ml/min/1,73 m² sammenlignet med senere start [1]. Behandlingen skal derfor styres av symptomer, komplikasjoner, ernæringsutvikling og pasientens mål. Hemodialyse, peritonealdialyse og nyretransplantasjon er etablerte alternativer. For pasienter med betydelig komorbiditet eller som avstår fra dialyse, er aktiv konservativ nyremedisinsk behandling et fullverdig behandlingsalternativ, ikke fravær av behandling.

Bakgrunn og epidemiologi

Uremi skal skilles fra azotemi. Azotemi innebærer forhøyede konsentrasjoner av nitrogenholdige avfallsstoffer i blodet og kan foreligge uten symptomer. Uremi innebærer at nyresvikten har gitt kliniske manifestasjoner eller behandlingskrevende komplikasjoner. Begrepet omfatter ikke hemolytisk uremisk syndrom, som er en trombotisk mikroangiopati med en annen patofysiologi og håndtering.

Uremi kan utvikles ved:

• kronisk nyresykdom, vanligvis i stadium G5 med eGFR under 15 ml/min/1,73 m²
• akutt nyreskade, særlig ved raskt stigende kreatinin og urea
• akutt forverring av kronisk nyresykdom
• utilstrekkelig dialyse, uteblitte dialysebehandlinger eller tap av restnyrefunksjon
• problemer med dialysetilgangen, resirkulasjon eller utilstrekkelig peritonealdialyseutskiftning

eGFR angir filtrasjonsnivået, men avgjør ikke alene om uremi foreligger. Noen pasienter utvikler betydelige symptomer ved eGFR rundt 10 til 15 ml/min/1,73 m², mens andre er relativt symptomfrie ved lavere verdier. Forskjellen påvirkes blant annet av hvor raskt nyresvikten utvikler seg, alder, muskelmasse, komorbiditet, proteininntak, katabolisme og gjenværende tubulær funksjon.

Kronisk nyresykdom ble i 2017 anslått å forekomme hos 9,1 prosent av verdens befolkning, tilsvarende rundt 698 millioner mennesker. Samme år ble sykdommen tilskrevet 1,2 millioner dødsfall. Bare en liten andel hadde stadium G5 eller ble behandlet med dialyse eller transplantasjon, men denne gruppen sto for en uforholdsmessig stor del av funksjonstapet [2]. Internasjonalt er det store forskjeller i tilgangen til dialyse og transplantasjon. Millioner av mennesker anslås å ha dødd etter å ha nådd nyresvikt uten tilgang til nyreerstattende behandling [3].

Symptombyrden er fortsatt høy også hos dialysebehandlede pasienter. I en systematisk oversikt var vektet prevalens 71 prosent for tretthet, 55 prosent for kløe, 53 prosent for obstipasjon, 49 prosent for anoreksi, 47 prosent for smerte, 44 prosent for søvnforstyrrelser, 35 prosent for dyspné og 33 prosent for kvalme [4]. Symptomer hos en dialysepasient skal derfor ikke automatisk tolkes som tilstrekkelig behandlet uremi. Dialysedose, væskestatus, legemidler, depresjon, anemi og annen komorbiditet må vurderes parallelt.

Patofysiologi

Uremi skyldes ikke ett enkelt stoff. Et stort antall retinerte soluter er identifisert, men sammenhengen mellom en bestemt substans og et bestemt symptom er ofte usikker. En sammenstilling fra European Uremic Toxin Work Group beskrev mer enn 80 kjente eller mistenkte uremiske retinerte soluter [5].

Solutene deles gjerne funksjonelt inn i:

Uremisk organaffeksjon forsterkes av metabolsk acidose, hyperkalemi, hyperfosfatemi, anemi, oksidativt stress, endoteldysfunksjon og kronisk inflammasjon. Uremisk kardiomyopati er ofte preget av venstre ventrikkelhypertrofi, diastolisk dysfunksjon og myokardfibrose. Bidragende faktorer er trykk- og volumbelastning, anemi, uremiske soluter og forstyrrelser i fosfat, PTH, FGF-23 og Klotho [6].

Uremisk encefalopati har sannsynligvis multifaktoriell genese med retinerte soluter, elektrolytt- og syre-base-forstyrrelser, inflammasjon, endret blod-hjerne-barriere og forstyrret nevrotransmisjon. Det finnes ikke noe spesifikt laboratorie-, EEG- eller bildediagnostisk funn [7].

Klinisk bilde

Snikende uremi

Ved kronisk nyresykdom utvikler symptomene seg ofte gradvis og kan feilaktig tilskrives alder, hjertesvikt, diabetes, depresjon eller legemidler. Spør aktivt om endring over tid og om påvirkning av matinntak, søvn, mobilitet og kognisjon.

Uremisk encefalopati

Manifestasjonene varierer fra diskrete oppmerksomhetsforstyrrelser til delirium, myoklonier, asterixis, kramper og koma. Forløpet kan være langsomt ved kronisk nyresvikt og raskt ved akutt nyreskade. Diagnosen er klinisk og ofte retrospektiv, ettersom bedring etter dialyse eller transplantasjon styrker mistanken [7].

Akutte fokalnevrologiske utfall, meningisme eller vedvarende nevrologiske symptomer etter bedret clearance taler mot en ren uremisk encefalopati. Hjerneslag, intrakraniell blødning, infeksjon, forgiftning, hypertensiv encefalopati, hypoglykemi, hyperglykemi og elektrolyttforstyrrelser må utelukkes.

Uremisk perikarditt

Uremisk perikarditt kan oppstå før dialysestart eller ved uttalt underdialyse. Brystsmerten kan være stillings- og respirasjonsavhengig, men er ikke alltid typisk. Perikardial gnidningslyd er et viktig funn. EKG kan vise generaliserte ST-forandringer, men kan også være normalt. Ekkokardiografi skal utføres for å vurdere væskemengde og tegn til tamponade. Insidensen har falt etter at dialyse ble allment tilgjengelig, og dialyse er fortsatt hovedbehandlingen [8].

Hypotensjon, halsvenestuvning, takykardi, pulsus paradoxus eller ekkokardiografiske tegn til tamponade krever umiddelbar kardiologisk og nyremedisinsk håndtering. Perikardiocentese eller kirurgisk drenasje kan bli nødvendig.

Uremisk blødningstendens

Blødningstendensen skyldes først og fremst kvalitativ trombocyttdysfunksjon, svekket trombocyttadhesjon, anemi og påvirkning av karveggen. Trombocyttall, PT-INR og APTT kan være normale. Vanlige manifestasjoner er langvarig blødning fra punksjonssteder, epistaxis, blåmerker og gastrointestinal eller urogenital blødning [9].

Risikoen øker ved samtidig antikoagulasjon, platehemming, infeksjon og alvorlig anemi. Hemodialyse kan bedre hemostasen, men antikoagulasjonen som brukes under behandlingen, kan samtidig forverre en pågående blødning.

Kløe

Kløen er ofte symmetrisk og generalisert, men kan være lokalisert til ryggen eller ekstremitetene. Primære hudutslett mangler vanligvis, mens klorestriper og sekundære lesjoner er vanlige. Tørr hud, inflammasjon, nevropatisk signalering, ubalanse i opioidreseptorsystemet og forstyrret mineralmetabolisme kan bidra. Kløen vedvarer ofte til tross for adekvat standarddialyse.

Nevropati og restless legs

Uremisk polynevropati er vanligvis distal, symmetrisk og sensorimotorisk. Tidlige funn er parestesier, nedsatt vibrasjonssans og bortfall av akillesrefleksene. Restless legs innebærer ubehag og bevegelsestrang i bena som forverres i hvile og om kvelden og lindres av bevegelse. Prevalensen hos dialysepasienter ligger i de fleste studier rundt 15 til 30 prosent [10].

Væske- og hjertepåvirkning

Salt- og vannretensjon gir hypertensjon, ødemer, pleuravæske og lungeødem. Uremi, volumbelastning, anemi og mineralforstyrrelser bidrar på lang sikt til kardiomyopati og arytmirisiko. Dyspné hos en pasient med nyresvikt kan imidlertid også skyldes pneumoni, lungeemboli, iskemisk hjertesykdom eller alvorlig anemi.

Utredning og diagnostikk

Innledende vurdering

Vurder først om pasienten har en akutt dialyseindikasjon. Dokumenter:

• symptomenes debut, progresjon og funksjonspåvirkning
• urinproduksjon og endring i diurese
• aktuelt og tidligere kreatinin, eGFR og urea
• vektutvikling, matinntak og oppkast
• legemidler, særlig NSAID, hemmere av renin-angiotensinsystemet, diuretika, kaliumtilskudd, metformin, opioider, litium, digoksin og antikoagulantia
• kjent nyresykdom, dialyseform, siste dialyse og problemer med tilgangen
• infeksjon, blødning, operasjon, kontrastmiddel eller annen utløsende belastning

Klinisk undersøkelse skal omfatte bevissthetsnivå, kognisjon, asterixis, myoklonier, fokalnevrologi, blodtrykk, hjerterytme, halsvenestuvning, lungeauskultasjon, ødemer, perikardial gnidningslyd, hud, ernæringsstatus og tegn til blødning.

Laboratorieprøver

Basisutredningen omfatter:

• hematologisk status
• natrium, kalium, klorid og bikarbonat
• kreatinin, urea og eGFR
• ionisert eller albuminkorrigert kalsium
• fosfat, magnesium og albumin
• CRP og leverprøver
• venøs eller arteriell blodgass ved mistenkt acidose eller respiratorisk påvirkning
• glukose
• ferritin, transferrinmetning, retikulocytter, vitamin B12 og folat ved anemi
• PTH og 25-OH-vitamin D ved avansert kronisk nyresykdom
• urinstiks, sediment og albumin- eller proteinutskillelse dersom etiologien ikke er kjent

Urea påvirkes av proteininntak, katabolisme, gastrointestinal blødning, kortikosteroider, leverfunksjon og væskestatus. En høy verdi støtter avansert nyresvikt, men bekrefter ikke uremi, og en relativt lav verdi utelukker ikke uremisk organaffeksjon hos en underernært pasient.

Metabolsk acidose ved kronisk nyresykdom defineres ofte som venøst bikarbonat under 22 mmol/l. Bikarbonat bør følges hos alle pasienter med avansert kronisk nyresykdom [11].

Supplerende undersøkelser

• EKG ved hyperkalemi, brystsmerter, synkope eller mistanke om arytmi.
• Røntgen thorax eller lungeultralyd ved dyspné og mistenkt overhydrering.
• Ekkokardiografi ved mistenkt perikarditt, perikardvæske, tamponade eller ny hjertesvikt.
• Ultralyd av nyrer og urinveier ved uavklart nyresvikt, anuri, mistenkt avløpshinder eller asymmetriske nyrer.
• CT caput og ved behov spinalpunksjon, EEG eller MR ved atypisk encefalopati.
• Dyrkningsprøver og målrettet infeksjonsdiagnostikk ved feber eller inflammasjon.
• Vurdering av dialysetilgang, behandlingsdata og dialysedose hos en pasient som allerede er i dialyse.

Ved mineral- og skjelettforstyrrelse ved kronisk nyresykdom (CKD-MBD) skal kalsium, fosfat og PTH vurderes som serier og samlet, ikke som isolerte målverdier. I stadium G5 og G5D er det rimelig å følge kalsium og fosfat med 1 til 3 måneders intervall og PTH med 3 til 6 måneders intervall, med hyppigere prøvetaking ved ustabilitet eller behandlingsendring [12].

Diagnostisk prinsipp

flowchart TD
A["Avansert nyresvikt<br>med nye symptomer"] --> B["Vurder vitale parametere,<br>EKG, blodgass og væskestatus"]
B --> C["Foreligger livstruende hyperkalemi,<br>acidose eller lungeødem?"]
C -->|"Ja"| D["Akutt medisinsk stabilisering<br>og kontakt nyremedisin"]
D --> E["Start akutt dialyse<br>ved utilstrekkelig effekt"]
C -->|"Nei"| F["Foreligger encefalopati,<br>perikarditt eller blødning?"]
F -->|"Ja"| G["Utelukk akutt differensialdiagnose<br>og planlegg rask dialyse"]
F -->|"Nei"| H["Kartlegg symptomer, ernæring,<br>legemidler og komorbiditet"]
H --> I["Korriger reversible faktorer<br>og følg klinisk forløp"]
I --> J["Vedvarende uremiske symptomer<br>til tross for optimalisert behandling"]
J --> K["Planlegg dialyse, transplantasjon<br>eller konservativ nyremedisinsk behandling"]

Differensialdiagnoser

Uremi er ofte en sannsynlighetsdiagnose. Samtidige årsaker er vanlige og kan måtte behandles parallelt.

Behandling

Akutt håndtering

Umiddelbar kontakt med nyremedisin er nødvendig ved:

• uremisk encefalopati eller kramper
• uremisk perikarditt
• tamponade eller stor perikardvæske
• alvorlig eller pågående uremisk blødning
• behandlingsrefraktær hyperkalemi
• alvorlig metabolsk acidose som ikke responderer på medikamentell behandling
• lungeødem eller annen alvorlig væskeoverbelastning til tross for diuretika
• uttalte uremiske symptomer med vedvarende katabolisme, oppkast eller underernæring
• enkelte dialyserbare forgiftninger, som håndteres etter egen toksikologisk protokoll

Hyperkalemi, acidose og lungeødem skal stabiliseres etter lokal akuttprotokoll samtidig som dialyse forberedes. Medikamentell behandling må ikke forsinke dialyse når effekten er utilstrekkelig eller kortvarig. Tilgangen til kaliumbindere og lokale behandlingsalgoritmer i Sverige kan avvike fra internasjonal litteratur. Kaliumbindere kan senke kalium ved kronisk hyperkalemi, men studiene har ikke vist sikker effekt på arytmi eller mortalitet, og preparatene erstatter ikke akutt dialyse [13].

Ved svært høy urea, uttalt acidose, hypernatremi, hyperglykemi eller nevrologisk sykdom skal den første hemodialysen gjennomføres forsiktig. Rask reduksjon av plasmaosmolaliteten kan gi dialyseubalansesyndrom med hodepine, uro, kvalme, kramper og hjerneødem. Risikoen reduseres ved kortere og mindre effektiv innledende dialyse, lavere blodstrøm og gradvis økende clearance i de påfølgende behandlingene [14].

Når skal kronisk dialyse startes?

Dialysestart skal baseres på kliniske indikasjoner, ikke på en isolert kreatinin-, urea- eller eGFR-verdi. I IDEAL-studien ble 828 pasienter randomisert til planlagt dialysestart ved eGFR 10 til 14 eller 5 til 7 ml/min/1,73 m². Etter median 3,6 års oppfølging ble det ikke sett noen forskjell i mortalitet, kardiovaskulære hendelser, infeksjoner eller dialysekomplikasjoner [1].

Praktiske indikasjoner for vedlikeholdsdialyse er:

• symptomer eller tegn som rimeligvis skyldes nyresvikt og ikke kan kontrolleres konservativt
• vanskelig regulerbar væskeoverbelastning eller hypertensjon
• residiverende eller vedvarende hyperkalemi
• metabolsk acidose til tross for behandling
• progredierende anoreksi, protein-energi-tap eller vekttap
• svekket kognisjon eller nevropati som vurderes som uremisk
• redusert livskvalitet og funksjon som følge av uremiske symptomer

Ved usikker kausalitet kan et tidsbegrenset behandlingsforsøk med forhåndsdefinerte mål være rimelig. Bedret appetitt, kognisjon, kløe eller funksjonsnivå taler for en uremisk komponent. Manglende bedring skal føre til ny vurdering og videre utredning.

Valg av nyreerstattende behandling

Hemodialyse fjerner små vannløselige soluter raskt og muliggjør kontrollert ultrafiltrasjon. Metoden egner seg ved akutte og livstruende komplikasjoner. Kronisk behandling krever karadgang, helst en planlagt arteriovenøs fistel når dette er individuelt egnet.

Peritonealdialyse gir en mer kontinuerlig fjerning av soluter og væske, bevarer ofte restnyrefunksjonen og muliggjør hjemmebehandling. Metoden er mindre egnet ved enkelte abdominale forhold eller når pasienten mangler evne og støtte til egenbehandling.

Nyretransplantasjon gir hos egnede pasienter best mulighet til å korrigere uremien og gjenopprette nyrenes endokrine funksjoner. Internasjonale data viser bedre overlevelse og livskvalitet enn fortsatt dialyse hos selekterte transplantasjonskandidater [3]. Preemptiv transplantasjon bør vurderes før dialysestart når levende eller avdød donor kan bli aktuell.

Valget skal ta utgangspunkt i medisinske forutsetninger, pasientens hverdag, kognisjon, behov for støtte og egne mål. Det finnes ikke tilstrekkelig sikre randomiserte data til generelt å rangere hjemmehemodialyse og sentrumsdialyse med hensyn til mortalitet. Observasjonsstudier taler for mulige fordeler med hjemmehemodialyse, men er sterkt påvirket av pasientseleksjon [15]. Heller ikke mer enn tre hemodialyser per uke har vist sikker mortalitetsgevinst i randomiserte studier, selv om hyppigere behandling kan brukes for individuell symptom- eller volumkontroll [16].

Væskeoverbelastning

Begrens natriuminntaket og individualiser væskeinntaket. Slyngediuretika kan brukes ved gjenværende diurese, ofte med høyere dosebehov enn ved normal nyrefunksjon. Følg vekt, blodtrykk, ortostatisme, elektrolytter og nyrefunksjon. Anuri eller diuretikaresistent lungeødem krever dialyse eller isolert ultrafiltrasjon.

Ved hemodialyse skal tørrvekt og ultrafiltrasjonshastighet tilpasses slik at euvolemi oppnås uten gjentatt hypotensjon eller organiskemi. Store interdialytiske vektøkninger taler for høyt natrium- og væskeinntak eller utilstrekkelig dialyseplanlegging.

Metabolsk acidose

Ved kronisk nyresykdom og bikarbonat under 22 mmol/l anbefales vanligvis peroral alkalibehandling med mål om minst 22 mmol/l, forutsatt at natriumbelastningen tolereres [11]. Kontroller vekt, blodtrykk, ødemer og bikarbonat etter oppstart eller doseendring. Alvorlig acidose med sirkulasjonspåvirkning, hyperkalemi eller utilstrekkelig kompensasjon er dialyseindikasjon dersom den ikke raskt kan korrigeres medikamentelt.

Ernæring

Uremisk anoreksi og inflammasjon kan gi protein-energi-tap, som er forbundet med dårligere prognose. Vurder vekttrend, muskelmasse, matinntak, albumin i sin inflammatoriske sammenheng, fysisk funksjon og behov for klinisk ernæringsfysiolog.

Hos klinisk stabile pasienter med kronisk nyresykdom uten dialyse kan et individualisert proteininntak rundt 0,6 til 0,8 g/kg/døgn redusere nitrogenbelastningen og enkelte metabolske komplikasjoner. Energiinntaket må samtidig være tilstrekkelig, ofte rundt 30 til 35 kcal/kg/døgn, ellers øker risikoen for katabolisme [17]. Streng proteinrestriksjon er uegnet ved ufrivillig vekttap, aktiv inflammasjon, høy alder med sarkopeni eller utilstrekkelig energiinntak.

Etter dialysestart øker proteinbehovet fordi aminosyrer tapes og behandlingen kan være katabol. Ernæringsrestriksjoner skal da revurderes. Ved utilstrekkelig matinntak brukes i første rekke energi- og proteinrike måltider og orale næringstilskudd. Enteral eller parenteral ernæring kan vurderes selektivt [18]. Kostråd bør gis av klinisk ernæringsfysiolog med nyremedisinsk erfaring. Den randomiserte evidensen for effekten av spesifikke kostmønstre på mortalitet og nyresvikt er begrenset, selv om kostintervensjoner kan bedre blodtrykk og livskvalitet [19].

Anemi

Utred jernmangel, blødning, inflammasjon, vitaminmangel og annen hematologisk sykdom. Absolutt jernmangel defineres ofte som transferrinmetning under 20 prosent sammen med ferritin under 100 mikrogram/l hos pasienter som ikke er i dialyse, eller under 200 mikrogram/l ved hemodialyse. Ferritin er en akuttfasereaktant og kan være misvisende ved inflammasjon.

Jernbehandling kan bedre hemoglobin og redusere behovet for erytropoesestimulerende legemidler. Et forsøk med jern er i retningslinjer foreslått ved transferrinmetning under 30 prosent og ferritin høyst 500 mikrogram/l når økning i hemoglobin eller redusert behov for erytropoesestimulerende behandling tilstrebes [20]. Intravenøst jern bør normalt unngås ved aktiv systemisk infeksjon. Erytropoesestimulerende behandling individualiseres i nyremedisinsk regi. Normalisering av hemoglobin til nivåer hos nyrefriske skal ikke tilstrebes, ettersom høyere målnivåer er forbundet med karhendelser.

CKD-MBD

Behandle hyperfosfatemi med individualisert kostveiledning, fosfatbindere og ved behov økt dialytisk fosfateliminasjon. Beslutninger skal baseres på vedvarende eller stigende fosfat, ikke på profylaktisk behandling ved normale verdier. Unngå hyperkalsemi og begrens kalsiumbaserte fosfatbindere når kalsiumbelastningen er uheldig. Korriger D-vitaminmangel etter etablert praksis og vurder stigende PTH sammen med kalsium, fosfat og D-vitaminstatus [12].

Aktivt D-vitamin eller D-vitaminanaloger anbefales ikke rutinemessig til alle pasienter som ikke er i dialyse, men kan vurderes ved alvorlig og progressiv sekundær hyperparatyreoidisme. Ved dialysekrevende nyresvikt kan kalsimimetika, aktivt D-vitamin eller en kombinasjon brukes. Svensk refusjon og tilgang på preparater kan begrense valget sammenlignet med internasjonale retningslinjer.

Uremisk perikarditt

Start dialyse raskt hos en ubehandlet pasient. Hos en pasient som allerede er i dialyse, intensiveres dialysen og følges med symptomer, inflammasjonsmarkører og gjentatte ekkokardiografier. Minimer eller unngå systemisk heparinisering ved hemoragisk perikardvæske. Tamponade, stor progredierende væskemengde eller manglende bedring krever invasiv drenasje. NSAID er ofte uegnet og skal ikke erstatte dialysebehandling [8].

Uremisk blødning

Behandle lokal blødningskilde og reverser antikoagulasjon når dette er indisert. Optimaliser dialysen og korriger uttalt anemi. Ved alvorlig blødning eller før akutt invasivt inngrep kan desmopressin brukes i spesialisthelsetjenesten. Effekten inntrer raskt, men er kortvarig og avtar ved gjentatt behandling på grunn av takyfylaksi. Kryopresipitat eller konjugerte østrogener kan vurderes i utvalgte refraktære tilfeller [9,21]. Dialyse uten eller med redusert antikoagulasjon skal diskuteres ved aktiv blødning.

Kløe

Kontroller dialysedose, hudtørrhet, fosfat, kalsium, PTH, leverprøver, jernstatus og legemidler. Grunnbehandlingen er fuktighetskrem, å unngå varme dusjer og behandling av samtidig hudsykdom.

Gabapentinoider og kappa-opioidreseptoragonister har best dokumentasjon. I en Cochrane-oversikt ga gabapentin eller pregabalin en større gjennomsnittlig symptomreduksjon enn placebo, men grunnlaget besto hovedsakelig av små studier. Kappa-opioidreseptoragonister ga en mindre, men sikrere dokumentert effekt [22]. Gabapentin og pregabalin elimineres renalt og kan gi sedasjon, svimmelhet, fall, myoklonier og encefalopati. De skal derfor forskrives med dialysetilpasset dosering i henhold til gjeldende preparatinformasjon. En nettverksmetaanalyse rangerte gabapentin høyest for symptomlindring, men viste samtidig høy risiko for svimmelhet og andre bivirkninger [23]. Difelikefalin kan være et alternativ ved moderat til alvorlig kløe hos hemodialysepasienter, men svensk tilgjengelighet og refusjon må kontrolleres.

Restless legs og nevropati

Kontroller jernstatus og korriger jernmangel. Oppmuntre til fysisk aktivitet og god søvnhygiene. Gabapentin, pregabalin eller dopaminagonist kan vurderes, men dosen må tilpasses nyrefunksjonen, og risikoen for sedasjon, fall og augmentasjon må tas med i vurderingen. Studiene ved nyresvikt er små og kortvarige. Intradialytisk aerob trening og flere legemidler kan redusere symptomene, men evidensen er usikker [24].

Progredierende uremisk nevropati til tross for optimalisert konservativ behandling er en grunn til å vurdere dialysestart eller intensivert dialyse. Vedvarende asymmetrisk, motorisk eller raskt progredierende nevropati krever nevrologisk differensialdiagnostikk.

Konservativ nyremedisinsk behandling

Konservativ nyremedisinsk behandling er egnet når pasienten etter et informert valg avstår fra dialyse, eller når den sannsynlige belastningen ved dialyse vurderes å overstige nytten. Beslutningen skal baseres på pasientens mål, komorbiditet, skrøpelighet, kognisjon, funksjonsnivå og prognose, ikke bare på kronologisk alder.

Behandlingen omfatter:

• aktiv kontroll av væske, acidose, kalium, anemi og uremiske symptomer
• forenklet legemiddelliste og seponering av langsiktig forebyggende legemidler med liten gjenværende nytte
• klinisk ernæringsfysiolog, fysioterapeut og palliativ kompetanse
• dokumentert plan for forverring, sykehusinnleggelse og livsforlengende behandling
• støtte til pårørende og planlegging av omsorgssted i livets sluttfase

En systematisk oversikt over 41 kohortstudier med 5 102 pasienter som avsto fra vedlikeholdsdialyse, fant medianoverlevelse mellom 1 og 41 måneder fra gjennomsnittlig eGFR 7 til 19 ml/min/1,73 m². Livskvaliteten var ofte relativt stabil til sent i forløpet, men resultatene var heterogene og påvirket av seleksjon [25]. Dialyse kan gi overlevelsesgevinst for mange pasienter, men gevinsten avtar ofte ved høy alder, uttalt skrøpelighet og omfattende komorbiditet. Samvalg og tydelig kommunikasjon om både dialyse og konservativ nyremedisinsk behandling er sentralt [26].

Oppfølging og prognose

Pasienter med avansert nyresvikt skal følges opp i tverrfaglig nyremedisinsk regi. Kontrollhyppigheten styres av progresjonstakt, symptomer og laboratorieavvik. Ved eGFR under 15 ml/min/1,73 m² er det ofte nødvendig med vurdering hver måned til hver tredje måned, hyppigere ved rask forverring.

Følg særlig:

• uremiske symptomer med samme skåringsinstrument over tid
• vekt, blodtrykk, ødemer og ortostatisme
• matinntak, muskelstyrke og funksjonsnivå
• kalium, bikarbonat, kreatinin, urea, kalsium og fosfat
• hemoglobin, ferritin og transferrinmetning
• PTH og D-vitaminstatus
• legemiddeldosering ut fra aktuell nyrefunksjon
• dialysetilgang eller peritonealdialysekateter når slik behandling planlegges
• transplantasjonsutredning
• pasientens behandlingsmål og behandlingsplan

Prognosen påvirkes mer av alder, diabetes, hjerte- og karsykdom, skrøpelighet, ernæring og funksjonsnivå enn av én enkelt ureaverdi. Tidlig planlegging reduserer risikoen for akutt dialysestart med sentralt dialysekateter, som er forbundet med infeksjon og høy tidlig mortalitet. Internasjonale data viser at mortaliteten er særlig høy de første månedene etter dialysestart, og at forberedende nyremedisinsk oppfølging er knyttet til bedre behandlingsberedskap [3].

Etter dialysestart skal manglende symptombedring føre til kontroll av dialysedose, tilgangsfunksjon, restnyrefunksjon, væskestatus og alternative diagnoser. For de fleste pasienter er det ikke tilstrekkelig å følge ureaclearance. Ernæring, volumkontroll, restitusjonstid etter dialyse og pasientrapporterte symptomer må inngå i vurderingen.

Kilder

1. Cooper BA et al. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20581422
2. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2020. PMID: 32061315
3. Robinson BM et al. Factors affecting outcomes in patients reaching end-stage kidney disease worldwide: differences in access to renal replacement therapy, modality use, and haemodialysis practices. Lancet 2016. PMID: 27226132
4. Murtagh FE et al. The prevalence of symptoms in end-stage renal disease: a systematic review. Advances in Chronic Kidney Disease 2007. PMID: 17200048
5. Duranton F et al. Normal and pathologic concentrations of uremic toxins. Journal of the American Society of Nephrology 2012. PMID: 22626821
6. Garikapati K et al. Uraemic cardiomyopathy: a review of current literature. Clinical Medicine Insights: Cardiology 2021. PMID: 33707979
7. Rosner MH et al. Uremic encephalopathy. Kidney International 2022. PMID: 34736971
8. Chugh S et al. Uremic- and dialysis-associated pericarditis. Cardiology in Review 2021. PMID: 33337656
9. Weigert AL, Schafer AI. Uremic bleeding: pathogenesis and therapy. American Journal of the Medical Sciences 1998. PMID: 9704663
10. Safarpour Y et al. Restless legs syndrome in chronic kidney disease: a systematic review. Tremor and Other Hyperkinetic Movements 2023. PMID: 37008995
11. Adamczak M et al. Diagnosis and treatment of metabolic acidosis in patients with chronic kidney disease: position statement of the Working Group of the Polish Society of Nephrology. Kidney and Blood Pressure Research 2018. PMID: 29895022
12. Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder. Kidney International Supplements 2017. PMID: 30675420
13. Natale P et al. Potassium binders for chronic hyperkalaemia in people with chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32588430
14. Mistry K. Dialysis disequilibrium syndrome prevention and management. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2019. PMID: 31118737
15. Cheetham MS et al. Home versus in-centre haemodialysis for people with kidney failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38588450
16. Natale P et al. Frequent hemodialysis versus standard hemodialysis for people with kidney failure: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLOS One 2024. PMID: 39240930
17. Ko GJ et al. Dietary protein intake and chronic kidney disease. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2017. PMID: 27801685
18. Ikizler TA et al. Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney International 2013. PMID: 23698226
19. Palmer SC et al. Dietary interventions for adults with chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28434208
20. Berns JS. Interpretation of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes guidelines for iron therapy: commentary and emerging evidence. Clinical Kidney Journal 2017. PMID: 29225817
21. Hedges SJ et al. Evidence-based treatment recommendations for uremic bleeding. Nature Clinical Practice Nephrology 2007. PMID: 17322926
22. Boehlke C et al. Pharmacological interventions for pruritus in adult palliative care patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37314034
23. Zhao X et al. Efficacy and safety of different systemic drugs in the treatment of uremic pruritus among hemodialysis patients: a network meta-analysis based on randomized clinical trials. Frontiers in Medicine 2024. PMID: 38646551
24. Gopaluni S et al. Interventions for chronic kidney disease-associated restless legs syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27819409
25. Wong SPY et al. Long-term outcomes among patients with advanced kidney disease who forgo maintenance dialysis: a systematic review. JAMA Network Open 2022. PMID: 35285915
26. Koncicki HM, Schell JO. Communication skills and decision making for elderly patients with advanced kidney disease: a guide for nephrologists. American Journal of Kidney Diseases 2016. PMID: 26709108