Hjerneslag: sekundærforebygging

Sammendrag

Sekundærforebygging skal startes allerede under innleggelsen etter hjerneslag eller transitorisk iskemisk anfall (TIA) og styres av sannsynlig etiologi. Alle pasienter trenger strukturert behandling av blodtrykk, blodlipider, levevaner og diabetes. Etter iskemisk hjerneslag eller TIA er blodtrykksmålet vanligvis under 130/80 mmHg dersom dette tolereres, og LDL-kolesterol bør ved aterosklerotisk sykdom senkes til under 1,8 mmol/l, ofte med høyintensiv statin og ved behov tillegg av ezetimib [1,2].

Ved ikke-kardioembolisk iskemisk hjerneslag brukes platehemmere. Etter lett iskemisk hjerneslag (NIHSS høyst 3) eller høyrisiko-TIA (ABCD2 minst 4) bør acetylsalisylsyre og klopidogrel startes etter hjerneavbildning, innen 24 timer fra symptomdebut, og gis i 21 dager, deretter monoterapi. Langvarig dobbel platehemming gir ingen netto gevinst og øker blødningsrisikoen [1,3]. Ved atrieflimmer er oral antikoagulasjon, vanligvis med direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK), førstevalg fremfor platehemmere [4]. Randomiserte studier støtter oppstart innen de første fire døgnene hos mange pasienter, men tidspunktet må tilpasses infarktstørrelse, hemoragisk transformasjon og øvrig blødningsrisiko [5-7].

Symptomgivende karotisstenose skal identifiseres akutt. Karotiskirurgi anbefales ved 70 til 99 prosent stenose og bør vurderes ved 50 til 69 prosent, helst innen to uker fra siste symptom [8]. Alvorlig intrakraniell aterosklerose behandles primært med intensiv medikamentell sekundærforebygging, ikke rutinemessig stenting [9]. Hos utvalgte pasienter 18 til 60 år med embolisk hjerneslag, åpentstående foramen ovale (PFO) og ingen annen sannsynlig årsak reduserer kateterbasert lukking risikoen for residiv [10]. Empirisk antikoagulasjon skal ikke gis ved embolisk hjerneslag av ukjent kilde uten påvist indikasjon [11-13].

Bakgrunn og epidemiologi

Sekundærforebygging omfatter tiltak som forebygger nytt hjerneslag, TIA, hjerteinfarkt, systemisk embolisme og vaskulær død etter en cerebrovaskulær hendelse. Begrepet omfatter både behandling av felles vaskulære risikofaktorer og etiologispesifikke tiltak, for eksempel antikoagulasjon ved atrieflimmer eller karotiskirurgi ved symptomgivende karotisstenose.

Risikoen for residiv er størst umiddelbart etter en TIA eller et iskemisk hjerneslag. I løpet av det første året får omkring 9 til 15 prosent et nytt hjerneslag, selv om risikoen varierer betydelig med årsak, vaskulær sykdomsbyrde og hvor raskt forebyggingen startes [1]. En nylig symptomgivende karotisstenose, intrakraniell aterosklerose eller ubehandlet kardioembolisk kilde innebærer særlig høy tidlig risiko. TIA skal derfor ikke håndteres som en mindre alvorlig diagnose. Den krever samme raske etiologiske utredning og sekundærforebygging som iskemisk hjerneslag.

Residivrisikoen påvirkes i tillegg av akkumulerte risikofaktorer:

• hypertensjon
• atrieflimmer og annen embolikilde fra hjertet
• aterosklerose i aorta, karotis, vertebralarterier eller intrakranielle arterier
• diabetes mellitus og insulinresistens
• dyslipidemi
• røyking
• fysisk inaktivitet og fedme
• høyt alkoholforbruk
• kronisk nyresykdom
• obstruktiv søvnapné
• manglende etterlevelse av forskrevet behandling

Sekundærforebygging bør ses som en helhetlig behandling. Et enkelt tiltak, for eksempel platehemming, kompenserer ikke for ubehandlet hypertensjon, fortsatt røyking eller en oversett kardioembolisk kilde.

Etiologisk klassifisering som grunnlag for forebygging

Valget av antitrombotisk behandling må ikke baseres utelukkende på infarktets utseende. Vei sammen anamnese, nevrologisk syndrom, karavbildning, infarktmønster, hjertediagnostikk og konkurrerende årsaker.

Utredning før sekundærforebygging

Bekreft diagnose og infarktmønster

Computertomografi (CT) utelukker blødning og større strukturelle differensialdiagnoser. Magnetisk resonanstomografi (MR) med diffusjonsvektede sekvenser er mer sensitiv for små og multiple infarkter samt infarkter i bakre sirkulasjon, og kan bidra til å skille lakunært fra embolisk mønster.

Ved TIA kan normal bildediagnostikk ikke utelukke cerebral iskemi. Diagnosen baseres på forbigående fokalnevrologiske symptomer og klinisk sannsynlighetsvurdering. Isolert bevissthetstap, generalisert svakhet, svimmelhet alene uten fokale funn og langsomt progredierende positive fenomener taler oftere for en differensialdiagnose.

Karavbildning

Karavbildning fra aortabuen til intrakranielle kar bør gjøres tidlig etter iskemisk hjerneslag eller TIA når resultatet kan endre håndteringen. CT-angiografi er ofte førstevalgsmetode. MR-angiografi eller ultralyd kan supplere ved nedsatt nyrefunksjon, kontrastoverfølsomhet, usikker stenosegradering eller før intervensjon.

Dokumenter:

• side og karterritorium
• stenosegrad, ved karotisstenose etter validert NASCET-metodikk
• okklusjon eller nær-okklusjon
• intrakraniell eller ekstrakraniell lokalisasjon
• mistanke om disseksjon
• tandemlesjoner
• sammenheng mellom karfunnet og pasientens symptomer

Hjertediagnostikk

Alle pasienter bør få tatt 12-avlednings-EKG og ha rytmeovervåking under den akutte behandlingen. Ved mistenkt embolisk hjerneslag uten kjent atrieflimmer bør lengre ambulatorisk registrering vurderes. Valget mellom gjentatt langtids-EKG og implanterbar rytmemonitor styres av alder, atriestørrelse, infarktmønster, ektopi og sannsynligheten for at et funn vil føre til antikoagulasjon.

Langvarig kontinuerlig monitorering øker påvisningen av atrieflimmer. I STROKE-AF ble atrieflimmer påvist innen ett år hos 12,1 prosent med implanterbar rytmemonitor sammenlignet med 1,8 prosent etter vanlig oppfølging, også når indekshjerneslaget i utgangspunktet var vurdert å skyldes storkars- eller småkarsykdom. Det er imidlertid ikke vist at hver svært kort episode som oppdages ved monitorering, har samme behandlingskonsekvens som klinisk atrieflimmer [14].

Transtorakal ekkokardiografi er relevant ved mistenkt strukturell hjertesykdom, nedsatt venstre ventrikkels funksjon, klaffesykdom eller intrakardial trombe. Transøsofageal ekkokardiografi gir bedre vurdering av venstre atriums aurikkel, atrieseptum, klaffevegetasjoner og aortaaterom. Kontrastekkokardiografi med bobletest brukes ved utredning av PFO.

Laboratorieutredning

Basal utredning omfatter:

• blodstatus og trombocytter
• kreatinin og estimert glomerulær filtrasjonsrate (eGFR)
• elektrolytter
• glukose og HbA1c
• lipidstatus
• leverprøver
• INR og APTT når antikoagulasjon eller koagulasjonsforstyrrelse er relevant

Trombofiliutredning skal ikke gjøres rutinemessig hos eldre pasienter med typiske aterosklerotiske risikofaktorer. Den kan være begrunnet ved venøs tromboembolisme, paradoksal embolisme, uvanlig ung alder, gjentatte tromboser, svangerskapsrelaterte hendelser eller mistanke om antifosfolipidsyndrom. Ved mistenkt kreftassosiert hjerneslag styres utredningen av anamnese, klinisk status, infarktmønster og basale laboratoriefunn.

Kontroller gjennomførbarhet og etterlevelse

Før utskrivning bør man aktivt kartlegge:

• svelgfunksjon
• kognisjon, afasi og synsfeltutfall
• hvem som har ansvar for legemidlene
• økonomiske eller praktiske hindringer
• bivirkninger og tidligere behandlingsavbrudd
• interaksjoner, reseptfrie legemidler og naturpreparater
• behov for dosett, multidose eller hjemmesykepleie

Behandling etter iskemisk hjerneslag eller TIA

flowchart TD
A["Iskemisk hjerneslag eller TIA<br>bekreftet eller sterkt mistenkt"] --> B["Hjerneavbildning og akutt<br>etiologisk utredning"]
B --> C["Atrieflimmer eller annen<br>tydelig kardioembolisk kilde"]
C -->|"Ja"| D["Planlegg oral antikoagulasjon<br>ut fra infarkt og blødningsrisiko"]
C -->|"Nei"| E["Lett iskemisk hjerneslag, NIHSS høyst 3,<br>eller høyrisiko-TIA"]
E -->|"Ja"| F["Acetylsalisylsyre pluss klopidogrel<br>i 21 dager"]
E -->|"Nei"| G["Enkel platehemming"]
B --> H["Symptomgivende<br>karotisstenose"]
H -->|"50 til 99 prosent"| I["Akutt karkirurgisk vurdering<br>helst operasjon innen 14 dager"]
H -->|"Ingen stenose som krever intervensjon"| J["Medikamentell behandling<br>og fortsatt etiologisk utredning"]
A --> K["Blodtrykk, lipider, diabetes<br>levevaner og etterlevelse"]

Platehemming ved ikke-kardioembolisk hjerneslag

Etter at intracerebral blødning er utelukket, skal platehemming startes tidlig dersom oral antikoagulasjon ikke er indisert.

Ved lett iskemisk hjerneslag (NIHSS høyst 3) eller høyrisiko-TIA (ABCD2 minst 4) anbefales acetylsalisylsyre pluss klopidogrel, startet etter hjerneavbildning og innen 24 timer fra symptomdebut (ESO 2021, sterk anbefaling, høy evidenskvalitet). Behandlingen gis i 21 dager og etterfølges av monoterapi. I en metaanalyse av tre randomiserte studier reduserte strategien risikoen for iskemisk hjerneslag ved 90 dager med en absolutt forskjell på 2,6 prosent. Den kliniske gevinsten var hovedsakelig konsentrert om de første 21 dagene [3].

Dobbel platehemming bør unngås eller individualiseres ved:

• indikasjon for oral antikoagulasjon
• aktiv blødning eller uttalt trombocytopeni
• stort infarkt med betydelig risiko for hemoragisk transformasjon
• tidligere spontan intracerebral blødning med høy residivrisiko
• planlagt akutt karotiskirurgi, der behandlingen koordineres med operatør
• usikker TIA-diagnose eller lavrisiko-TIA

Acetylsalisylsyre pluss tikagrelor i 30 dager kan vurderes når klopidogrel ikke kan brukes, eller ved lett til moderat ikke-kardioembolisk hjerneslag med NIHSS høyst 5. Evidensen er svakere og blødningsrisikoen høyere. I THALES tilsvarte behandlingen omtrent 13 færre iskemiske hjerneslag per 1 000 behandlede, men også en økt risiko for intrakraniell og alvorlig blødning [3].

Etter den korte kombinasjonsperioden brukes vanligvis klopidogrel eller acetylsalisylsyre som monoterapi. Acetylsalisylsyre i kombinasjon med dipyridamol med modifisert frisetting er et alternativ, men hodepine og dosering to ganger daglig kan svekke etterlevelsen. Ved hjerneslag under pågående behandling skal man først kontrollere diagnose, etterlevelse, legemiddelinteraksjoner og etiologi. Et residiv under acetylsalisylsyre er ikke i seg selv indikasjon for permanent dobbel platehemming.

Langvarig kombinasjon av acetylsalisylsyre og klopidogrel skal unngås etter de første 90 dagene, fordi blødningsrisikoen da motvirker den iskemiske nytten [1].

Antikoagulasjon ved atrieflimmer

Etter iskemisk hjerneslag eller TIA og ikke-valvulær atrieflimmer er oral antikoagulasjon mer effektivt enn platehemmere. DOAK foretrekkes som regel fremfor warfarin fordi de gir minst sammenlignbar beskyttelse mot iskemisk hjerneslag og lavere risiko for intrakraniell blødning og død [4].

Warfarin brukes blant annet ved mekanisk hjerteklaff og vanligvis ved moderat til uttalt revmatisk mitralstenose. Kombiner ikke rutinemessig antikoagulantia med platehemmere. Kombinasjon kan være nødvendig i begrenset tid etter akutt koronarsyndrom eller koronar intervensjon, men krever en dokumentert plan for behandlingsvarighet og nedtrapping.

Doser DOAK etter det enkelte preparatets godkjente kriterier for nyrefunksjon, alder, vekt og interaksjoner. Empirisk dosereduksjon uten oppfylte kriterier kan svekke beskyttelsen mot hjerneslag.

Tidspunkt for oppstart

TIA uten infarkt på bildediagnostikk tillater ofte umiddelbar eller svært tidlig antikoagulasjon. Etter cerebralt infarkt veies tidlig embolirisiko mot risikoen for hemoragisk transformasjon.

TIMING viste at oppstart innen fire dager ikke var dårligere enn oppstart dag 5 til 10. Det sammensatte endepunktet iskemisk hjerneslag, symptomgivende intracerebral blødning eller død inntraff hos henholdsvis 6,89 og 8,68 prosent, og ingen symptomgivende intracerebral blødning ble registrert [5].

I ELAN ble tidlig behandling startet innen 48 timer etter lite eller moderat infarkt og dag 6 eller 7 etter stort infarkt, der infarktstørrelsen ble vurdert med bildediagnostikk. Det primære 30-dagersendepunktet inntraff hos 2,9 prosent med tidlig og 4,1 prosent med senere behandling. Symptomgivende intrakraniell blødning inntraff hos 0,2 prosent i begge grupper [6]. OPTIMAS viste deretter at oppstart innen fire dager var likeverdig med oppstart dag 7 til 14, med et primært endepunkt på 3,3 prosent i begge grupper og symptomgivende intrakraniell blødning hos henholdsvis 0,6 og 0,7 prosent [7].

I praksis kan de fleste pasienter med lite eller moderat infarkt uten betydelig hemoragisk transformasjon starte behandling innen fire døgn. Ved stort infarkt, masseeffekt, parenkymatøst hematom, ukontrollert hypertensjon eller pågående blødning bør oppstarten utsettes og styres av ny bildediagnostikk. Terapeutisk brobehandling med heparin anbefales ikke rutinemessig.

Embolisk hjerneslag av ukjent kilde

Embolisk hjerneslag av ukjent kilde (ESUS) er en arbeidsdiagnose og ikke en spesifikk etiologi. Den forutsetter et ikke-lakunært infarkt uten relevant arteriestenose eller etablert kardioembolisk høyrisikokilde etter adekvat utredning.

Empirisk antikoagulasjon skal ikke brukes. I NAVIGATE ESUS var rivaroksaban ikke bedre enn acetylsalisylsyre, mens større blødning økte fra 0,7 til 1,8 prosent per år [11]. I RE-SPECT ESUS var dabigatran ikke signifikant bedre enn acetylsalisylsyre til å forebygge residiverende hjerneslag [12]. Heller ikke ved atriekardiopati uten atrieflimmer, definert ved EKG (P-bølgens terminale kraft i V1 over 5 000 µV × ms), laboratorieverdi (NT-proBNP over 250 pg/ml) eller ekkokardiografi (indeksert venstre atriediameter minst 3 cm/m²), reduserte apixaban residivrisikoen sammenlignet med acetylsalisylsyre i ARCADIA [13].

Behandle derfor med platehemmere og fortsett målrettet utredning med tanke på paroksysmal atrieflimmer, aortaaterom, malignitet, PFO og sjeldnere embolikilder.

Karotisstenose

En karotisstenose er symptomgivende når den har forårsaket ipsilateral retinal eller cerebral iskemi i løpet av de siste seks månedene. Sammenhengen blir mindre sannsynlig ved lakunært infarkt, motsatt karterritorium eller annen tydelig embolikilde.

Karotisendarterektomi anbefales ved symptomgivende 70 til 99 prosent stenose og bør vurderes ved 50 til 69 prosent etter vurdering av alder, kjønn, komorbiditet, funksjonsnivå, symptomtype og lokal komplikasjonsrisiko. Inngrepet bør utføres så snart pasienten er nevrologisk og medisinsk stabil, helst innen 14 dager fra siste retinale eller cerebrale hendelse [8].

Karotisstenting kan vurderes hos utvalgte pasienter, særlig under 70 år, når kirurgi innebærer økt anatomisk eller medisinsk risiko. Hos eldre er den periprosedyrale risikoen for hjerneslag generelt høyere med stenting enn med endarterektomi.

Alle pasienter skal samtidig få optimal medikamentell behandling. En stenose som krever intervensjon, er ikke en grunn til å utsette behandling av blodtrykk, lipider og røyking.

Intrakraniell aterosklerose

Ved nylig symptomgivende 70 til 99 prosent intrakraniell stenose brukes intensiv medikamentell behandling med platehemming, statin, blodtrykkskontroll, diabetesbehandling, røykeslutt og fysisk aktivitet. En rimelig antitrombotisk strategi er acetylsalisylsyre pluss klopidogrel i inntil 90 dager etterfulgt av monoterapi, dersom blødningsrisikoen er akseptabel.

I SAMMPRIS var hjerneslag eller død innen 30 dager 5,8 prosent med aggressiv medikamentell behandling og 14,7 prosent med samme behandling pluss stenting. Etter omkring tre år hadde et primært endepunkt inntruffet hos henholdsvis 15 og 23 prosent [9]. Intrakraniell stenting skal derfor ikke brukes rutinemessig som førstelinjebehandling.

PFO-assosiert hjerneslag

PFO forekommer hos omkring en fjerdedel av voksne og er derfor ofte et tilfeldig funn. Før lukking vurderes, skal andre årsaker utelukkes med adekvat karavbildning, rytmeovervåking og hjerteutredning.

Kateterbasert PFO-lukking pluss platehemming anbefales for utvalgte pasienter mellom 18 og 60 år med:

• bildeverifisert iskemisk hjerneslag med embolisk mønster
• ingen annen sannsynlig årsak til hjerneslaget etter fullstendig utredning
• PFO som vurderes som kausalt relevant
• rimelig forventet levetid og akseptabel prosedyrerisiko

Stor høyre-venstre-shunt og atrieseptumaneurisme taler for større behandlingsgevinst [10]. Evidensen er utilstrekkelig for rutinemessig lukking over 60 år. PFO-lukking kan forårsake atrieflimmer, særlig tidlig etter inngrepet. Langvarig antikoagulasjon anbefales ikke utelukkende på grunn av PFO dersom annen indikasjon mangler.

Cervikal arteriedisseksjon

Ved ekstrakraniell karotis- eller vertebralisdisseksjon kan enten platehemmere eller antikoagulasjon brukes. CADISS viste lav residivrisiko, omtrent 2,5 prosent ved ett år, og ingen sikker forskjell mellom behandlingsstrategiene [15].

Behandling gis vanligvis i tre til seks måneder og revurderes ut fra klinisk forløp, karavbildning, gjenværende aneurisme eller stenose og forekomst av annen indikasjon. Endovaskulær behandling reserveres for spesielle situasjoner, for eksempel residiverende iskemi tross adekvat medikamentell behandling eller kritisk hemodynamisk påvirkning.

Behandling av felles risikofaktorer

Blodtrykk

Blodtrykksbehandling er et av de viktigste tiltakene etter både iskemisk og hemoragisk hjerneslag. Etter den akutte fasen er målet for de fleste pasienter under 130/80 mmHg, forutsatt at behandlingen tolereres [1]. Hjemmeblodtrykksmåling eller ambulatorisk 24-timersmåling er verdifull ved mistenkt maskert hypertensjon, stor variabilitet eller ortostatisme.

Målet må individualiseres ved:

• symptomgivende ortostatisk hypotensjon
• uttalt bilateral karotisstenose eller kritisk intrakraniell stenose
• skrøpelighet eller gjentatte fall
• avansert nyresykdom
• svært høy alder med behandlingsrelaterte symptomer

Ved lakunært hjerneslag ga et systolisk mål under 130 mmHg en ikke-signifikant reduksjon av samtlige residiv, men en relativ reduksjon av intracerebral blødning på 63 prosent sammenlignet med målet 130 til 149 mmHg [16].

Valg av preparat styres av komorbiditet. ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere, tiazidlignende diuretika og kalsiumantagonister er vanlige basisalternativer. De fleste pasienter trenger to eller flere preparater. Følg kreatinin, elektrolytter, ortostatisk blodtrykk og symptomer etter doseendring.

Lipider

Etter iskemisk hjerneslag eller TIA med aterosklerotisk sykdom bør høyintensiv statin startes uavhengig av utgangsverdien for LDL-kolesterol, dersom kontraindikasjon ikke foreligger. Målet er LDL under 1,8 mmol/l og minst 50 prosent reduksjon fra utgangsverdien [1,2].

Treat Stroke to Target inkluderte pasienter med cerebral eller koronar aterosklerose. Et LDL-mål under 1,8 mmol/l reduserte store kardiovaskulære hendelser fra 10,9 til 8,5 prosent sammenlignet med målet 2,3 til 2,8 mmol/l i løpet av median 3,5 års oppfølging, uten sikker økning av intracerebral blødning [17].

Kontroller lipidstatus etter omtrent 4 til 12 uker. Ved utilstrekkelig effekt eller statinintoleranse:

1. kontroller etterlevelse og sekundære årsaker
2. bruk høyeste tolererte statindose
3. legg til ezetimib
4. vurder PCSK9-hemmer ved vedvarende klart forhøyet LDL og svært høy aterosklerotisk risiko

Etter primær intracerebral blødning er balansen mellom aterosklerotisk nytte og eventuell blødningsrisiko mer usikker. Beslutning om statin skal da individualiseres, særlig ved lobær blødning og mistenkt cerebral amyloidangiopati.

Diabetes og insulinresistens

Tilstreb vanligvis HbA1c under 53 mmol/mol (7 prosent), men målet individualiseres etter alder, diabetesvarighet, hypoglykemirisiko, nyrefunksjon og komorbiditet [1]. Unngå både langvarig hyperglykemi og altfor aggressiv behandling som gir hypoglykemier.

Velg glukosesenkende behandling ut fra samlet kardiovaskulær og renal risiko. Pioglitazon kan vurderes hos nøye utvalgte pasienter med insulinresistens etter iskemisk hjerneslag eller TIA. I IRIS reduserte pioglitazon 45 mg daglig kombinasjonen hjerneslag eller hjerteinfarkt fra 11,8 til 9,0 prosent i løpet av 4,8 år, men økte forekomsten av vektøkning, ødem og frakturer [18]. Preparatet skal unngås ved hjertesvikt og brukes restriktivt ved osteoporose, ødem eller høy frakturrisiko.

Levevaner

Røykeslutt er en sentral behandling. Tilby strukturert støtte og medikamentell behandling når det er hensiktsmessig. Unngå også passiv røykeksponering.

Fysisk aktivitet tilpasses nevrologisk funksjonsnivå og fallrisiko. Et praktisk mål er minst 150 minutter per uke med moderat aerob aktivitet, alternativt 75 minutter med høy intensitet, supplert med styrke- og balansetrening. Treningen kan måtte skje under veiledning av fysioterapeut. En metaanalyse etter hjerneslag eller TIA viste at treningsintervensjoner senket systolisk blodtrykk med gjennomsnittlig 4,3 mmHg og diastolisk blodtrykk med 2,6 mmHg [19].

Anbefal et kosthold med:

• rikelig med grønnsaker, frukt, belgfrukter og fullkorn
• fisk, nøtter og umettede vegetabilske fettstoffer
• begrenset saltinntak
• mindre bearbeidet kjøtt, raffinerte karbohydrater og sukrede drikker
• energitilpasning ved overvekt

Alkohol bør ikke anbefales som forebygging. Høyt forbruk og overstadig drikking skal reduseres. Ved overvekt tilstrebes varig vektreduksjon gjennom kosthold, fysisk aktivitet og ved behov fedmebehandling.

Utred obstruktiv søvnapné ved høylytt snorking, observerte pustestopp, behandlingsresistent hypertensjon eller uttalt dagtretthet. Behandling kan bedre søvnighet og blodtrykk, selv om effekten på residiverende hjerneslag er mindre godt dokumentert.

Samlet legemiddeloversikt

Dosering og refusjon kan påvirkes av svensk produktinformasjon og regional praksis i Sverige. Kontroller alltid aktuelle kontraindikasjoner, interaksjoner og nyrefunksjonsbaserte dosekrav.

Sekundærforebygging etter intracerebral blødning

Etter spontan intracerebral blødning er langsiktig blodtrykkskontroll det viktigste generelle tiltaket. Tilstreb vanligvis blodtrykk under 130/80 mmHg dersom dette tolereres. Identifiser og behandle også søvnapné, høyt alkoholforbruk og legemidler som øker blodtrykket.

Utred sannsynlig blødningsårsak. Dyp blødning taler ofte for hypertensiv småkarsykdom, mens lobær blødning, kortikale mikroblødninger og kortikal overflatisk siderose kan tale for cerebral amyloidangiopati. Hos yngre pasienter eller ved atypisk lokalisasjon skal karmisdannelse, tumor, venøs trombose og annen strukturell årsak vurderes.

Platehemmere kan gjenopptas dersom den aterotrombotiske indikasjonen er sterk. I RESTART, der randomiseringen skjedde median 76 dager etter blødningen, oppsto ny intracerebral blødning hos 4 prosent etter gjenoppstart og 9 prosent når platehemmere ble unngått. Studien utelukker ikke all risiko, men gir støtte for at gjenoppstart ikke medfører noen stor generell risikoøkning [20].

Beslutning om antikoagulasjon etter intracerebral blødning og atrieflimmer er vanskeligere. Ta hensyn til:

• blødningens lokalisasjon og underliggende årsak
• mikroblødninger og overflatisk siderose
• blodtrykkskontroll
• tidligere iskemisk hjerneslag og embolirisiko
• nyrefunksjon og annen blødningstendens
• mulighet for lukking av venstre atriums aurikkel
• pasientens funksjonsnivå og preferanser

SoSTART kunne ikke sikkert vise at gjenoppstart var likeverdig med å avstå, og konfidensintervallene var brede [21]. I APACHE-AF hadde pasientene høy risiko for hjerneslag eller vaskulær død uavhengig av om de ble randomisert til apixaban eller ingen antikoagulasjon, og studien var for liten til å fastslå netto gevinst [22]. Beslutningen bør derfor tas tverrfaglig og dokumenteres med plan for tidspunkt, preparat og oppfølging.

Oppfølging og prognose

Tidlig kontroll

Sekundærforebyggende tiltak skal så langt som mulig være forskrevet og forklart før utskrivning. En første strukturert kontroll bør skje innen noen uker, tidligere etter TIA, nyoppstartet antikoagulasjon, ukontrollert hypertensjon eller pågående etiologisk utredning.

Kontroller:

• nyoppståtte fokalnevrologiske symptomer
• blodtrykk hjemme og på poliklinikken
• ortostatisme og fall
• legemiddelliste, doser og faktisk bruk
• blødning, dyspepsi, muskelplager og andre bivirkninger
• nyre- og leverfunksjon når relevant
• planlagt rytmeovervåking, ekkokardiografi eller karkirurgi
• røyking, fysisk aktivitet, vekt og alkohol
• depresjon, kognisjon og rehabiliteringsbehov

Videre oppfølging

Lipidstatus kontrolleres omtrent 4 til 12 uker etter oppstart eller doseendring og deretter periodisk. Kreatinin bør følges minst årlig ved behandling med DOAK, oftere hos eldre og ved nyresykdom. HbA1c følges i tråd med intensiteten i diabetesoppfølgingen.

Ved residiverende TIA eller hjerneslag skal man ikke refleksmessig legge til ytterligere antitrombotisk behandling. Gjør en ny etiologisk vurdering:

1. verifiser at hendelsen virkelig var cerebral iskemi
2. kontroller etterlevelse og korrekt dosering
3. gjenta relevant kar- og hjerneavbildning
4. se etter nyoppstått atrieflimmer eller annen embolikilde
5. vurder progresjon av karotis- eller intrakraniell stenose
6. vurder malignitet, inflammatorisk karsykdom eller koagulasjonsforstyrrelse når klinikken taler for det

Etterlevelse er et sentralt behandlingsmål. I en systematisk oversikt hadde bare omkring 73 prosent god etterlevelse av antitrombotisk behandling, og mindre enn 70 prosent ble behandlet i samsvar med retningslinjeanbefalingene [23]. Spør derfor direkte ved hvert besøk hvor mange doser som er glemt, og hvorfor. Forenkle regimer, samordne resepter, bruk multidose og involver pårørende ved behov.

Pasienten og pårørende skal kjenne igjen nye symptomer på hjerneslag og forstå at umiddelbar kontakt med 112 er nødvendig selv om symptomene er milde eller forbigående.

Kilder

1. Dawson J et al. European Stroke Organisation guideline on pharmacological interventions for long-term secondary prevention after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. European Stroke Journal 2022. PMID: 36082250
2. Kleindorfer DO et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke 2021. PMID: 34024117
3. Dawson J et al. European Stroke Organisation expedited recommendation for the use of short-term dual antiplatelet therapy early after minor stroke and high-risk TIA. European Stroke Journal 2021. PMID: 34414300
4. Klijn CJM et al. Antithrombotic treatment for secondary prevention of stroke and other thromboembolic events in patients with stroke or transient ischemic attack and non-valvular atrial fibrillation. European Stroke Journal 2019. PMID: 31984228
5. Oldgren J et al. Early Versus Delayed Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Therapy After Acute Ischemic Stroke in Atrial Fibrillation. Circulation 2022. PMID: 36065821
6. Fischer U et al. Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37222476
7. Werring DJ et al. Optimal timing of anticoagulation after acute ischaemic stroke with atrial fibrillation. Lancet 2024. PMID: 39491870
8. Bonati LH et al. European Stroke Organisation guideline on endarterectomy and stenting for carotid artery stenosis. European Stroke Journal 2021. PMID: 34414302
9. Derdeyn CP et al. Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis. Lancet 2014. PMID: 24168957
10. Caso V et al. European Stroke Organisation Guidelines on the diagnosis and management of patent foramen ovale after stroke. European Stroke Journal 2024. PMID: 38752755
11. Hart RG et al. Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29766772
12. Diener HC et al. Dabigatran for Prevention of Stroke after Embolic Stroke of Undetermined Source. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31091372
13. Kamel H et al. Apixaban to Prevent Recurrence After Cryptogenic Stroke in Patients With Atrial Cardiopathy. JAMA 2024. PMID: 38324415
14. Bernstein RA et al. Effect of Long-term Continuous Cardiac Monitoring vs Usual Care on Detection of Atrial Fibrillation in Patients With Stroke Attributed to Large- or Small-Vessel Disease. JAMA 2021. PMID: 34061145
15. Markus HS et al. Antiplatelet Therapy vs Anticoagulation Therapy in Cervical Artery Dissection. JAMA Neurology 2019. PMID: 30801621
16. SPS3 Study Group et al. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke. Lancet 2013. PMID: 23726159
17. Amarenco P et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 31738483
18. Kernan WN et al. Pioglitazone after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 26886418
19. Wang C et al. Aerobic exercise interventions reduce blood pressure in patients after stroke or transient ischaemic attack. British Journal of Sports Medicine 2019. PMID: 29743171
20. RESTART Collaboration. Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage. Lancet 2019. PMID: 31128924
21. SoSTART Collaboration. Effects of oral anticoagulation for atrial fibrillation after spontaneous intracranial haemorrhage in the UK. Lancet Neurology 2021. PMID: 34487722
22. Schreuder FHBM et al. Apixaban versus no anticoagulation after anticoagulation-associated intracerebral haemorrhage in patients with atrial fibrillation. Lancet Neurology 2021. PMID: 34687635
23. Yang M et al. Antithrombotics prescription and adherence among stroke survivors. Brain and Behavior 2022. PMID: 36067030