Arteriell hypertensjon: definisjon, diagnostikk og måling utenfor legekontoret

Definisjon og patofysiologi

Blodtrykk er en kontinuerlig kardiovaskulær eksponering snarere enn et binært skille mellom normotensjon og hypertensjon. Den langsiktige sammenhengen med kardiovaskulær risiko er derfor gradert, selv om praktisk klinisk arbeid krever diagnostiske og behandlingsmessige terskelverdier.

Den europeiske retningslinjen fra 2024 definerer hypertensjon som et systolisk blodtrykk (SBP) på ≥140 mmHg eller et diastolisk blodtrykk (DBP) på ≥90 mmHg målt på legekontoret. Den innfører en separat kategori for forhøyet blodtrykk, definert som SBP 120–139 mmHg eller DBP 70–89 mmHg målt på legekontoret. Dette skillet støtter en risikobasert tilnærming, ettersom blodtrykksreduksjon også kan gi kardiovaskulær gevinst hos utvalgte personer med forhøyet blodtrykk som ligger under den konvensjonelle terskelen for hypertensjon.

Den tradisjonelle diagnostiske terskelen på 140/90 mmHg bygger på epidemiologiske observasjoner som knytter trykk over dette nivået til økt mortalitet. Moderne behandling tar imidlertid hensyn til samlet kardiovaskulær risiko, komorbiditet og hypertensjonsmediert organskade (HMOD), snarere enn utelukkende å basere seg på blodtrykksverdien målt på legekontoret.

Blodtrykksterminologi

• Systolisk blodtrykk: det høyeste arterielle pulstrykket under systolen. Ved auskultatorisk måling tilsvarer det fremkomsten av den første Korotkoff-lyden.

• Diastolisk blodtrykk: det laveste arterielle pulstrykket under diastolen. Det tilsvarer at Korotkoff-lydene forsvinner; hvis lydene vedvarer, brukes den fjerde Korotkoff-lyden.

• Blodtrykk målt på legekontoret: blodtrykk målt i kliniske omgivelser, manuelt eller med et automatisert apparat.

• Hjemmemåling av blodtrykk (HBPM): egenmåling hjemme, vanligvis med et validert oscillometrisk apparat for overarmen.

• Ambulatorisk blodtrykksmåling (ABPM): automatisert måling, vanligvis over 24 timer, med forhåndsdefinerte intervaller.

• Interarmdifferanse: en sekvensiell systolisk forskjell på >10 mmHg mellom armene.

• Ortostatisk hypotensjon: et fall i SBP på ≥20 mmHg og/eller i DBP på ≥10 mmHg etter 1 eller 3 minutter i stående stilling, etter 5 minutter sittende eller liggende.

• Hvitfrakkshypertensjon: blodtrykk over hypertensjonsterskelen på legekontoret, men ikke-hypertensivt blodtrykk hjemme eller ved ambulatorisk måling.

• Maskert hypertensjon: blodtrykk under hypertensjonsterskelen på legekontoret, men hypertensivt blodtrykk hjemme eller ved ambulatorisk måling.

Målinger på legekontoret gir bare en begrenset fremstilling av det vanlige blodtrykket og kan påvirkes av de kliniske omgivelsene. Måling utenfor legekontoret er derfor sentral ved diagnostikk og langsiktig behandling.

Klinisk presentasjon og symptomer

Symptomatisk hypotensjon og symptomer som tyder på ortostatisk hypotensjon er indikasjoner for ytterligere postural vurdering og faktorer som påvirker behandlingsmålene.

Blodtrykk ≥180/110 mmHg krever vurdering med tanke på hypertensiv krise. I denne situasjonen må den kliniske vurderingen avklare om umiddelbar blodtrykksenkende behandling er nødvendig.

Pasienter med symptomer, funn eller sykehistorie som gir mistanke om sekundær hypertensjon, bør gjennomgå relevant utredning for en underliggende sekundær årsak.

Utredning og klinisk undersøkelse

Standardisert måling på legekontoret

Nøyaktig teknikk er avgjørende, fordi inkonsistente eller feilaktige målinger kan føre til feilklassifisering. Blodtrykket bør måles med et validert og kalibrert apparat ved bruk av en ensartet metode for den enkelte pasient.

Den anbefalte fremgangsmåten er som følger:

• Pasienten bør sitte komfortabelt i rolige omgivelser i 5 minutter.

• Rygg og arm bør støttes, med mansjetten i hjertehøyde.

• En standardmansjett med en bredde på cirka 12–13 cm og en lengde på 35 cm passer for de fleste pasienter. Større eller mindre mansjetter bør brukes når armomkretsen er >32 cm eller <26 cm, henholdsvis.

• Det bør utføres tre målinger med 1–2 minutters mellomrom.

• Hvis de to første målingene avviker med >10 mmHg, bør det utføres ytterligere målinger.

• Det registrerte blodtrykket på legekontoret bør være gjennomsnittet av de to siste målingene.

• Begge armer bør måles ved første konsultasjon. Hvis den systoliske interarmdifferansen er >10 mmHg, bør senere målinger utføres på armen med høyest blodtrykk.

• Pulsen bør palperes i hvile for å bestemme hjertefrekvensen og oppdage arytmier, inkludert atrieflimmer.

• Ortostatisk blodtrykk bør måles etter 1 og 3 minutter i stående stilling, etter 5 minutter sittende eller liggende, minst ved den første vurderingen og deretter når symptomene gir mistanke om postural hypotensjon.

Ved atrieflimmer kan blodtrykksvariasjonen være betydelig. Ettersom de fleste automatiserte oscillometriske apparater ikke er validert for måling under atrieflimmer, bør manuell auskultatorisk måling vurderes når det er praktisk mulig, med ytterligere målinger ved behov.

Screening og revurdering

Blodtrykksscreening ved tilfeldige kontakter bør utføres minst hvert tredje år hos voksne under 40 år og minst årlig hos voksne i alderen 40 år eller eldre. Blodtrykket bør journalføres, og voksne bør informeres om den aktuelle verdien.

Én enkelt screeningmåling på legekontoret er vanligvis utilstrekkelig for å stille diagnosen hypertensjon, særlig når trykket ligger nær en diagnostisk terskel. Bekreftelse bør fortrinnsvis innhentes utenfor legekontoret eller, hvis dette ikke er mulig, gjennom gjentatte standardiserte målinger på legekontoret ved mer enn ett besøk.

Vurdering av kardiovaskulær risiko

Behandlingsbeslutninger ved forhøyet blodtrykk bør baseres på risiko. Økt kardiovaskulær risiko foreligger hos personer med:

• Moderat eller alvorlig kronisk nyresykdom

• Etablert kardiovaskulær sykdom

• Hypertensjonsmediert organskade

• Diabetes mellitus

• Familiær hyperkolesterolemi

SCORE2 anbefales for estimering av 10-års fatal og ikke-fatal kardiovaskulær risiko hos personer i alderen 40–69 år med forhøyet blodtrykk som ikke allerede klassifiseres som høyrisiko på grunnlag av disse tilstandene. SCORE2-OP anbefales for personer i alderen ≥70 år i den tilsvarende situasjonen. Uavhengig av alder identifiserer en SCORE2- eller SCORE2-OP-risiko på ≥10 % økt kardiovaskulær risiko med tanke på blodtrykksbehandling.

Hos personer med lett økt 10-årsrisiko på 5 % til <10 % kan risikoklassifiseringen etter en felles beslutningsprosess presiseres med utvalgte undersøkelser, som måling av koronar kalsiumscore, ultralydbasert vurdering av plakk i karotis- eller femoralarteriene, høysensitivt hjertetroponin, B-type natriuretisk peptid eller pulsbølgehastighet. Koronar kalsiumscore kan også vurderes når resultatet sannsynligvis vil endre behandlingen.

Diagnostikk

Diagnostiske terskelverdier etter målingssted

Den europeiske retningslinjen opprettholder en terskel på ≥140/90 mmHg målt på legekontoret for hypertensjon. Ved HBPM anses et gjennomsnitt på ≥135/85 mmHg som ekvivalent med et blodtrykk på ≥140/90 mmHg målt på legekontoret. Hjemmemålt SBP på 120–134 mmHg eller DBP på 70–84 mmHg representerer forhøyet blodtrykk i hjemmemiljø.

Terskelverdier utenfor legekontoret er særlig viktige fordi hvitfrakkshypertensjon og maskert hypertensjon er vanlig. Den estimerte prevalensen er omtrent 15–25 % for hver av tilstandene.

Når behandling av forhøyet blodtrykk vurderes, særlig hos personer med høy kardiovaskulær risiko, anbefales måling utenfor legekontoret både for å bekrefte blodtrykket og for å oppdage maskert hypertensjon.

Hvitfrakkshypertensjon og maskert hypertensjon

Hvitfrakkshypertensjon innebærer hypertensive målinger på legekontoret, men ikke-hypertensive målinger hjemme eller ved ambulatorisk monitorering. Den kardiovaskulære risikoprofilen hos berørte voksne ligner mer på profilen hos personer uten vedvarende hypertensjon enn på profilen hos personer med hypertensjon både på og utenfor legekontoret. Ikke-farmakologisk behandling og nøye oppfølging vektlegges derfor, med overvåking med tanke på utvikling til vedvarende hypertensjon.

Maskert hypertensjon kjennetegnes av tilsynelatende ikke-hypertensivt blodtrykk på legekontoret, men hypertensivt blodtrykk hjemme eller ved ambulatorisk måling. Den kardiovaskulære risikoprofilen ligner den ved vedvarende hypertensjon. Tilstanden bør særlig mistenkes når et tilsynelatende forhøyet, men ikke-hypertensivt blodtrykk på legekontoret foreligger samtidig med HMOD, som venstre ventrikkel-hypertrofi eller proteinuri. Slike pasienter kan trenge antihypertensiv medikasjon i tillegg til livsstilsintervensjon.

Elektrokardiografi og hjerteavbildning

12-avlednings-EKG anbefales hos alle pasienter med hypertensjon. Ekkokardiografi anbefales når EKG er unormalt, eller når tegn eller symptomer gir mistanke om hjertesykdom.

Disse undersøkelsene inngår i vurderingen av kardiovaskulær påvirkning og HMOD.

Fundusundersøkelse

Fundusundersøkelse anbefales hos pasienter med blodtrykk >180/110 mmHg under utredning for hypertensiv krise eller malign hypertensjon. Den anbefales også hos pasienter med hypertensjon og diabetes.

Utredning for sekundær hypertensjon

Pasienter med mistenkelige tegn, symptomer eller relevant sykehistorie bør utredes for sekundær hypertensjon. Screening for primær aldosteronisme med måling av renin og aldosteron bør vurderes hos alle voksne med bekreftet hypertensjon, her definert som BT ≥140/90 mmHg.

Rutinemessig gentesting anbefales ikke hos pasienter med hypertensjon. Pasienter med resistent hypertensjon bør vurderes henvist til spesialiserte hypertensjonssentre for videre utredning. Objektiv vurdering av etterlevelse, enten gjennom direkte observert behandling eller påvisning av forskrevne legemidler i blod eller urin, kan vurderes ved tilsynelatende resistent hypertensjon når ressursene tillater det.

Resistent hypertensjon defineres som manglende reduksjon av SBP og DBP på legekontoret til henholdsvis under 140 og 90 mmHg, til tross for egnede livsstilstiltak og maksimalt tolerert behandling med et diuretikum, en hemmer av renin–angiotensin-systemet og en kalsiumkanalblokker. Ukontrollerte målinger på legekontoret må bekreftes med HBPM eller ABPM.

Biomarkører og laboratoriefunn

Serumkreatinin, estimert glomerulær filtrasjonsrate og urin-albumin/kreatinin-ratio bør måles hos alle pasienter med hypertensjon. Ved moderat til alvorlig kronisk nyresykdom bør disse målingene gjentas minst årlig.

Høysensitivt hjertetroponin og B-type natriuretisk peptid omtales som mulige verktøy for presisering av kardiovaskulær risiko hos utvalgte personer med lett økt estimert risiko, snarere enn som universelle diagnostiske tester.

Behandling og oppfølging

Livsstilsintervensjon

Livsstilstiltak anbefales for alle voksne med forhøyet blodtrykk eller hypertensjon. De spesifiserte tiltakene omfatter:

• Begrensning av natriuminntaket til cirka 2 g per dag, tilsvarende omtrent 5 g natriumklorid eller cirka én teskje eller mindre salt daglig.

• Moderat intensiv aerob fysisk aktivitet i minst 150 minutter per uke, for eksempel minst 30 minutter 5–7 dager per uke. Et alternativ er 75 minutter med intensiv fysisk aktivitet per uke fordelt på tre dager.

• Tillegg av dynamisk eller isometrisk styrketrening med lav eller moderat intensitet to til tre ganger per uke.

• Opprettholdelse av en stabil, sunn kroppsmasseindeks på 20–25 kg/m2.

• Midjeomkrets under 94 cm hos menn og under 80 cm hos kvinner.

• Begrensning av fritt sukker, særlig sukkersøtede drikker, til høyst 10 % av energiinntaket.

• Hos pasienter uten moderat til avansert kronisk nyresykdom som har høyt natriuminntak, bør det vurderes å øke kaliuminntaket med 0,5–1,0 g/dag, for eksempel gjennom et kosthold rikt på frukt og grønnsaker eller gjennom kaliumanriket salt som inneholder 75 % natriumklorid og 25 % kaliumklorid.

Når kaliuminntaket økes ved kronisk nyresykdom eller under behandling med kaliumsparende legemidler, inkludert enkelte diuretika, ACE-hemmere, angiotensinreseptorblokkere eller spironolakton, bør overvåking av serumkalium vurderes.

Indikasjoner for farmakologisk behandling

Hos voksne med forhøyet blodtrykk og lav eller intermediær kardiovaskulær risiko, definert som <10 % 10-årsrisiko, anbefales livsstilsintervensjon, som kan redusere den kardiovaskulære risikoen.

Hos voksne med forhøyet blodtrykk og tilstrekkelig høy kardiovaskulær risiko anbefales farmakologisk behandling etter tre måneders livsstilsintervensjon når bekreftet BT fortsatt er ≥130/80 mmHg.

Ved bekreftet hypertensjon på ≥140/90 mmHg bør farmakologisk behandling og livsstilstiltak startes raskt, uavhengig av kardiovaskulær risiko.

Hovedklassene som inngår i definisjonen av resistent hypertensjon, er tiazid- eller tiazidlignende diuretika, hemmere av renin–angiotensin-systemet og kalsiumkanalblokkere.

Behandlingsmål

For voksne som får blodtrykksenkende behandling, er det primære målet et SBP på 120–129 mmHg, forutsatt at behandlingen tolereres godt. Målinger utenfor legekontoret fremheves sterkt for å bekrefte at dette målet er nådd.

Når dette målet ikke kan nås på grunn av dårlig toleranse, er anbefalt mål det laveste trykket som med rimelighet kan oppnås: prinsippet «så lavt som rimelig oppnåelig».

Mer lempelige behandlingsmål bør vurderes hos personer med:

• Symptomatisk ortostatisk hypotensjon før behandlingsstart

• Alder ≥85 år

• Klinisk betydelig moderat til alvorlig skrøpelighet

• Begrenset forventet levetid, definert som <3 år

I disse situasjonene bør behandling vanligvis bare vurderes fra et blodtrykk på legekontoret på ≥140/90 mmHg. Behandlingstoleransen krever tett oppfølging.

Varighet og etterlevelse

Blodtrykksenkende behandling bør vanligvis fortsette livet ut, også etter fylte 85 år, dersom den fortsatt tolereres godt.

Legemidlene bør tas på det tidspunktet på dagen som er mest praktisk for pasienten, med mål om å etablere en fast rutine og bedre etterlevelsen. Målinger utenfor legekontoret anbefales under den videre oppfølgingen for å kvantifisere behandlingsresponsen, styre titrering av legemidler og identifisere behandlingsrelatert hypotensjon.

Retningslinjeanbefalinger

De viktigste anbefalingene er oppsummert nedenfor.

Prognose og oppfølging

Hvitfrakkshypertensjon er knyttet til en kardiovaskulær risikoprofil som ligger nærmere profilen hos personer uten vedvarende hypertensjon, mens maskert hypertensjon har en risikoprofil som ligner den ved vedvarende hypertensjon. Dette skillet gjør bekreftelse utenfor legekontoret viktig både for prognosen og for diagnosen.

Ambulatorisk monitorering gir informasjon om nattlig blodtrykk. Personer som ikke har den vanlige uttalte nattlige reduksjonen (såkalte non-dippere) har høyere kardiovaskulær risiko. Nattlige målinger kan derfor være særlig informative for risikoprediksjon.

Etter at blodtrykket er kontrollert og stabilt under behandling, bør blodtrykk og andre kardiovaskulære risikofaktorer følges opp minst årlig. Hyppigere revurdering er nødvendig når behandling startes eller justeres, ved ortostatiske symptomer, ved dårlig toleranse for behandlingen eller når målinger utenfor legekontoret viser utilstrekkelig kontroll.