Definisjon og patofysiologi
Blodtrykk er en kontinuerlig kardiovaskulĂŠr eksponering snarere enn et binĂŠrt skille mellom normotensjon og hypertensjon. Den langsiktige sammenhengen med kardiovaskulĂŠr risiko er derfor gradert, selv om praktisk klinisk arbeid krever diagnostiske og behandlingsmessige terskelverdier.
Den europeiske retningslinjen fra 2024 definerer hypertensjon som et systolisk blodtrykk (SBP) pĂ„ â„140 mmHg eller et diastolisk blodtrykk (DBP) pĂ„ â„90 mmHg mĂ„lt pĂ„ legekontoret. Den innfĂžrer en separat kategori for forhĂžyet blodtrykk, definert som SBP 120â139 mmHg eller DBP 70â89 mmHg mĂ„lt pĂ„ legekontoret. Dette skillet stĂžtter en risikobasert tilnĂŠrming, ettersom blodtrykksreduksjon ogsĂ„ kan gi kardiovaskulĂŠr gevinst hos utvalgte personer med forhĂžyet blodtrykk som ligger under den konvensjonelle terskelen for hypertensjon.
Den tradisjonelle diagnostiske terskelen pÄ 140/90 mmHg bygger pÄ epidemiologiske observasjoner som knytter trykk over dette nivÄet til Þkt mortalitet. Moderne behandling tar imidlertid hensyn til samlet kardiovaskulÊr risiko, komorbiditet og hypertensjonsmediert organskade (HMOD), snarere enn utelukkende Ä basere seg pÄ blodtrykksverdien mÄlt pÄ legekontoret.
Blodtrykksterminologi
Systolisk blodtrykk: det hÞyeste arterielle pulstrykket under systolen. Ved auskultatorisk mÄling tilsvarer det fremkomsten av den fÞrste Korotkoff-lyden.
Diastolisk blodtrykk: det laveste arterielle pulstrykket under diastolen. Det tilsvarer at Korotkoff-lydene forsvinner; hvis lydene vedvarer, brukes den fjerde Korotkoff-lyden.
Blodtrykk mÄlt pÄ legekontoret: blodtrykk mÄlt i kliniske omgivelser, manuelt eller med et automatisert apparat.
HjemmemÄling av blodtrykk (HBPM): egenmÄling hjemme, vanligvis med et validert oscillometrisk apparat for overarmen.
Ambulatorisk blodtrykksmÄling (ABPM): automatisert mÄling, vanligvis over 24 timer, med forhÄndsdefinerte intervaller.
Interarmdifferanse: en sekvensiell systolisk forskjell pÄ >10 mmHg mellom armene.
Ortostatisk hypotensjon: et fall i SBP pĂ„ â„20 mmHg og/eller i DBP pĂ„ â„10 mmHg etter 1 eller 3 minutter i stĂ„ende stilling, etter 5 minutter sittende eller liggende.
Hvitfrakkshypertensjon: blodtrykk over hypertensjonsterskelen pÄ legekontoret, men ikke-hypertensivt blodtrykk hjemme eller ved ambulatorisk mÄling.
Maskert hypertensjon: blodtrykk under hypertensjonsterskelen pÄ legekontoret, men hypertensivt blodtrykk hjemme eller ved ambulatorisk mÄling.
MÄlinger pÄ legekontoret gir bare en begrenset fremstilling av det vanlige blodtrykket og kan pÄvirkes av de kliniske omgivelsene. MÄling utenfor legekontoret er derfor sentral ved diagnostikk og langsiktig behandling.
Klinisk presentasjon og symptomer
Kildematerialet beskriver ikke typiske symptomer eller symptombyrde ved ukomplisert hypertensjon. Det identifiserer imidlertid symptomatisk hypotensjon og symptomer som tyder pÄ ortostatisk hypotensjon som indikasjoner for ytterligere postural vurdering og som faktorer som pÄvirker behandlingsmÄlene.
Blodtrykk â„180/110 mmHg krever vurdering med tanke pĂ„ hypertensiv krise. I denne situasjonen mĂ„ den kliniske vurderingen avklare om umiddelbar blodtrykksenkende behandling er nĂždvendig.
Pasienter med symptomer, funn eller sykehistorie som gir mistanke om sekundÊr hypertensjon, bÞr gjennomgÄ relevant utredning for en underliggende sekundÊr Ärsak.
Utredning og klinisk undersĂžkelse
Standardisert mÄling pÄ legekontoret
NÞyaktig teknikk er avgjÞrende, fordi inkonsistente eller feilaktige mÄlinger kan fÞre til feilklassifisering. Blodtrykket bÞr mÄles med et validert og kalibrert apparat ved bruk av en ensartet metode for den enkelte pasient.
Den anbefalte fremgangsmÄten er som fÞlger:
Pasienten bĂžr sitte komfortabelt i rolige omgivelser i 5 minutter.
Rygg og arm bĂžr stĂžttes, med mansjetten i hjertehĂžyde.
En standardmansjett med en bredde pĂ„ cirka 12â13 cm og en lengde pĂ„ 35 cm passer for de fleste pasienter. StĂžrre eller mindre mansjetter bĂžr brukes nĂ„r armomkretsen er >32 cm eller <26 cm, henholdsvis.
Det bĂžr utfĂžres tre mĂ„linger med 1â2 minutters mellomrom.
Hvis de to fÞrste mÄlingene avviker med >10 mmHg, bÞr det utfÞres ytterligere mÄlinger.
Det registrerte blodtrykket pÄ legekontoret bÞr vÊre gjennomsnittet av de to siste mÄlingene.
Begge armer bÞr mÄles ved fÞrste konsultasjon. Hvis den systoliske interarmdifferansen er >10 mmHg, bÞr senere mÄlinger utfÞres pÄ armen med hÞyest blodtrykk.
Pulsen bĂžr palperes i hvile for Ă„ bestemme hjertefrekvensen og oppdage arytmier, inkludert atrieflimmer.
Ortostatisk blodtrykk bÞr mÄles etter 1 og 3 minutter i stÄende stilling, etter 5 minutter sittende eller liggende, minst ved den fÞrste vurderingen og deretter nÄr symptomene gir mistanke om postural hypotensjon.
Ved atrieflimmer kan blodtrykksvariasjonen vÊre betydelig. Ettersom de fleste automatiserte oscillometriske apparater ikke er validert for mÄling under atrieflimmer, bÞr manuell auskultatorisk mÄling vurderes nÄr det er praktisk mulig, med ytterligere mÄlinger ved behov.
Screening og revurdering
Blodtrykksscreening ved tilfeldige kontakter bĂžr utfĂžres minst hvert tredje Ă„r hos voksne under 40 Ă„r og minst Ă„rlig hos voksne i alderen 40 Ă„r eller eldre. Blodtrykket bĂžr journalfĂžres, og voksne bĂžr informeres om den aktuelle verdien.
Ăn enkelt screeningmĂ„ling pĂ„ legekontoret er vanligvis utilstrekkelig for Ă„ stille diagnosen hypertensjon, sĂŠrlig nĂ„r trykket ligger nĂŠr en diagnostisk terskel. Bekreftelse bĂžr fortrinnsvis innhentes utenfor legekontoret eller, hvis dette ikke er mulig, gjennom gjentatte standardiserte mĂ„linger pĂ„ legekontoret ved mer enn ett besĂžk.
Vurdering av kardiovaskulĂŠr risiko
Behandlingsbeslutninger ved forhĂžyet blodtrykk bĂžr baseres pĂ„ risiko. Ăkt kardiovaskulĂŠr risiko foreligger hos personer med:
Moderat eller alvorlig kronisk nyresykdom
Etablert kardiovaskulĂŠr sykdom
Hypertensjonsmediert organskade
Diabetes mellitus
FamiliĂŠr hyperkolesterolemi
SCORE2 anbefales for estimering av 10-Ă„rs fatal og ikke-fatal kardiovaskulĂŠr risiko hos personer i alderen 40â69 Ă„r med forhĂžyet blodtrykk som ikke allerede klassifiseres som hĂžyrisiko pĂ„ grunnlag av disse tilstandene. SCORE2-OP anbefales for personer i alderen â„70 Ă„r i den tilsvarende situasjonen. Uavhengig av alder identifiserer en SCORE2- eller SCORE2-OP-risiko pĂ„ â„10 % Ăžkt kardiovaskulĂŠr risiko med tanke pĂ„ blodtrykksbehandling.
Hos personer med lett Þkt 10-Ärsrisiko pÄ 5 % til <10 % kan risikoklassifiseringen etter en felles beslutningsprosess presiseres med utvalgte undersÞkelser, som mÄling av koronar kalsiumscore, ultralydbasert vurdering av plakk i karotis- eller femoralarteriene, hÞysensitivt hjertetroponin, B-type natriuretisk peptid eller pulsbÞlgehastighet. Koronar kalsiumscore kan ogsÄ vurderes nÄr resultatet sannsynligvis vil endre behandlingen.
Diagnostikk
Diagnostiske terskelverdier etter mÄlingssted
Den europeiske retningslinjen opprettholder en terskel pĂ„ â„140/90 mmHg mĂ„lt pĂ„ legekontoret for hypertensjon. Ved HBPM anses et gjennomsnitt pĂ„ â„135/85 mmHg som ekvivalent med et blodtrykk pĂ„ â„140/90 mmHg mĂ„lt pĂ„ legekontoret. HjemmemĂ„lt SBP pĂ„ 120â134 mmHg eller DBP pĂ„ 70â84 mmHg representerer forhĂžyet blodtrykk i hjemmemiljĂž.
Terskelverdier utenfor legekontoret er sĂŠrlig viktige fordi hvitfrakkshypertensjon og maskert hypertensjon er vanlig. Den estimerte prevalensen er omtrent 15â25 % for hver av tilstandene.
| Klinisk situasjon | Anbefalt diagnostisk fremgangsmÄte |
|---|---|
| Blodtrykk pĂ„ legekontoret 120â139/70â89 mmHg med Ăžkt kardiovaskulĂŠr risiko | ABPM og/eller HBPM; hvis dette ikke er mulig, gjentatte mĂ„linger pĂ„ legekontoret ved mer enn ett besĂžk |
| Blodtrykk pĂ„ legekontoret 140â159/90â99 mmHg | Bekreft med ABPM og/eller HBPM; hvis dette ikke er tilgjengelig, gjentatte mĂ„linger pĂ„ legekontoret ved mer enn ett besĂžk |
| Blodtrykk pĂ„ legekontoret 160â179/100â109 mmHg | Bekreft raskt, fortrinnsvis med HBPM eller ABPM, for eksempel innen 1 mĂ„ned |
| Blodtrykk pĂ„ legekontoret â„180/110 mmHg | Utelukk hypertensiv krise; hvis krise foreligger, start behandling umiddelbart |
| Blodtrykk pĂ„ legekontoret â„180/110 mmHg uten krise | Rask bekreftelse, fortrinnsvis innen omtrent Ă©n uke, kan vurderes fĂžr behandlingsstart |
NÄr behandling av forhÞyet blodtrykk vurderes, sÊrlig hos personer med hÞy kardiovaskulÊr risiko, anbefales mÄling utenfor legekontoret bÄde for Ä bekrefte blodtrykket og for Ä oppdage maskert hypertensjon.
Hvitfrakkshypertensjon og maskert hypertensjon
Hvitfrakkshypertensjon innebÊrer hypertensive mÄlinger pÄ legekontoret, men ikke-hypertensive mÄlinger hjemme eller ved ambulatorisk monitorering. Den kardiovaskulÊre risikoprofilen hos berÞrte voksne ligner mer pÄ profilen hos personer uten vedvarende hypertensjon enn pÄ profilen hos personer med hypertensjon bÄde pÄ og utenfor legekontoret. Kildematerialet legger derfor vekt pÄ ikke-farmakologisk behandling og nÞye oppfÞlging, med overvÄking med tanke pÄ utvikling til vedvarende hypertensjon.
Maskert hypertensjon kjennetegnes av tilsynelatende ikke-hypertensivt blodtrykk pÄ legekontoret, men hypertensivt blodtrykk hjemme eller ved ambulatorisk mÄling. Den kardiovaskulÊre risikoprofilen ligner den ved vedvarende hypertensjon. Tilstanden bÞr sÊrlig mistenkes nÄr et tilsynelatende forhÞyet, men ikke-hypertensivt blodtrykk pÄ legekontoret foreligger samtidig med HMOD, som venstre ventrikkel-hypertrofi eller proteinuri. Kildematerialet angir at slike pasienter kan trenge antihypertensiv medikasjon i tillegg til livsstilsintervensjon.
Elektrokardiografi og hjerteavbildning
12-avlednings-EKG anbefales hos alle pasienter med hypertensjon. Ekkokardiografi anbefales nÄr EKG er unormalt, eller nÄr tegn eller symptomer gir mistanke om hjertesykdom.
Disse undersÞkelsene inngÄr i vurderingen av kardiovaskulÊr pÄvirkning og HMOD. Kildematerialet angir ikke ytterligere ekkokardiografiske kriterier eller spesifikke elektrokardiografiske funn.
FundusundersĂžkelse
FundusundersÞkelse anbefales hos pasienter med blodtrykk >180/110 mmHg under utredning for hypertensiv krise eller malign hypertensjon. Den anbefales ogsÄ hos pasienter med hypertensjon og diabetes.
Utredning for sekundĂŠr hypertensjon
Pasienter med mistenkelige tegn, symptomer eller relevant sykehistorie bĂžr utredes for sekundĂŠr hypertensjon. Screening for primĂŠr aldosteronisme med mĂ„ling av renin og aldosteron bĂžr vurderes hos alle voksne med bekreftet hypertensjon, her definert som BT â„140/90 mmHg.
Rutinemessig gentesting anbefales ikke hos pasienter med hypertensjon. Pasienter med resistent hypertensjon bÞr vurderes henvist til spesialiserte hypertensjonssentre for videre utredning. Objektiv vurdering av etterlevelse, enten gjennom direkte observert behandling eller pÄvisning av forskrevne legemidler i blod eller urin, kan vurderes ved tilsynelatende resistent hypertensjon nÄr ressursene tillater det.
Resistent hypertensjon defineres som manglende reduksjon av SBP og DBP pĂ„ legekontoret til henholdsvis under 140 og 90 mmHg, til tross for egnede livsstilstiltak og maksimalt tolerert behandling med et diuretikum, en hemmer av reninâangiotensin-systemet og en kalsiumkanalblokker. Ukontrollerte mĂ„linger pĂ„ legekontoret mĂ„ bekreftes med HBPM eller ABPM.
BiomarkĂžrer og laboratoriefunn
Serumkreatinin, estimert glomerulÊr filtrasjonsrate og urin-albumin/kreatinin-ratio bÞr mÄles hos alle pasienter med hypertensjon. Ved moderat til alvorlig kronisk nyresykdom bÞr disse mÄlingene gjentas minst Ärlig.
Kildematerialet angir ikke ytterligere rutinemessige laboratorieprĂžver eller hvordan de skal tolkes. HĂžysensitivt hjertetroponin og B-type natriuretisk peptid omtales som mulige verktĂžy for presisering av kardiovaskulĂŠr risiko hos utvalgte personer med lett Ăžkt estimert risiko, snarere enn som universelle diagnostiske tester.
Behandling og oppfĂžlging
Livsstilsintervensjon
Livsstilstiltak anbefales for alle voksne med forhĂžyet blodtrykk eller hypertensjon. De spesifiserte tiltakene omfatter:
Begrensning av natriuminntaket til cirka 2 g per dag, tilsvarende omtrent 5 g natriumklorid eller cirka Ă©n teskje eller mindre salt daglig.
Moderat intensiv aerob fysisk aktivitet i minst 150 minutter per uke, for eksempel minst 30 minutter 5â7 dager per uke. Et alternativ er 75 minutter med intensiv fysisk aktivitet per uke fordelt pĂ„ tre dager.
Tillegg av dynamisk eller isometrisk styrketrening med lav eller moderat intensitet to til tre ganger per uke.
Opprettholdelse av en stabil, sunn kroppsmasseindeks pĂ„ 20â25 kg/m2.
Midjeomkrets under 94 cm hos menn og under 80 cm hos kvinner.
Begrensning av fritt sukker, sĂŠrlig sukkersĂžtede drikker, til hĂžyst 10 % av energiinntaket.
Hos pasienter uten moderat til avansert kronisk nyresykdom som har hĂžyt natriuminntak, bĂžr det vurderes Ă„ Ăžke kaliuminntaket med 0,5â1,0 g/dag, for eksempel gjennom et kosthold rikt pĂ„ frukt og grĂžnnsaker eller gjennom kaliumanriket salt som inneholder 75 % natriumklorid og 25 % kaliumklorid.
NÄr kaliuminntaket Þkes ved kronisk nyresykdom eller under behandling med kaliumsparende legemidler, inkludert enkelte diuretika, ACE-hemmere, angiotensinreseptorblokkere eller spironolakton, bÞr overvÄking av serumkalium vurderes.
Indikasjoner for farmakologisk behandling
Hos voksne med forhĂžyet blodtrykk og lav eller intermediĂŠr kardiovaskulĂŠr risiko, definert som <10 % 10-Ă„rsrisiko, anbefales livsstilsintervensjon, som kan redusere den kardiovaskulĂŠre risikoen.
Hos voksne med forhĂžyet blodtrykk og tilstrekkelig hĂžy kardiovaskulĂŠr risiko anbefales farmakologisk behandling etter tre mĂ„neders livsstilsintervensjon nĂ„r bekreftet BT fortsatt er â„130/80 mmHg.
Ved bekreftet hypertensjon pĂ„ â„140/90 mmHg bĂžr farmakologisk behandling og livsstilstiltak startes raskt, uavhengig av kardiovaskulĂŠr risiko.
Kildematerialet angir ikke spesifikke antihypertensive legemidler, startdoser, planer for doseĂžkning eller kombinasjonsregimer. Det identifiserer imidlertid hovedklassene som inngĂ„r i definisjonen av resistent hypertensjon: tiazid- eller tiazidlignende diuretika, hemmere av reninâangiotensin-systemet og kalsiumkanalblokkere.
BehandlingsmÄl
For voksne som fĂ„r blodtrykksenkende behandling, er det primĂŠre mĂ„let et SBP pĂ„ 120â129 mmHg, forutsatt at behandlingen tolereres godt. MĂ„linger utenfor legekontoret fremheves sterkt for Ă„ bekrefte at dette mĂ„let er nĂ„dd.
NĂ„r dette mĂ„let ikke kan nĂ„s pĂ„ grunn av dĂ„rlig toleranse, er anbefalt mĂ„l det laveste trykket som med rimelighet kan oppnĂ„s â prinsippet «sĂ„ lavt som rimelig oppnĂ„elig».
Mer lempelige behandlingsmÄl bÞr vurderes hos personer med:
Symptomatisk ortostatisk hypotensjon fĂžr behandlingsstart
Alder â„85 Ă„r
Klinisk betydelig moderat til alvorlig skrĂžpelighet
Begrenset forventet levetid, definert i kildematerialet som <3 Ă„r
I disse situasjonene bĂžr behandling vanligvis bare vurderes fra et blodtrykk pĂ„ legekontoret pĂ„ â„140/90 mmHg. Behandlingstoleransen krever tett oppfĂžlging.
Varighet og etterlevelse
Blodtrykksenkende behandling bÞr vanligvis fortsette livet ut, ogsÄ etter fylte 85 Är, dersom den fortsatt tolereres godt.
Legemidlene bÞr tas pÄ det tidspunktet pÄ dagen som er mest praktisk for pasienten, med mÄl om Ä etablere en fast rutine og bedre etterlevelsen. MÄlinger utenfor legekontoret anbefales under den videre oppfÞlgingen for Ä kvantifisere behandlingsresponsen, styre titrering av legemidler og identifisere behandlingsrelatert hypotensjon.
Retningslinjeanbefalinger
De viktigste anbefalingene er oppsummert nedenfor.
| Anbefaling | Klasse | EvidensnivÄ |
|---|---|---|
| Bruk et validert og kalibrert apparat med standardisert og ensartet teknikk | I | B |
| MĂ„l og journalfĂžr BT opportunistisk hos alle voksne i alderen â„18 Ă„r | I | C |
| Bruk blodtrykksmÄling utenfor legekontoret for diagnostisk bekreftelse og pÄvisning av hvitfrakkshypertensjon eller maskert hypertensjon | I | B |
| MĂ„l BT i begge armer ved fĂžrste konsultasjon | I | B |
| Bruk armen med hÞyest blodtrykk ved senere mÄlinger nÄr den systoliske interarmdifferansen er >10 mmHg | I | B |
| Bruk blodtrykksmÄling utenfor legekontoret under den videre oppfÞlgingen for Ä vurdere behandlingsrespons og styre titrering | I | B |
| Palper pulsen i hvile under vurdering av BT | I | C |
| Vurder manuell auskultatorisk blodtrykksmÄling ved atrieflimmer | IIa | C |
| MĂ„l kreatinin, eGFR og urin-ACR hos alle pasienter med hypertensjon | I | A |
| Gjenta kreatinin, eGFR og urin-ACR minst Ă„rlig ved moderat til alvorlig kronisk nyresykdom | I | C |
| UtfĂžr 12-avlednings-EKG hos alle pasienter med hypertensjon | I | B |
| UtfÞr ekkokardiografi nÄr det foreligger EKG-forandringer eller tegn eller symptomer pÄ hjertesykdom | I | B |
| UtfÞr fundusundersÞkelse nÄr BT er >180/110 mmHg ved mistenkt hypertensiv krise eller malign hypertensjon, samt hos hypertensive pasienter med diabetes | I | C |
| Utred for sekundÊr hypertensjon nÄr kliniske trekk eller sykehistorie gir mistanke | I | B |
| Vurder mÄling av renin og aldosteron for primÊr aldosteronisme hos alle voksne med bekreftet hypertensjon | IIa | B |
| Begrens natriuminntaket til cirka 2 g/dag | I | A |
| GjennomfĂžr minst 150 minutter moderat aerob fysisk aktivitet per uke, supplert med styrketrening | I | A |
| Sikt mot BMI 20â25 kg/m2 og midjeomkrets <94 cm hos menn og <80 cm hos kvinner | I | A |
| Start legemiddelbehandling raskt ved bekreftet BT â„140/90 mmHg | I | A |
| Hos voksne med hĂžyere risiko og bekreftet BT â„130/80 mmHg etter tre mĂ„neders livsstilsintervensjon bĂžr farmakologisk behandling startes | I | A |
| Fortsett tolerert blodtrykksenkende behandling livet ut | I | A |
| Vurder minst Ärlig oppfÞlging nÄr BT og andre kardiovaskulÊre risikofaktorer er stabile | IIa | C |
Prognose og oppfĂžlging
Kildematerialet knytter hvitfrakkshypertensjon til en kardiovaskulÊr risikoprofil som ligger nÊrmere profilen hos personer uten vedvarende hypertensjon, mens maskert hypertensjon har en risikoprofil som ligner den ved vedvarende hypertensjon. Dette skillet gjÞr bekreftelse utenfor legekontoret viktig bÄde for prognosen og for diagnosen.
Ambulatorisk monitorering gir informasjon om nattlig blodtrykk. Personer som ikke har den vanlige uttalte nattlige reduksjonen â sĂ„kalte non-dippere â har hĂžyere kardiovaskulĂŠr risiko. Nattlige mĂ„linger kan derfor vĂŠre sĂŠrlig informative for risikoprediksjon.
Etter at blodtrykket er kontrollert og stabilt under behandling, bÞr blodtrykk og andre kardiovaskulÊre risikofaktorer fÞlges opp minst Ärlig. Hyppigere revurdering er nÞdvendig nÄr behandling startes eller justeres, ved ortostatiske symptomer, ved dÄrlig toleranse for behandlingen eller nÄr mÄlinger utenfor legekontoret viser utilstrekkelig kontroll.
Kildematerialet angir ikke spesifikke mortalitetsestimater, hendelsesrater, legemiddelspesifikke utfallsdata eller detaljerte oppfÞlgingsintervaller utover anbefalingen om minst Ärlig kontroll nÄr blodtrykket er stabilt kontrollert.
