🚫 Resistent hypertensjon: Utredning og behandling

Definisjon og patofysiologi

Resistent hypertensjon er en klinisk indikator snarere enn en avgrenset sykdom. Begrepet identifiserer pasienter med fortsatt ukontrollert blodtrykk til tross for intensiv antihypertensiv behandling, og som derfor må vurderes med tanke på pseudoresistens, sekundær hypertensjon, behandlingsrelaterte bidragende faktorer og økt kardiovaskulær risiko.

Den europeiske definisjonen krever manglende reduksjon av det systoliske og diastoliske blodtrykket målt på legekontoret til henholdsvis under 140 mmHg og 90 mmHg, til tross for:

• Egnede livsstilstiltak;

• En hemmer av renin–angiotensin-systemet;

• En kalsiumkanalblokker; og

• Et tiazid- eller tiazidlignende diuretikum,

der alle legemidlene er forskrevet i maksimale eller maksimalt tolererte doser. Det tilsynelatende ukontrollerte blodtrykket må bekreftes med hjemmeblodtrykksmåling eller ambulatorisk blodtrykksmåling.

Andre retningslinjeformuleringer definerer på tilsvarende måte resistent hypertensjon som blodtrykk over behandlingsmålet til tross for tre eller flere antihypertensive legemidler fra ulike klasser i maksimalt tolererte doser, inkludert et diuretikum tilpasset nyrefunksjonen. Hos pasienter med estimert glomerulær filtrasjonsrate under 30 mL/min/1.73 m² er et adekvat opptitrert slyngediuretikum nødvendig før resistent hypertensjon kan defineres.

De sentrale fysiologiske bidragende faktorene omfatter høyt saltinntak samt salt- og væskeretensjon, særlig ved nedsatt nyrefunksjon. Mangelfull etterlevelse av legemiddelbehandling eller kostråd om natriumrestriksjon kan derfor etterligne farmakologisk resistens eller direkte bidra til vedvarende hypertensjon.

Resistent hypertensjon er forbundet med høyere sannsynlighet for sekundær hypertensjon og betydelig høyere kardiovaskulær risiko enn hypertensjon som er kontrollert med behandling. Rapportert risiko for hjerteinfarkt, hjerneslag, terminal nyresykdom og død kan være to til seks ganger høyere hos berørte voksne.

Ekte, tilsynelatende og pseudoresistent hypertensjon

Betegnelsen resistent hypertensjon bør forbeholdes pasienter der diagnosen er grundig bekreftet. Tilsynelatende resistent hypertensjon kan skyldes:

• Unøyaktig eller inkonsekvent blodtrykksmåling;

• Kontorhypertensjon;

• Mangelfull etterlevelse eller kontinuitet i forskrevet behandling;

• Utilstrekkelig dosering;

• Et diuretikum som ikke er egnet for nyrefunksjonen;

• Høyt inntak av natrium i kosten og volumoverbelastning;

• Samtidig bruk av legemidler eller tilstander som øker blodtrykket; eller

• En udiagnostisert sekundær årsak til hypertensjon.

Kontorhypertensjon må utelukkes med målinger utenfor legekontoret. Objektiv vurdering av etterlevelse kan gjennomføres når ressursene tillater det, ved direkte observert behandling eller påvisning av forskrevne legemidler i blod eller urin.

Begrepene «kontrollert resistent hypertensjon», som viser til blodtrykk kontrollert med fire eller flere legemidler, og «refraktær hypertensjon», som viser til ukontrollert blodtrykk til tross for fem eller flere legemidler, inngår ikke i den europeiske retningslinjedefinisjonen.

Klinisk presentasjon og symptomer

Kildematerialet beskriver ikke et karakteristisk symptombilde ved resistent hypertensjon. I klinisk praksis identifiseres tilstanden primært gjennom vedvarende forhøyet blodtrykk til tross for behandling med flere legemidler, snarere enn gjennom spesifikke symptomer.

Den kliniske betydningen ligger i sammenhengen med:

• Økt risiko for kardiovaskulær sykdom;

• Høyere risiko for hjerteinfarkt;

• Økt risiko for hjerneslag;

• Økt risiko for terminal nyresykdom;

• Økt mortalitet; og

• Høyere sannsynlighet for sekundær hypertensjon.

Pasientene kan også ha komorbide trekk som er forbundet med høyere kardiovaskulær risiko blant personer med resistent hypertensjon, herunder høyere alder, svart etnisitet, høy kroppsmasseindeks, diabetes eller kronisk nyresykdom.

Utredning og fysisk undersøkelse

Den diagnostiske vurderingen bør fastslå at hypertensjonen er reell, identifisere potensielt korrigerbare årsaker, vurdere komorbiditet og kardiovaskulær risiko, kartlegge hypertensjonsmediert organskade samt gjennomgå livsstilsfaktorer og behandlingspreferanser.

Anamnese

Anamnesen bør omfatte:

• Det nøyaktige antihypertensive regimet, inkludert doser og behandlingsvarighet;

• Om behandlingen er forskrevet i maksimale eller maksimalt tolererte doser;

• Etterlevelse og kontinuitet i legemiddelbehandlingen;

• Inntak av natrium i kosten og etterlevelse av kostråd;

• Livsstilstiltak;

• Nyresykdom og estimert glomerulær filtrasjonsrate;

• Diabetes og andre tilstander forbundet med kardiovaskulær risiko;

• Samtidige legemidler eller tilstander som kan forårsake pseudoresistens eller resistens; og

• Tegn som tyder på en sekundær årsak til hypertensjon.

Grundig utspørring om etterlevelse er det første trinnet ved vurdering av mulig manglende etterlevelse. Ettersom utredningen er kompleks, bør pasienter med mistenkt resistent hypertensjon vanligvis henvises til spesialiserte sentre med relevant kompetanse og nødvendige ressurser.

Blodtrykksvurdering

Nøyaktig blodtrykksmåling er grunnleggende. Diagnosen krever bekreftelse utenfor klinikken med hjemmeblodtrykksmåling eller ambulatorisk blodtrykksmåling. Dette trinnet er avgjørende fordi kontoreffekten kan føre til betydelig overdiagnostisering av resistent hypertensjon.

Fysisk undersøkelse

Kildematerialet angir ikke en egen protokoll for fysisk undersøkelse ved resistent hypertensjon. Fysisk undersøkelse bør inngå i en bredere vurdering av hypertensjon, kardiovaskulær risiko, komorbiditet og mulige sekundære årsaker, men spesifikke undersøkelsesfunn er ikke oppgitt i kildematerialet.

Diagnostikk

Blodtrykksmåling utenfor legekontoret

Ambulatorisk blodtrykksmåling eller hjemmeblodtrykksmåling er nødvendig for å bekrefte at tilsynelatende ukontrollert blodtrykk målt på legekontoret er vedvarende. Diagnosen bør ikke baseres utelukkende på målinger på legekontoret.

Kontorhypertensjon må utelukkes før behandlingen intensiveres eller pasienten klassifiseres som å ha resistent hypertensjon.

Laboratorie- og etterlevelsesvurdering

Utredningen kan omfatte testing for forskrevne antihypertensive legemidler i blod eller urin. Direkte observert behandling er et annet alternativ når dette er tilgjengelig. Disse tilnærmingene bør vurderes ved tilsynelatende resistent hypertensjon når ressursene tillater det.

Utredning for sekundær hypertensjon og organskade

Pasienter med resistent hypertensjon bør utredes for sekundær hypertensjon og hypertensjonsmediert organskade. Kildematerialet angir at sekundær hypertensjon forekommer hyppigere i denne situasjonen, men gir ingen detaljerte testprotokoller for de enkelte sekundære årsakene.

Ettersom adekvat utredning kan kreve teknologier som ikke er tilgjengelige i primærhelsetjenesten, anbefales henvisning til et spesialisert hypertensjonssenter.

Elektrokardiografi, bildediagnostikk og elektrofysiologi

Kildematerialet gir ingen spesifikke anbefalinger eller funn for elektrokardiografi, hjerteavbildning, karavbildning eller elektrofysiologisk testing ved resistent hypertensjon.

Biomarkører og laboratoriefunn

Det er ikke angitt noen spesifikk biomarkørprofil. Laboratorievurdering er relevant for:

• Beregning av nyrefunksjon, særlig ved valg av egnet diuretikum;

• Påvisning av risiko for hyperkalemi før og under behandling med spironolakton; og

• Objektiv bekreftelse av legemiddeleksponering gjennom legemiddelanalyser i blod eller urin når etterlevelsen er usikker.

Spironolakton medfører økt risiko for hyperkalemi hos pasienter med kronisk nyresykdom og estimert glomerulær filtrasjonsrate under 45 mL/min/m², særlig når blodkalium overstiger 4.5 mmol/L.

Behandling og oppfølging

Behandlingen har to samtidige mål:

• Bekrefte ekte resistent hypertensjon og identifisere reversible bidragende faktorer.

• Intensivere behandlingen samtidig som kardiovaskulær og renal risiko reduseres.

Korrigering av pseudoresistens

Før ytterligere legemidler legges til, bør følgende håndteres:

• Bekreft blodtrykket med hjemmeblodtrykksmåling eller ambulatorisk måling;

• Gjennomgå måleteknikken;

• Avklar etterlevelse gjennom grundig utspørring;

• Vurder objektiv testing av etterlevelse dersom ressursene tillater det;

• Bekreft at forskrevne legemidler gis i maksimale eller maksimalt tolererte doser;

• Sørg for at diuretikumet er egnet for nyrefunksjonen;

• Håndter høyt inntak av natrium i kosten;

• Vurder volumoverbelastning og nedsatt nyrefunksjon; og

• Utred sekundær hypertensjon.

Henvisning til et spesialisert senter anbefales for pasienter med mistenkt eller bekreftet resistent hypertensjon.

Livsstilsintervensjon

Livsstilsbehandling inngår fortsatt i definisjonen og behandlingsstrategien. En fire måneder lang intervensjon som kombinerte kosthold og trening innenfor et hjerterehabiliteringsprogram, førte til signifikant reduksjon i blodtrykk målt på legekontoret og ambulatorisk hos pasienter med resistent hypertensjon.

Kildematerialet angir ingen spesifikke mål for natrium i kosten, treningsforskrifter, mål for vektreduksjon eller anbefalinger om alkohol.

Farmakologisk behandling

Når resistent hypertensjon er bekreftet til tross for en kalsiumkanalblokker, et diuretikum og en hemmer av renin–angiotensin-systemet, er det vanligvis nødvendig med et fjerde legemiddel.

Spironolakton

Spironolakton er det mest effektive tilleggslegemidlet som er beskrevet for blodtrykksreduksjon ved resistent hypertensjon og bør vurderes når blodtrykket fortsatt er ukontrollert til tross for førstelinjebehandling.

Bruk krever særlig forsiktighet ved kronisk nyresykdom og hos pasienter med forhøyet kalium ved baseline:

• Risikoen for hyperkalemi er økt når estimert glomerulær filtrasjonsrate er under 45 mL/min/m².

• Risikoen er også økt når blodkalium er over 4.5 mmol/L.

• Kaliumbindende legemidler kan redusere risikoen for hyperkalemi.

Kildematerialet angir ingen dose av spironolakton eller detaljert kontrollprogram.

Alternativer når spironolakton ikke tolereres

Når spironolakton ikke kan brukes eller ikke tolereres, støtter kunnskapsgrunnlaget vurdering av:

• Amilorid;

• Alfablokkere;

• Betablokkere; eller

• Sentralt virkende legemidler som klonidin.

Kildematerialet angir ingen doser for disse alternativene.

Valg av diuretikum og nyrefunksjon

Et diuretikum må inngå i behandlingsregimet ved resistent hypertensjon. Hos pasienter med betydelig nedsatt nyrefunksjon, spesifikt estimert glomerulær filtrasjonsrate under 30 mL/min/1.73 m², kreves et adekvat opptitrert slyngediuretikum for å fastslå at hypertensjonen faktisk er resistent.

Apparatbasert behandling

Renal denervering og andre apparatbaserte behandlinger kan vurderes i utvalgte tilfeller. Kildematerialet definerer ikke kriterier for pasientutvelgelse, prosedyreprotokoller, komparativ effekt eller krav til oppfølging for disse intervensjonene.

Retningslinjeanbefalinger

De viktigste prinsippene for retningslinjebasert behandling er:

• Bekreft ukontrollert blodtrykk med ambulatorisk måling eller hjemmeblodtrykksmåling.

• Utelukk pseudoresistens, særlig kontorhypertensjon og manglende etterlevelse.

• Sørg for at behandlingsregimet inkluderer et diuretikum som er egnet for nyrefunksjonen.

• Utred sekundær hypertensjon og tilhørende målorganskade.

• Henvis mistenkte eller bekreftede tilfeller til spesialiserte sentre.

• Bruk spironolakton som foretrukket fjerdevalg ved farmakologisk behandling når dette er egnet, samtidig som risikoen for hyperkalemi vurderes.

Prognose og oppfølging

Resistent hypertensjon identifiserer en populasjon med høy kardiovaskulær og renal risiko. Sammenlignet med behandlede pasienter med kontrollert blodtrykk har berørte voksne høyere risiko for hjerteinfarkt, hjerneslag, terminal nyresykdom og død. Rapportert økt risiko varierer fra to til seks ganger, selv om kildematerialet ikke angir utfallsestimater for spesifikke behandlingsstrategier.

Oppfølgingen bør omfatte:

• Gjentatt hjemmeblodtrykksmåling eller ambulatorisk blodtrykksmåling;

• Gjennomgang av etterlevelse og kontinuitet i behandlingen;

• Kontroll av nyrefunksjon og kalium ved bruk av spironolakton;

• Fortløpende vurdering av kostholds- og livsstilstiltak;

• Ny vurdering med tanke på sekundær hypertensjon dersom blodtrykket fortsatt er ukontrollert; og

• Fortsatt overvåking for kardiovaskulære og renale komplikasjoner.

Kildematerialet angir ikke kontrollintervaller, måltall utover den diagnostiske grensen på under 140/90 mmHg eller et standardisert kontrollprogram.