Urinveisinfeksjon hos kvinner: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Urinveisinfeksjon (UVI) hos kvinner omfatter først og fremst akutt cystitt, febril UVI eller akutt pyelonefritt samt residiverende UVI. Diagnosen skal bygge på nyoppståtte urinveissymptomer, ikke bare på pyuri, positiv urinstiks eller bakterievekst. Akutt dysuri, hyppige trengninger og økt vannlatingsfrekvens uten vaginale symptomer taler for cystitt. Feber, frysninger, flankesmerter, kvalme eller bankeømhet over nyrelosjen taler for pyelonefritt. Nitritt og leukocyttesterase øker den diagnostiske sikkerheten, men negativ nitritt utelukker ikke infeksjon. Urindyrkning trengs ved pyelonefritt, graviditet, residiverende eller komplisert UVI, behandlingssvikt, atypiske symptomer og mistenkt resistens.

Akutt ukomplisert cystitt hos en ikke-gravid kvinne kan vanligvis behandles med pivmecillinam eller nitrofurantoin. Valg av antibiotikum skal tilpasses nyrefunksjon, allergier, tidligere dyrkningsresultater og lokal resistens. Nitrofurantoin og fosfomycin skal ikke brukes ved pyelonefritt, fordi terapeutiske konsentrasjoner i nyreparenkym og blod ikke oppnås. Ved pyelonefritt skal urindyrkning tas før antibiotika, og behovet for sykehusbehandling vurderes. Avløpshinder kombinert med infeksjon krever akutt urologisk håndtering.

Asymptomatisk bakteriuri skal ikke behandles hos ikke-gravide kvinner, heller ikke hos eldre kvinner og kvinner med diabetes. Unntakene er først og fremst graviditet og forut for visse urologiske inngrep med slimhinnetraume [1]. Residiverende UVI defineres vanligvis som minst to episoder i løpet av seks måneder eller minst tre i løpet av tolv måneder. Diagnosen bør verifiseres med dyrkning. Profylakse kan omfatte vaginalt østrogen etter menopause, metenaminhippurat eller lavdose antibiotika. Tranebær kan gi en moderat risikoreduksjon, mens D-mannose ikke har vist klinisk relevant effekt i en stor placebokontrollert studie.

Bakgrunn og epidemiologi

UVI er en av de vanligste bakterielle infeksjonene hos kvinner og en hyppig årsak til antibiotikaforskrivning i primærhelsetjenesten. Omkring 50 til 60 prosent av kvinner får minst én UVI i løpet av livet. Ettårsrisikoen er anslått til ca. 11 prosent, med særlig høy forekomst blant seksuelt aktive yngre kvinner og eldre kvinner [2,3].

De fleste samfunnservervede infeksjoner skyldes uropatogene stammer av Escherichia coli. Andre vanlige funn er Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis og enterokokker. S. saprophyticus ses særlig hos yngre kvinner. Proteus og andre ureaseproduserende bakterier gir mistanke om konkrement, spesielt ved gjentatt vekst.

Klinisk er følgende inndeling nyttig:

Tradisjonelt har ukomplisert UVI vært avgrenset til premenopausale, ikke-gravide kvinner uten komorbiditet eller urologiske avvik [4]. I klinisk praksis må risikovurderingen være mer nyansert. Høy alder eller velregulert diabetes betyr ikke automatisk at enhver cystitt er komplisert, men øker behovet for dyrkning og individualisert behandling.

Patofysiologi og risikofaktorer

De fleste infeksjoner oppstår ved ascenderende spredning av tarmbakterier fra perineum til urethra og urinblære. Uropatogene E. coli uttrykker adhesiner som letter bindingen til urotelet. Intracellulær overlevelse og reservoarer i blæreepitelet er foreslått å bidra til enkelte residiv.

Kvinners korte urethra, nærheten mellom urethra og anus samt endringer i vaginalfloraen bidrar til høyere insidens enn hos menn. Samleie, sæddrepende midler, ny seksualpartner og tidligere UVI er etablerte risikofaktorer hos yngre kvinner. Det er derimot svak støtte for at tørkeretning etter toalettbesøk, bading, tampongbruk eller tettsittende klær har avgjørende betydning.

Etter menopause reduseres østrogenstimuleringen av vaginalepitelet. Laktobasillene avtar, vaginal pH stiger og kolonisering med tarmbakterier lettes. Urininkontinens, resturin, prolaps, diabetes og tidligere urogynekologisk kirurgi kan i tillegg øke risikoen [3].

Ved graviditet gir progesteronpåvirkning, dilatasjon av urinveiene, redusert ureterperistaltikk og mekanisk kompresjon økt risiko for urinretensjon og ascenderende infeksjon. UVI i en eller annen form forekommer hos omkring 2 til 15 prosent av gravide, mens asymptomatisk bakteriuri forekommer hos ca. 2 til 7 prosent [5].

Klinisk bilde

Akutt cystitt

Typiske symptomer er:

• svie eller smerter ved vannlating
• hyppige trengninger
• økt vannlatingsfrekvens
• suprapubisk ubehag
• makroskopisk eller mikroskopisk hematuri.

Symptomene skal være nyoppståtte. Fravær av vaginal utflod eller irritasjon styrker mistanken om cystitt. En systematisk oversikt viste at dysuri, økt vannlatingsfrekvens, trengninger og hematuri var assosiert med UVI, men at hvert enkelt symptom bare ga en moderat økning i sannsynlighet. Vaginal utflod reduserte sannsynligheten [6]. Klinisk diagnostikk uten supplerende kriterier er anslått å gi feilklassifisering i omkring en tredjedel av tilfellene [7].

Feber, frysninger eller tydelig påvirket allmenntilstand er ikke forenlig med isolert cystitt. Suprapubiske smerter er uspesifikke og skal ikke alene danne grunnlag for antibiotikabehandling.

Akutt pyelonefritt

Vanlige manifestasjoner er:

• feber og frysninger
• ensidige eller bilaterale flankesmerter
• bankeømhet over nyrelosjen
• kvalme eller oppkast
• sykdomsfølelse
• samtidig dysuri, trengninger eller økt vannlatingsfrekvens.

Urinveissymptomer kan mangle. Eldre og immunsupprimerte pasienter kan ha mindre uttalt feber og et mer uspesifikt klinisk bilde. Hypotensjon, takypné, nyoppstått konfusjon, oliguri, laktatstigning eller påvirket allmenntilstand skal føre til umiddelbar vurdering med tanke på sepsis.

Eldre kvinner

Asymptomatisk bakteriuri og pyuri er svært vanlig hos eldre kvinner. Prevalensen av asymptomatisk bakteriuri kan overstige 15 prosent hos kvinner over 70 år og er enda høyere ved institusjonsopphold, inkontinens og funksjonsnedsettelse [3]. Nyoppstått dysuri er mer spesifikk enn kronisk økt vannlatingsfrekvens, nokturi eller inkontinens.

Illeluktende eller grumsete urin, tretthet, nedsatt appetitt, falltendens eller konfusjon uten lokale urinveissymptomer eller systemiske infeksjonstegn skal ikke automatisk diagnostiseres som UVI. Se i første rekke etter dehydrering, legemiddelbivirkning, obstipasjon, retensjon, metabolske forstyrrelser og andre infeksjoner. En positiv urinprøve hos en pasient med høy bakgrunnsprevalens av bakteriuri bekrefter ikke at symptomene skyldes UVI.

Utredning og diagnostikk

Innledende klinisk vurdering

Anamnesen skal avklare:

• symptomenes debut, intensitet og varighet
• feber, frysninger, flankesmerter, oppkast og påvirket allmenntilstand
• vaginal utflod, kløe, dyspareuni og blødning
• graviditet eller mulighet for graviditet
• tidligere UVI, dyrkningsfunn og antibiotikabehandling
• nylig helsehjelp i utlandet, antibiotikaeksponering eller kjent resistent bakterie
• nyresykdom, konkrement, avløpshinder, resturin eller urinveiskirurgi
• kateter, immunsuppresjon og legemiddelallergier
• sammenheng mellom residiv og samleie.

Ved mistenkt pyelonefritt skal vitale parametere, hydreringsgrad og tegn til sepsis vurderes. Abdomen og nyrelosjer palperes. Gynekologisk undersøkelse er indisert ved vaginale symptomer, blødning, dyspareuni eller mistenkt bekkeninfeksjon, men trengs ikke rutinemessig ved typisk cystitt.

Urinstiks

Nitritt har høy spesifisitet, men begrenset sensitivitet. En positiv nitrittest taler derfor sterkt for bakteriuri, mens en negativ test ikke utelukker UVI. Falskt negativ nitritt kan ses ved kort blæretid, lav bakteriekonsentrasjon eller infeksjon med bakterier som ikke reduserer nitrat, for eksempel enterokokker.

Leukocyttesterase gjenspeiler pyuri og er mer sensitiv, men mindre spesifikk. Pyuri forekommer også ved asymptomatisk bakteriuri, seksuelt overførbar infeksjon (SOI), konkrement og annen inflammasjon.

Kombinasjonen av symptomer og urinstiks er mer pålitelig enn symptomer alene. Ved hematuri og positiv nitritt har sannsynligheten for dyrkningsverifisert UVI i materiale fra primærhelsetjenesten oversteget 90 prosent [6]. En annen metaanalyse fant at nitritt og leukocyttesterase på urinstiks var de kliniske funnene som tydeligst støttet diagnosen [8].

Praktisk tolkning:

Urindyrkning

Urindyrkning anbefales ved:

• mistenkt pyelonefritt eller febril UVI
• graviditet
• residiverende UVI
• behandlingssvikt eller residiv innen noen uker
• atypisk klinisk bilde eller diagnostisk usikkerhet
• kjent eller mistenkt resistens
• betydelig nyresvikt, immunsuppresjon eller urologisk avvik
• nylig instrumentering eller sykehusopphold
• planlagt profylaktisk behandling.

Ved typisk sporadisk cystitt hos en ellers frisk, ikke-gravid kvinne trengs dyrkning vanligvis ikke før behandling.

Midtstrømsprøve bør tas før antibiotika. Hos en symptomatisk kvinne kan bakterietall på $10^2$ til $10^3$ CFU/ml av en typisk uropatogen være klinisk relevant. Grensen $10^5$ CFU/ml ble utviklet først og fremst for å skille signifikant bakteriuri fra kontaminasjon og har utilstrekkelig sensitivitet ved akutt cystitt. Blandingsflora eller vekst av flere organismer taler ofte for kontaminasjon og bør føre til ny prøve dersom diagnosen er viktig.

Blodprøver og blodkultur

Ved ukomplisert cystitt trengs ikke blodprøver. Ved pyelonefritt kan hematologiske prøver, CRP, kreatinin, elektrolytter og leverprøver være indisert. Laktat tas ved mistenkt sepsis. Blodkultur tas før antibiotika ved sepsis, uttalt påvirket allmenntilstand, immunsuppresjon eller diagnostisk usikkerhet, men trengs ikke rutinemessig ved stabil ukomplisert pyelonefritt.

Bildediagnostikk

Bildediagnostikk trengs ikke rutinemessig ved en første ukomplisert cystitt eller ved pyelonefritt med rask klinisk respons. Ultralyd eller CT skal vurderes ved:

• mistenkt avløpshinder eller konkrement
• sepsis eller septisk sjokk, eller forverring til tross for behandling
• manglende tydelig bedring innen 48 til 72 timer
• residiverende pyelonefritt
• makroskopisk hematuri som vedvarer etter utheling av infeksjonen
• forverring av nyrefunksjonen
• mistenkt abscess, emfysematøs infeksjon eller annen komplikasjon.

CT har høyere sensitivitet for konkrement, abscess og parenkymkomplikasjoner. Ultralyd er et strålefritt førstevalg ved graviditet og kan påvise hydronefrose, men utelukker ikke sikkert obstruksjon.

flowchart TD
A["Kvinne med nyoppståtte<br>urinveissymptomer"] --> B["Feber, flankesmerter,<br>frysninger eller påvirket allmenntilstand?"]
B -->|"Ja"| C["Mistenk pyelonefritt<br>Ta urindyrkning og vurder sepsis"]
B -->|"Nei"| D["Vaginale symptomer eller<br>atypisk klinisk bilde?"]
D -->|"Ja"| E["Utred uretritt, vaginitt,<br>SOI og annen differensialdiagnose"]
D -->|"Nei"| F["Graviditet, residiv,<br>risikofaktor eller behandlingssvikt?"]
F -->|"Ja"| G["Ta urindyrkning<br>før antibiotika"]
F -->|"Nei"| H["Typisk sporadisk cystitt<br>Urinstiks ved usikkerhet"]
C --> I["Ustabil, oppkast,<br>obstruksjon eller gravid?"]
I -->|"Ja"| J["Akutt sykehusvurdering<br>og intravenøs behandling"]
I -->|"Nei"| K["Peroral behandling<br>med tett oppfølging"]
G --> L["Behandle ut fra klinikk<br>og juster etter dyrkningssvar"]
H --> M["Pivmecillinam eller<br>nitrofurantoin"]

Asymptomatisk bakteriuri

Hos kvinner defineres asymptomatisk bakteriuri klassisk som vekst av samme bakterie i minst $10^5$ CFU/ml i to påfølgende midtstrømsprøver uten urinveissymptomer. I praksis stilles funnet ofte etter én enkelt prøve, men et uventet positivt resultat bør bekreftes dersom det påvirker håndteringen.

Screening og behandling anbefales ikke hos friske ikke-gravide kvinner, postmenopausale kvinner, eldre institusjonsbeboere, kvinner med diabetes eller pasienter med permanent kateter. Behandling reduserer bakterieveksten forbigående, men gir ingen dokumentert klinisk nytte og øker bivirkninger og antibiotikaresistens [1,3].

Behandling er indisert:

• under graviditet
• før endourologisk inngrep der slimhinnetraume forventes.

Differensialdiagnoser

Mikroskopisk hematuri under pågående cystitt kan kontrolleres etter utheling. Vedvarende hematuri skal utredes etter rutinen for hematuriutredning og ikke tilskrives gjentatte UVI uten verifisering.

Behandling

Akutt ukomplisert cystitt

Målet er rask symptomlindring og redusert risiko for ascenderende infeksjon, samtidig som økologisk påvirkning og resistens begrenses. Valg av antibiotikum skal baseres på tidligere dyrkninger, nyrefunksjon, graviditet, allergier, interaksjoner og lokal resistenssituasjon.

I svensk praksis brukes først og fremst pivmecillinam eller nitrofurantoin. Internasjonale retningslinjer angir også fosfomycin som førstevalg, men tilgjengelighet og anbefalt bruk kan være annerledes i Sverige. Trimetoprim eller trimetoprim-sulfametoksazol bør bare brukes empirisk når lokal resistens er tilstrekkelig lav og pasienten ikke har risikofaktorer for resistens [4,9].

Doseringen skal tilpasses preparatomtalen, nyrefunksjonen og lokale anbefalinger. Pivmecillinam 200 mg tre ganger daglig i tre døgn var klart mer effektivt enn ibuprofen i en nordisk studie [10]. Eldre svensk placebokontrollert forskning viste bedre tidlig bakteriologisk effekt av sju dagers behandling enn av tre dager, men tilsvarende klinisk utfall ved senere oppfølging [11]. Fem dagers nitrofurantoin anbefales i internasjonal korttidsbehandling [9].

I en randomisert studie ga nitrofurantoin i fem døgn høyere klinisk utheling enn en engangsdose fosfomycin, 70 mot 58 prosent ved 28 dager. Også mikrobiologisk utheling var høyere med nitrofurantoin [12].

Nitrofurantoin kan gi kvalme og sjelden akutt lungereaksjon. Langvarig bruk medfører risiko for lungefibrose, hepatotoksisitet og nevropati. Pivmecillinam tolereres vanligvis godt, men gjentatte eller langvarige kurer kan bidra til karnitinmangel. Fluorokinoloner bør unngås ved ukomplisert cystitt på grunn av økologisk påvirkning og risiko for alvorlige bivirkninger.

Kan man vente med antibiotika?

En del cystitter går over spontant. I placeboarmer var opptil 42 prosent bedret eller symptomfrie innen ni dager, men en betydelig andel hadde vedvarende eller forverrede symptomer [13]. Utsatt resept kan vurderes etter informert samråd hos en ikke-gravid kvinne uten påvirket allmenntilstand, med lette symptomer og god mulighet til å ta ny kontakt.

NSAID som eneste behandling anbefales ikke rutinemessig. En Cochrane-oversikt viste dårligere symptomutheling, omkring én dag lengre symptomvarighet og drøyt tre ganger større behov for antibiotika som redningsbehandling sammenlignet med primær antibiotikabehandling [14]. En metaanalyse har dessuten vist høyere risiko for øvre UVI ved NSAID alene [15]. I en nordisk studie utviklet 7 av 181 kvinner pyelonefritt etter initial behandling med ibuprofen, mot ingen etter pivmecillinam [10].

Akutt pyelonefritt

Urindyrkning skal tas før antibiotika, men behandlingen skal ikke forsinkes hos en syk pasient. Sykehusbehandling eller akutt spesialistvurdering er indisert ved:

• sepsis eller sirkulatorisk ustabilitet
• uttalt påvirket allmenntilstand
• vedvarende oppkast eller manglende evne til å ta peroral behandling
• mistenkt avløpshinder eller konkrement
• graviditet
• alvorlig immunsuppresjon
• betydelig nedsatt nyrefunksjon
• utilstrekkelige muligheter for oppfølging
• manglende bedring innen 48 til 72 timer.

Stabil, ikke-gravid pasient uten obstruksjon kan ofte behandles poliklinisk. Fluorokinolon kan brukes dersom lokal resistens er akseptabel og pasienten ikke har kontraindikasjoner. Trimetoprim-sulfametoksazol er et alternativ når følsomheten er kjent. Ved høy resistensrisiko eller påvirket allmenntilstand kan en innledende intravenøs dose cefalosporin eller aminoglykosid være nødvendig i henhold til lokalt behandlingsprogram. Internasjonale retningslinjer anbefaler vanligvis fluorokinolon i fem til sju døgn eller trimetoprim-sulfametoksazol i 14 døgn ved følsom bakterie [9].

Nitrofurantoin, pivmecillinam i cystittdose og peroralt fosfomycin skal ikke brukes ved pyelonefritt. Behandlingen smalnes inn når dyrkningssvar foreligger. Avløpshinder med infeksjon krever akutt drenasje med nefrostomi eller ureterstent i tillegg til antibiotika.

Graviditet

Gravide skal ha urindyrkning både ved cystittsymptomer og ved mistenkt pyelonefritt. Mange internasjonale retningslinjer anbefaler urindyrkning tidlig i svangerskapet for screening for asymptomatisk bakteriuri [5,16]. Nyere evidens bekrefter økt risiko for pyelonefritt ved ubehandlet asymptomatisk bakteriuri, men sammenhengene med prematuritet og lav fødselsvekt er mindre entydige enn eldre studier har antydet [17].

Asymptomatisk bakteriuri og cystitt behandles etter dyrkningssvar, vanligvis i fem til sju døgn med et egnet betalaktamantibiotikum eller nitrofurantoin. Fosfomycin som engangsdose er et alternativ i enkelte retningslinjer. Amoksicillin eller ampicillin bør ikke gis empirisk når resistenssituasjonen er ukjent. Nitrofurantoin brukes ikke ved mistenkt pyelonefritt og bør unngås nær fødsel på grunn av risiko for neonatal hemolyse. Trimetoprim bør om mulig unngås tidlig i svangerskapet på grunn av folatantagonisme. Fluorokinoloner brukes normalt ikke.

Pyelonefritt under graviditet medfører risiko for maternell sepsis og obstetriske komplikasjoner og skal som regel håndteres på sykehus. Vanlige parenterale alternativer er andre- eller tredjegenerasjons cefalosporin, eller aminopenicillin kombinert med aminoglykosid, med tilpasning etter dyrkning [5,16].

Kontrolldyrkning etter avsluttet behandling anbefales både i svensk anbefaling (Läkemedelsboken) og i flere internasjonale retningslinjer, vanligvis én til to uker etter behandlingen. Gruppe B-streptokokker i urin under graviditet skal i tillegg håndteres etter obstetrisk rutine før fødsel.

Residiverende UVI

Minst én symptomatisk episode bør være dyrkningsverifisert før diagnosen residiverende UVI stilles og langvarig profylakse etableres. Dyrkningsmønsteret bidrar til å skille reinfeksjon fra relaps. Rutinemessig cystoskopi og bildediagnostikk har lavt utbytte hos kvinner uten risikofaktorer [18].

Utred videre ved gjentatte relapser med samme bakterie, gjentatte pyelonefritter, makroskopisk hematuri, mistenkte konkrementer, tømningsplager, høy resturin, tidligere urinveiskirurgi eller atypiske mikroorganismer. Gynekologisk undersøkelse kan avdekke vaginal atrofi eller prolaps.

Forebyggende tiltak velges trinnvis:

1. Bekreft at episodene faktisk er UVI.
2. Identifiser sammenheng med samleie, sæddrepende midler, retensjon eller vaginal atrofi.
3. Oppmuntre til normalt væskeinntak. Hos kvinner med lavt væskeinntak kan økt inntak redusere residiv på kort sikt [2].
4. Tilby vaginalt østrogen til postmenopausale kvinner med atrofi, med mindre kontraindikasjon foreligger. Lokal behandling har bedre støtte enn systemisk østrogen [3].
5. Vurder metenaminhippurat eller antibiotikaprofylakse ved fortsatt hyppige, verifiserte infeksjoner.
6. Evaluer effekt, etterlevelse og bivirkninger etter tre til seks måneder.

Metenaminhippurat hydrolyseres til formaldehyd i sur urin og gir ikke samme seleksjonspress som antibiotika. I ALTAR-studien var 1 g to ganger daglig ikke dårligere enn daglig lavdose antibiotika etter den forhåndsdefinerte marginen. Insidensen var 1,38 mot 0,89 antibiotikabehandlede UVI per personår under tolv måneders behandling [19]. Eldre studier var mer usikre og heterogene [20].

Antibiotikaprofylakse er effektiv mens behandlingen pågår. I en nyere sammenstilling var relativ risiko for residiv omkring 0,15, men bivirkninger og resistens må tas med i vurderingen [2]. Kontinuerlig og postkoital profylakse støttes av flere retningslinjer [18]. En pasientinitiert kort antibiotikakur kan være egnet for en velinformert kvinne med tydelige, tidligere dyrkningsverifiserte episoder og en plan for dyrkning ved atypisk forløp.

Tranebærprodukter reduserte risikoen for symptomatisk, dyrkningsverifisert UVI hos kvinner med residiv, relativ risiko 0,74, men preparater og doser varierte, og noen optimal dose proantocyanidiner kan ikke angis [21]. Effekten er moderat, og produktene erstatter ikke utredning eller behandling av en pågående infeksjon.

D-mannose 2 g daglig reduserte ikke risikoen for ny UVI som krevde helsehjelp sammenlignet med placebo i en studie med 598 kvinner. Andelen med ny episode var 51,0 mot 55,7 prosent, uten forskjeller i antibiotikabruk eller symptombyrde [22]. D-mannose bør derfor ikke anbefales rutinemessig.

Oppfølging og prognose

Ved akutt cystitt bør symptomene begynne å avta innen to til tre døgn. Pasienten skal ta ny kontakt ved feber, flankesmerter, oppkast, forverret allmenntilstand eller manglende bedring. Da tas urindyrkning dersom dette ikke allerede er gjort, og diagnose, etterlevelse, resistens og komplikasjoner revurderes.

Rutinemessig kontrolldyrkning etter ukomplisert cystitt trengs ikke hos en symptomfri, ikke-gravid kvinne. Vedvarende bakterievekst uten symptomer skal ikke føre til en ny antibiotikakur. Ved graviditet tas kontrolldyrkning etter avsluttet behandling.

Ved poliklinisk behandlet pyelonefritt anbefales tidlig kontakt eller klinisk revurdering innen 48 til 72 timer. Manglende bedring krever ny vurdering av dyrkningsfunn, kontroll av antibiotikafølsomhet og stillingtaken til bildediagnostikk og sykehusbehandling.

Prognosen ved ukomplisert cystitt er god, men residiv er vanlig. Ved profylakse skal antall dyrkningsverifiserte episoder, antibiotikaforbruk, bivirkninger og pasientens livskvalitet følges. Fortsatt profylakse uten dokumentert nytte bør unngås. Langvarige eller stadig tilbakevendende symptomer med negative dyrkninger skal føre til revurdering av diagnosen, særlig med tanke på vaginal atrofi, overaktiv blære, vulvodyni og blæresmertesyndrom.

Kilder

1. Nicolle LE et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 30895288
2. Schmiemann G et al. The Diagnosis, Treatment, and Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection. Deutsches Ärzteblatt International 2024. PMID: 38686602
3. Mody L, Juthani-Mehta M. Urinary Tract Infections in Older Women: A Clinical Review. JAMA 2014. PMID: 24570248
4. Gupta K et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by IDSA and ESCMID. Clinical Infectious Diseases 2011. PMID: 21292654
5. Ansaldi Y, Martinez de Tejada Weber B. Urinary Tract Infections in Pregnancy. Clinical Microbiology and Infection 2023. PMID: 36031053
6. Giesen LG et al. Predicting Acute Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women: A Systematic Review of the Diagnostic Accuracy of Symptoms and Signs. BMC Family Practice 2010. PMID: 20969801
7. Schmiemann G et al. The Diagnosis of Urinary Tract Infection: A Systematic Review. Deutsches Ärzteblatt International 2010. PMID: 20539810
8. Medina-Bombardó D, Jover-Palmer A. Does Clinical Examination Aid in the Diagnosis of Urinary Tract Infections in Women? A Systematic Review and Meta-Analysis. BMC Family Practice 2011. PMID: 21985418
9. Lee RA et al. Appropriate Use of Short-Course Antibiotics in Common Infections: Best Practice Advice From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2021. PMID: 33819054
10. Vik I et al. Ibuprofen versus Pivmecillinam for Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women: A Double-Blind, Randomized Non-Inferiority Trial. PLoS Medicine 2018. PMID: 29763434
11. Ferry SA et al. Clinical and Bacteriological Outcome of Different Doses and Duration of Pivmecillinam Compared with Placebo Therapy of Uncomplicated Lower Urinary Tract Infection in Women. Scandinavian Journal of Primary Health Care 2007. PMID: 17354160
12. Huttner A et al. Effect of 5-Day Nitrofurantoin vs Single-Dose Fosfomycin on Clinical Resolution of Uncomplicated Lower Urinary Tract Infection in Women. JAMA 2018. PMID: 29710295
13. Hoffmann T et al. Natural History of Uncomplicated Urinary Tract Infection Without Antibiotics: A Systematic Review. British Journal of General Practice 2020. PMID: 32958533
14. Sachdeva A et al. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs for Treating Symptomatic Uncomplicated Urinary Tract Infections in Non-Pregnant Adult Women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39698942
15. Ong Lopez AMC et al. Symptomatic Treatment Using NSAIDs versus Antibiotics in Uncomplicated Lower Urinary Tract Infection: A Meta-Analysis and Systematic Review. BMC Infectious Diseases 2021. PMID: 34187385
16. Corrales M et al. Which Antibiotic for Urinary Tract Infections in Pregnancy? A Literature Review of International Guidelines. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 36498799
17. Abde M et al. Association between Asymptomatic Bacteriuria in Pregnancy and Adverse Pregnancy and Birth Outcomes: A Systematic Review. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2024. PMID: 39255721
18. Kwok M et al. Guideline of Guidelines: Management of Recurrent Urinary Tract Infections in Women. BJU International 2022. PMID: 35579121
19. Harding C et al. Methenamine Hippurate Compared with Antibiotic Prophylaxis to Prevent Recurrent Urinary Tract Infections in Women: The ALTAR Non-Inferiority RCT. Health Technology Assessment 2022. PMID: 35535708
20. Bakhit M et al. Use of Methenamine Hippurate to Prevent Urinary Tract Infections in Community Adult Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. British Journal of General Practice 2021. PMID: 34001538
21. Williams G et al. Cranberries for Preventing Urinary Tract Infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37947276
22. Hayward G et al. D-Mannose for Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection Among Women: A Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine 2024. PMID: 38587819