Urinkateterisering

Kateterisering er ukomplisert hos de fleste og farlig hos noen få. Den mannlige uretra er omkring 25 cm lang med to krumninger og en prostata som kan klemme til; den kvinnelige er bare 3–5 cm og nesten rett, men meatus kan være vanskelig å finne hos eldre. To ting skiller den trygge kateteriseringen fra den skadelige: aldri å forsere mot motstand, og aldri å kateterisere uretralt ved mistenkt uretraskade.

Indikasjoner

• Akutt urinretensjon.
• Kronisk urinretensjon med nyrepåvirkning eller stor residualurin.
• Behov for nøyaktig diuresemåling hos kritisk syk pasient.
• Peri- og postoperativt ved lengre inngrep og ved epiduralanestesi.
• Blæreskylling og kontinuerlig spyling ved makroskopisk hematuri med koagler (treveiskateter).
• Instillasjonsbehandling og kontrastundersøkelse av urinveiene.
• Sårtilheling ved sakralt trykksår eller omfattende perineale sår der urinlekkasje hindrer tilheling.
• Tømmingsproblemer ved nevrogen blæreforstyrrelse, i første rekke med ren intermitterende kateterisering (RIK) snarere enn permanent kateter.

Kateter er derimot ikke indisert for inkontinens som eneste grunn, for bekvemmelighetens skyld ved stor pleietyngde, eller som erstatning for mobilisering og blæretrening.

Kontraindikasjoner

Ved mistenkt uretraskade skal det ikke føres inn noe uretralt kateter. Et forsøk kan gjøre en partiell ruptur om til en total. Kontakt urolog eller kirurgisk vakt for uretrografi og suprapubisk avlastning.

Forberedelser og utstyr

Sterilt kateteriseringssett, sterile hansker, klorheksidinløsning 0,2 mg/mL eller tilsvarende vaskeløsning, sterile kompresser, sterilt vann til ballongen, oppsamlingspose og kateterventil, samt glidemiddel med lokalanestetikum (lidokaingel) i ferdigfylt sprøyte.

Katetertykkelse angis i Charrière (Ch), der tallet svarer til omkretsen i millimeter. Ch 16 har altså en diameter på omkring 5 mm.

Et grovere kateter er ikke lettere å legge. Ved vanskelig passasje er det kateterets spissform og teknikken som avgjør, ikke grovheten; velg i stedet den minste størrelsen som klarer oppgaven, for å redusere uretratraumet.

Ballongen fylles med sterilt vann i det volumet som er trykt på kateteret, oftest 10 mL hos voksne. Bruk ikke fysiologisk saltvann: saltet kan krystallisere og blokkere ventilen. Materialvalget styrer liggetiden: helsilikon og lateks med hydrogel- eller silikonelastomerbelegg kan ligge i opptil tolv uker, lateks med PTFE-belegg kortere tid.

Gjennomføring

Mann

1. Ryggleie med lett spredte bein. Lag et sterilt arbeidsfelt og legg fram materiellet.
2. Trekk forhuden tilbake og vask glans og meatus med vaskeløsning i sirkelbevegelser utenfra og inn. Bytt kompress mellom hvert strøk.
3. Instiller 10–20 mL lidokaingel i uretra. Klem om meatus og vent i minst 3–5 minutter: gelens bedøvende og glidende effekt er den enkeltstående viktigste forutsetningen for en smertefri kateterisering hos menn.
4. Hold penis strukket oppover og framover i omkring 60–90 grader mot buken. Det retter ut den penile krumningen.
5. Før kateteret inn langsomt og jevnt. Ved motstand ved bekkenbunnen: senk penis mot beina og be pasienten puste rolig eller trykke lett, slik at sfinkteren slapper av.
6. Før kateteret inn hele veien til forgreningen før ballongen fylles, selv om det kommer urin tidligere. Ballongen må aldri fylles i den prostatiske uretra.
7. Fyll ballongen med den ordinerte mengden sterilt vann. Avbryt umiddelbart dersom pasienten får smerte under fyllingen: det taler for feilleie.
8. Trekk kateteret forsiktig tilbake til ballongen hviler mot blærehalsen, koble til posen og før forhuden tilbake over glans.

Kvinne

1. Ryggleie med bøyde, spredte knær (froskestilling), eller sideleie med opptrukne knær dersom pasienten ikke kan ligge på ryggen. Sørg for god belysning.
2. Spre labia med den ikke-dominante hånden og behold grepet gjennom hele inngrepet. Vask ovenfra og ned, ett strøk per kompress, ytterst først og meatus sist.
3. Identifiser meatus: den ligger mellom klitoris og skjedeåpningen og kan hos eldre være inndratt eller skjult av atrofiske slimhinnefolder. Dra forsiktig oppover og framover i den fremre vaginalveggen dersom den er vanskelig å se.
4. Instiller 5–10 mL lidokaingel i uretra, eller smør kateteret rikelig.
5. Før kateteret inn til det kommer urin, deretter ytterligere 3–5 cm, slik at ballongen sikkert ligger i blæren.
6. Fyll ballongen, trekk tilbake mot blærehalsen og koble til posen.
7. Havner kateteret i vagina: la det bli liggende som markør, ta et nytt sterilt kateter og legg det i uretra ovenfor. Først deretter fjernes det feilplasserte.

Vanskelig kateterisering hos menn

Vanligst ved benign prostatahyperplasi, der prostatalappene komprimerer uretra, og ved uretrastriktur etter tidligere kateter eller instrumentering.

1. Gi mer gel og mer tid. Utilstrekkelig bedøvelsestid er den vanligste årsaken til «umulig» kateterisering.
2. Bytt til Tiemann-kateter Ch 16–18. Den avsmalnende, oppoverbøyde spissen følger uretras kurvatur over prostatalappen. Spissen skal peke oppover under hele innføringen. Markeringen eller ryggen på kateterets ytre ende viser spissens retning.
3. La pasienten trykke lett, eller be ham slappe av i bekkenbunnen ved motstand i den membranøse uretra.
4. Gjør høyst to forsøk. Forser aldri, og bruk aldri mandreng eller ledevaier uten urologisk kompetanse: en falsk gang gjennom prostata gir blødning, infeksjon og senere striktur.
5. Ved fortsatt hinder: kontakt urolog. Alternativene er kateterisering med ledevaier under cystoskopisk kontroll eller suprapubisk kateter, som legges perkutant ovenfor symfysen i en fylt og ultralydverifisert blære. Suprapubisk kateter er også førstevalg ved uretraskade og kan vurderes ved langvarig kateterbehov, siden det gir færre uretrakomplikasjoner.

Tømming ved stor residualurin

Ved svært stor residualurin, i størrelsesorden over 1 000 mL, finnes det en tradisjon for å tømme trinnvis, for eksempel 500 mL om gangen med pause, ved å stenge kateteret, for å redusere risikoen for hematuri ex vacuo når karene i den komprimerte slimhinnen plutselig avlastes. Evidensen for at trinnvis tømming faktisk reduserer komplikasjonene, er svak, og praksis varierer mellom regioner (flere moderne rutiner tillater fullstendig tømming med én gang).

Uansett metode: regn med postobstruktiv diurese. Nyrenes konsentrasjonsevne er nedsatt, og diuresen kan de nærmeste døgnene bli flere liter per døgn, med risiko for hypovolemi og elektrolyttforstyrrelse. Mål timediurese, kontroller elektrolytter og kreatinin, og erstatt væske ved uttalt polyuri.

Komplikasjoner

• Uretraskade og falsk gang ved forsert innføring, ofte fulgt av blødning, infeksjon og senere striktur.
• Ballongfylling i uretra med uretraruptur: den mest smertefulle og skadelige tekniske feilen.
• Kateterrelatert urinveisinfeksjon. Risikoen øker med hvert kateterdøgn; bakteriuri er nærmest regelen etter omkring en uke.
• Blærespasme, lekkasje ved siden av kateteret og ubehag.
• Hematuri ex vacuo og postobstruktiv diurese etter avlastning av stor residualurin.
• Meatusnekrose ved dragbelastning eller for grovt kateter.
• Kateterstopp av koagler eller inkrustasjon.
• Parafimose dersom forhuden ikke føres tilbake etter inngrepet.

Etterbehandling og oppfølging

• Asymptomatisk bakteriuri hos kateterbærere skal ikke behandles, og urindyrkning skal ikke tas rutinemessig uten symptomer. Antibiotika gis ved feber, allmennpåvirkning eller flankesmerter, ikke ved grumsete eller illeluktende urin.
• Antibiotikaprofylakse før kateterbytte gis ikke rutinemessig.
• Lukket system: koble aldri kateteret fra posen unødig, hold posen under blærenivå og la den ikke ligge på gulvet.
• Daglig underlivshygiene med såpe og vann er tilstrekkelig; daglig bruk av desinfeksjonsmiddel har ingen vist nytte.
• Revurder indikasjonen daglig. Kateterdøgn som ingen lenger kan begrunne, er den vanligste årsaken til kateterrelatert infeksjon.
• Dokumenter indikasjon, kateterstørrelse og materiale, ballongvolum, tømt urinmengde, planlagt behandlingstid og dato for bytte eller evaluering.
• Ved avvikling etter urinretensjon: kontroller at pasienten klarer å late vannet, og mål residualurin med blæreskanning etter et par vannlatinger.

Vanlige fallgruver

• Å kateterisere tross blod i meatus. Det er en uretraskade til det motsatte er vist.
• For kort virketid for lidokaingelen. Tre til fem minutter, med klokke.
• Å fylle ballongen så snart det kommer urin hos menn: spissen kan da fortsatt ligge i den prostatiske uretra. Før først inn til forgreningen.
• Å forsere ved motstand, eller å ta i bruk et grovere kateter i den tro at det skal trenge igjennom.
• Å glemme å føre forhuden tilbake, med parafimose som følge noen timer senere.
• Å fjerne et feilplassert kateter fra vagina før det nye er på plass: det feilplasserte kateteret er en nyttig landemerkemarkør.
• Fysiologisk saltvann i ballongen i stedet for sterilt vann.
• Antibiotika på grumsete urin uten symptomer hos kateterbærere.
• Å la kateteret bli liggende uten en gjeldende indikasjon.