Akutt kolecystitt: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Akutt kolecystitt skyldes vanligvis vedvarende obstruksjon av ductus cysticus med påfølgende inflammasjon i galleblæren. Diagnosen skal baseres på en kombinasjon av typiske smerter eller palpasjonsømhet under høyre kostalbue, systemisk inflammasjon og bildediagnostiske funn. Ultralyd er førstevalgsundersøkelse, men en negativ eller inkonklusiv ultralyd utelukker ikke sykdommen. Ved vedvarende mistanke eller mistenkt komplikasjon suppleres utredningen med CT, MR eller hepatobiliær scintigrafi, avhengig av problemstilling og tilgjengelighet.

Tidlig kirurgisk vurdering er sentral. Laparoskopisk kolecystektomi under samme innleggelse er førstevalgsbehandling for de fleste pasienter og bør om mulig gjennomføres innen 7 dager fra innleggelse og innen 10 dager fra symptomdebut. Høy alder eller komorbiditet er ikke i seg selv en kontraindikasjon. Septisk sjokk, ustabil organsvikt eller absolutt anestesiologisk kontraindikasjon kan derimot begrunne initial galleblæredrenasje. Perkutan kolecystostomi er først og fremst beregnet på pasienter som for øyeblikket ikke kan opereres, ikke som et rutinemessig alternativ hos alle med økt operasjonsrisiko.

Antibiotika er et supplement til kildekontroll og skal ikke forsinke kirurgi. Empirisk behandling velges ut fra sykdommens alvorlighetsgrad, helsetjenesteassosiert eksponering, tidligere antibiotikabruk og lokal resistens. Etter ukomplisert kolecystektomi med oppnådd kildekontroll er det normalt ikke behov for videre postoperativ antibiotika. Ved nekrose, abscess, perforasjon, galleperitonitt eller vedvarende sepsis individualiseres behandlingsvarigheten, vanligvis til maksimalt 4 dager ifølge Surgical Infection Society (SIS) 2022 eller 4–7 dager ifølge Tokyo Guidelines 2018 (TG18) etter adekvat kildekontroll, men minst 2 uker ved bakteriemi med enterokokker eller streptokokker.

Bakgrunn og epidemiologi

Gallestein forekommer hos omkring 10–15 prosent av den voksne befolkningen. Av personer med gallestein utvikler 20–40 prosent en gallesteinsrelatert komplikasjon i løpet av livet, med en årlig komplikasjonsrisiko på omkring 1–3 prosent. Akutt kolecystitt er den første kliniske manifestasjonen hos omtrent 10–15 prosent av pasienter med symptomgivende gallesteinssykdom [1].

Akutt kolecystitt er en vanlig årsak til akutt kirurgisk innleggelse. Akutt kolecystitt er hyppigere hos kvinner (86 mot 65 per 10 000 utskrivninger), og både insidens og behandlingskostnader ser ut til å øke [2]. Menn har høyere risiko for komplikasjoner og for konvertering til åpen kirurgi [1]. Insidensen øker med alder, fedme, metabolsk sykdom og økt forekomst av gallestein.

Omkring 90 prosent av tilfellene hos voksne er kalkuløse, det vil si forårsaket av gallestein eller galleslam som okkluderer ductus cysticus [3]. Akalkuløs kolecystitt utgjør de resterende tilfellene og forekommer særlig ved kritisk sykdom, traume, større kirurgi og langvarig faste [4], samt ved parenteral ernæring, sirkulasjonssvikt og immunsuppresjon.

Patofysiologi

Ved kalkuløs kolecystitt setter en stein seg vanligvis fast i galleblærehalsen eller ductus cysticus. Vedvarende obstruksjon gir distensjon av galleblæren, økt intraluminalt trykk og kjemisk inflammasjon. Nedsatt venøs og lymfatisk drenasje fører til veggødem og senere arteriell hypoperfusjon. Sekundær bakteriell infeksjon forekommer, men er ikke nødvendig for å initiere inflammasjonen.

Progredierende iskemi kan gi gangren, perforasjon og galleperitonitt. Perforasjonen kan være fri eller avgrenset som perikolecystisk abscess. Gassdannende bakterier kan gi emfysematøs kolecystitt, særlig hos eldre pasienter og personer med diabetes. Disse komplikasjonene innebærer større risiko for sepsis og komplisert kirurgi [5].

Akalkuløs kolecystitt skyldes ofte en kombinasjon av gallestase og iskemi. Iskemi i galleblæreveggen antas å spille en sentral rolle og forklarer hvorfor slimhinnenekrose, arteriolær trombose, gangren og perforasjon er vanlig [4]. Galleblærens blodforsyning er sårbar fordi arteria cystica funksjonelt er en endearterie. Hypotensjon, vasopressorbehandling, mikrotrombosering og hypoksemi kan derfor raskt gi transmural skade. Langvarig faste, opioider og parenteral ernæring bidrar gjennom nedsatt tømming av galleblæren. Gangren og perforasjon er vanligere enn ved ukomplisert kalkuløs kolecystitt [4].

Klinisk bilde

Typiske symptomer og funn

Det vanligste symptomet er vedvarende smerter under høyre kostalbue eller i epigastriet, ofte med utstråling mot ryggen eller høyre skulder. Smertene varer typisk lenger enn 4–6 timer og skiller seg dermed fra ukomplisert gallesteinskolikk, der smertene vanligvis avtar når den forbigående obstruksjonen opphører.

Vanlige samtidige funn er:

• Kvalme og oppkast.
• Nedsatt matlyst.
• Feber eller subfebrilitet.
• Lokal palpasjonsømhet og muskelvern under høyre kostalbue.
• Positivt klinisk Murphys tegn, det vil si avbrutt inspirasjon ved dyp palpasjon under høyre kostalbue.
• Leukocytose og forhøyet CRP.
• Takykardi ved mer uttalt inflammasjon.

Ingen enkeltstående symptomer, kliniske funn eller laboratorieprøver kan alene fastslå eller utelukke diagnosen. Murphys tegn kan mangle hos eldre, personer med diabetisk nevropati, sederte pasienter og ved gangrenøs kolecystitt. Eldre og immunsupprimerte pasienter kan ha diskrete lokale symptomer til tross for avansert sykdom [1].

Lett stigning i bilirubin og leverenzymer kan forekomme som følge av lokal inflammasjon eller kompresjon av gallegangen. Uttalt ikterus, stigende bilirubin eller et tydelig kolestatisk prøvemønster skal vekke mistanke om koledokusstein, kolangitt eller Mirizzis syndrom [4].

Tegn på komplisert kolecystitt

Følgende funn bør føre til rask kirurgisk vurdering og ofte snittbildediagnostikk:

• Generalisert peritonitt.
• Septisk sjokk eller nyoppstått organsvikt.
• Rask klinisk forverring til tross for antibiotika og støttebehandling.
• Palpabel oppfylling under høyre kostalbue.
• Uttalt leukocytose eller raskt stigende CRP.
• Vedvarende smerter med avtagende lokal ømhet, noe som kan forekomme ved gangren.
• Gass i galleblæreveggen eller galleblærelumen.
• Perikolecystisk abscess, fri væske eller tegn på perforasjon.

Gangrenøs, hemoragisk og emfysematøs kolecystitt samt galleblæreperforasjon er de viktigste lokale komplikasjonene. CT og MR er bedre enn ultralyd til å kartlegge mange av disse tilstandene [6].

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Vurder umiddelbart sirkulasjon, respirasjon, bevissthetsnivå og tegn på sepsis. Hos ustabile pasienter skal prøvetaking, væskeresuscitering, blodkultur, antibiotika og kontakt med kirurg skje parallelt. Mål laktat ved mistenkt hypoperfusjon eller sepsis. Septisk sjokk defineres som vedvarende behov for vasopressor for å opprettholde et middelarterietrykk på minst 65 mmHg og laktat over 2 mmol/L til tross for adekvat volumbehandling [4].

Spør etter:

• Tidspunkt for symptomdebut og tidligere gallesteinsanfall.
• Feber, frysninger og ikterus.
• Tidligere pankreatitt, kolangitt eller ERCP.
• Antikoagulantia og platehemmere.
• Hjerte-, lunge-, nyre- og leversykdom.
• Diabetes, immunsuppresjon og pågående antibiotikabehandling.
• Tidligere øvre abdominalkirurgi.
• Graviditet.
• Funksjonsnivå og skrøpelighet før sykdomsdebut.

Kirurgisk og anestesiologisk risiko skal vurderes, men risikoklassifisering må ikke automatisk erstatte en individuell vurdering av om pasienten tåler kirurgi.

Laboratorieprøver

Initial prøvetaking omfatter vanligvis:

• Blodstatus med leukocytter og trombocytter.
• CRP.
• Elektrolytter og kreatinin.
• Bilirubin, ALP, GT, ALAT og ASAT.
• Lipase for å identifisere samtidig pankreatitt.
• INR, særlig ved leversykdom, antikoagulasjonsbehandling eller før intervensjon.
• Glukose.
• Blodgass og laktat ved allmennpåvirkning.
• Blodkultur før antibiotika ved feber, frysninger, sepsis eller mistenkt kolangitt.

Leverprøver skal tas hos alle pasienter, fordi koledokusstein forekommer hos omtrent 5–15 prosent av pasienter med akutt kolecystitt. Isolert forhøyede leverprøver har imidlertid lav positiv prediktiv verdi og skal ikke alene føre til ERCP [1].

Diagnostiske kriterier

Tokyo Guidelines kombinerer lokale tegn, systemisk inflammasjon og bildediagnostikk. Kriteriene er nyttige for standardisering, men erstatter ikke en klinisk helhetsvurdering [5].

Ultralyd

Transabdominal ultralyd er førstevalgsundersøkelse fordi metoden er lett tilgjengelig, ikke innebærer ioniserende stråling og samtidig kan påvise gallestein, inflammasjon i galleblæren og dilatasjon av galleveiene [1].

Typiske ultralydfunn er:

• Gallestein eller slam.
• Inkilt stein i galleblærehalsen.
• Galleblærevegg over 3 mm, målt i veggen som ligger mot leveren.
• Utspilt galleblære.
• Perikolecystisk væske.
• Hyperemi i veggen.
• Sonografisk Murphys tegn.

Veggfortykkelse er uspesifikk og kan også ses ved hjertesvikt, hypoalbuminemi, hepatitt, nyresvikt, ascites og kritisk sykdom. Et sonografisk Murphys tegn kan påvirkes av analgetika og er mindre pålitelig ved gangren.

I en metaanalyse av 40 studier og 8 652 pasienter var den samlede sensitiviteten for ultralyd 71 prosent og spesifisiteten 85 prosent. Undersøkelser utført av akuttleger, kirurger og radiologer hadde sammenlignbar diagnostisk ytelse, men heterogeniteten mellom studiene var stor [7]. En negativ ultralyd utelukker derfor ikke kolecystitt når den kliniske mistanken er sterk.

Supplerende bildediagnostikk

CT abdomen

Kontrastforsterket CT er særlig verdifull ved:

• Uklar diagnose eller atypisk smertelokalisasjon.
• Mistanke om perforasjon, gangren eller abscess.
• Gass i galleblæreveggen.
• Mistanke om annen intraabdominal sykdom.
• Uttalt systemisk påvirkning med diskrete ultralydfunn.
• Mistenkt malignitet i galleblæren.

CT kan vise veggfortykkelse, distensjon av galleblæren, ødem i galleblæresengen, perikolecystisk væske, abscess, veggdefekt eller fri gass. Metoden er mindre sensitiv enn ultralyd for ikke-kalsifiserte gallesteiner, men bedre for komplikasjoner.

Hepatobiliær scintigrafi

Hepatobiliær scintigrafi, ofte kalt HIDA, har høyest diagnostisk treffsikkerhet for akutt kolecystitt. Manglende fremstilling av galleblæren taler for obstruksjon av ductus cysticus. En systematisk oversikt rapporterte en sensitivitet på 96 prosent og en spesifisitet på 90 prosent, sammenlignet med henholdsvis 81 og 83 prosent for ultralyd [8].

Undersøkelsen er egnet når ultralyden er inkonklusiv og diagnosen fortsatt er usikker, men brukes i begrenset grad i akuttsituasjonen på grunn av tidsbruk, tilgjengelighet og håndtering av radioisotoper. Falskt positive funn kan forekomme ved langvarig faste, parenteral ernæring og alvorlig leversykdom.

MR og MRCP

MR kan brukes når ultralyden er uklar og stråling bør unngås, særlig under graviditet. MRCP brukes først og fremst for å påvise eller utelukke koledokusstein. Diagnostisk MRCP skal ikke forsinke nødvendig kildekontroll hos en septisk pasient.

Vurdering av koledokusstein

En synlig koledokusstein på ultralyd, CT eller MR innebærer høy sannsynlighet for koledokusstein og begrunner terapeutisk rettet ERCP eller intraoperativ eksplorasjon av gallegangen. Gallegangsdilatasjon eller avvikende leverprøver alene er ikke tilstrekkelig.

Praktisk risikoinndeling kan gjøres som følger [1]:

Bilirubin over 68 µmol/L, eller bilirubin 31–68 µmol/L i kombinasjon med dilatert ductus choledochus, gir økt sannsynlighet, men bør vanligvis bekreftes med MRCP, endoskopisk ultralyd eller intraoperativ diagnostikk før ERCP. Dette reduserer antallet rent diagnostiske ERCP-er, som innebærer risiko for pankreatitt, blødning og perforasjon [1].

Gradering av alvorlighet

Tokyo Guidelines deler sykdommen inn i tre alvorlighetsgrader [5].

Organdysfunksjon etter denne klassifikasjonen omfatter:

• Kardiovaskulær svikt med hypotensjon som krever dopamin minst 5 mikrogram/kg/min eller noradrenalin.
• Nedsatt bevissthetsnivå.
• PaO₂/FiO₂ under 300.
• Oliguri eller kreatinin over 176 µmol/L.
• INR over 1,5 uten annen tilstrekkelig forklaring.
• Trombocytter under 100 × 10⁹/L.

Graden kan støtte ressursplanlegging og valg av behandlingsnivå. Den skal ikke tolkes slik at alle pasienter med grad III automatisk skal dreneres i stedet for å opereres. Etter stabilisering kan utvalgte pasienter gjennomgå tidlig kolecystektomi ved en enhet med avansert kirurgisk og intensivmedisinsk kompetanse [9]. Ifølge TG18 gjelder dette pasienter med gunstig organsvikt (kardiovaskulær eller renal svikt som raskt reverseres etter innleggelse), uten negative prediktive faktorer (ikterus med bilirubin minst 34 µmol/L, nevrologisk eller respiratorisk dysfunksjon), med Charlson komorbiditetsindeks (CCI) maksimalt 3 og ASA-klasse maksimalt 2. Øvrige pasienter får tidlig galleblæredrenasje og kolecystektomi når tilstanden er bedret [9].

Klinisk algoritme

flowchart TD
A["Mistenkt akutt kolecystitt"] --> B["Klinisk undersøkelse, blodprøver<br>med leverprøver og lipase,<br>ultralyd"]
B --> C["Lokale tegn, systemisk<br>inflammasjon og forenlig<br>ultralyd?"]
C -->|Nei, fortsatt mistanke| D["CT, MR eller HIDA<br>etter problemstilling"]
D --> E["Kolecystitt bekreftet?"]
E -->|Nei| F["Utred<br>differensialdiagnoser"]
E -->|Ja| G["Kolangitt eller påvist<br>koledokusstein?"]
C -->|Ja| G
G -->|Ja| H["Tiltak på gallegangen:<br>ERCP eller intraoperativ<br>steinekstraksjon"]
G -->|Nei| I["Kan pasienten opereres<br>innen rimelig tid?"]
H --> I
I -->|Ja| J["Laparoskopisk<br>kolecystektomi under<br>samme innleggelse"]
I -->|Nei| K["Antibiotika og observasjon;<br>galleblæredrenasje ved<br>sepsis, organsvikt eller<br>manglende bedring"]
K --> L["Bedring innen<br>24–48 timer?"]
L -->|Nei| M["Drenasje hvis ikke gjort;<br>ellers kontroller<br>kateterposisjon, vurder kirurgi"]
L -->|Ja| N["Ny vurdering av operabilitet<br>for senere kolecystektomi"]

Håndtering av mistenkt akutt kolecystitt. Ved kolangitt eller påvist koledokusstein kreves et tiltak på gallegangen i tillegg til kolecystektomien. Manglende bedring innen 24–48 timer skal føre til galleblæredrenasje dersom dette ikke allerede er gjort, ellers til kontroll av kateterposisjonen og ny kirurgisk vurdering. Etter World Society of Emergency Surgery (WSES) 2020 og Tokyo Guidelines 2018 [1,5,9].

Differensialdiagnoser

Følgende tilstander kan ligne akutt kolecystitt og skilles ut ved hjelp av funnene i tabellen.

Det er særlig viktig å identifisere kolangitt, fordi den krever drenasje av gallegangen, vanligvis med ERCP. Kolecystektomi alene gir ikke adekvat kildekontroll ved infisert gallegangsobstruksjon.

Behandling

Initial stabilisering

Pasienten holdes fastende med tanke på mulig intervensjon. Gi intravenøs væske etter sirkulatorisk behov, korriger elektrolyttforstyrrelser og behandle smerter og kvalme. Legg ventrikkelsonde kun ved gjentatte oppkast, ileus eller uttalt ventrikkelretensjon.

Ved sepsis skal blodkultur tas og empirisk antibiotika gis raskt. Septisk sjokk krever intensivmedisinsk håndtering, oppfølging av laktat og vasopressor etter initial volumbehandling. Kildekontroll med kolecystektomi eller drenasje skal ikke utsettes bare for at inflammasjonsmarkørene skal rekke å falle [4].

Antibiotika

Antibiotika behandler sekundær infeksjon, men opphever ikke mekanisk obstruksjon. Det vitenskapelige grunnlaget for antibiotika ved lett, ukomplisert kolecystitt er svakere enn den utbredte kliniske bruken. En systematisk oversikt fant ingen sikker nytte av antibiotika som eneste behandling eller som rutine før planlagt tidlig kolecystektomi, men studiene hadde betydelige metodologiske begrensninger [10].

Internasjonale retningslinjer anbefaler likevel perioperativ antibiotikabehandling ved akutt kolecystitt, særlig ved moderat eller alvorlig sykdom, feber, sepsis, immunsuppresjon eller komplisert inflammasjon [11,12].

Empirisk behandling skal dekke enteriske gramnegative bakterier. Anaerob dekning er først og fremst nødvendig ved nekrose, perforasjon, galleperitonitt, bilioenterisk anastomose eller annen komplisert infeksjon. Ved helsetjenesteassosiert infeksjon, tidligere instrumentering av galleveiene, galleveisstent, immunsuppresjon eller nylig bredspektret behandling må resistente gramnegative bakterier, enterokokker og iblant Pseudomonas tas i betraktning [11].

Ved samfunnservervet moderat infeksjon uten sepsis er et cefalosporin i kombinasjon med metronidazol et vanlig alternativ.

Dosene gjelder voksne og empirisk behandling før dyrkningssvar, etter de svenske Strama-retningslinjene for sykehusbehandling (Strama slutenvård, Region Kronoberg 2024) [13]. Kilden angir ingen maksimal dose. Lokalt antibiotikaprogram og lokal resistenssituasjon går foran tabellen.

Ekstradose ved septisk sjokk: gi en ekstra dose betalaktam etter halve doseringsintervallet mellom første og andre dose, altså etter 4 timer ved dosering x 3 og etter 3 timer ved x 4. Gi full første dose også ved nedsatt nyrefunksjon, og juster deretter vedlikeholdsdosen etter eGFR i henhold til lokal tabell. Ved alvorlig penicillinallergi: følg Strama Nationell (Sverige) og kontakt infeksjonslege.

Etter kolecystektomi for kolecystitt grad I eller II med fullgod kildekontroll anbefaler SIS 2022 ingen postoperativ antibiotika [12], og ifølge Tokyo Guidelines 2018 kan pågående behandling avsluttes innen 24 timer etter operasjonen [11]. I en randomisert studie med 414 pasienter ga 5 dagers postoperativ behandling med amoksicillin og klavulansyre ingen lavere infeksjonsfrekvens enn å avslutte antibiotika etter operasjonen [14]. En metaanalyse av fire randomiserte studier med 953 pasienter viste heller ingen nytte av forlenget postoperativ behandling ved lett eller moderat kolecystitt [15].

Ved gangren, abscess, perforasjon, galleperitonitt eller alvorlig (grad III) kolecystitt kan behandlingen fortsette etter adekvat kildekontroll: maksimalt 4 dager ifølge SIS 2022 [12] og 4–7 dager ifølge Tokyo Guidelines 2018, der anbefalingen bygger på ekspertuttalelse [11]. Ved bakteriemi med grampositive kokker, for eksempel enterokokker eller streptokokker, anbefaler Tokyo Guidelines 2018 minst 2 ukers behandling på grunn av risikoen for endokarditt [11]. Lengre behandling forbeholdes ellers ufullstendig kildekontroll, vedvarende galleveisobstruksjon, vedvarende bakteriemi eller annen dokumentert infeksjon.

Tidlig laparoskopisk kolecystektomi

Laparoskopisk kolecystektomi under samme innleggelse er førstevalgsbehandling. WSES anbefaler operasjon så snart som mulig, innen 7 dager fra innleggelse og innen 10 dager fra symptomdebut når kompetanse og ressurser er til stede [1]. Flere nasjonale retningslinjer tilstreber operasjon innen 24–72 timer fra innleggelse, men man skal ikke avstå fra kirurgi bare fordi dette tidsvinduet er passert [3].

Metaanalyser av randomiserte studier viser at tidlig kirurgi ikke øker mortalitet, gallegangsskade, gallelekkasje, total komplikasjonsfrekvens eller konvertering til åpen kirurgi sammenlignet med utsatt operasjon. Den samlede liggetiden reduseres med omkring 3 dager [16,17].

Fordelene med tidlig kolecystektomi er:

• Definitiv behandling under samme innleggelse.
• Kortere total liggetid.
• Ingen ventetid med risiko for residiv, pankreatitt eller kolangitt.
• Lavere samlet ressursforbruk.
• Færre reinnleggelser og akutte inngrep.

Symptomvarighet over 72 timer innebærer ofte mer avansert inflammasjon, men er ikke en absolutt kontraindikasjon. Dersom tidlig kolecystektomi ikke kan gjennomføres innen 7 dager fra innleggelse og innen 10 dager fra symptomdebut, foreslår WSES 2020 utsatt kolecystektomi tidligst 6 uker etter første kontakt med helsetjenesten (svak anbefaling, svært lav evidens) [1]. I praksis forutsetter konservativ behandling i påvente av operasjon avtagende symptomer uten sepsis eller lokal komplikasjon. Beslutningen skal baseres på aktuelt inflammasjonsstadium og lokal kirurgisk erfaring.

Ikke-operativ behandling

Konservativ behandling omfatter væske, analgetika, antiemetika, antibiotika når det er indisert, og tett klinisk observasjon. Den kan stabilisere de fleste pasienter under indeksinnleggelsen, særlig ved lett sykdom. I en samlet analyse var initial behandling vellykket hos 86 prosent, men omkring 20 prosent fikk senere gallesteinsrelatert residiv [18].

Ikke-operativ behandling er først og fremst aktuell når:

• Pasienten avslår kirurgi.
• Operasjonsressurser midlertidig mangler.
• Risikoen ved anestesi og kirurgi for øyeblikket vurderes som uakseptabel.
• En annen akutt sykdom må stabiliseres først.
• Diagnosen er usikker og fortsatt observasjon er begrunnet.

Manglende bedring innen 24–48 timer, stigende inflammasjonsmarkører, nyoppstått organsvikt eller peritonitt skal føre til umiddelbar ny vurdering av behovet for kirurgi eller drenasje.

Høy operasjonsrisiko

Høy alder, hjerte- og karsykdom, nyresykdom, kompensert cirrhose eller høy ASA-klasse innebærer økt risiko, men er ikke ensbetydende med at pasienten er inoperabel. Tidlig kolecystektomi er ofte bedre enn gjentatte konservative innleggelser.

I CHOCOLATE-studien ble pasienter med akutt kalkuløs kolecystitt og APACHE II-skår 7–14 randomisert til laparoskopisk kolecystektomi eller perkutan drenasje. Større komplikasjoner oppstod hos 12 prosent etter kolecystektomi sammenlignet med 65 prosent etter drenasje. Reintervensjon var nødvendig hos henholdsvis 12 og 66 prosent, og residiverende gallesteinssykdom forekom hos henholdsvis 5 og 53 prosent [19]. Resultatene gjelder ikke pasienter med APACHE II-skår minst 15, behov for intensivbehandling ved inklusjon eller absolutt anestesiologisk kontraindikasjon.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "data": {"values": [
    {"utfall": "Større komplikasjoner", "grupp": "Laparoskopisk kolecystektomi (n = 66)", "andel": 12},
    {"utfall": "Større komplikasjoner", "grupp": "Perkutan drenasje (n = 68)", "andel": 65},
    {"utfall": "Reintervensjon", "grupp": "Laparoskopisk kolecystektomi (n = 66)", "andel": 12},
    {"utfall": "Reintervensjon", "grupp": "Perkutan drenasje (n = 68)", "andel": 66},
    {"utfall": "Residiverende gallesteinssykdom", "grupp": "Laparoskopisk kolecystektomi (n = 66)", "andel": 5},
    {"utfall": "Residiverende gallesteinssykdom", "grupp": "Perkutan drenasje (n = 68)", "andel": 53}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "datum.andel + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "utfall", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["Større komplikasjoner", "Reintervensjon", "Residiverende gallesteinssykdom"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Laparoskopisk kolecystektomi (n = 66)", "Perkutan drenasje (n = 68)"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel pasienter (%)",
      "scale": {"domain": [0, 100]},
      "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80, 100], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["Laparoskopisk kolecystektomi (n = 66)", "Perkutan drenasje (n = 68)"],
      "scale": {"domain": ["Laparoskopisk kolecystektomi (n = 66)", "Perkutan drenasje (n = 68)"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24, "labelLimit": 320}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Utfall i CHOCOLATE-studien hos pasienter med APACHE II 7–14: laparoskopisk kolecystektomi sammenlignet med perkutan drenasje [19].

Perkutan kolecystostomi

Perkutan kolecystostomi innebærer ultralyd- eller CT-veiledet kateterdrenasje av galleblæren. Den er indisert ved infisert galleblære hos en pasient som ikke kan gjennomgå kirurgi innen rimelig tid, for eksempel ved:

• Ustabilt septisk sjokk.
• Ikke-reversert organsvikt.
• Absolutt kontraindikasjon mot generell anestesi.
• Uttalt skrøpelighet med svært begrenset fysiologisk reserve.
• Behov for rask kildekontroll når kirurgisk kompetanse mangler.
• Akalkuløs kolecystitt hos kritisk syk pasient.

Eldre randomiserte studier ga utilstrekkelig grunnlag for å avgjøre om kolecystostomi bedrer prognosen sammenlignet med konservativ behandling [20]. Nyere data viser at drenasje er effektiv for initial infeksjonskontroll, men ikke bør erstatte kirurgi hos pasienter som faktisk kan opereres [19].

Klinisk bedring skal ses innen 24–48 timer. Kontroller kateterposisjonen og vurder kirurgi ved manglende bedring. Etter restitusjon skal operabiliteten revurderes. Ved kalkuløs sykdom bør senere kolecystektomi vurderes, fordi residivrisikoen er høy. Tidspunkt og håndtering av kateteret individualiseres i samarbeid med intervensjonsradiolog og kirurg.

Endoskopisk galleblæredrenasje

Endoskopisk ultralydveiledet (EUS-veiledet) galleblæredrenasje med lumenapponerende metallstent (lumen-apposing metal stent, LAMS) er et alternativ ved sentre med avansert intervensjonell endoskopi. En metaanalyse av fem sammenlignende studier viste lignende teknisk og klinisk suksess som perkutan drenasje, men kortere liggetid og færre reintervensjoner og ikke-planlagte reinnleggelser [21]. Sammenstilte observasjonsdata viser teknisk suksess på omkring 94 prosent og klinisk suksess på omkring 92 prosent [22].

Metoden egner seg først og fremst for pasienter som ikke forventes å bli operable, og der et eksternt kateter er uegnet. Den krever spesiell kompetanse og skal ikke rutinemessig erstatte kolecystektomi.

Sikker kirurgisk strategi

Det sentrale sikkerhetsmålet er korrekt identifisering av ductus cysticus og arteria cystica før deling. Critical view of safety bør tilstrebes. Dette innebærer at den hepatocystiske trekanten renses for fett og fibrøst vev, at den nedre delen av galleblæren frilegges fra leversengen, og at bare to strukturer ses gå inn i galleblæren.

Ved uklar anatomi skal kirurgen ikke fortsette å dissekere dypt mot hilus. Alternativene er:

• Pause og anatomisk reorientering.
• Intraoperativ kolangiografi eller laparoskopisk ultralyd.
• Fundus-først-disseksjon i utvalgte tilfeller.
• Subtotal kolecystektomi.
• Konvertering til åpen kirurgi.
• Avbrytelse og drenasje dersom et trygt definitivt inngrep ikke er mulig.

Subtotal kolecystektomi er en etablert sikkerhetsstrategi ved alvorlig inflammasjon. Ved rekonstituerende teknikk lukkes den gjenværende galleblærestumpen, mens fenestrerende teknikk lar stumpen stå åpen med dren. En metaanalyse fant mindre gallelekkasje etter rekonstituerende enn etter fenestrerende subtotal kolecystektomi, men en gjenværende galleblære kan senere gi stein eller inflammasjon [23].

Konvertering til åpen kirurgi er ikke en komplikasjon i seg selv, men en sikkerhetsbeslutning. Faktorer assosiert med konvertering er blant annet høy alder, mannlig kjønn, diabetes, fedme, hjertesykdom, tidligere øvre abdominalkirurgi og akutt inflammasjon. I en metaanalyse var den samlede konverteringsfrekvensen omkring 6 prosent [24].

Intraoperativ kolangiografi

Intraoperativ kolangiografi kan:

• Avklare uklar gallegangsanatomi.
• Påvise koledokusstein.
• Vise proksimal og distal kontrastpassasje.
• Lette tidlig identifisering av gallegangsskade.

Rutinemessig sammenlignet med selektiv bruk er omdiskutert. Evidensen for redusert forekomst av gallegangsskade er ikke entydig, men undersøkelsen er særlig verdifull ved avvikende leverprøver, dilatert ductus choledochus, tidligere gallesteinspankreatitt, uklar anatomi eller mistenkt skade [25].

Spesielle kliniske situasjoner

Akalkuløs kolecystitt

Hos intensivpasienter kan feber, stigende inflammasjonsmarkører, uforklart sepsis eller avvikende leverprøver være de eneste tegnene. Ultralydfunn er vanskelige å tolke, fordi veggødem og slam er vanlig også uten kolecystitt. CT bør vurderes ved uklarhet eller mistanke om komplikasjon.

Kolecystektomi gir definitiv kildekontroll når pasienten kan opereres. Hos ustabile pasienter er perkutan kolecystostomi ofte førstevalgsintervensjon. Manglende bedring skal vekke mistanke om gangren, perforasjon, feil diagnose eller ytterligere infeksjonsfokus. Hos barn har akalkuløs kolecystitt en annen etiologisk profil og er ofte assosiert med virusinfeksjon eller systemisk inflammatorisk sykdom, og håndteringen kan derfor ikke direkte ekstrapoleres fra voksne [26].

Graviditet

Ultralyd er førstevalgsundersøkelse, og MR uten gadolinium kan brukes ved uklar diagnose. Akutt kolecystitt skal ikke behandles som ukomplisert gallesteinskolikk. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) 2024 foreslår laparoskopisk kolecystektomi fremfor ikke-operativ behandling ved akutt kolecystitt under graviditet, uavhengig av trimester (betinget anbefaling) [27]. Evidenssikkerheten er lav, men konservativ behandling medfører betydelig risiko for residiv og sykdomsprogresjon [27]. Obstetriker skal involveres, og plassering av troakarer samt intraoperativ overvåking tilpasses svangerskapslengden.

Oppfølging og prognose

Etter ukomplisert laparoskopisk kolecystektomi kan pasienten vanligvis mobiliseres og gå tilbake til peroral kost etter toleranse. Før utskrivning skal smertene kunne håndteres peroralt, og det skal ikke foreligge tegn på vedvarende sepsis, gallelekkasje eller gallegangsobstruksjon.

Kontroller leverprøver og suppler med bildediagnostikk ved:

• Vedvarende eller tiltagende abdominalsmerter.
• Feber eller stigende CRP etter initial bedring.
• Ikterus eller kolestase.
• Gallefarget innhold i abdominaldren.
• Uforklart takykardi eller sirkulatorisk påvirkning.
• Manglende tarmfunksjon med abdominal distensjon.
• Dyspné eller pleuritiske smerter.

Tidlige komplikasjoner omfatter gallelekkasje, gjenværende koledokusstein, blødning, abscess og gallegangsskade. Mistenkt større gallegangsskade skal håndteres i samråd med et hepatobiliært senter. Gjentatte, dårlig gjennomtenkte reparasjonsforsøk forverrer forutsetningene for definitiv rekonstruksjon.

Etter perkutan eller endoskopisk drenasje kreves en dokumentert plan for:

• Kontroll av klinisk respons.
• Kateterstell eller oppfølging av stent.
• Eventuell kolangiografi.
• Ny vurdering av operabilitet.
• Tidspunkt for kolecystektomi dersom pasienten kan bli operabel.
• Håndtering ved okklusjon, dislokasjon, feber eller residiv.

Prognosen er vanligvis god etter tidlig definitiv behandling. Forsinket kildekontroll, gangren, perforasjon, akalkuløs etiologi, bakteriemi, høy alder og organsvikt forverrer prognosen. Pasienter som behandles konservativt eller kun med drenasje, har fortsatt galleblæren og dermed risiko for ny kolecystitt, gallesteinskolikk, pankreatitt eller kolangitt.

Kilder

1. Pisano M et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World Journal of Emergency Surgery 2020. PMID: 33153472
2. Schuster KM et al. American Association for the Surgery of Trauma emergency general surgery guideline summaries 2018: acute appendicitis, acute cholecystitis, acute diverticulitis, acute pancreatitis, and small bowel obstruction. Trauma Surgery & Acute Care Open 2019. PMID: 31058240
3. Gutt C, Schläfer S, Lammert F. The Treatment of Gallstone Disease. Deutsches Ärzteblatt International 2020. PMID: 32234195
4. Nve E et al. Early Management of Severe Biliary Infection in the Era of the Tokyo Guidelines. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37510826
5. Yokoe M et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29032636
6. Maddu K, Phadke S, Hoff C. Complications of cholecystitis: a comprehensive contemporary imaging review. Emergency Radiology 2021. PMID: 34110530
7. Huang SS et al. Diagnostic performance of ultrasound in acute cholecystitis: a systematic review and meta-analysis. World Journal of Emergency Surgery 2023. PMID: 38037062
8. Kiewiet JJ et al. A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance of imaging in acute cholecystitis. Radiology 2012. PMID: 22798223
9. Okamoto K et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29045062
10. van Dijk AH et al. Systematic review of antibiotic treatment for acute calculous cholecystitis. British Journal of Surgery 2016. PMID: 27027851
11. Gomi H et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29090866
12. Colling KP et al. Surgical Infection Society Guidelines for Antibiotic Use in Patients Undergoing Cholecystectomy for Gallbladder Disease. Surgical Infections 2022. PMID: 35363086
13. Strama Region Kronoberg. Empirisk antibiotikaterapi, slutenvård 2024–2025. Version 2024-01-15. https://www.regionkronoberg.se/contentassets/dcb5a5d74ae844dbb92455c2ef1d1a06/empirisk-antibiotikaterapi_2024_webb.pdf, läst 2026-09-19
14. Regimbeau JM et al. Effect of postoperative antibiotic administration on postoperative infection following cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a randomized clinical trial. JAMA 2014. PMID: 25005651
15. Hajibandeh S, Popova P, Rehman S. Extended Postoperative Antibiotics Versus No Postoperative Antibiotics in Patients Undergoing Emergency Cholecystectomy for Acute Calculous Cholecystitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Surgical Innovation 2019. PMID: 30873901
16. Lyu Y et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: an up-to-date meta-analysis of randomized controlled trials. Surgical Endoscopy 2018. PMID: 30167953
17. Wu XD et al. Meta-analysis comparing early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. British Journal of Surgery 2015. PMID: 26265548
18. Loozen CS et al. Conservative treatment of acute cholecystitis: a systematic review and pooled analysis. Surgical Endoscopy 2017. PMID: 27317033
19. Loozen CS et al. Laparoscopic cholecystectomy versus percutaneous catheter drainage for acute cholecystitis in high risk patients (CHOCOLATE): multicentre randomised clinical trial. BMJ 2018. PMID: 30297544
20. Gurusamy KS, Rossi M, Davidson BR. Percutaneous cholecystostomy for high-risk surgical patients with acute calculous cholecystitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23939652
21. Luk SW et al. Endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage versus percutaneous cholecystostomy for high risk surgical patients with acute cholecystitis: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2019. PMID: 31238375
22. Kalva NR et al. Efficacy and Safety of Lumen Apposing Self-Expandable Metal Stents for EUS Guided Cholecystostomy: A Meta-Analysis and Systematic Review. Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology 2018. PMID: 29850458
23. Motter SB et al. Fenestrating vs reconstituting laparoscopic subtotal cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis. Surgical Endoscopy 2024. PMID: 39266763
24. Magnano San Lio R et al. Preoperative Risk Factors for Conversion from Laparoscopic to Open Cholecystectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 36612732
25. Osailan S et al. The Use of Intraoperative Cholangiography During Cholecystectomy: A Systematic Review. Cureus 2023. PMID: 37899894
26. Poddighe D, Sazonov V. Acute acalculous cholecystitis in children. World Journal of Gastroenterology 2018. PMID: 30487697
27. Kumar SS et al. SAGES guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy. Surgical Endoscopy 2024. PMID: 38700549