Dette kapitlet besvarer hvordan platehemmende behandling og antikoagulasjon skal settes sammen etter akutt koronarsyndrom (ACS), og hvordan regimet endres når pasienten samtidig har en selvstendig indikasjon for oral antikoagulasjon (OAK): i praksis oftest atrieflimmer, men også mekanisk klaffeprotese eller venøs tromboembolisme.
Hvorfor indikasjonen for antikoagulasjon endrer alt
Etter ACS og perkutan koronar intervensjon (PCI) er målet å forhindre residiverende hjerteinfarkt og stenttrombose. Standardsvaret er dobbel platehemmende behandling (DAPT). Når pasienten i tillegg trenger OAK for å forebygge kardioembolisk hjerneslag, kan man ikke bare legge antikoagulasjonen oppå DAPT: hvert legemiddel som legges til, koster blødning. Tillegg av ett platehemmende legemiddel til et antikoagulasjonsmiddel øker alvorlig blødning med mer enn 50 %, og trippelbehandling med antikoagulasjon, acetylsalisylsyre (ASA) og klopidogrel mer enn dobler blødningsrisikoen. Regimet må derfor bygges tidsbegrenset og med færrest mulig komponenter.
Pasienter uten indikasjon for oral antikoagulasjon
Standardregimet etter ACS er DAPT i 12 måneder, etter PCI, etter koronar bypasskirurgi (CABG) og også når revaskularisering ikke utføres, med mindre det foreligger kontraindikasjon eller uakseptabel blødningsrisiko. Regimet består av lavdose ASA og en P2Y12-hemmer, der prasugrel eller tikagrelor er å foretrekke framfor klopidogrel.
Varighet og intensitet kan likevel individualiseres. Hos pasienter med høy blødningsrisiko (HBR), vurdert strukturert etter ARC-HBR-rammeverket, er de aktuelle modifikasjonene:
forkortet DAPT-varighet;
seponering av ASA med videreføring av P2Y12-hemmer som monoterapi;
bytte fra potent P2Y12-hemmer til klopidogrel;
redusert prasugreldose.
Motsatt kan DAPT forlenges utover 12 måneder hos nøye selekterte pasienter med høy iskemisk og lav blødningsrisiko. Rutinemessig nedtrapping bør ikke gjøres i de første 30 dagene etter ACS, som er den mest sårbare perioden for stenttrombose.
Pasienter med indikasjon for oral antikoagulasjon
For de fleste pasienter med atrieflimmer som presenterer med ACS eller gjennomgår PCI, følger behandlingen en trinnvis nedtrapping:
Periprosedyralt og tidlig etter PCI: trippelbehandling med OAK, ASA og en P2Y12-hemmer. Trippelbehandlingen bør vanligvis begrenses til ≤1 uke.
Deretter og fram til 12 måneder: dobbeltbehandling med OAK, ved atrieflimmer fortrinnsvis et direkte peroralt antikoagulasjonsmiddel (DOAK), i slagforebyggende dose pluss ett peroralt platehemmende legemiddel, fortrinnsvis klopidogrel. Det er ASA som seponeres ved overgangen fra trippel- til dobbeltbehandling; antikoagulasjonen fortsetter, fordi indikasjonen for den er uavhengig av koronarsykdommen. Hos utvalgte pasienter der blødningsrisikoen dominerer, kan det platehemmende legemidlet seponeres allerede etter 6 måneder.
Etter 12 måneder / ved stabil kronisk koronarsykdom: OAK som monoterapi. Ytterligere platehemmende behandling er da ikke nødvendig.
Trippelbehandlingen kan forlenges til 1 måned hos pasienter med høy iskemisk risiko. Figur 1 definerer høy iskemisk risiko ut fra følgende forhold:
multikarsykdom;
stent i det siste åpne karet;
tidligere stenttrombose;
samlet stentlengde over 60 mm;
tre eller flere implanterte stenter;
tre eller flere behandlede lesjoner;
to stenter i en bifurkasjonslesjon;
PCI av kronisk total okklusjon (CTO).
Én måned er dermed taket for trippelbehandling i det ordinære regimet. Som et uttrykkelig unntak fra denne hovedregelen kan forlengelse til 3 måneder være gunstig ved ACS eller PCI hos pasienter med diabetes, når tromboserisikoen klart overstiger blødningsrisikoen.
Ved ACS som behandles uten revaskularisering er 6–12 måneder med ett platehemmende legemiddel, vanligvis klopidogrel, sammen med langtidsbehandling med DOAK som regel tilstrekkelig.
Valg av legemidler ved kombinasjonsbehandling
Kombinasjonen av OAK og en P2Y12-hemmer gir mindre alvorlig blødning enn trippelbehandling som inkluderer ASA. Dokumentasjonen for tikagrelor eller prasugrel i kombinasjon med OAK er mindre entydig og blødningsrisikoen høyere; klopidogrel er derfor den foretrukne P2Y12-hemmeren ved kombinasjonsbehandling.
DOAK er førstevalg framfor warfarin når indikasjonen er atrieflimmer. Ved mekanisk klaffeprotese og ved moderat til uttalt mitralstenose er DOAK derimot kontraindisert; disse pasientene skal ha warfarin, som også må velges ved kreatininclearance under den godkjente grensen for det aktuelle legemidlet. Apiksaban og dabigatran har ikke vist seg å være likeverdige med warfarin hos pasienter med mekaniske hjerteklaffer og er mindre effektive for å forebygge klaffetrombose.
Når en vitamin K-antagonist inngår i kombinasjonsbehandlingen, anbefales et INR-intervall på 2,0–2,5 etter konsensus, for å begrense unødvendig blødningsrisiko. Ved mekanisk klaffeprotese kan det likevel kreves et høyere INR-mål, som bestemmes av klaffen. Protonpumpehemmer bør brukes rutinemessig under trippelbehandling og er rimelig ved all kombinert antitrombotisk behandling der det er bekymring for gastrointestinal blødning.
Oppfølging
Antitrombotisk behandling er ikke en engangsbeslutning. Regimet bør revurderes ved blødning, ved planlagt kirurgi, ved residiverende iskemi, ved endring i nyrefunksjon og når det oppstår en ny indikasjon for antikoagulasjon. Utskrivningssamtalen er en viktig anledning til å gjøre den planlagte varigheten av hvert enkelt legemiddel eksplisitt: for pasienten, for fastlegen og i epikrisen.
Det viktigste i klinisk praksis
Uten indikasjon for OAK: DAPT i 12 måneder med ASA og en potent P2Y12-hemmer er standard etter ACS.
Med indikasjon for OAK: trippelbehandling holdes så kort som mulig, vanligvis ≤1 uke, og forlenges til 1 måned ved høy iskemisk risiko. Bare ved diabetes, og bare når tromboserisikoen klart overstiger blødningsrisikoen, kan 3 måneder være aktuelt.
Det er ASA som seponeres når trippelbehandlingen avsluttes; antikoagulasjonen fortsetter.
Klopidogrel, ikke prasugrel eller tikagrelor, kombineres med oral antikoagulasjon.
Antikoagulasjonen gis i slagforebyggende dose. DOAK er førstevalg ved atrieflimmer, men er kontraindisert ved mekanisk klaffeprotese og moderat til uttalt mitralstenose, der warfarin skal brukes.
Når en vitamin K-antagonist inngår i kombinasjonsbehandlingen, siktes det mot INR 2,0–2,5.
Protonpumpehemmer bør brukes rutinemessig under trippelbehandling.
Etter 12 måneder er OAK i monoterapi som regel tilstrekkelig hos pasienter med stabil koronarsykdom; hos utvalgte pasienter der blødningsrisikoen dominerer, kan det platehemmende legemidlet seponeres allerede etter 6 måneder.
Ved høy blødningsrisiko modifiseres regimet med forkortet DAPT, P2Y12-monoterapi eller nedtrapping til klopidogrel, men ikke rutinemessig i de første 30 dagene etter ACS.