PE-SARD-score for blødningsrisiko ved akutt lungeemboli

Klinisk bakgrunn

Ved akutt lungeemboli skal antikoagulasjon startes raskt, men selve behandlingen er den vanligste årsaken til tidlig større blødning, som i sin tur er koblet til økt dødelighet. Beslutningen om valg av preparat, dosering og behandlingsnivå ville blitt enklere med et instrument som tidlig identifiserer pasienter med forhøyet blødningsrisiko. Flere blødningsskårer er foreslått for venøs tromboembolisme (VTE-BLEED, RIETE, BACS), men de har vist svak diskriminasjon nettopp for den tidlige fasen ved lungeemboli. PE-SARD-blødningsskåren ble utviklet spesifikt for å fylle dette hullet: å predikere større blødning fram til utskrivning hos pasienter med akutt lungeemboli.

Skåren er ment å supplere, ikke erstatte, vurderingen av embolienes alvorlighetsgrad. Den veier blødningsrisiko, ikke dødelighet, og skal kombineres med et alvorlighetsmål (for eksempel sPESI) når behandlingsnivå og behandlingsstrategi avgjøres.

Beregning av PE-SARD-blødningsskåren

PE-SARD-blødningsskåren bygger på tre kliniske variabler som er tilgjengelige ved innkomst:

$$\text{PE-SARD} = 1{,}5 \times \text{Synkope} + 2{,}5 \times \text{Anemi} + 1 \times \text{Nyredysfunksjon}$$

der synkope ved innkomst gir 1,5 poeng (ja/nei), anemi defineres som hemoglobin <12 g/dL og gir 2,5 poeng, og nyredysfunksjon defineres som eGFR <60 mL/min/1,73 m² og gir 1 poeng. Poengintervallet er 0 til 5.

Skåren ble utledet fra en prospektiv multisenterkohort på 2 754 pasienter med akutt lungeemboli [1]. Multivariabel logistisk regresjon identifiserte de tre prediktorene blant 82 hendelser med større blødning (3,0 %; 95 % KI 2,39 til 3,72 %). Modellen ble validert internt med bootstrapping (500 iterasjoner). I utledningskohorten ble 52,2 % klassifisert som lav risiko (0 poeng), 35,2 % som intermediær risiko (1 til 2,5 poeng) og 12,6 % som høy risiko (>2,5 poeng). De observerte blødningsfrekvensene steg fra 0,97 % i lavrisikogruppen til 8,93 % i høyrisikogruppen. C-indeksen var 0,74 (95 % KI 0,73 til 0,76) og Brier score 0,028 [1]. PE-SARD presterte bedre enn VTE-BLEED, RIETE og BACS i samme kohort og førte til en høy andel omklassifisering både av pasienter som blødde, og av dem som ikke blødde [1].

Tolkning i praksis

Kalkulatoren definerer tre risikobånd:

En pasient med lav skår kan som regel håndteres etter standardprotokoll uten særskilte tiltak mot blødningsrisikoen. Ved intermediær skår bør blødningsrisikoen veies inn i valget av antikoagulantium, særlig dersom pasienten samtidig har høy embolirelatert dødelighetsrisiko. Ved høy skår er den tidlige blødningsrisikoen påtakelig, og begrunnelsen sterk for individtilpasset behandling, tett monitorering og dokumentert avveining mellom emboli- og blødningsrisiko.

Det er viktig å merke seg at skåren ikke sier om pasienten skal avstå fra antikoagulasjon. Ved akutt lungeemboli er antikoagulasjon indisert uansett blødningsskår. Skåren gir snarere informasjon om intensiteten i overvåkingen og om forsiktighet ved preparatvalg og dosering.

Validering og ytelse

Tre eksterne valideringer er publisert, med sprikende resultater.

RIETE-registeret (50 686 pasienter). Chopard m.fl. validerte PE-SARD i det store spanske RIETE-registeret [2]. I løpet av 30 dager inntraff 640 større blødninger (1,3 %). Blødningsfrekvensen var 0,6 % i lavrisikogruppen, 1,5 % i den intermediære gruppen og 2,5 % i høyrisikogruppen. Oddsforholdene var 2,22 (95 % KI 2,02 til 2,43) for intermediær mot lav risiko og 3,94 for høy mot lav risiko. C-indeksen var 0,654, og kalibreringen ble beskrevet som utmerket. PE-SARD presterte bedre enn BACS og PE-CH. Resultatene var konsistente på tvers av kliniske undergrupper og over kortere oppfølgingstider (3 og 7 dager) [2].

COMMAND VTE Registry-2 (2 781 pasienter, Japan). Nishimoto m.fl. validerte skåren i en japansk kohort med akutt lungeemboli [3]. Fordelingen var 29 % lav, 51 % intermediær og 20 % høy risiko. Ved 30 dager var blødningsfrekvensen 1,8 % i lavrisikogruppen, 4,6 % i den intermediære gruppen og 8,2 % i høyrisikogruppen. C-statistikken var 0,65 (95 % KI 0,61 til 0,70). Kalibreringen var god for skår under 4, unntatt hos pasienter med aktiv kreft, der skåren ikke kalibrerte godt [3].

Sveitsisk kohort (687 pasienter, ≥65 år). Villiger m.fl. gjennomførte en uavhengig validering i en prospektiv sveitsisk multisenterkohort av pasienter på 65 år eller eldre [4]. Her var utfallet større blødning innen 7 dager (primært) og i løpet av lengre oppfølging (median 30 måneder, sekundært). Blødningsprevalensen var 2,0 % ved 7 dager. Fordelingen var 40,2 % lav, 42,2 % intermediær og 17,6 % høy risiko. Observert blødning ved 7 dager var 1,8 % i lavrisikogruppen, 2,1 % i den intermediære gruppen og 2,5 % i høyrisikogruppen, altså en i praksis utflatet gradient. AUC var 0,52 (95 % KI 0,48 til 0,56) ved 7 dager og steg til 0,60 ved slutten av oppfølgingen. Kalibreringen var adekvat (p > 0,05) gjennom hele oppfølgingen. Forfatterne konkluderte med at PE-SARD ikke predikerte tidlig større blødning i denne populasjonen, og at skåren kan være dårlig overførbar til eldre pasienter med lungeemboli [4].

Oppsummert falt diskriminasjonen fra c-indeks 0,74 i utledningskohorten til 0,65 i både RIETE og COMMAND VTE, og til 0,52 i den sveitsiske eldrekohorten. Skåren fungerte best i store, brede kohorter og dårligere i en selektert eldre populasjon.

Begrensninger

PE-SARD er utledet fra en post hoc-analyse av et prospektivt register, ikke fra en studie som primært var utformet som en prediksjonsstudie. Antallet hendelser i utledningskohorten var lavt (82 blødninger), noe som begrenser den statistiske sikkerheten i poengvektene.

Skåren omfatter bare tre variabler og tar ikke hensyn til flere velkjente risikofaktorer for blødning ved lungeemboli, blant annet aktiv kreft, trombocytopeni, tidligere blødning, samtidig platehemmende behandling og høy alder i seg selv. I COMMAND VTE-valideringen kalibrerte skåren dårlig hos pasienter med aktiv kreft [3], noe som er forventet ettersom kreft ikke inngår i modellen.

Den sveitsiske valideringen viser at skåren kan være upålitelig hos eldre pasienter (≥65 år) [4], en gruppe som er overrepresentert i klinisk praksis. Den utflatede risikogradienten og AUC nær 0,50 i denne kohorten taler for at skåren ikke bør brukes alene som grunnlag for beslutninger om behandlingsintensitet hos eldre.

Skåren er utviklet for pasienter med akutt lungeemboli og gjelder ikke for beslutninger om profylakse, for dyp venetrombose uten lungeemboli, eller for pasienter som allerede står på antikoagulasjon ved innsykning. Den veier ikke embolienes alvorlighetsgrad og skal ikke brukes alene til å avgjøre behandlingsnivå.

Kilder

1. Chopard R, Piazza G, Falvo N m.fl. An Original Risk Score to Predict Early Major Bleeding in Acute Pulmonary Embolism: The Syncope, Anemia, Renal Dysfunction (PE-SARD) Bleeding Score. Chest 2021;160(5):1832-1843. PMID: 34217683
2. Chopard R, Bertoletti L, Piazza G m.fl. External validation of the PE-SARD risk score for predicting early bleeding in acute pulmonary embolism in the RIETE Registry. Thromb Res 2024;235:22-31. PMID: 38295598
3. Nishimoto Y, Yamashita Y, Morimoto T m.fl. External validation of the Pulmonary Embolism-Syncope, Anemia, and Renal Dysfunction bleeding score for early major bleeding in patients with acute pulmonary embolism: from the COMMAND VTE Registry-2. J Thromb Haemost 2024;22(10):2784-2796. PMID: 38944241
4. Villiger R, Méan M, Stalder O m.fl. Prediction of very early major bleeding risk in acute pulmonary embolism: an independent external validation of the Pulmonary Embolism-Syncope, Anemia, and Renal Dysfunction (PE-SARD) bleeding score. J Thromb Haemost 2023;21(10):2884-2893. PMID: 37149148