Temperaturkontroll etter hjertestans

Etter TTM2 er tyngdepunktet flyttet fra nedkjøling til febervern. Å senke kroppstemperaturen til 33 °C har ikke kunnet vises å bedre overlevelse eller nevrologisk utfall sammenlignet med å holde pasienten normoterm, men feber etter hjertestans er skadelig, den oppstår ofte av seg selv, og den må aktivt forhindres. Behandlingen er altså ikke avviklet, bare omdefinert: kontinuerlig kjernetemperaturmåling og en målverdi som aldri må passeres, gjennom de første 72 timene så lenge pasienten er bevisstløs.

Evidensgrunnlaget

Gjeldende ERC- og ESICM-anbefaling er kontinuerlig kjernetemperaturmåling og aktiv forhindring av feber, definert som temperatur over omkring 37,7–37,8 °C, i minst 72 timer hos pasienter som forblir bevisstløse. Datagrunnlaget er ikke tilstrekkelig til å anbefale for eller mot aktiv nedkjøling til 32–36 °C. HYPERION-resultatet gjør at aktiv hypotermi fortsatt brukes ved enkelte enheter ved ikke-defibrillerbar rytme; dette er det tydeligste området der praksis varierer mellom sykehus, og det lokale behandlingsprogrammet gjelder.

I praksis stilles kjøleapparatet på en målverdi omkring 37,0–37,5 °C, det vil si med margin under febergrensen, siden et apparat som stilles på febergrensen, alltid ligger etter.

Indikasjoner

• Pasient som forblir bevisstløs (uten meningsfull reaksjon på tiltale) etter gjenvunnet spontan sirkulasjon, uansett om hjertestansen inntraff på eller utenfor sykehus, og uansett initial rytme.
• Gjelder både defibrillerbar og ikke-defibrillerbar initial rytme.
• Påbegynnes så snart som mulig etter ROSC og fortsetter i minst 72 timer så lenge bevisstløsheten varer.

En våken pasient som følger kommandoer etter ROSC, trenger ingen målstyrt temperaturkontroll, men skal likevel holdes feberfri.

Kontraindikasjoner og forsiktighet

Aktivt febervern har i praksis ingen absolutte kontraindikasjoner. Ved aktiv nedkjøling til hypotermi gjelder derimot forsiktighet ved:

• Pågående ukontrollert blødning eller uttalt koagulopati.
• Alvorlig sepsis og septisk sjokk.
• Allerede uttalt hypotermi av annen årsak: varm i stedet.
• Refraktært sjokk der bradykardien og den nedsatte kontraktiliteten ved hypotermi ikke tolereres.
• Beslutning om å avstå fra videre livsforlengende behandling.

Forberedelser og utstyr

• Kontinuerlig kjernetemperaturmåling. Øsofagustermometer eller blærekateter med temperaturføler er førstevalg; rektalt eller intravaskulært fungerer også. Aksillær, oral og tympanisk måling duger ikke: de henger etter og overser feberen.
• Utstyr til temperaturkontroll: automatisert overflatekjøling med gelplater eller teppe, alternativt intravaskulært kjølekateter. Begge styres med tilbakemelding fra kjernetemperaturen.
• Enkle tiltak som ofte er tilstrekkelige: avkledning, senket romtemperatur, vifte, paracetamol, kalde infusjoner.
• Respirator, arteriekanyle, sentralt venekateter, EKG-overvåkning, blodgass.
• Legemidler til sedasjon, analgesi og kontroll av shivering.

Gjennomføring

1. Start temperaturkontrollen tidlig: innen den første timen etter ROSC, parallelt med koronarangiografi, årsaksutredning og øvrig intensivbehandling.
2. Legg inn kjernetemperaturføler og koble den til kjøleapparatets tilbakemeldingssløyfe. Uten kontinuerlig måling er hele behandlingen blind.
3. Still inn måltemperaturen etter lokalt behandlingsprogram, i praksis omkring 37,0–37,5 °C ved febervern eller 33 °C ved aktiv hypotermi etter lokal rutine.
4. Vedlikeholdsfase: hold temperaturen innenfor målintervallet i minst 72 timer så lenge pasienten er bevisstløs, og unngå svingninger. Ved aktiv hypotermi holdes 33 °C vanligvis i 24 timer.
5. Sedér og gi analgesi. Dyp sedasjon anbefales de første omkring 24 timene, i praksis med propofol og en korttidsvirkende opioid, slik at pasienten ikke skjelver og oksygenforbruket holdes nede. Ved hypotermi forlenges eliminasjonen av de fleste sedativa og muskelrelaksantia betydelig: doser lavere og regn med langsommere oppvåkning.
6. Behandle shivering aktivt. Det er den vanligste årsaken til at måltemperaturen ikke nås, og det øker oksygenforbruk, intrakranielt trykk og metabolsk stress. Trapp opp i denne rekkefølgen: varm huden med teppe over hender, føtter og ansikt mens kjernetemperaturen holdes, øk sedasjonsdybden, gi magnesium eller klonidin, og legg til muskelrelaksantia til sist. Muskelrelaksantia skjuler kramper. Suppler med EEG-overvåkning.
7. Kontrollert oppvarming. Ved aktiv hypotermi varmes pasienten langsomt, med høyst 0,25–0,5 °C per time, og kjøleapparatet beholdes i tilbakemeldingsmodus til 72 timer har gått. Etter oppvarmingen fortsetter febervernet.
8. Rebound-hypertermi er vanlig når apparatet kobles fra. Fortsett å måle temperaturen kontinuerlig og behandle feber gjennom hele oppholdet på intensivavdelingen, ikke bare de første 72 timene.
9. Kontroller samtidig de øvrige intensivmålene: normoksi og normokapni, middelarterietrykk etter lokalt mål, blodsukker uten hypoglykemi, samt aktivt behandlede kramper.
10. Følg kalium, magnesium, fosfat og blodsukker minst hver fjerde til sjette time under nedkjøling og oppvarming. Nedkjøling driver kalium inn i cellen, og oppvarming driver det ut igjen.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Måltemperatur over tid etter hjertestans ved to strategier",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"t": 0, "temp": 36.8, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 2, "temp": 37.2, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 6, "temp": 37.3, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 12, "temp": 37.3, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 24, "temp": 37.4, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 36, "temp": 37.3, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 48, "temp": 37.4, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 60, "temp": 37.3, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 72, "temp": 37.4, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 84, "temp": 37.5, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 96, "temp": 37.6, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},

      {"t": 0, "temp": 36.8, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 1, "temp": 35.6, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 2, "temp": 34.6, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 4, "temp": 33.2, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 6, "temp": 33.0, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 12, "temp": 33.0, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 24, "temp": 33.0, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 32, "temp": 35.0, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 40, "temp": 37.0, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 48, "temp": 37.2, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 60, "temp": 37.3, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 72, "temp": 37.4, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 84, "temp": 37.5, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 96, "temp": 37.6, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [6, 4], "color": "#f0668a"},
      "encoding": {"y": {"datum": 37.8}}
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 6, "dy": -8, "color": "#f0668a", "fontSize": 11},
      "encoding": {
        "y": {"datum": 37.8},
        "x": {"datum": 0},
        "text": {"value": "Febergrense 37,8 °C — må ikke passeres"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#9a9ea8"},
      "encoding": {"x": {"datum": 72}}
    },
    {
      "mark": {"type": "line", "point": true, "interpolate": "monotone"},
      "encoding": {
        "x": {"field": "t", "type": "quantitative", "title": "Timer etter gjenvunnet spontan sirkulasjon", "scale": {"domain": [0, 96]}},
        "y": {"field": "temp", "type": "quantitative", "title": "Kjernetemperatur (°C)", "scale": {"domain": [32, 39]}},
        "color": {"field": "strategi", "type": "nominal", "title": "Strategi", "scale": {"range": ["#2451c9", "#3ec9a7"]}}
      }
    }
  ]
}

Figuren viser de tilstrebede temperaturforløpene, ikke målte pasientdata. Den stiplede loddrette linjen markerer 72 timer, som er det tidligste tidspunktet den formelle temperaturkontrollen avsluttes. Ved hypotermistrategien skjer oppvarmingen med høyst 0,25–0,5 °C per time og går deretter over i febervern gjennom resten av 72-timersperioden.

flowchart TD
  A[ROSC med vedvarende bevisstløshet] --> B[Kjernetemperaturføler: øsofagus eller urinblære<br/>Kontinuerlig måling]
  B --> C[Sedasjon og analgesi, respirator<br/>Parallell årsaksutredning og koronarangiografi]
  C --> D[Lokalt behandlingsprogram]
  D -- Febervern --> E[Måltemperatur ca. 37,0–37,5 °C]
  D -- Hypotermi ved ikke-defibrillerbar rytme --> F[Kjøl til 33 °C, hold i 24 timer]
  F --> G[Kontrollert oppvarming<br/>høyst 0,25–0,5 °C per time]
  G --> E
  E --> H[Hold måltemperaturen i minst 72 timer<br/>så lenge pasienten er bevisstløs]
  H --> I[Avvikle apparatet, men fortsett å måle<br/>Behandle rebound-feber]
  I --> J[Nevrologisk prognostisering tidligst 72 timer etter hjertestansen]

Nevrologisk prognostisering

Prognostisering må ikke påbegynnes før tidligst 72 timer etter hjertestansen, og først når forstyrrende faktorer er utelukket: gjenværende sedasjon og muskelrelaksantia, hypotermi, uttalt hypotensjon, hypoglykemi, uttalt elektrolytt- eller syre-base-forstyrrelse, sepsis og pågående kramper. Ved hypotermi og organsvikt kan sedativa og relaksantia være til stede lenge etter at infusjonen er stengt, og prognostiseringen utsettes da.

Vurderingen skal være multimodal: ingen enkelt modalitet må ligge til grunn for å avbryte behandlingen:

• Klinisk nevrologisk undersøkelse: pupillereaksjon, kornealrefleks, motorisk respons.
• Status myoclonicus innen 48 timer taler for dårlig prognose; senere, isolerte myoklonier gjør det ikke, og pasienter med slike kan våkne.
• SSEP: bilateralt bortfall av kortikale N20-svar med bevarte perifere svar.
• EEG tidligst etter 24 timer; malignt mønster som burst-suppression eller supprimert bakgrunn uten reaktivitet.
• NSE i serum, stigende eller kraftig forhøyede verdier ved 48–72 timer; en retningsverdi som har vært brukt, er minst 60 µg/L. Hemolyse gir falskt høye verdier.
• CT caput akutt for å utelukke annen årsak, og MR caput etter 2–5 døgn ved fortsatt usikkerhet.

Ved usikkerhet: vent og undersøk på nytt. Sene oppvåkninger etter en uke eller mer forekommer, og konsekvensen av en for tidlig konklusjon er endelig.

Komplikasjoner

Etterbehandling og oppfølging

• Fortsett å måle temperaturen og behandle feber gjennom hele oppholdet på intensivavdelingen, ikke bare de første 72 timene.
• Vekk pasienten fra sedasjonen først når temperaturmålet er avsluttet og organsvikten har stabilisert seg; dokumentér tidspunkt og doser før prognostiseringen.
• Videre kardiologisk utredning av årsaken til hjertestansen: koronarangiografi, ekkokardiografi, arytmiutredning og stillingtagen til ICD.
• Strukturert oppfølging av kognitiv og emosjonell funksjon innen noen måneder. Tretthet, hukommelsesvansker, nedsatt eksekutiv funksjon, angst og depresjon er vanlig også hos den som virker upåvirket ved utskrivelse.
• Nevrologisk funksjon vurderes med Cerebral Performance Category eller modifisert Rankin-skala ved utskrivelse og ved oppfølging etter tre til seks måneder.
• Tilby støtte også til pårørende, som ofte har vært vitne til hjertestansen.

Vanlige fallgruver

• Å tro at TTM2 innebar at temperaturkontroll er avviklet. Febervern står fast som anbefaling i minst 72 timer.
• Å måle temperaturen aksillært, oralt eller i øret. Kjernetemperatur kreves, og den skal måles kontinuerlig.
• Å stille apparatet på febergrensen i stedet for med margin under den.
• Å koble fra apparatet ved 72 timer og slutte å måle. Rebound-hypertermi er vanlig.
• Å ikke behandle shivering, eller å gå rett på muskelrelaksantia uten først å varme huden og fordype sedasjonen.
• Å gi muskelrelaksantia uten EEG-overvåkning og dermed overse pågående kramper.
• Å varme for raskt etter aktiv hypotermi; høyst 0,25–0,5 °C per time.
• Å prognostisere for tidlig, før 72 timer eller før sedasjon og relaksantia er eliminert.
• Å ta en beslutning på grunnlag av én enkelt modalitet: særlig på én enkelt NSE-verdi eller et EEG i seg selv.
• Å glemme at kalium stiger under oppvarmingen og derfor substituere for rundhåndet på slutten av kjølefasen.