Spontan intracerebral blødning: akutt håndtering og cerebral amyloid angiopati

Sammendrag

Spontan intracerebral blødning (ICH, hjerneblødning) er den typen hjerneslag som har dårligst prognose. I en svensk registerstudie med nær 22 300 førstegangstilfeller i Riksstroke var 90-dagersmortaliteten omtrent 30 prosent, og andelen som var selvhjulpne etter tre måneder (mRS 0 til 2) var omtrent 34 prosent, uten bedring i løpet av 2010 til 2019 [5]. Det finnes ennå ingen spesifikk behandling som med sikkerhet bedrer funksjonelt utfall. Det som reduserer skaden er rask diagnostikk, organisert slagbehandling, kontrollert blodtrykk, umiddelbar reversering av antikoagulantia og veloverveide nevrokirurgiske beslutninger [1,2].

De første timene avgjør mye. Hematomet vokser ofte i løpet av de første timene, og veksten er en selvstendig risikofaktor for død og funksjonsnedsettelse [8]. Derfor gjelder fire parallelle tiltak så snart CT viser blødning: senk systolisk blodtrykk jevnt mot omtrent 140 mmHg ved lett til moderat blødning (unngå verdier under 130), reverser all antikoagulasjon uten å vente på kontrollprøver, vurder bevissthetsgrad og behov for nevrokirurgi, og behandle pasienten på slagenhet eller nevrointensivavdeling [1,2,15]. Trombocyttransfusjon ved behandling med platehemmere gir dårligere utfall og skal ikke gis med mindre akutt kirurgi er planlagt [19]. Tranexamsyre reduserer hematomvekst og tidlig død noe, men bedrer ikke funksjonen [20,23].

Etter den akutte fasen handler det om å forebygge ny ICH og iskemisk hjerneslag. Blodtrykket skal ned mot 130/80 mmHg hvis pasienten tåler det [1,2]. Lobær blødning hos eldre med mikroblødninger eller kortikal superfisiell siderose taler for cerebral amyloid angiopati (CAA), som diagnostiseres med Boston-kriteriene versjon 2.0 [37] og som gir særlig høy risiko for tilbakefall. Beslutningen om å starte antikoagulasjon på nytt ved atrieflimmer krever individuell vurdering: i PRESTIGE-AF forhindret DOAK nesten fullstendig iskemisk hjerneslag, men økte risikoen for ny ICH, og i ENRICH-AF reduserte ikke edoksaban hjerneslag eller systemisk emboli, men ga betydelig flere alvorlige blødninger [36,45]. Platehemmere kan oftest gjeninnsettes hvis indikasjonen er sterk [33].

For primærhelsetjenesten gjelder at plutselig hodepine med nevrologiske utfall, oppkast eller nedsatt bevissthet skal håndteres som hjerneslag med alarm til 112, og at pasienten skal direkte til sykehus med CT, selv om symptomene er lette. Etter utskrivning har primærhelsetjenesten ofte ansvar for blodtrykkskontroll, oppfølging av antikoagulasjonsbeslutningen, rehabilitering og kognitiv og emosjonell oppfølging. Iskemisk hjerneslag, TIA og trombolyse behandles i iskemisk hjerneslag, intracerebral blødning og TIA og akutt hjerneslag og trombolyse.

flowchart TD
A["Mistenkt hjerneslag: alarm 112<br>direkte til sykehus med CT"] --> B["CT hjerne uten kontrast<br>CT-angiografi ved behov"]
B --> C["Intracerebral blødning bekreftet"]
C --> D["Blodtrykk: senk systolisk 150 til 220<br>mot omtrent 140 innen 1 time<br>jevn kontroll, unngå under 130"]
C --> E["Antikoagulantia: seponer og reverser<br>umiddelbart, uten å vente på prøvesvar"]
C --> F["Vurder GCS, NIHSS, ICH-score<br>blødningsvolum, intraventrikulær blødning"]
F --> G["Nevrokirurg: cerebellær blødning, hydrocefalus<br>fallende bevissthet, karmalformasjon"]
D --> H["Slagenhet eller nevrointensiv"]
E --> H
G --> H
H --> I["Kontroll-CT etter 24 timer<br>eller umiddelbart ved forverring"]
I --> J["Etiologisk utredning, tromboseprofylakse med IPC<br>glukose, temperatur, kramper, dysfagi"]

Figur 1. Akutt håndtering av spontan intracerebral blødning. Sammenstilt etter AHA/ASA 2022, ESO/EANS 2025 og INTERACT3 [1,2,15].

Bakgrunn og epidemiologi

ICH utgjør omtrent 28 prosent av alle hjerneslag globalt (3,41 millioner nye tilfeller i 2019) [4]. I Riksstroke var 12,7 prosent av førstegangshjerneslagene 2010 til 2019 intracerebrale blødninger [5]. Insidensen i befolkningsbaserte studier er omtrent 25 per 100 000 personår, øker kraftig med alderen (omtrent ti ganger høyere etter 85 års alder enn ved 45 til 54 år) og har ikke sunket siden 1980-tallet [6]. Mediandødeligheten etter én måned var cirka 40 prosent i metaanalysen (lavere i Japan) og har ikke gått ned over tid [6]. Ifølge en annen metaanalyse overlever færre enn halvparten ett år og færre enn en tredjedel fem år [7].

Hematomet vokser ofte i løpet av de første timene. Ifølge Davis et al. hadde 72,9 prosent av pasientene som ble undersøkt med CT innen tre timer og på nytt etter 24 timer en viss vekst, og veksten forutså både død og dårligere funksjon uavhengig av initialvolum [8]. I en senere sammenstilling oppgis det at inntil 40 prosent får betydelig ekspansjon i løpet av døgnet [23]. Det er den viktigste forklaringen på at alle effektive akutte tiltak (blodtrykkssenkning, reversering, hemostatika) har som mål å begrense veksten.

Svensk slagbehandling bygger på behandling på slagenhet, og Riksstroke er det nasjonale kvalitetsregisteret. Studien fra registeret viser at funksjonelt utfall etter ICH ikke ble bedre 2010 til 2019, i motsetning til ved iskemisk hjerneslag [5]. Det understreker at feltet fortsatt mangler et gjennombrudd.

Årsaker og risikofaktorer

Spontan ICH skyldes oftest småkarsykdom i hjernen, og årsaken styres i høy grad av blødningens beliggenhet. Dyp blødning (basalganglier, thalamus, hjernestamme, lillehjerne) henger først og fremst sammen med hypertensiv arteriopati og lipohyalinose i de perforerende arteriene. Lobær blødning (cortex og subkortikal hvit substans) hos eldre henger først og fremst sammen med CAA. I tillegg finnes en gruppe sekundære årsaker som må utelukkes, særlig hos yngre eller når beliggenheten ikke passer [1,2].

Tabell 1. Årsaker til spontan intracerebral blødning og utredning [1,2].

Risikofaktorer er høy alder, hypertensjon, antikoagulantia og, for CAA, apolipoprotein E-genotypene ε2 og ε4 [1]. Hypertensjon er den viktigste modifiserbare risikofaktoren.

Klinisk bilde

Symptomene kommer vanligvis plutselig og forverres i løpet av minutter til timer, i motsetning til det oftere maksimalt innsettende bildet ved iskemisk hjerneslag. Fokale utfall avhenger av beliggenheten: kontralateral hemiparese og hemisensoriske utfall ved blødning i putamen og thalamus, afasi eller neglekt ved lobær blødning i dominant eller ikke-dominant hemisfære. Hodepine, oppkast og nedsatt bevissthet er vanligere enn ved infarkt, særlig ved større blødning, men kan ikke brukes til sikker differensiering fra iskemisk hjerneslag. Blodtrykket er nesten alltid forhøyet, og epileptiske anfall forekommer, først og fremst ved lobær blødning.

Cerebellær blødning gir svimmelhet, oppkast, ataksi og hodepine, ofte med bevart bevissthet til hjernestammen komprimeres eller hydrocefalus utvikles. Forverringen kan komme raskt, og derfor er lillehjerneblødning en av få situasjoner der akutt kirurgi påtagelig bedrer overlevelsen (se nedenfor). Hjernestammeblødning gir koma, små reaksjonsløse pupiller og tetraparese. Intraventrikulær blødning, som ofte er en utbredelse av parenkymblødning, kan gi obstruktiv hydrocefalus med fallende bevissthet.

Differensialdiagnostikk mellom lillehjerneblødning og cerebellært infarkt krever CT eller MR.

Utredning

Computertomografi

CT av hjernen uten kontrast er førstevalgsundersøkelse og skiller ICH fra iskemisk hjerneslag i løpet av minutter. MR er likeverdig for å påvise akutt blødning, men er sjelden praktisk i akuttfasen [1]. Vurder beliggenhet, volum (ABC/2-metoden gir et raskt anslag [47]), intraventrikulær utbredelse, hydrocefalus, midtlinjeforskyvning og tegn til tidlig vekst. Gjentatt CT etter 24 timer eller umiddelbart ved forverring er rimelig for å fange hematomekspansjon, hydrocefalus og hevelse [1].

CT-angiografi, spot sign og årsakssøk

CT-angiografi tidlig i forløpet har to formål. Den kan vise ekstravasasjon av kontrast i hematomet (spot sign), som forutsier hematomekspansjon, og den kan avsløre karmalformasjon, aneurisme, durafistel eller venetrombose som årsak [1,9]. I PREDICT var 30 prosent spot sign-positive; i den gruppen var mortaliteten etter tre måneder 43,4 prosent mot 19,6 prosent hos spot sign-negative, men spot sign hadde bare 51 prosents sensitivitet for ekspansjon (spesifisitet 85 prosent) [9]. AHA angir at CT-angiografi i de første timene kan vurderes for å identifisere risiko for ekspansjon (2b) [1]. Randomiserte studier har ennå ikke vist at spot sign-styrt behandling bedrer utfallet.

Hvor aktivt man leter etter makrovaskulær årsak avhenger av alder, beliggenhet og opplysninger om hypertensjon. AHA anbefaler akutt CT-angiografi, med venografi ved mistanke, i følgende situasjoner [1]:

• lobær ICH og alder under 70 år
• dyp blødning eller blødning i bakre skallegrop og alder under 45 år
• dyp blødning eller blødning i bakre skallegrop ved alder 45 til 70 år uten kjent hypertensjon.

Ved isolert intraventrikulær blødning uten parenkymblødning anbefales kateterbasert angiografi (DSA). Hvis CT-angiografi og MR er negative hos de yngre gruppene, er DSA rimelig, og ved fortsatt uklarhet kan gjentatt DSA etter tre til seks måneder vurderes [1]. ESO vurderer at kliniske poengsystemer for å forutsi makrovaskulær årsak har svakt grunnlag [2].

MR og laboratorieprøver

MR med blodfølsomme sekvenser (susceptibilitetsvektet bilde eller T2*) gir grunnlag for CAA, kavernom, svulst og andre årsaker. Det er rimelig å gjøre MR og MR-angiografi når CT-angiografi er negativ [1]. Ved mistenkt svulst eller kavernom kan det være lurt å vente til hematomet er resorbert (uker), fordi blodprodukter ellers skjuler underliggende forandring.

Prøver ved ankomst ifølge AHA er blodstatus, INR, aPTT, kreatinin med eGFR, leverprøver, glukose, troponin og EKG, toksikologisk screening, betennelsesmarkører og graviditetstest hos kvinne i fertil alder [1]. Anti-Xa-aktivitet eller legemiddelspesifikk analyse er verdifull ved DOAK-behandling, men må ikke forsinke reversering. EKG og troponin trengs fordi hjerte- og lungepåvirkning sees ved stor blødning og for å identifisere atrieflimmer.

Risikovurdering og prognose

ICH-score og FUNC-score brukes for å informere pasient og pårørende og for stratifisering i forskning, ikke for å avgjøre om behandling skal gis [10,11].

Tabell 2. ICH-score ifølge Hemphill et al. [10]. I derivasjonskohorten overlevde alle 26 pasienter med 0 poeng 30 dager, og alle seks med 5 poeng døde. Mortaliteten steg trinnvis med poengsummen.

FUNC-score (0 til 11 poeng) bygger på alder, Glasgow Coma Scale, beliggenhet, volum og kognitiv svikt før blødningen og forutsier selvhjulpenhet etter tre måneder. Ingen pasient med FUNC-score på 4 eller lavere ble selvhjulpen, mens over 80 prosent med 11 poeng ble det [11]. Treffsikkerheten var uendret da analysen ble begrenset til overlevende, noe som taler mot at tidlig avslutning av behandling forvrenger skalaen [11].

Tidlige beslutninger om begrensning av behandling

Poengsystemer kan bli selvoppfyllende profetier. I en kalifornisk studie varierte andelen pasienter med tidlige DNR-ordre mellom 0 og 70 prosent mellom sykehus, og sykehus som brukte DNR oftere hadde høyere dødelighet også etter justering for pasientfaktorer [32]. AHA anbefaler derfor at nye DNR-ordre og avslutning av livsforlengende tiltak utsettes minst til andre hele behandlingsdøgn med mindre det foreligger tidligere dokumentert vilje, og at DNR-status ikke skal begrense annen behandling med mindre pasienten eller pårørende uttrykkelig ønsker det [1]. Samtaler med pårørende bør føres som felles beslutningstaking.

På lang sikt er tilbakefallsrisikoen for ICH 1,3 til 7,4 prosent per år og høyere etter lobær enn etter dyp blødning, og risikoen for iskemisk hjerneslag etter ICH er av samme størrelsesorden [7].

Behandling

Organisert slagbehandling

ESO gir sterke anbefalinger for behandling på slagenhet, for blodtrykkskontroll som sekundærforebygging og mot betennelsesdempende legemidler utenfor studier [2]. Pasienter med nedsatt bevissthet, større blødning, behov for overvåking av intrakranielt trykk eller nevrokirurgi behandles på nevrointensiv- eller intensivavdeling med nevrokirurgisk tilgang. Behandlingspakken i INTERACT3-studien, som kombinerer blodtrykk, glukose, temperatur og reversering av warfarin, bedret funksjonelt utfall (se nedenfor) [15].

Blodtrykkssenkning

Forhøyet blodtrykk ved ankomst er knyttet til hematomekspansjon og dårligere utfall. Studiene av intensiv senkning gir likevel ikke entydige svar [12,13,14,15].

Tabell 3. Randomiserte studier av blodtrykkssenkning ved akutt ICH.

Oppsummert reduserer tidlig senkning hematomveksten, men gir ikke sikkert bedre funksjonelt utfall i enkeltstudier, mens en strukturert behandlingspakke gjorde det. AHA 2022 anbefaler at blodtrykket senkes jevnt og vedvarende uten topper og store variasjoner (2a), at behandling om mulig startes innen to timer med mål innen én time (2a), at systolisk 150 til 220 mmHg senkes til 140 med vedlikehold 130 til 150 (2b) og at senkning under 130 mmHg er potensielt skadelig (3: Harm) [1]. ESOs oppdaterte retningslinje 2026 fraråder rutinemessig blodtrykkssenkning før ankomst til sykehus og støtter, som ekspertkonsensus, tidlig senkning under 140 mmHg ved små til moderate hematomer, mens nettonytten av intensiv senkning vurderes som usikker [3]. ESO/EANS-retningslinjen fra 2025 vurderer nettonytten som usikker ved systolisk 150 til 220 mmHg, men foreslår at systolisk blodtrykk senkes under 140 mmHg innen 6 timer (helst innen 2) ved blødning under 30 mL, at man unngår senkning med mer enn 70 mmHg fra utgangsverdien og aktiv senkning under 110 mmHg, og at man er forsiktig ved systolisk over 220 mmHg, hematom over 30 mL eller planlagt kirurgi [2]. INTERACT3 ble i hovedsak gjennomført i lav- og mellominntektsland, noe som begrenser overførbarheten. For store blødninger, hjernestammeblødning eller blødning som krever kirurgi er sikkerheten ved intensiv senkning ikke klarlagt [1].

Legemiddelvalget styres av at et korttidsvirkende preparat som kan titreres skal brukes; venøse vasodilatatorer som nitroglyserin kan være uegnet på grunn av påvirkning av intrakranielt trykk og hemostase [1]. Se hypertensiv krise: akutt blodtrykkssenkning for preparater og doser.

Figur 4. Systoliske blodtrykksområder og mål ved akutt spontan intracerebral blødning [1].

Reversering av antikoagulantia

Reversering skal skje så snart ICH er konstatert og ikke avvente kontrollprøver eller hematomvekst. Antikoagulasjon skal seponeres umiddelbart, og rask reversering bedrer overlevelsen (AHA, anbefalingsklasse 1) [1]. Tidsvinduet er kort fordi veksten skjer de første timene.

Tabell 4. Reversering av antikoagulantia og platehemmere ved spontan ICH. Doser av PCC, vitamin K og protamin ifølge FASS, øvrige ifølge preparatomtale og retningslinje.

Warfarin. I INCH-studien (54 randomiserte, 50 behandlede) oppnådde 67 prosent etter firefaktor-PCC (30 IE/kg) og 9 prosent etter plasma (20 mL/kg) INR 1,2 eller lavere innen tre timer. Fem av åtte dødsfall i plasmagruppen skyldtes hematomekspansjon, og ingen av fem i PCC-gruppen. Studien ble avbrutt tidlig av sikkerhetshensyn [16]. AHA anbefaler PCC før plasma og intravenøst vitamin K rett etter faktorerstatningen for å forhindre senere INR-stigning [1]. PCC-effekten varer seks til åtte timer mens vitamin K bruker fire til seks timer på å virke, og det er grunnen til at vitamin K gis rett etter PCC [41]. Se også INR og protrombinkompleks.

Dabigatran. Idarucizumab er spesifikk antidot. AHA anbefaler det (2a), og hvis det mangler kan PCC eller aktivert PCC samt dialyse vurderes [1]. Aktivt kull kan vurderes hvis inntaket skjedde for få timer siden (2b) [1].

Faktor Xa-hemmere. ANNEXA-I (530 pasienter, ICH innen 15 timer etter inntak) sammenlignet andexanet alfa med standardbehandling, der 85,5 prosent fikk PCC. I effektanalysen (452 pasienter) ble hemostatisk effekt (hematomvekst høyst 35 prosent, NIHSS-økning under 7 poeng og ingen redningsbehandling) oppnådd hos 67,0 mot 53,1 prosent. Blant alle 530 var trombotiske hendelser vanligere med andexanet (10,3 mot 5,6 prosent, hvorav iskemisk hjerneslag 6,5 mot 1,5 prosent), og det var ingen sikker forskjell i funksjon eller død etter 30 dager [17].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "ANNEXA-I: hemostatisk effekt og trombotiske hendelser, andexanet alfa mot standardbehandling (Connolly 2024).",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"utfall": "Hemostatisk effekt", "grupp": "Andexanet alfa", "procent": 67.0},
      {"utfall": "Hemostatisk effekt", "grupp": "Standardbehandling", "procent": 53.1},
      {"utfall": "Trombotiske hendelser", "grupp": "Andexanet alfa", "procent": 10.3},
      {"utfall": "Trombotiske hendelser", "grupp": "Standardbehandling", "procent": 5.6},
      {"utfall": "Iskemisk hjerneslag", "grupp": "Andexanet alfa", "procent": 6.5},
      {"utfall": "Iskemisk hjerneslag", "grupp": "Standardbehandling", "procent": 1.5}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "utfall", "type": "nominal", "sort": ["Hemostatisk effekt", "Trombotiske hendelser", "Iskemisk hjerneslag"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}},
    "yOffset": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Andexanet alfa", "Standardbehandling"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 80]}, "title": "Andel pasienter (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Andexanet alfa", "Standardbehandling"], "range": ["#2a6f97", "#c77d3a"]}, "legend": {"title": null, "orient": "bottom", "labelFontSize": 12}}
  },
  "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3}
}

Figur 5. ANNEXA-I: hemostatisk effekt og trombotiske hendelser med andexanet alfa henholdsvis standardbehandling (hovedsakelig PCC) ved ICH under faktor Xa-hemmer [17].

Andexanets stilling er usikker. EMAs komité anbefalte i april 2025 fornyet betinget godkjenning, mens FDA meddelte at preparatet trekkes fra det amerikanske markedet fra 22. desember 2025 fordi risikoen, blant annet tromboemboliske hendelser, ble vurdert å oppveie nytten [18]. Tilgang og lokale rutiner varierer mellom sykehus, og PCC er det uspesifikke alternativet. AHA 2022, som kom før ANNEXA-I, angir andexanet alfa som rimelig (2a) og PCC eller aktivert PCC som noe man kan vurdere (2b) [1]. En beslutning bør veies mot individuell tromboembolisk risiko, tid siden siste dose og tilgang til rask kirurgi.

Tranexamsyre og rekombinant faktor VIIa

Tranexamsyre er studert i flere randomiserte studier, men ingen har vist bedret funksjon.

Tabell 5. Randomiserte studier av tranexamsyre ved ICH.

Samlet reduserer tranexamsyre tidlig dødelighet og hematomvekst noe, uten tegn til flere tromboemboliske komplikasjoner, men gir ikke bedre funksjon etter 90 dager [23]. AHA 2022 vurderer at effekten på funksjonelt utfall ikke er godt belagt (2b) [1], og ESO/EANS angir at tranexamsyre kan vurderes for å redusere hematomvekst hvis inklusjon i en pågående studie ikke er mulig [2]. Tranexamsyre har ingen godkjent indikasjon ved ICH, og en ytterligere fase 3-studie (TICH-3) har ennå ikke redegjort for resultater. Rekombinant faktor VIIa reduserte hematomvekst, men bedret ikke utfallet i FAST, og ESO fraråder rutinemessig bruk (svak anbefaling) [2,24].

Intrakranielt trykk, hydrocefalus og kirurgi

Hydrocefalus og intraventrikulær blødning. Hos pasienter med hydrocefalus som bidrar til nedsatt bevissthet skal det legges ventrikkeldren (EVD) (AHA klasse 1) [1]. CLEAR III lot 500 pasienter med EVD og intraventrikulær blødning få alteplase eller saltvann via drenet: andelen med mRS 3 eller bedre etter 180 dager var 48 mot 45 prosent (ingen forskjell), dødeligheten var lavere med alteplase (18 mot 29 prosent) men flere overlevde med alvorlig handikap (mRS 5: 17 mot 9 prosent) [30]. ESO gir en svak anbefaling for EVD med intraventrikulær trombolyse ved intraventrikulær utbredelse [2].

Overvåking av intrakranielt trykk og hyperosmolær behandling. Overvåking av intrakranielt trykk kan vurderes ved nedsatt bevissthet, i AHAs tekst ved GCS 8 eller lavere (2b). Bolus av hypertont saltvann eller mannitol kan brukes for midlertidig å senke trykket, men profylaktisk hyperosmolær behandling har uklar nytte. Kortikosteroider skal ikke gis mot forhøyet intrakranielt trykk [1].

Hematomevakuering. Studiene av kirurgi ved supratentoriell ICH har lenge vært negative i store trekk, men nyere data har gitt et mer nyansert bilde.

Tabell 6. Kirurgiske studier ved supratentoriell ICH.

AHA 2022 vurderer at minimalinvasiv evakuering ved supratentoriell ICH over 20 til 30 mL med GCS 5 til 12 kan redusere dødeligheten (2a) og at nytten for funksjon er usikker, og at åpen kraniotomi har usikker nytte, men kan vurderes som livreddende ved forverring [1]. Dekompressiv kraniektomi kan vurderes ved koma, stor blødning med uttalt forskyvning eller refraktær trykkstigning (2b) [1]. ESO/EANS 2025 gir svake anbefalinger for tidlig minimalinvasiv evakuering (innen 24 timer) ved lobær blødning, for åpen kraniotomi ved lobær blødning hos pasient uten koma når minimalinvasiv teknikk mangler, og for dekompressiv kirurgi uten hematomevakuering ved stor dyp blødning hos pasienter mellom 18 og 75 år [2]. ENRICH og SWITCH ble publisert etter AHA-retningslinjen, og ENRICH-funnet av nytte ved lobære blødninger gjør at pasienter med middels stor til stor lobær blødning og bevart bevissthet bør drøftes med nevrokirurg tidlig.

Cerebellær blødning. Den sterkeste kirurgiske støtten gjelder lillehjernen. AHA anbefaler umiddelbar kirurgisk fjerning, med eller uten EVD, ved nevrologisk forverring, hjernestammekompresjon, hydrocefalus eller volum på 15 mL eller mer (klasse 1) [1]. ESO/EANS gir en svak anbefaling for kirurgi ved lillehjerneblødning over 15 mL [2]. Pasienter med hjernestammekompresjon kan forverres raskt, så nevrokirurg skal kontaktes umiddelbart.

Øvrig intensiv- og slagbehandling

• Temperatur og glukose. Behandle feber (AHA 2b). Behandle hypoglykemi under cirka 2,2 til 3,3 mmol/L og moderat til alvorlig hyperglykemi over cirka 10 til 11 mmol/L [1]. INTERACT3 brukte som mål glukose 6,1 til 7,8 mmol/L uten diabetes og 7,8 til 10,0 med diabetes, og kroppstemperatur høyst 37,5 grader [15]. ESO foreslår ikke temperatur- eller glukosesenkning som enkelttiltak utenfor en behandlingspakke [2].
• Epileptiske anfall. Behandle kliniske anfall og elektrografiske anfall hos pasient med nedsatt bevissthet. Ingen profylakse (AHA 3: no benefit; ESO svak anbefaling mot). Kontinuerlig EEG i minst 24 timer er rimelig ved uforklart fluktuerende bevissthet [1,2]. Se epilepsi og akutt krampeanfall.
• Tromboseprofylakse. Intermitterende pneumatisk kompresjon (IPC) startes allerede første døgn hos ikke-ambulante pasienter (AHA klasse 1), mens kompresjonsstrømper alene ikke hjelper. Lavdose heparin eller lavmolekylært heparin kan innledes etter 24 til 48 timer når hematomet er stabilt (2b) [1]. CLOTS 3 viste at IPC reduserte dyp venetrombose etter hjerneslag generelt [31].
• Ernæring og svelging. Undersøk svelgfunksjonen før peroral føde. Sondeernæring ved dysfagi. Forebygg aspirasjonspneumoni, urinveisinfeksjon og trykksår.
• NSAID. Regelmessig langvarig bruk etter ICH er skadelig (AHA 3: harm) [1].

Sekundærforebygging etter ICH

Blodtrykk

Blodtrykkskontroll er det best underbygde forebyggende tiltaket. AHA anbefaler blodtrykksbehandling (klasse 1) og å senke til systolisk 130 og diastolisk 80 mmHg (2a) [1]. ESO gir en sterk anbefaling for blodtrykkssenkning som sekundærforebygging [2]. Se også sekundærforebygging etter hjerneslag.

Risiko for tilbakefall

AHA angir følgende faktorer som øker tilbakefallsrisikoen: lobær beliggenhet, høy alder, antall og lobær beliggenhet av mikroblødninger, disseminert kortikal superfisiell siderose, dårlig kontrollert blodtrykk, asiatisk eller svart etnisitet samt ApoE-allelene ε2 og ε4 [1]. Den årlige risikoen for ny ICH varierer mellom 1,3 og 7,4 prosent i studier [7].

Platehemmere

RESTART (537 pasienter som tidligere var behandlet med antitrombotika) viste at gjeninnsetting av platehemmere etter ICH ikke økte tilbakefall: ny ICH hos 4 mot 9 prosent, justert HR 0,51 (0,25 til 1,03) [33]. AHA angir at gjenopptatt platehemmer kan være rimelig ved indikasjon (2b), og ESO gir en svak anbefaling for platehemming ved godkjent indikasjon [1,2]. Valget er mest selvsagt ved etablert koronarsykdom eller tidligere iskemisk hjerneslag og mindre selvsagt ved ren primærforebygging.

Antikoagulasjon ved atrieflimmer

Hvis ICH inntraff på antikoagulantia og pasienten har atrieflimmer, gjelder fortsatt en sterk indikasjon for slagforebygging, men risikoen for ny ICH må veies inn. Tre publiserte randomiserte studier og én foreløpig rapportert gir det aktuelle grunnlaget:

Tabell 7. Randomiserte studier av antikoagulasjon etter ICH ved atrieflimmer.

PRESTIGE-AF viser at DOAK nesten fullstendig forebygger iskemisk hjerneslag, men øker tilbakefall av ICH [36]. Studiene er små og med kort oppfølging. ENRICH-AF ble presentert på ESC-kongressen i august 2026 og er i skrivende stund bare tilgjengelig som pressemelding, så resultatene er foreløpige [45]. AHA 2022 angir at gjenopptatt antikoagulasjon kan vurderes etter avveining (2b), at start omtrent sju til åtte uker etter blødningen kan vurderes (2b) og at tidlig oppstart er rimelig ved svært høy tromboembolisk risiko, som mekanisk klaff eller LVAD [1]. ESO/EANS angir som ekspertkonsensus at DOAK kan vurderes etter nøye individuell avveining [2].

I praksis er blødningens mønster avgjørende. Lobær ICH med CAA-tegn (flere mikroblødninger eller disseminert kortikal superfisiell siderose) gir særlig høy tilbakefallsrisiko, og der taler grunnlaget (ENRICH-AF stoppet inklusjon av lobær blødning av sikkerhetshensyn) for å avstå fra DOAK. Dyp hypertensiv ICH med kontrollert blodtrykk og få mikroblødninger har lavere risiko. Beslutning bør tas sammen med nevrolog, kardiolog og pasienten.

flowchart TD
A["Overlevende etter ICH"] --> B["Blodtrykk: sikt mot 130/80 mmHg<br>hvis det tolereres"]
A --> C["Indikasjon for antikoagulantia<br>for eksempel atrieflimmer?"]
C -->|"Nei"| D["Platehemmere ved etablert indikasjon<br>kan gjeninnsettes, RESTART"]
C -->|"Ja"| E["Tverrfaglig beslutning<br>med nevrolog, kardiolog og pasient"]
E --> F["Høy tilbakefallsrisiko: lobær ICH, CAA-tegn<br>mange mikroblødninger, disseminert siderose"]
E --> G["Lavere tilbakefallsrisiko: dyp ICH<br>kontrollert blodtrykk, få mikroblødninger"]
F --> H["Vurder å avstå fra DOAK<br>eller aurikkelokklusjon"]
G --> I["Vurder DOAK cirka 7 til 8 uker<br>etter blødningen"]

Figur 6. Beslutningsgrunnlag for antitrombotisk behandling etter intracerebral blødning [1,33,35,36].

Aurikkelokklusjon

Hos pasienter med atrieflimmer som ikke vurderes å kunne få antikoagulasjon kan aurikkelokklusjon (LAAO) vurderes for å redusere tromboembolisk risiko (AHA 2b) [1]. Grunnlaget bygger i hovedsak på observasjonsdata. Se aurikkelokklusjon (LAAO) ved atrieflimmer.

Statiner

Effekten av statinbehandling på ICH-utfall og tilbakefall er usikker (AHA 2b), og nytten for å forebygge kardiovaskulære hendelser skal veies mot risikoen for ny ICH [1]. Grunnlaget rekker ikke til en generell anbefaling, og beslutningen er individuell. ESO/EANS foreslår som ekspertkonsensus at statin kan settes inn ved høy kardiovaskulær risiko etter individuell vurdering [2].

Cerebral amyloid angiopati

CAA innebærer avleiring av amyloid-β i veggen på kortikale og leptomeningeale arterier og arterioler. Den gir lobær ICH, mikroblødninger, kortikal superfisiell siderose, kognitiv svikt og forbigående fokale nevrologiske episoder (ofte kalt amyloid spells). Siden definitiv diagnose krever nevropatologi, brukes MR-baserte kriterier hos pasienter fra 50 års alder [37].

Boston-kriterier versjon 2.0

Boston 2.0 ble utviklet i en multisenterstudie med MR og nevropatologi hos pasienter med ICH, kognitiv svikt eller forbigående fokale episoder. Kriteriene kom som en oppdatering av 2010-kriteriene og inkluderer nå markører i hvit substans [37].

Tabell 8. Boston-kriterier versjon 2.0 for CAA [37].

For sannsynlig CAA var sensitiviteten 74,8 prosent (spesifisitet 84,6 prosent) i derivasjonskohorten, 92,5 og 89,5 prosent i den temporale valideringen og 80,2 og 81,5 prosent i den geografiske valideringen. Hos pasientene som hadde obduksjon som referanse hadde versjon 2.0 høyere diagnostisk treffsikkerhet enn de tidligere kriteriene (sensitivitet 74,5 mot 64,5 prosent, spesifisitet 95,0 prosent i begge) [37]. Blødninger i dype strukturer (basalganglier, thalamus, hjernestamme) taler mot CAA som eneste forklaring og for hypertensiv arteriopati eller blandet sykdom.

Hva CAA betyr for håndteringen

• Tilbakefallsrisiko. Lobær ICH, antall lobære mikroblødninger og disseminert kortikal superfisiell siderose gir høy risiko for ny ICH [1].
• Antitrombotika. Antikoagulasjon bør unngås eller bare gis etter nøye vurdering (se ovenfor). Platehemmere er mindre problematiske ved sterk indikasjon [33].
• Blodtrykk. Blodtrykkskontroll gjelder også ved CAA og reduserer tilbakefall [1].
• Kognisjon. CAA ligger ofte bak kognitiv svikt, og kognitiv oppfølging bør tilbys.
• Forbigående fokale episoder. Stereotype parestesier eller svakhet som sprer seg over minutter kan skyldes kortikal superfisiell siderose eller små lobære blødninger (amyloid spells) og forveksles lett med TIA eller fokale anfall. Forbigående fokale episoder er en anerkjent CAA-presentasjon i Boston 2.0 [37]. MR med blodfølsomme sekvenser avgjør, og det er viktig fordi diagnosen påvirker valget av antitrombotisk behandling.

CAA-relatert inflammasjon

CAA-relatert inflammasjon (CAA-ri) er en subakutt variant med hodepine, kognitiv forverring, forvirring, kramper eller fokale symptomer og asymmetriske hvitsubstansforandringer som strekker seg til subkortikale fibre sammen med hemoragiske lesjoner på MR. Validerte klinisk-radiologiske kriterier hadde for sannsynlig CAA-ri sensitivitet 82 prosent og spesifisitet 97 prosent [38]. Mange pasienter responderer på immunsuppresjon (i praksis kortikosteroider), så det er viktig å stille diagnosen. ESO fraråder sterkt betennelsesdempende legemidler ved ICH utenfor studier, men det gjelder den akutte ICH, ikke CAA-ri [2]. Håndteres av nevrolog.

Anti-amyloid-immunterapi og ARIA

Legemidler mot amyloid ved Alzheimers sykdom (lecanemab og donanemab) kan gi amyloidrelaterte avvik ved bildediagnostikk (ARIA) med ødem eller effusjon og med mikroblødninger. I Clarity AD fikk 12,6 prosent av pasientene som fikk lecanemab ARIA med ødem eller effusjon [39]. Bivirkningen antas å henge sammen med amyloid i karveggen og har dermed en sammenheng med CAA. MR-overvåking ifølge konsensus for radiologer er nødvendig [40]. Evidensen for pasienter med kjent CAA eller tidligere ICH er svært begrenset, og indikasjonen bør vurderes av hukommelsesklinikk med nevroradiologisk vurdering.

Rehabilitering og oppfølging

Rehabiliteringen begynner på slagenheten og følger prinsippene for slagbehandling: tidlig mobilisering når blødningen er stabil, ergoterapi, fysioterapi, logopedi og nevropsykologisk vurdering. Tretthet, nedstemthet og kognitiv påvirkning er vanlig og bør etterspørres aktivt. Se hjerneslag: rehabilitering. Ved utskrivning bør følgende være dokumentert:

• blodtrykksmål og plan for oppfølging av blodtrykket
• beslutning og begrunnelse vedrørende antikoagulantia og platehemmere
• mistenkt årsak (hypertensiv eller CAA) og planlagt supplerende utredning
• rehabiliteringsplan og tydelig kontaktvei for pasient og pårørende.

Funksjonelt utfall bedres ikke over tid i Sverige og cirka en tredjedel er selvhjulpne etter tre måneder [5], noe som gjør langsiktig rehabilitering og pårørendestøtte til en viktig del av behandlingen. Blødning med subaraknoidal komponent og aneurisme er beskrevet i subaraknoidalblødning. Doser og reversering for antikoagulantia finnes også i antikoagulantia: dosering, nyrejustering og reversering.

Nevrokirurgisk vurdering og samarbeid

Kontakt nevrokirurg eller nevrointensivist tidlig ved noe av følgende:

• cerebellær blødning, særlig med volum omtrent 15 mL eller mer, hjernestammekompresjon eller hydrocefalus
• fallende bevissthet eller tiltakende midtlinjeforskyvning
• intraventrikulær blødning med hydrocefalus
• middels stor til stor lobær blødning hos pasient med bevart bevissthet
• mistenkt karmalformasjon, aneurisme eller svulst, særlig hos yngre pasient
• behov for trykkovervåking eller dekompressiv kirurgi.

Spørsmål om ny oppstart av antikoagulantia, aurikkelokklusjon og CAA bør drøftes med nevrolog og kardiolog.

Ofte stilte spørsmål

Skal alle pasienter med intracerebral blødning få senket blodtrykket?

Nei. Senkning vurderes ved systolisk 150 til 220 mmHg og lett til moderat blødning, med jevnt mål omtrent 140 mmHg. Under 130 mmHg skal unngås, og ved svært stor blødning, behov for kirurgi eller hjernestammeblødning er nytten ikke klarlagt [1,3].

Skal trombocytter gis ved blødning under acetylsalisylsyre eller klopidogrel?

Nei, ikke rutinemessig. PATCH viste dårligere funksjonelt utfall med trombocyttransfusjon, og AHA fraråder det med mindre akutt nevrokirurgi er planlagt [1,19].

Kan pasienten få antikoagulantia igjen etter en hjerneblødning?

Noen ganger. Ved atrieflimmer reduserer DOAK iskemisk hjerneslag kraftig, men øker risikoen for ny ICH, særlig ved lobær blødning med CAA-tegn. Beslutningen er individuell. Hvis DOAK velges, foreslår AHA start omtrent sju til åtte uker etter blødningen [1,36].

Hvordan skiller man CAA fra hypertensiv blødning?

Beliggenheten er nøkkelen: dyp blødning taler for hypertensjon, lobær blødning med mikroblødninger eller kortikal superfisiell siderose hos pasient over 50 år taler for CAA. Boston 2.0 gjør diagnosen sannsynlig ved to lobære hemoragiske lesjoner eller én pluss en markør i hvit substans [37].

Hjelper tranexamsyre?

Den reduserer hematomvekst og tidlig død noe, men bedrer ikke funksjon etter tre måneder, og den har ingen godkjent indikasjon ved ICH [20,23].

Kilder

1. Greenberg SM et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2022. PMID: 35579034
2. Steiner T et al. European Stroke Organisation (ESO) and European Association of Neurosurgical Societies (EANS) guideline on stroke due to spontaneous intracerebral haemorrhage. European Stroke Journal 2025. PMID: 40401775
3. Sandset EC et al. 2025 update to European Stroke Organisation (ESO) guideline on blood pressure management in acute ischaemic stroke and intracerebral haemorrhage. European Stroke Journal 2026. PMID: 42095756
4. GBD 2019 Stroke Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Neurology 2021. PMID: 34487721
5. Drescher C et al. Temporal changes in functional outcome and case-fatality after ischaemic stroke and intracerebral haemorrhage in Sweden 2010-2019: an observational study from the Swedish Stroke Register (Riksstroke). European Stroke Journal 2026. PMID: 41614482
6. van Asch CJ et al. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurology 2010. PMID: 20056489
7. Poon MT, Fonville AF, Al-Shahi Salman R. Long-term prognosis after intracerebral haemorrhage: systematic review and meta-analysis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2014. PMID: 24262916
8. Davis SM et al. Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage. Neurology 2006. PMID: 16636233
9. Demchuk AM et al. Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT-angiography spot sign (PREDICT): a prospective observational study. Lancet Neurology 2012. PMID: 22405630
10. Hemphill JC et al. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke 2001. PMID: 11283388
11. Rost NS et al. Prediction of functional outcome in patients with primary intracerebral hemorrhage: the FUNC score. Stroke 2008. PMID: 18556582
12. Anderson CS et al. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23713578
13. Qureshi AI et al. Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27276234
14. Moullaali TJ et al. Early lowering of blood pressure after acute intracerebral haemorrhage: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2022. PMID: 34732465
15. Ma L et al. The third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT3): an international, stepped wedge cluster randomised controlled trial. Lancet 2023. PMID: 37245517
16. Steiner T et al. Fresh frozen plasma versus prothrombin complex concentrate in patients with intracranial haemorrhage related to vitamin K antagonists (INCH): a randomised trial. Lancet Neurology 2016. PMID: 27302126
17. Connolly SJ et al. Andexanet for Factor Xa Inhibitor-Associated Acute Intracerebral Hemorrhage. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38749032
18. British Society for Haematology. Use of andexanet alfa: a British Society for Haematology position statement. 2026. https://b-s-h.org.uk/guidelines/guidelines/use-of-andexanet-alfa-a-british-society-for-haematology-position-statement
19. Baharoglu MI et al. Platelet transfusion versus standard care after acute stroke due to spontaneous cerebral haemorrhage associated with antiplatelet therapy (PATCH): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 2016. PMID: 27178479
20. Sprigg N et al. Tranexamic acid for hyperacute primary IntraCerebral Haemorrhage (TICH-2): an international randomised, placebo-controlled, phase 3 superiority trial. Lancet 2018. PMID: 29778325
21. Meretoja A et al. Tranexamic acid in patients with intracerebral haemorrhage (STOP-AUST): a multicentre, randomised, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet Neurology 2020. PMID: 33128912
22. Yassi N et al. Tranexamic acid versus placebo in individuals with intracerebral haemorrhage treated within 2 h of symptom onset (STOP-MSU): an international, double-blind, randomised, phase 2 trial. Lancet Neurology 2024. PMID: 38648814
23. Menon CS et al. Effect of tranexamic acid for acute spontaneous intracerebral haemorrhage: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2026. PMID: 42276775
24. Mayer SA et al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18480205
25. Mendelow AD et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet 2005. PMID: 15680453
26. Mendelow AD et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet 2013. PMID: 23726393
27. Hanley DF et al. Efficacy and safety of minimally invasive surgery with thrombolysis in intracerebral haemorrhage evacuation (MISTIE III): a randomised, controlled, open-label, blinded endpoint phase 3 trial. Lancet 2019. PMID: 30739747
28. Pradilla G et al. Trial of Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38598795
29. Beck J et al. Decompressive craniectomy plus best medical treatment versus best medical treatment alone for spontaneous severe deep supratentorial intracerebral haemorrhage: a randomised controlled clinical trial. Lancet 2024. PMID: 38761811
30. Hanley DF et al. Thrombolytic removal of intraventricular haemorrhage in treatment of severe stroke: results of the randomised, multicentre, multiregion, placebo-controlled CLEAR III trial. Lancet 2017. PMID: 28081952
31. CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Trials Collaboration, Dennis M et al. Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2013. PMID: 23727163
32. Hemphill JC et al. Hospital usage of early do-not-resuscitate orders and outcome after intracerebral hemorrhage. Stroke 2004. PMID: 15044768
33. RESTART Collaboration. Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage (RESTART): a randomised, open-label trial. Lancet 2019. PMID: 31128924
34. SoSTART Collaboration. Effects of oral anticoagulation for atrial fibrillation after spontaneous intracranial haemorrhage in the UK: a randomised, open-label, assessor-masked, pilot-phase, non-inferiority trial. Lancet Neurology 2021. PMID: 34487722
35. Schreuder FHBM et al. Apixaban versus no anticoagulation after anticoagulation-associated intracerebral haemorrhage in patients with atrial fibrillation in the Netherlands (APACHE-AF): a randomised, open-label, phase 2 trial. Lancet Neurology 2021. PMID: 34687635
36. Veltkamp R et al. Direct oral anticoagulants versus no anticoagulation for the prevention of stroke in survivors of intracerebral haemorrhage with atrial fibrillation (PRESTIGE-AF): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet 2025. PMID: 40023176
37. Charidimou A et al. The Boston criteria version 2.0 for cerebral amyloid angiopathy: a multicentre, retrospective, MRI-neuropathology diagnostic accuracy study. Lancet Neurology 2022. PMID: 35841910
38. Auriel E et al. Validation of Clinicoradiological Criteria for the Diagnosis of Cerebral Amyloid Angiopathy-Related Inflammation. JAMA Neurology 2016. PMID: 26720093
39. van Dyck CH et al. Lecanemab in Early Alzheimer's Disease. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36449413
40. Cogswell PM et al. Alzheimer Disease Anti-Amyloid Immunotherapies: Imaging Recommendations and Practice Considerations for Monitoring of Amyloid-Related Imaging Abnormalities. American Journal of Neuroradiology 2025. PMID: 39179297
41. Läkemedelsverket, FASS. Ocplex (protrombinkompleks), preparatomtale og FASS-tekst. https://fass.se/health/product/20040607006917/fass-text
42. European Medicines Agency. Praxbind (idarucizumab), preparatomtale. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/praxbind-epar-product-information_en.pdf
43. Läkemedelsverket, FASS. Protaminsulfat LEO Pharma, FASS-tekst. https://fass.se/health/product/20040607004043/fass-text
44. Läkemedelsverket, FASS. Konakion Novum (fytomenadion), FASS-tekst. https://fass.se/health/product/19890428000113/fass-text
45. European Society of Cardiology. Safer stroke prevention strategies are needed for patients with atrial fibrillation after intracranial haemorrhage (ENRICH-AF, pressemelding fra ESC Congress 2026). 2026. https://www.escardio.org/news/press/press-releases/safer-stroke-prevention-strategies-are-needed-for-patients-with-atrial-fibrillation-after-intracranial-haemorrhage/
46. European Medicines Agency. Ondexxya (andexanet alfa), preparatomtale. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/ondexxya-epar-product-information_en.pdf
47. Kothari RU et al. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes. Stroke 1996. PMID: 8711791