FUNC-score (Functional Outcome in Patients With Primary Intracerebral Hemorrhage)

Klinisk bakgrunn

Primær intracerebral blødning (ICH) er den formen for hjerneslag som har høyest dødelighet og sykelighet, med en 30-dagersmortalitet på 30 til 40 prosent, og bare 12 til 39 prosent av pasientene gjenvinner funksjonell uavhengighet [4]. Den kliniske beslutningen FUNC-skåren er laget for, er ikke om pasienten kommer til å overleve, men om pasienten kommer til å oppnå funksjonell uavhengighet. Dette er en egen og klinisk avgjørende beslutning: mortalitetsorienterte verktøy som ICH-skåren predikerer død, men tar ikke hensyn til at en betydelig andel av dødsfallene etter ICH følger av at behandling trekkes tilbake, noe som kan gjøre mortalitetsprognosen selvoppfyllende. FUNC-skåren ble utviklet spesifikt for å predikere sannsynligheten for funksjonell uavhengighet etter 90 dager, et utfall som er mer relevant for beslutninger om omsorgsnivå, rehabiliteringstiltak og pasientinformasjon [1].

Beregning av FUNC-skår

FUNC-skåren beregnes som summen av fem variabler, med en samlet poengskala fra 0 til 11:

$$\text{FUNC} = V + A + L + G + C$$

der:

• $V$: ICH-volum. <30 cm³ gir 4 poeng, 30 til 60 cm³ gir 2 poeng, >60 cm³ gir 0 poeng.
• $A$: alder. <70 år gir 2 poeng, 70 til 79 år gir 1 poeng, ≥80 år gir 0 poeng.
• $L$: lokalisasjon av ICH. Lobær gir 2 poeng, dyp gir 1 poeng, infratentoriell gir 0 poeng.
• $G$: Glasgow Coma Scale ved ankomst. ≥9 gir 2 poeng, ≤8 gir 0 poeng.
• $C$: kognitiv svekkelse før ICH. Nei gir 1 poeng, ja gir 0 poeng.

I praksis anslås hematomvolumet oftest med ABC/2-metoden på CT, der produktet av de tre vinkelrette diametrene deles på to. Metoden er rask, men overestimerer volumet ved irregulære eller multilobære hematomer, og et anslag som ligger tett opp til en av tersklene bør kontrolleres mot en volumetrisk måling før det får vekt i prognosevurderingen.

Utledningskohorten besto av 629 konsekutive pasienter med primær ICH som ble prospektivt karakterisert ved Massachusetts General Hospital [1]. Skåren ble utviklet med logistisk regresjon i en tilfeldig valgt delmengde på to tredjedeler av kohorten og validert i den gjenværende tredjedelen. Utfallet var funksjonell uavhengighet, definert som Glasgow Outcome Scale 4 til 5, etter 90 dager. Etter 90 dager oppnådde 162 pasienter (26 prosent) uavhengighet. De fem variablene var uavhengig assosiert med utfallet (volum, alder, lokalisasjon og GCS med $p < 0{,}0001$; kognitiv svekkelse før ICH med $p = 0{,}005$) [1].

Tolkning i praksis

FUNC-skåren gir en gradvis økning i sannsynligheten for funksjonell uavhengighet med stigende poengsum. I utledningskohorten gjaldt to tydelige terskler [1]:

En avgjørende egenskap ved skåren er at den prediktive nøyaktigheten forble uendret når analysen ble begrenset til bare de overlevende, noe som taler imot at resultatet er påvirket av at behandling trekkes tilbake tidlig [1]. Dette skiller FUNC-skåren fra mortalitetsorienterte verktøy, der utfallet kan påvirkes av beslutninger om å avstå fra aktiv behandling.

Skåren er utledet for primær, spontan ICH. Den gjelder ikke for blødning sekundær til trauma, tumor, aneurisme eller arteriovenøs malformasjon, og den sier ikke noe om prognosen ved rent intraventrikulær eller subaraknoidal blødning.

Validering og ytelse

Den systematiske oversikten og metaanalysen til Gregório med flere identifiserte åtte studier som hadde validert FUNC-skåren eksternt [2]. Samlet c-statistikk for FUNC-skårens prediksjon av funksjonelt utfall ved utreise var 0,76, som var lavere enn for flere andre verktøy, blant dem ICH-GS (c = 0,85 for mortalitet etter 3 måneder) og modifisert ICH-skår (c = 0,80 for funksjonelt utfall). Forskjellene mellom verktøyene var imidlertid ikke statistisk signifikante [2]. Heterogeniteten mellom valideringsstudiene var høy, noe som begrenser muligheten for å trekke sikre slutninger om relativ ytelse.

I en bredere systematisk oversikt over samtlige prognostiske modeller for ICH, som omfattet 59 studier og 48 133 pasienter, var den samlede c-statistikken 0,87 for funksjonelt utfall på tvers av alle verktøy [3]. FUNC-skåren var ett av verktøyene som bidro til dette tallet, men oversikten pekte på generelle metodologiske svakheter i utledningsstudiene: utilstrekkelig håndtering av manglende data, lavt antall hendelser per variabel, kort oppfølgingstid og sjelden bruk av intern validering [3].

I en kinesisk valideringskohort fra China National Stroke Registry (CNSR) med 2 581 pasienter ble FUNC-skåren sammenlignet med seks andre verktøy for prediksjon av ugunstig funksjonelt utfall etter 12 måneder [4]. Den nyutviklede max-ICH-skåren presterte best (AUC 0,83, 95 % KI 0,81 til 0,84, med god kalibrering, Hosmer-Lemeshow $p = 0{,}19$). FUNC-skåren var blant de sammenlignede verktøyene, men presterte ikke overlegent [4].

En retrospektiv kohortstudie fra Tyrkia med 337 pasienter fant at FUNC-skåren var signifikant assosiert med ugunstig funksjonelt utfall (mRS 3 til 6 etter 3 måneder) i univariabel analyse, men en multimodal modell som integrerte kliniske, volumetriske og CT-morfologiske parametere overgikk FUNC-skåren signifikant (DeLong $p < 0{,}001$) [5]. Dette tyder på at FUNC-skåren, som bygger på fem variabler, kan forbedres ved å inkludere ytterligere prognostiske markører som hypodensiteter på NCCT og laboratorieverdier.

En systematisk oversikt over hyperakutte prediktorer for funksjonelt utfall etter ICH bekreftet at variablene som inngår i FUNC-skåren (alder, GCS, blødningsvolum, blødningslokalisasjon og premorbid funksjon) er robuste prediktorer [6]. Metaanalysen fant imidlertid at infratentoriell lokalisasjon ikke var signifikant assosiert med ugunstig utfall (OR 1,31, 95 % KI 0,32 til 5,30, $p = 0{,}71$), noe som er relevant fordi FUNC-skåren tildeler infratentoriell blødning 0 poeng, den laveste poengsummen for lokalisasjon [6]. Dyp lokalisasjon var derimot en sterk prediktor for ugunstig utfall sammenlignet med lobær (OR 2,64, 95 % KI 1,65 til 4,24) [6], noe som støtter FUNC-skårens inndeling, der dyp blødning får færre poeng enn lobær.

Begrensninger

FUNC-skåren er utledet og initialt validert i en amerikansk kohort fra et enkelt senter ved et universitetssykehus, noe som begrenser generaliserbarheten [1]. Ekstern validering i andre populasjoner, blant annet kinesisk og tyrkisk, har vist dårligere diskrimineringsevne enn i utledningskohorten [2][4][5]. Rekalibrering bør vurderes før skåren brukes i populasjoner som skiller seg fra utledningskohorten i etnisitet, helsetjenestestruktur eller behandlingsintensitet.

Skåren inkluderer ikke intraventrikulær blødning (IVH), som er en av de sterkeste uavhengige prediktorene for ugunstig utfall etter ICH (OR 2,05 i metaanalyse) [6]. Dette er en strukturell svakhet sammenlignet med ICH-skåren, som inkluderer IVH. En kliniker som utelukkende støtter seg på FUNC-skåren, kan undervurdere risikoen hos en pasient med uttalt IVH, men ellers gunstige variabler.

Kognitiv svekkelse før ICH er en variabel som kan være vanskelig å vurdere akutt, særlig hos en komatøs pasient uten tilgjengelig anamnese. Feilklassifisering av denne variabelen påvirker poengsummen direkte. I tillegg er ICH-volumet avhengig av tidspunktet for CT, siden hematomekspansjon kan øke volumet betydelig i løpet av de første timene. En FUNC-skår som er beregnet på en svært tidlig CT, kan derfor overestimere prognosen.

Skåren predikerer funksjonell uavhengighet etter 90 dager og sier ingenting om mortalitet, hematomekspansjon eller andre spesifikke komplikasjoner. Den supplerer, men erstatter ikke, ICH-skåren og klinisk vurdering.

Kilder

1. Rost NS, Smith EE, Chang Y, m.fl. Prediction of functional outcome in patients with primary intracerebral hemorrhage: the FUNC score. Stroke. 2008;39(8):2304-2309. PMID: 18556582
2. Gregório T, Pipa S, Cavaleiro P, m.fl. Assessment and comparison of the four most extensively validated prognostic scales for intracerebral hemorrhage: systematic review with meta-analysis. Neurocrit Care. 2019;30(2):449-466. PMID: 30426449
3. Gregório T, Pipa S, Cavaleiro P, m.fl. Prognostic models for intracerebral hemorrhage: systematic review and meta-analysis. BMC Med Res Methodol. 2018;18(1):145. PMID: 30458727
4. Suo Y, Chen WQ, Pan YS, m.fl. The max-intracerebral hemorrhage score predicts long-term outcome of intracerebral hemorrhage. CNS Neurosci Ther. 2018;24(12):1149-1155. PMID: 29529353
5. Şahin MH, Özcan Ö, Kurşun O. Clinical, laboratory, and CT morphological factors associated with 3-month functional outcomes in spontaneous intracerebral hemorrhage: a retrospective cohort study. Brain Sci. 2026;16(7):733. PMID: 42512506
6. Hammerbeck U, Abdulle A, Heal C, m.fl. Hyperacute prediction of functional outcome in spontaneous intracerebral haemorrhage: systematic review and meta-analysis. Eur Stroke J. 2022;7(1):40-52. PMID: 35300252