Okklusjon av venstre aurikkel (LAAO) ved atrieflimmer: indikasjoner, resultater og oppfølging

Sammendrag

Okklusjon av venstre aurikkel (left atrial appendage occlusion, LAAO) er et kateterbasert inngrep der aurikkelen lukkes med et implantat, for å forebygge kardioemboliske hjerneslag hos pasienter med ikke-valvulært atrieflimmer. Omtrent 90 prosent av trombene i venstre forkammer ved ikke-valvulært atrieflimmer dannes i aurikkelen [16], og tanken er at den mekaniske lukkingen gir beskyttelse uten langvarig antikoagulasjon. Etablert indikasjon er atrieflimmer med forhøyet slagrisiko og en kontraindikasjon mot all langtidsbehandling med perorale antikoagulantia. ESC 2024 angir at perkutan LAAO kan vurderes i den situasjonen (klasse IIb), og ACC/AHA 2023 vurderer inngrepet som rimelig ved irreversibel kontraindikasjon (klasse 2a) [1,2].

Evidensgrunnlaget ble endret i 2026 av to store randomiserte studier som peker i ulik retning. CHAMPION-AF (3 000 pasienter som kunne bruke antikoagulantia) viste at LAAO med Watchman FLX var non-inferior til DOAK for kardiovaskulær død, hjerneslag og systemisk embolisme etter tre år, og ga klart mindre ikke-prosedyrerelatert blødning (10,9 mot 19,0 prosent) [11]. CLOSURE-AF (912 pasienter med svært høy risiko for både hjerneslag og blødning) viste at LAAO ikke var non-inferior til legestyrt beste medisinske behandling [12]. Samlede analyser gir likeverdig totalt antall hjerneslag, men flere iskemiske hjerneslag etter LAAO (statistisk sikkert i én analyse, numerisk i en annen) og mindre ikke-prosedyrerelatert blødning [16,17,18]. De publiserte retningslinjene er skrevet før disse studiene.

I praksis bør pasienten ha en reell grunn til ikke å bruke antikoagulantia. Først utbedres modifiserbare blødningsårsaker og alle antikoagulantia prøves. LAAO er aktuelt når dette ikke er nok: tidligere livstruende eller intrakraniell blødning uten reversibel årsak, cerebral amyloid angiopati, gjentatte blødninger til tross for korrekt behandling, eller hjerneslag til tross for velfungerende antikoagulasjon etter utredning. Etter inngrepet kreves en planlagt antitrombotisk behandling (ofte kortvarig DOAK eller dobbel platehemming etterfulgt av acetylsalisylsyre), avbildning av implantatet etter 6 til 12 uker og oppmerksomhet på trombedannelse på implantatet og lekkasje rundt det.

For primærhelsetjenesten gjelder tre ting. LAAO er ikke førstevalg ved atrieflimmer: DOAK er fortsatt standardbehandling, og de fleste som har blødd kan fortsette med et annet antikoagulantium eller etter at årsaken er utbedret. Pasienter som har fått et implantat skal fortsette med den antitrombotiske behandlingen som den implanterende enheten har forordnet, til de har fått beskjed, og et hjerneslag eller TIA etter LAAO skal føre til avbildning av implantatet. Og ved blødning under dobbel platehemming eller DOAK etter inngrepet skal den implanterende enheten kontaktes før behandlingen avbrytes.

Bakgrunn og epidemiologi

Hvorfor aurikkelen

Venstre aurikkel er en trabekulert utbuktning fra venstre forkammer med langsom og stasisk blodstrøm ved atrieflimmer. Den er kilden til de fleste trombotiske embolier ved ikke-valvulært atrieflimmer [16]. Antikoagulantia reduserer risikoen for hjerneslag kraftig, men medfører blødningsrisiko, og noen pasienter får ikke, tåler ikke eller vil ikke ta behandlingen. Den underliggende vurderingen av slagrisiko gjøres med CHA2DS2-VASc [4] (i ESC 2024 brukes CHA2DS2-VA) og blødningsrisikoen med faktorer som kan utbedres, blant annet tidligere blødning, anemi, samtidig platehemmer eller NSAID, alkohol og ukontrollert blodtrykk [1,2,5]. Se Håndtering av atrieflimmer og antikoagulasjonsbehandling og Atrieflimmer: utredning, håndtering, behandling for vurdering av slagrisiko og valg av antikoagulantia.

Terminologi

På norsk brukes oftest venstre aurikkel (forkortelse LAA), og inngrepet kalles okklusjon eller lukking av aurikkelen (LAAO eller LAAC, left atrial appendage closure). I artikkelen brukes LAAO gjennomgående. Med DOAK menes direktevirkende orale antikoagulantia (apixaban, dabigatran, edoksaban, rivaroksaban).

Implantat og inngrep

De vanligste implantatene er Watchman (nå Watchman FLX, en selvekspanderende nitinolprotese som plasseres i åpningen av aurikkelen) og Amplatzer Amulet (en plugg med lobus og disk, «dual seal»). Begge føres via vena femoralis og transseptal punksjon til venstre forkammer under ekkokardiografisk veiledning eller veiledning med røntgengjennomlysning. Anatomiske hindringer er sjeldne: implantasjon er teknisk mulig hos flere enn 95 prosent [3]. Amulet IDE sammenlignet de to implantatene hos 1 878 pasienter. Amulet var non-inferior for sikkerhet (14,5 mot 14,7 prosent) og effekt (iskemisk hjerneslag eller systemisk embolisme etter 18 måneder 2,8 mot 2,8 prosent) og ga oftere fullstendig okklusjon (98,9 mot 96,8 prosent), men prosedyrerelaterte komplikasjoner var vanligere med Amulet (4,5 mot 2,5 prosent), først og fremst perikardeffusjon og embolisering av implantatet [15]. Forskjellen ble mindre med operatørens erfaring.

Utover kateterbaserte implantater finnes kirurgiske teknikker for å ekskludere aurikkelen (suturering, eksisjon, klemme) ved hjertekirurgi, som beskrives under Særskilte situasjoner. Epikardiale ligeringsmetoder brukes i begrenset omfang og mangler randomiserte data for antitrombotisk behandling etter inngrepet [3].

Evidens

Sammenligning med warfarin

PROTECT AF (707 pasienter, 2:1) viste at Watchman var non-inferior til warfarin for sammensatt effektmål av hjerneslag, kardiovaskulær død og systemisk embolisme (3,0 mot 4,9 per 100 pasientår), mens primære sikkerhetshendelser var flere i implantatgruppen (7,4 mot 4,4 per 100 pasientår), hovedsakelig på grunn av periprosedyrale komplikasjoner [6]. I PREVAIL (407 pasienter) falt komplikasjonene tydelig: tidlige sikkerhetshendelser 2,2 prosent, og perikardeffusjon som krevde kirurgi ble redusert fra 1,6 til 0,4 prosent sammenlignet med PROTECT AF. Det første sammensatte effektmålet nådde ikke formell non-inferioritet (6,4 mot 6,3 prosent etter 18 måneder), mens det andre (hjerneslag eller systemisk embolisme etter dag 7) gjorde det [7]. Warfarinarmen hadde uvanlig få iskemiske hjerneslag.

Femårsdata fra begge studiene (1 114 pasienter, 4 343 pasientår) viste likeverdig sammensatt effektmål og likeverdig totalt antall hjerneslag eller systemisk embolisme. Iskemisk hjerneslag eller systemisk embolisme var numerisk vanligere etter LAAO (HR 1,71; p = 0,08), mens hemoragisk hjerneslag (HR 0,20), invalidiserende eller dødelig hjerneslag (HR 0,45), kardiovaskulær død (HR 0,59), total dødelighet (HR 0,73) og blødning etter inngrepet (HR 0,48) favoriserte LAAO [8]. Mønsteret, flere iskemiske men færre hemoragiske og dødelige hjerneslag, går igjen i senere studier.

Sammenligning med DOAK

PRAGUE-17 randomiserte 402 pasienter med høy risiko (CHA2DS2-VASc 4,7; tidligere blødning eller embolisk hendelse under antikoagulasjon, eller CHA2DS2-VASc 3 eller høyere og HAS-BLED over 2) til LAAO eller DOAK (95,5 prosent apixaban). LAAO var non-inferior for sammensatt effektmål etter 20 måneder [9] og etter 3,5 års median oppfølging (sHR 0,81; 95 % KI 0,56 til 1,18). Ikke-prosedyrerelatert klinisk relevant blødning var lavere etter LAAO (sHR 0,55; 0,31 til 0,97) [10]. Større LAAO-relaterte komplikasjoner ble sett hos 4,5 prosent [9].

OPTION randomiserte 1 600 pasienter som hadde gjennomgått ablasjon ved atrieflimmer (CHA2DS2-VASc 2 eller høyere hos menn, 3 eller høyere hos kvinner) til LAAO eller antikoagulasjon. Etter 36 måneder hadde 8,5 prosent i LAAO-gruppen og 18,1 prosent i antikoagulasjonsgruppen ikke-prosedyrerelatert større eller klinisk relevant mindre blødning (p < 0,001 for superioritet), mens død, hjerneslag eller systemisk embolisme forekom hos henholdsvis 5,3 og 5,8 prosent (non-inferior) [13].

CHAMPION-AF er den største studien. Den inkluderte 3 000 pasienter (gjennomsnittsalder 71,7 år, 31,9 prosent kvinner, CHA2DS2-VASc 3,5) som var egnet for antikoagulasjon og sammenlignet Watchman FLX med DOAK. Primært effektmål (kardiovaskulær død, hjerneslag eller systemisk embolisme) inntraff ifølge Kaplan-Meier hos 5,7 prosent etter LAAO og 4,8 prosent etter DOAK (forskjell 0,9 prosentpoeng; 95 % KI -0,8 til 2,6; non-inferioritetsmargin 4,8 prosentpoeng). Ikke-prosedyrerelatert blødning var 10,9 mot 19,0 prosent (HR 0,55; 0,45 til 0,67) [11].

CLOSURE-AF inkluderte 912 pasienter i Tyskland med både høy slagrisiko og høy blødningsrisiko (gjennomsnittsalder 77,9 år, CHA2DS2-VASc 5,2, HAS-BLED 3,0) og sammenlignet LAAO med legestyrt beste medisinske behandling, inkludert DOAK når det var mulig. Det sammensatte effektmålet (hjerneslag, systemisk embolisme, større blødning, kardiovaskulær eller uforklart død) inntraff med 16,8 hendelser per 100 pasientår etter LAAO og 13,3 etter medisinsk behandling, og non-inferioritet kunne ikke påvises (p = 0,44). Alvorlige bivirkninger ble rapportert hos henholdsvis 82,5 og 77,4 prosent [12].

Tabell 1. Randomiserte studier av LAAO. Resultater i henhold til originalpublikasjonene.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {"values": [
    {"studie": "OPTION (etter ablasjon)", "grupp": "LAAO", "andel": 8.5},
    {"studie": "OPTION (etter ablasjon)", "grupp": "Antikoagulantia", "andel": 18.1},
    {"studie": "CHAMPION-AF", "grupp": "LAAO", "andel": 10.9},
    {"studie": "CHAMPION-AF", "grupp": "Antikoagulantia", "andel": 19.0}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "datum.andel + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["OPTION (etter ablasjon)", "CHAMPION-AF"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["LAAO", "Antikoagulantia"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Ikke-prosedyrerelatert blødning etter 3 år (%)",
      "scale": {"domain": [0, 25]},
      "axis": {"values": [0, 5, 10, 15, 20, 25], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["LAAO", "Antikoagulantia"],
      "scale": {"domain": ["LAAO", "Antikoagulantia"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 1. Ikke-prosedyrerelatert blødning etter tre år med LAAO og antikoagulantia i OPTION (større eller klinisk relevant mindre blødning) og CHAMPION-AF (Kaplan-Meier-estimat). Definisjonene er noe ulike mellom studiene [11,13].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {"values": [
    {"studie": "OPTION (etter ablasjon)", "grupp": "LAAO", "andel": 5.3},
    {"studie": "OPTION (etter ablasjon)", "grupp": "Antikoagulantia", "andel": 5.8},
    {"studie": "CHAMPION-AF", "grupp": "LAAO", "andel": 5.7},
    {"studie": "CHAMPION-AF", "grupp": "Antikoagulantia", "andel": 4.8}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "datum.andel + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["OPTION (etter ablasjon)", "CHAMPION-AF"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["LAAO", "Antikoagulantia"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Primært effektmål etter 3 år (%)",
      "scale": {"domain": [0, 10]},
      "axis": {"values": [0, 2, 4, 6, 8, 10], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["LAAO", "Antikoagulantia"],
      "scale": {"domain": ["LAAO", "Antikoagulantia"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 2. Primært effektmål etter tre år i OPTION (død, hjerneslag eller systemisk embolisme) og CHAMPION-AF (kardiovaskulær død, hjerneslag eller systemisk embolisme). Sammensetningen av effektmålene er ulik, og begge studiene var utformet for non-inferioritet [11,13].

Kirurgisk eksklusjon i forbindelse med hjertekirurgi

LAAOS III randomiserte 4 770 pasienter med atrieflimmer og CHA2DS2-VASc 2 eller høyere som skulle opereres av annen årsak, til kirurgisk okklusjon av aurikkelen eller ingen okklusjon. Alle forventedes å få vanlig behandling inkludert antikoagulantia, og 76,8 prosent sto fortsatt på antikoagulantia ved tre år. I løpet av gjennomsnittlig 3,8 år fikk 4,8 prosent i okklusjonsgruppen og 7,0 prosent i kontrollgruppen iskemisk hjerneslag eller systemisk embolisme (HR 0,67; 95 % KI 0,53 til 0,85), uten forskjell i perioperativ blødning, hjertesvikt eller død [14]. Studien viser nytten av okklusjon som tillegg til antikoagulantia, ikke som erstatning.

Hva samlede analyser og studiene fra 2026 viser til sammen

Flere metaanalyser er publisert etter CHAMPION-AF og CLOSURE-AF. En metaanalyse av seks randomiserte studier (7 028 pasienter) fant likeverdig totalt antall hjerneslag (OR 1,10; 0,78 til 1,56), flere iskemiske hjerneslag etter LAAO (OR 1,41; 1,07 til 1,86, men uten å nå nødvendig informasjonsstørrelse) og mindre ikke-prosedyrerelatert blødning (OR 0,58; 0,35 til 0,96), sistnevnte i grupper med standard til moderat blødningsrisiko men ikke ved høy blødningsrisiko [16]. En metaanalyse av sju studier (7 353 pasienter) fant likeverdig hjerneslag eller systemisk embolisme (RR 1,10; 0,82 til 1,48) og mindre klinisk signifikant blødning som ikke var prosedyrerelatert (RR 0,50; 0,39 til 0,64), uten statistisk sikre forskjeller i iskemisk eller hemoragisk hjerneslag, større blødning eller død. Hos pasienter som hadde gjennomgått ablasjon var hjerneslag eller systemisk embolisme likeverdige (RR 0,92; 0,53 til 1,60) [17]. En tredje analyse av fire studier med DOAK eller platehemmere som komparator (5 890 pasienter) fant 9,2 mot 16,7 prosent ikke-prosedyrerelatert blødning (RR 0,55) og en numerisk men ikke-signifikant økning av iskemisk hjerneslag (2,7 mot 2,0 prosent; RR 1,35; 0,97 til 1,88) [18].

De to studiene fra 2026 er ulike i pasientgruppe. Forfattere i Europace beskriver et CHAMPION-lignende fenotypespekter (omtrent 70 til 75 år, CHA2DS2-VASc 4 eller lavere, HAS-BLED under 3, egnet for DOAK, søker alternativ til livslang antikoagulasjon) mot et CLOSURE-lignende (omtrent 77 til 80 år, CHA2DS2-VASc 5 eller høyere, HAS-BLED 3 eller høyere, tidligere større blødning, nyresykdom, skrøpelighet og konkurrerende dødelighetsrisikoer) [19]. Tolkningen er forfatternes, men den gjenspeiler det kliniske valget: LAAO er rimelig når antikoagulasjon veier tungt av en identifisert grunn, og uavklart eller ikke bedre enn optimalisert medisinsk behandling hos de aller sykeste.

Indikasjoner ifølge retningslinjer

Tabell 2. Retningslinjer for LAAO ved atrieflimmer.

ESC 2024 understreker at de pasientene som er best egnet er de med kontraindikasjon mot alle antikoagulantia (de fire DOAK og warfarin) [1]. ACC/AHA-retningslinjen bemerker at vurdering av blødningsrisiko med skåre har begrenset verdi (HAS-BLED, HEMORR2HAGES og ATRIA skiller dårlig mellom pasienter med og uten blødning, c-indeks 0,58 til 0,59) og at faktorer som tidligere blødning, anemi og visse legemidler bedre veileder beslutningen [2]. Retningslinjene ble publisert før CHAMPION-AF og CLOSURE-AF og har derfor ikke tatt dem med i vurderingen.

Pasientseleksjon

flowchart TD
  A["Atrieflimmer med indikasjon for slagprofylakse"] --> B["Gå gjennom alle antikoagulantia: de fire DOAK og warfarin. Utbedre modifiserbare blødningsårsaker"]
  A -- "Hjertekirurgi planlegges" --> K["Kirurgisk eksklusjon av aurikkelen som tillegg til antikoagulantia"]
  B -- "Antikoagulantia kan gis" --> C["Antikoagulantia er førstevalg. LAAO kan diskuteres som alternativ ved høy blødningsrisiko, ved ablasjon eller etter pasientens ønske, etter felles beslutning"]
  B -- "Kontraindikasjon mot alle alternativer" --> D["Irreversibel årsak, for eksempel tidligere livstruende eller intrakraniell blødning uten reversibel årsak eller cerebral amyloid angiopati"]
  B -- "Hjerneslag til tross for antikoagulantia" --> E["Utred etterlevelse, dosering og andre slagårsaker. LAAO kan vurderes i utvalgte tilfeller"]
  D --> F["Vurder forventet levetid, anatomi og om kortvarig antitrombotisk behandling kan gis"]
  E --> F
  F --> G["Diskusjon i tverrfaglig team ved enhet med erfaring med LAAO"]
  G --> H["Avbildning før inngrepet, implantasjon og planlagt antitrombotisk behandling"]
  H --> I["Avbildning etter 6 til 12 uker og oppfølging av lekkasje og trombose på implantatet"]

Figur 3. Skjematisk beslutningsgang for LAAO ved atrieflimmer, satt sammen etter ESC 2024, ACC/AHA 2023 og studiene ovenfor [1,2,11,12,13,14].

Kontraindikasjon mot langvarig antikoagulasjon

Sterkest støtte finnes for pasienter der ingen antikoagulantia kan gis på lang sikt på grunn av en årsak som ikke lar seg utbedre. Eksempler er livstruende eller gjentatte større blødninger uten identifisert og behandlingsbar kilde, intrakraniell blødning der nytten av antikoagulantia ikke oppveier risikoen, og cerebral amyloid angiopati [1,2,28]. I EWOLUTION, et europeisk register med 1 020 pasienter, hadde 72 prosent kontraindikasjon mot antikoagulasjon. I løpet av to år var hyppigheten av hjerneslag 1,3 og ikke-prosedyrerelatert større blødning 2,7 per 100 pasientår, lavere enn forventet ifølge historiske data, selv om de fleste fikk bare en platehemmer eller ingen antitrombotisk behandling [27].

Beslutningen forutsetter at man har forsøkt å utbedre det som lar seg utbedre: slutte med unødvendig platehemmer eller NSAID, behandle forhøyet blodtrykk, redusere alkohol, utrede og behandle blødningskilder og bytte antikoagulantium eller dose innenfor godkjent dosering [2]. Se DOAK ved blødning og før inngrep og Perorale antikoagulantia: valg, dosering og monitorering.

Tidligere intrakraniell blødning og cerebral amyloid angiopati

Evidensen for LAAO etter intrakraniell blødning er observasjonell. En metaanalyse av 14 studier (1 235 pasienter, gjennomsnittlig oppfølging 17,1 måneder) angav samlet insidens av iskemisk hjerneslag 2 prosent, ny intrakraniell blødning 2 prosent og større blødning 3 prosent, og henholdsvis 4, 4 og 6 prosent i undergruppen med intraparenkymatøs blødning eller cerebral amyloid angiopati. Forfatterne vurderte evidenskvaliteten som lav [28]. Beslutningen tas derfor i samråd med nevrolog og er en av situasjonene der randomiserte data mangler. Se Iskemisk hjerneslag, intracerebral blødning og TIA for håndtering av hjerneslag.

Hjerneslag til tross for antikoagulasjon

Ved iskemisk hjerneslag under behandling bør man først utelukke manglende etterlevelse, interaksjoner, feil dosering og andre slagårsaker enn atrieflimmer, for eksempel aterosklerose i halskar eller hjerte (se Kardial tromboembolisme: embolier som stammer fra hjertet). En matchet observasjonsstudie (438 par) fant at LAAO hos pasienter med trombotisk hendelse under antikoagulasjon ga iskemisk hjerneslag hos 2,5 prosent mot 1,9 prosent hos pasienter med kontraindikasjon (HR 1,37; 0,72 til 2,61), med høyere tromboembolisk men lavere blødningsrisiko. Forfatterne konkluderer med at LAAO kan vurderes inntil randomiserte data foreligger [29].

Blødningsrisiko og HAS-BLED

HAS-BLED [5] identifiserer modifiserbare risikofaktorer, men skiller dårlig mellom blødende og ikke-blødende pasienter [2]. En høy verdi skal føre til tiltak, ikke i seg selv til LAAO. CLOSURE-AF-pasientene hadde en gjennomsnittsverdi på 3,0 [12], mens CHAMPION-AF-pasientene hadde lavere blødningsrisiko [19]. Et høyt HAS-BLED alene er derfor ikke en tilstrekkelig indikasjon.

Forutsetninger og hindringer

Pasienten skal kunne få den antitrombotiske behandlingen som kreves midlertidig etter inngrepet; konklusjonen i PREVAIL-studien gjaldt pasienter uten absolutt kontraindikasjon mot kortvarig warfarinbehandling [7]. Trombe i aurikkelen ved preprosedyrell avbildning gjør at implantasjonen utsettes. Forventet levetid bør være tilstrekkelig til at nytten rekker å oppstå. Pasienten skal forstå at inngrepet innebærer en initial risiko til gjengjeld for å slippe langvarig antikoagulasjon.

Komplikasjoner

Risikoen for komplikasjoner har avtatt med erfaring og nyere implantater, men er ikke null. I det amerikanske NCDR-registeret (27 013 pasienter med henholdsvis Watchman 2.5 og Watchman FLX) hadde Watchman FLX 1,35 prosent alvorlige komplikasjoner under sykehusoppholdet mot 2,40 prosent med eldre implantat. Perikardeffusjon som krevde intervensjon forekom hos 0,42 mot 1,23 prosent, død hos 0,12 mot 0,24 prosent, større blødning hos 1,08 mot 2,05 prosent og embolisering av implantatet hos 0,02 mot 0,06 prosent [20]. I de randomiserte studiene var komplikasjonsnivåene høyere, for eksempel 4,5 prosent større LAAO-relaterte komplikasjoner i PRAGUE-17 [9] og 4,5 prosent prosedyrerelaterte komplikasjoner med Amulet i Amulet IDE [15]. I OPTION forekom komplikasjoner relatert til implantat eller inngrep hos 23 av 803 pasienter [13].

De viktigste komplikasjonene er perikardeffusjon med risiko for tamponade (se Perikardeffusjon og Akutt hjertetamponade), embolisering av implantatet, hjerneslag og karkomplikasjoner ved punksjonsstedet. Sene komplikasjoner er trombose på implantatet og lekkasje rundt det.

Trombose på implantatet (device-related thrombus, DRT)

Hos 1 739 pasienter i Watchman-studiene og registrene utviklet 65 (3,74 prosent) DRT ved rutinemessig transøsofageal ekkokardiografi etter 45 dager og 12 måneder. Hjerneslag eller systemisk embolisme var vanligere med DRT enn uten (7,46 mot 1,78 per 100 pasientår; justert kvote 3,55). Uavhengige prediktorer var tidligere TIA eller hjerneslag, permanent atrieflimmer, karsykdom, større aurikkel og lavere ejeksjonsfraksjon. De fleste embolier skjedde likevel hos pasienter uten DRT [21]. ESC angir en forekomst på 1,7 til 7,2 prosent [1]. DRT på forkammersiden skal behandles med intensivert antikoagulasjon til tromben har løst seg opp [3].

Lekkasje rundt implantatet (peridevice leak)

Lekkasje på inntil 5 mm ble akseptert som vellykket okklusjon i de pivotale studiene. I en sammenslått analyse (1 054 pasienter) hadde 38,3 prosent lekkasje etter 45 dager og 27,7 prosent etter ett år. Lekkasje etter ett år, men ikke etter 45 dager, var knyttet til økt risiko for iskemisk hjerneslag eller systemisk embolisme over fem år (justert HR 1,94; 1,15 til 3,29), først og fremst ikke-invalidiserende hjerneslag, uten forskjell i dødelighet [22]. En konsensus bemerker at lekkasje generelt ikke har kunnet knyttes til kliniske hendelser [3].

Antitrombotisk behandling etter implantasjon

Det finnes ingen internasjonal enighet. De regulatoriske protokollene bygde på warfarin med acetylsalisylsyre i 45 dager, deretter dobbel platehemming i seks måneder dersom det ikke var noen stor lekkasje, og så acetylsalisylsyre [1]. I virkeligheten varierer regimene mye, og effekten på langtidsutfall er ikke klarlagt [2]. De viktigste sammenligningene:

• ADALA randomiserte 90 pasienter (hvorav 58,8 prosent hadde tidligere større blødning) til apixaban 2,5 mg to ganger daglig eller acetylsalisylsyre 100 mg pluss klopidogrel 75 mg daglig i tre måneder. Primært sammensatt effektmål (større blødning, tromboembolisme, DRT) inntraff hos 4,5 mot 21,7 prosent (HR 0,19; 0,04 til 0,88) og DRT hos 0 mot 8,7 prosent. Studien ble avbrutt i utide med 60 prosent av planlagt utvalg, og resultatene bør tolkes med forsiktighet [23].
• En nettverksmetaanalyse (41 studier, 12 451 pasienter) fant at DOAK som monoterapi hadde størst sannsynlighet for færre tromboembolier og blødninger. Dobbel platehemming ga færre tromboembolier enn enkel platehemming uten forskjell i større blødning, og ble foreslått som alternativ når antikoagulantia ikke tolereres [24].
• I NCDR-registeret (53 878 pasienter med Watchman FLX) ga DOAK alene færre alvorlige komplikasjoner (HR 0,78) og mindre større blødning (HR 0,69) enn DOAK pluss acetylsalisylsyre etter 45 dager og seks måneder, uten forskjell i hjerneslag, TIA eller DRT. Resultatene er observasjonelle [25].

Tabell 3. Alternative antitrombotiske regimer etter LAAO.

Det er den implanterende enheten som avgjør regimet ut fra blødningsrisiko, implantat og bilddiagnostikk. Pasienten skal ikke selv eller via primærhelsetjenesten avslutte behandlingen uten beskjed.

Oppfølging

Avbildning av implantatet utføres 6 til 12 uker etter inngrepet med transøsofageal ekkokardiografi (TEE) eller kardial computertomografi (CT), og gjentatt avbildning etter 12 måneder eller senere kan vurderes, særlig ved tromboembolisk hendelse [3]. I de pivotale studiene ble det gjort TEE etter 45 dager og 12 måneder (i de randomiserte studiene også etter 6 måneder) [21]. CT kan brukes som alternativ til TEE: i en metaanalyse (19 studier i oversikten, 6 i metaanalysen) oppdaget CT oftere gjenværende flyt i aurikkelen enn TEE (OR 2,79), uten sikre forskjeller for lekkasje på 5 mm eller mer, og forsinket bilddiagnostikk ga 25 til 50 prosent høyere forekomst [26]. Se Ekkokardiografi for TEE.

Ved avbildningen vurderes trombose på implantatet, lekkasje rundt det, implantatets leie og perikardeffusjon. Funnene styrer den videre antitrombotiske behandlingen: trombose behandles med intensivert antikoagulasjon [3], og pasienter uten lekkasje og trombose kan gå over til langvarig enkel platehemming i henhold til enhetens protokoll [1]. Klinisk oppfølging gjelder blødning (særlig under dobbel platehemming), hjerneslag og TIA, symptomer på perikardeffusjon og rytmestatus.

Atrieflimmer vedvarer etter LAAO, og rytmekontroll, frekvensregulering og behandling av risikofaktorer fortsetter som ellers. LAAO behandler ikke arytmien. Se Kateterablasjon ved atrieflimmer.

Særskilte situasjoner

Etter eller i forbindelse med ablasjon

OPTION viste etter ablasjon mindre blødning og likeverdig slagforebygging med LAAO sammenlignet med fortsatt antikoagulasjon [13]. Resultatene gjelder en yngre og friskere populasjon enn den som vanligvis får LAAO (gjennomsnittsalder 69,6 år, CHA2DS2-VASc 3,5), og komparatoren var antikoagulasjon med DOAK eller warfarin. Det er rimelig å diskutere LAAO før eller etter ablasjon hos pasienter med forhøyet blødningsrisiko eller sterkt ønske om å unngå antikoagulantia, men ablasjon i seg selv begrunner ikke at antikoagulantia avsluttes [1]. Se Kateterablasjon ved atrieflimmer.

Hjertekirurgi

Ved hjertekirurgi av annen årsak hos pasient med atrieflimmer (CHA2DS2-VASc 2 eller høyere) er kirurgisk eksklusjon indisert som tillegg til fortsatt antikoagulasjon [2,14]. Teknikken skal gi tett lukking uten flyt over suturlinjen og stump under 1 cm på intraoperativ TEE [2]. Postoperativt atrieflimmer og antikoagulasjon beskrives i Postoperativt atrieflimmer etter hjertekirurgi og ikke-kardial kirurgi.

Klaffesykdom og mekanisk klaff

Studiene gjelder ikke-valvulært atrieflimmer. Pasienter med mekanisk klaff eller betydelig mitralstenose inngår ikke, og for dem gjelder klaffeproteser, antikoagulasjon og oppfølging.

Alternativer til LAAO

Før LAAO vurderes skal følgende være prøvd eller utelukket:

• Bytte mellom DOAK, eller fra warfarin til DOAK, og kontroll av dosering og interaksjoner. Se Antikoagulantia, platehemmere og trombolytika.
• Seponering av platehemmer eller NSAID som ikke har tvingende indikasjon [2].
• Utredning og behandling av blødningskilde, for eksempel i mage-tarmkanalen (se Gastrointestinal blødning).
• Behandling av hypertensjon, begrensning av alkohol og korrigering av anemi.
• Ved kontraindikasjon mot alle alternativer: LAAO, eller observasjon hvis inngrepet ikke er egnet.

Når henvise

Henvisning til kardiolog med interesse for arytmi eller strukturell intervensjon bør vurderes ved:

• Atrieflimmer med CHA2DS2-VASc over terskelen for antikoagulasjon og dokumentert kontraindikasjon mot alle antikoagulantia etter utbedring av modifiserbare årsaker.
• Tidligere intrakraniell blødning eller cerebral amyloid angiopati hos pasient med atrieflimmer, der nevrolog bør delta i vurderingen.
• Gjentatte, klinisk relevante blødninger til tross for korrekt dosering og optimalisert behandling.
• Iskemisk hjerneslag eller systemisk embolisme til tross for velfungerende antikoagulasjon etter utredning av andre årsaker.
• Planlagt hjertekirurgi eller ablasjon hos pasient med atrieflimmer og høy blødningsrisiko.

Akutt kontakt med kardiologi kreves ved tungpustethet, hypotensjon eller smerte de første dagene etter inngrepet (mistenkt perikardeffusjon eller tamponade) og ved nytilkomne nevrologiske symptomer.

Ofte stilte spørsmål

Kan pasienten slutte med blodfortynnende etter LAAO?

Ikke umiddelbart. I løpet av de første månedene trengs antikoagulantia eller platehemmere i henhold til den implanterende enhetens plan, og langvarig acetylsalisylsyre er standard etter fullført oppfølging [1]. Pågående antikoagulantia eller dobbel platehemming byttes vanligvis ut med enkel platehemming når avbildning viser et dekket implantat uten trombose og med liten eller ingen lekkasje, og dette avgjøres av den implanterende enheten [1].

Er LAAO et likeverdig alternativ til DOAK hos pasienter som tåler DOAK?

CHAMPION-AF viste non-inferioritet for kardiovaskulær død, hjerneslag og systemisk embolisme etter tre år og mindre ikke-prosedyrerelatert blødning [11], men samlede analyser viser en høyere andel iskemiske hjerneslag etter LAAO (statistisk sikkert i én analyse, numerisk i en annen) [16,18]. Retningslinjene anbefaler LAAO i første rekke ved kontraindikasjon og som mulig alternativ ved høy blødningsrisiko etter felles beslutning [1,2]. For pasienter som tåler DOAK godt er DOAK fortsatt standard.

Hva gjør man ved hjerneslag eller TIA etter LAAO?

Avbild implantatet (TEE eller CT) for å lete etter trombose eller lekkasje, utred andre årsaker og håndter akutt hjerneslag som vanlig. Trombose på implantatet gir høyere risiko for embolier og behandles med antikoagulasjon [3,21].

Trengs LAAO etter lungeveneisolasjon?

Nei, ikke rutinemessig. OPTION gjelder selekterte pasienter som har gjennomgått ablasjon, og resultatene taler for at LAAO er et alternativ til langvarig antikoagulasjon for dem som har forhøyet blødningsrisiko eller ønske om å unngå behandlingen [13]. Ablasjon i seg selv er ikke grunn til å avslutte antikoagulasjon [1].

Hvor farlig er inngrepet?

Med Watchman FLX var alvorlige komplikasjoner under sykehusoppholdet omtrent 1,4 prosent i det amerikanske registeret [20], og nivåene var høyere i flere randomiserte studier [9,15]. De viktigste risikoene er perikardeffusjon og tamponade, embolisering, hjerneslag og karkomplikasjoner.

Er det forskjell på Watchman og Amulet?

Amulet IDE viste likeverdig effekt og sikkerhet, men oftere fullstendig okklusjon med Amulet, og flere prosedyrerelaterte komplikasjoner innledningsvis med Amulet (4,5 mot 2,5 prosent) [15]. Valget gjøres av operatøren ut fra aurikkelens anatomi. Retningslinjene skiller ikke mellom implantatene.

Kilder

1. Van Gelder IC et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024. PMID: 39210723
2. Joglar JA et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation 2024. PMID: 38033089
3. Glikson M et al. EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion: an update. Europace 2020. PMID: 31504441
4. Lip GYH et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest 2010. PMID: 19762550
5. Pisters R et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010. PMID: 20299623
6. Holmes DR et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009. PMID: 19683639
7. Holmes DR Jr et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol 2014. PMID: 24998121
8. Reddy VY et al. 5-Year outcomes after left atrial appendage closure: from the PREVAIL and PROTECT AF trials. J Am Coll Cardiol 2017. PMID: 29103847
9. Osmancik P et al. Left atrial appendage closure versus direct oral anticoagulants in high-risk patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2020. PMID: 32586585
10. Osmancik P et al. 4-Year outcomes after left atrial appendage closure versus nonwarfarin oral anticoagulation for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 34748929
11. Doshi SK et al. Left atrial appendage closure or anticoagulation for atrial fibrillation (CHAMPION-AF). N Engl J Med 2026. PMID: 41910347
12. Landmesser U et al. Left atrial appendage closure or medical therapy in atrial fibrillation (CLOSURE-AF). N Engl J Med 2026. PMID: 41849741
13. Wazni OM et al. Left atrial appendage closure after ablation for atrial fibrillation (OPTION). N Engl J Med 2025. PMID: 39555822
14. Whitlock RP et al. Left atrial appendage occlusion during cardiac surgery to prevent stroke (LAAOS III). N Engl J Med 2021. PMID: 33999547
15. Lakkireddy D et al. Amplatzer Amulet left atrial appendage occluder versus Watchman device for stroke prophylaxis (Amulet IDE): a randomized, controlled trial. Circulation 2021. PMID: 34459659
16. Pekyi-Boateng PK et al. Updated meta-analysis of left atrial appendage closure versus oral anticoagulation to prevent stroke in atrial fibrillation. Stroke 2026. PMID: 42817893
17. Turagam MK et al. Left atrial appendage closure vs anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation: meta-analysis of randomized trials. JACC Clin Electrophysiol 2026. PMID: 42501028
18. Knijnik LM et al. Pooled efficacy and safety of left atrial appendage occlusion versus direct oral anticoagulants or antiplatelets: a meta-analysis of the landmark randomized trials. J Cardiovasc Electrophysiol 2026. PMID: 42693652
19. Berti S et al. Percutaneous left atrial appendage closure: the CHAMPION-like vs. CLOSURE-like patient phenotype framework. Europace 2026. PMID: 42831529
20. Price MJ et al. Comparative safety of transcatheter LAAO with the first-generation Watchman and next-generation Watchman FLX devices. JACC Cardiovasc Interv 2022. PMID: 36357014
21. Dukkipati SR et al. Device-related thrombus after left atrial appendage closure: incidence, predictors, and outcomes. Circulation 2018. PMID: 29752398
22. Dukkipati SR et al. Impact of peridevice leak on 5-year outcomes after left atrial appendage closure. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 35902169
23. Freixa X et al. Low-dose direct oral anticoagulation vs dual antiplatelet therapy after left atrial appendage occlusion: the ADALA randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2024. PMID: 39110427
24. Carvalho PEP et al. Network meta-analysis of initial antithrombotic regimens after left atrial appendage occlusion. J Am Coll Cardiol 2023. PMID: 37611779
25. Reinhardt SW et al. Anticoagulation alone vs anticoagulation plus aspirin or DAPT following left atrial appendage occlusion. J Am Coll Cardiol 2024. PMID: 39197978
26. Banga S et al. CT assessment of the left atrial appendage post-transcatheter occlusion: a systematic review and meta analysis. J Cardiovasc Comput Tomogr 2021. PMID: 33384253
27. Boersma LV et al. Evaluating real-world clinical outcomes in atrial fibrillation patients receiving the WATCHMAN left atrial appendage closure technology: final 2-year outcome data of the EWOLUTION trial focusing on history of stroke and hemorrhage. Circ Arrhythm Electrophysiol 2019. PMID: 30939908
28. Mavridis T et al. Left atrial appendage occlusion in patients with atrial fibrillation and previous intracranial hemorrhage or cerebral amyloid angiopathy: a systematic review and meta-analysis. Int J Stroke 2025. PMID: 40641042
29. Aarnink EW et al. Left atrial appendage occlusion in patients with anticoagulation failure vs anticoagulation contraindication. JACC Cardiovasc Interv 2024. PMID: 38795093