Intracerebral blødning (ICH)-score

Klinisk bakgrunn

Spontan intracerebral blødning (ICH) er den formen for hjerneslag som har høyest mortalitet, med en 30-dagersdødelighet på 40 til 50 prosent i de fleste kohorter. Til tross for dette manglet det lenge en standardisert alvorlighetsgradering tilsvarende de skalaene som alt fantes for traumatisk hjerneskade, subaraknoidalblødning og iskemisk hjerneslag. ICH-skår ble utviklet for å fylle dette hullet: ved ankomst raskt å kunne gradere alvorlighetsgraden og anslå 30-dagersmortaliteten ut fra kliniske og radiologiske variabler som likevel samles rutinemessig.

Skåren har to funksjoner. Den gjør gruppesammenlikninger mellom kohorter og over tid mulig, og den gir et utgangspunkt for prognosesamtale med pasient og pårørende. Den skal ikke brukes som eneste beslutningsgrunnlag for å avstå fra aktiv behandling, siden tidlig intensiv behandling kan bedre utkommet også hos pasienter med høy skår.

Beregning av ICH-skår

ICH-skår beregnes som summen av fem komponenter:

$$\text{ICH-skår} = \text{GCS-skår} + \text{ICH-volum} + \text{IVH} + \text{infratentorielt utgangspunkt} + \text{alder}$$

der:

• Glasgow Coma Scale: 13-15 gir 0 poeng, 5-12 gir 1 poeng, 3-4 gir 2 poeng
• ICH-volum >=30 cm³: Nei gir 0 poeng, Ja gir 1 poeng
• Intraventrikulær blødning: Nei gir 0 poeng, Ja gir 1 poeng
• Infratentorielt utgangspunkt: Nei gir 0 poeng, Ja gir 1 poeng
• Alder >=80 år: Nei gir 0 poeng, Ja gir 1 poeng

Totalskåren strekker seg fra 0 til 6. Hematomvolumet beregnes med formelen ABC/2, der A, B og C er maksimaldiametrene i de tre romplanene på akutt CT.

Derivasjonskohorten besto av samtlige pasienter med akutt ICH som ble innlagt ved University of California, San Francisco i 1997 til 1998 [1]. Uavhengige prediktorer for 30-dagersmortalitet ble identifisert med logistisk regresjon: GCS (P<0,001), alder ≥80 år (P=0,001), infratentorielt utgangspunkt (P=0,03), ICH-volum (P=0,047) og intraventrikulær blødning (P=0,052). I derivasjonskohorten overlevde samtlige 26 pasienter med skår 0, og samtlige 6 pasienter med skår 5 døde. Mortaliteten steg signifikant med økende skår (P<0,005) [1].

Tolkning i praksis

ICH-skår gir en ordinal alvorlighetsgradering der hvert poengtrinn svarer til økt mortalitetsrisiko. Den opprinnelige derivasjonsstudien rapporterte en monotont stigende mortalitet, fra 0 prosent ved skår 0 til 100 prosent ved skår 5 [1]. I eksterne kohorter har de absolutte mortalitetstallene variert avhengig av populasjon og behandlingskontekst, men den ordinale sammenhengen er reprodusert konsekvent.

I en spansk intensivkohort (336 pasienter, median ICH-skår 2) var den observerte 30-dagersmortaliteten per skårnivå: skår 0: 10 prosent, skår 1: 22 prosent, skår 2: 43 prosent, skår 3: 66 prosent, skår 4: 85 prosent, skår 5: 86 prosent [3]. I en ugandisk kohort med yngre pasienter og begrenset tilgang til intensivbehandling var mortaliteten ved lave skårer høyere: skår 0: 17 prosent, skår 1: 23 prosent, skår 2: 47 prosent, skår 3: 48 prosent, skår 4 og 5: 100 prosent [4].

Et viktig forbehold er at skåren måler mortalitet, ikke funksjonelt utkomme hos dem som overlever. En pasient som overlever med skår 4, kan likevel ha alvorlig funksjonssvikt, og skåren sier ingenting om dette.

Skåren beskriver situasjonen ved ankomst, og den bør journalføres med tidspunkt for den CT-undersøkelsen og den GCS-vurderingen den bygger på. Volumberegningen med ABC/2 forutsetter en tilnærmet ellipsoid blødning og overestimerer volumet i gjennomsnitt, med dårligere nøyaktighet ved store, uregelmessige og lobære hematomer. En blødning som ligger nær terskelen på 30 cm³, bør derfor måles med omhu, siden ett enkelt poeng flytter pasienten et helt skårtrinn. Hematomet kan dessuten vokse i løpet av de første timene, og en ny CT ved klinisk forverring kan gi en annen skår enn den første.

Validering og ytelse

ICH-skår er validert i flere eksterne kohorter med ulike populasjoner og behandlingsnivåer.

Diskriminasjon. I en prospektiv observasjonsstudie fra Northwestern University i Chicago (372 pasienter med spontan ICH) hadde ICH-skår en AUC på 0,80 til 0,86 for 3-månedersmortalitet og dårlig funksjonelt utkomme (mRS 4-6) [2]. I en kohort av pasienter ≥75 år i det sørlige Portugal (256 pasienter) var AUROC 0,882 for 30-dagersmortalitet, med en sensitivitet på 92 prosent og en spesifisitet på 90 prosent ved optimal grenseverdi [5]. I den spanske intensivkohorten var AUC lavere, 0,74 (95 prosent KI 0,69 til 0,79), noe som gjenspeiler en selektert populasjon med høyere alvorlighetsgrad [3]. I Uganda (73 pasienter) var AUC 0,73 (95 prosent KI 0,62 til 0,85) [4].

Kalibrering. Kalibreringen har vist seg å være instrumentets svakere side. I den spanske intensivkohorten var det et signifikant avvik mellom observert og forventet mortalitet (Hosmer-Lemeshow H=55,89, P<0,001) [3]. Ved lave skårer (0-2) var den observerte mortaliteten høyere enn den forventede, og ved høye skårer (3-5) lavere. Det betyr at skåren overestimerer mortalitet ved høy alvorlighetsgrad og underestimerer den ved lav, særlig i intensivpopulasjoner der behandlingsnivået og behandlingsintensiteten modulerer utkommet [3]. I Uganda-kohorten var mortaliteten ved skår 0 og 1 markert høyere enn i amerikanske kohorter, trolig på grunn av begrenset tilgang til intensivbehandling [4].

Sammenlikning med alternative skalaer. I direkte sammenlikning med max-ICH-skåren, som inkluderer oral antikoagulasjon og har flere skårkategorier, presterte ICH-skår ikke signifikant dårligere (AUC 0,80 til 0,86 for begge) [2]. I den portugisiske geriatriske kohorten presterte ICH-skår best av tre sammenliknede skalaer (ICH-skår, mEDICH, FUNC), med AUROC 0,882 mot henholdsvis 0,867 og 0,802 [5].

Begrensninger

Derivasjonspopulasjonen. Den opprinnelige kohorten var liten og fra et enkelt senter (UCSF, 1997-1998), og gjenspeiler behandlingsstandarden fra slutten av 1990-årene. Siden den gang er blodtrykkshåndtering, nevrointensivmedisin og minimalt invasiv kirurgi videreutviklet, noe som sannsynligvis har forskjøvet de absolutte mortalitetstallene nedover.

Intensivpopulasjoner. I intensivkohorter, der pasientene er selektert for høy alvorlighetsgrad, underestimerer ICH-skår mortaliteten ved lave skårer og overestimerer den ved høye [3]. Faktorer som pupillestatus og behandlingsnivå påvirker utkommet, men inngår ikke i skåren.

Aldersgrensen. Alderskomponenten bruker én enkelt terskel ved 80 år. I kohorter av svært gamle pasienter (≥75 år) bidro alder i seg selv ikke som uavhengig prediktor for mortalitet, noe som setter spørsmålstegn ved aldersvektingen i denne populasjonen [5]. I yngre populasjoner, som i Afrika sør for Sahara der ICH-pasientene er betydelig yngre, blir alderskomponenten mindre meningsfull [4].

Selvoppfyllende profeti. En metodologisk fallgruve er at høy ICH-skår kan føre til beslutning om begrenset behandling eller tilbaketrekking av livsforlengende behandling, noe som i seg selv øker mortaliteten. I Schmidt-kohorten hadde 19 prosent av pasientene fått innført behandlingsbegrensninger [2]. Dette gjør det vanskelig å tolke om skåren forutsier utkommet eller er med på å skape det. Av samme grunn bør skåren ikke være det som utløser en tidlig beslutning om behandlingsbegrensning det første døgnet, før effekten av aktiv behandling er vurdert.

Inkluderte variabler. Skåren tar ikke hensyn til antikoagulasjonsbehandling, koagulopati, hematomekspansjon eller tid fra symptomdebut til ankomst, som alle er faktorer med kjent prognostisk betydning. Den tar heller ikke hensyn til funksjonsnivået før blødningen.

Kilder

1. Hemphill JC 3rd m.fl. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke. 2001;32(4):891-7. PMID: 11283388
2. Schmidt FA m.fl. Assessment and comparison of the max-ICH score and ICH score by external validation. Neurology. 2018;91(10):e939-e946. PMID: 30068631
3. Rodríguez-Fernández S m.fl. Validation of the ICH score in patients with spontaneous intracerebral haemorrhage admitted to the intensive care unit in Southern Spain. BMJ Open. 2018;8(8):e021719. PMID: 30104314
4. Abdallah A m.fl. Validation of the Intracerebral Hemorrhage Score in Uganda: A prospective cohort study. Stroke. 2018;49(12):3063-3066. PMID: 30571425
5. Batista R m.fl. Prognostic Accuracy of Common Mortality Prognostic Scales in Very Old Patients with Intracerebral Haemorrhage. Ann Neurosci. 2025;32(3):161-166. PMID: 40688404