Mekaniske komplikasjoner etter hjerteinfarkt: papillemuskelruptur, ventrikkelseptumruptur og fri veggruptur

Sammendrag

Mekaniske komplikasjoner etter hjerteinfarkt er sjeldne, men ofte livstruende. De tre klassiske er papillemuskelruptur med akutt mitralinsuffisiens, ventrikkelseptumruptur (ventricular septal rupture, VSR, postinfarkt-VSD) og ruptur av ventrikkelens frie vegg. Pseudoaneurisme er en innkapslet fri veggruptur og regnes til samme gruppe. I en amerikansk nasjonal sykehusdatabase fikk 0,27 prosent av STEMI-oppholdene og 0,06 prosent av NSTEMI-oppholdene en mekanisk komplikasjon, men sykehusmortaliteten var henholdsvis 42,4 og 18,0 prosent og ble ikke bedre mellom 2003 og 2015 [1].

Mistenk diagnosen ved enhver plutselig forverring dager etter et infarkt: ny systolisk bilyd, lungeødem, hypotensjon, kardiogent sjokk eller pulsløs elektrisk aktivitet (PEA). Bilyd kan mangle ved papillemuskelruptur, og fri veggruptur gir tamponade med dempede hjertetoner snarere enn bilyd [2]. Første tiltak er akutt ekkokardiografi med fargedoppler, som skiller de tre tilstandene fra hverandre: flail mitralklaff eller mobil masse i venstre ventrikkel, venstre-til-høyre-shunt over ventrikkelseptum, eller perikardvæske med tamponade [2,3]. Invasiv hemodynamikk med oksygenmetningsøkning mellom høyre forkammer og pulmonalarterie bekrefter ventrikkelseptumruptur når ekkokardiografien er usikker [2].

Definitiv behandling er nesten alltid kirurgisk. I mellomtiden stabiliseres pasienten med senkning av afterload hvis blodtrykket tillater det, intraaortal ballongpumpe (IABP), noradrenalin eller dopamin ved hypotensjon og, i utvalgte tilfeller, VA-ECMO eller perkutan venstre ventrikkel-støtte [2,3]. Kontakt med thoraxkirurg skal tas i det øyeblikket diagnosen stilles, og et hjerteteam (Heart Team) med sjokkteam (Shock Team) bør styre tidspunkt og metode [3,4]. Papillemuskelruptur og fri veggruptur opereres akutt. Ved ventrikkelseptumruptur opereres pasienter med refraktært sjokk eller lungeødem akutt, mens hemodynamisk stabile pasienter kan ha nytte av utsatt reparasjon [2,5]. Perkutan lukking av ventrikkelseptumruptur og transkateter edge-to-edge-reparasjon (TEER) av mitralklaffen er alternativer ved høy operasjonsrisiko [6,7].

Mortaliteten er høy selv med kirurgi: i det internasjonale CAUTION-registeret var den tidlige mortaliteten 40,4 prosent etter kirurgi for ventrikkelseptumruptur og 36,4 prosent etter kirurgi for fri veggruptur [8,9]. Uten inngrep er mortaliteten 80 til over 90 prosent ved papillemuskelruptur og fri veggruptur [3]. I primærhelsetjenesten og på akuttmottak gjelder en enkel regel: en pasient som har hatt hjerteinfarkt i løpet av den siste uken, også om infarktet var reperfundert, og som får ny tungpustethet, synkope eller blodtrykksfall, skal sendes akutt med ambulanse til sykehus med hjertekirurgi og ikke utredes poliklinisk.

Bakgrunn og epidemiologi

Det akutte infarktet gir nekrose i hjertemuskelen. I løpet av de første dagene er det nekrotiske vevet svakest, og hvis det omfatter septum, en fri vegg eller en papillemuskel, kan det briste. Tre lokalisasjoner gir tre ulike syndromer, som vises skjematisk i figur 1.

Figur 1. Skjematisk illustrasjon (ikke skalert) av hvor de tre mekaniske komplikasjonene oppstår. Venstre ventrikkel ligger til høyre i bildet.

Etter at tidlig reperfusjon ble standard, forekommer komplikasjonene hos færre enn 0,1 prosent av infarktpasientene ifølge en oversikt, men mortaliteten har ikke sunket i samme takt [10]. Det europeiske konsensusdokumentet fra 2026 oppgir at de nå forekommer ved under 1 prosent av alle infarkter [3]. Tallene for enkeltkomplikasjoner varierer mellom kilder, delvis fordi fri veggruptur ofte fører til plutselig død utenfor sykehus og derfor er underestimert [2].

Den vanligste felles bakgrunnen er et sent eller utilstrekkelig reperfundert infarkt uten kollateraler, og ved fri veggruptur ofte et stort infarkt [3]. Ved ventrikkelseptumruptur er kransarterien vanligvis fullstendig okkludert uten kollateral forsyning [2]. Ved papillemuskelruptur er det oftest ett til to kar som er syke, med total okklusjon av infarktkaret, og venstre ventrikkels funksjon er ofte normal eller lett nedsatt [2]. I de første fibrinolysestudiene ble det sett økt risiko for fri veggruptur etter de første 24 timene [2]. Den tidlige og fullstendige reperfusjonen som beskrives i STEMI: diagnostikk og akutt reperfusjonsbehandling er derfor også det viktigste forebyggende tiltaket.

Risikofaktorer som går igjen i oversiktene:

• Høy alder og kvinnelig kjønn, for alle tre komplikasjonene [2,3]. I SHOCK-registeret var kvinner overrepresentert blant dem med ventrikkelseptumruptur og sjokk [11], og kvinnelig kjønn var en uavhengig prediktor for død etter kirurgi for fri veggruptur [9].
• Første infarkt. I SHOCK-registeret hadde pasienter med ventrikkelseptumruptur sjeldnere tidligere infarkt og mindre utbredt koronarsykdom enn øvrige sjokkpasienter [11]. Samme mønster gjelder fri veggruptur [3].
• Sen presentasjon og forsinket eller manglende reperfusjon [2].
• Diabetes, hjertesvikt og kronisk nyresykdom ved papillemuskelruptur, som kan ramme også små infarkter [2,3].
• Hypertensjon og stor infarktstørrelse ved fri veggruptur [3].

Tidsmønsteret er forskjellig mellom tilstandene. Cirka 80 prosent av papillemuskelrupturene oppstår innen 5 til 7 dager etter infarktet [3]. Ventrikkelseptumruptur kommer typisk etter 3 til 5 dager [2], men kan inntreffe svært tidlig: i SHOCK-registeret var mediantiden 16 timer blant dem som utviklet sjokk [11]. Fri veggruptur ble historisk sett etter 5 til 7 dager, men opptrer i reperfusjonsæraen oftest innen 24 til 48 timer [3]. Pseudoaneurisme kan oppdages uker til år etter infarktet [2].

Klinisk bilde

Felles for alle tre er at pasienten ofte har hatt det relativt bra etter infarktet og deretter forverres plutselig. Presentasjonen varierer fra en uventet bilyd hos en stabil pasient til sirkulasjonskollaps.

Papillemuskelruptur

Ruptur av en papillemuskel gir akutt alvorlig mitralinsuffisiens uten at venstre forkammer får tid til å utvides. Trykket i forkammeret stiger raskt, og pasienten får lungeødem og ofte kardiogent sjokk. Omtrent halvparten presenterer seg med lungeødem [2]. Venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon er ofte normal eller lett nedsatt, noe som kan villede: den hyperdynamiske ventrikkelen pumper mot et lavtrykksforkammer [2]. Bilyden kan være svak eller mangle helt når trykkene i forkammer og ventrikkel raskt utjevnes [2]. Den posteromediale papillemuskelen har enkel karforsyning og brister derfor oftere enn den anterolaterale, som forsynes fra både diagonalgrener og marginalgrener [3]. Fullstendig ruptur gir dårligere utfall enn partiell [3].

I SHOCK-registeret utviklet kardiogent sjokk på grunn av alvorlig akutt mitralinsuffisiens seg i median etter 12,8 timer. Disse pasientene hadde oftere inferiort eller posteriort infarkt, var oftere kvinner og hadde bedre ejeksjonsfraksjon enn sjokkpasienter med venstre ventrikkel-svikt, men mortaliteten var likevel 55 prosent [12]. Skill den fra funksjonell (iskemisk) mitralinsuffisiens, som beskrives i Mitralinsuffisiens ved hjerteinfarkt og som utvikler seg mer gradvis uten flail klaffeblad.

Ventrikkelseptumruptur

Rupturen gir en venstre-til-høyre-shunt som overbelaster høyre ventrikkel og lungekretsløpet og samtidig senker det effektive slagvolumet. Spekteret strekker seg fra en uventet bilyd til full sirkulasjonskollaps [2]. Pasienten har tungpustethet, ofte ortopné, og ved sjokk hypotensjon, kalde ekstremiteter og oliguri [2]. En ny høy pansystolisk bilyd langs venstre sternalkant hos en pasient med ferskt infarkt er ventrikkelseptumruptur inntil det motsatte er bevist; for generell utredning av bilyder, se Bilyder hos voksne. Fremre infarkter står for cirka 70 prosent og inferiore eller laterale for cirka 29 prosent [2], men inferior lokalisasjon hører til faktorene som gir dårligere utfall [13].

I SHOCK-registeret var 55 av 939 pasienter med sjokk etter infarkt rammet av ventrikkelseptumruptur. Sykehusmortaliteten var 87 prosent mot 61 prosent hos dem med venstre ventrikkel-svikt. Av de 31 som ble operert, overlevde 6, og av de 24 som ble behandlet medisinsk, overlevde én [11]. Tallene er gamle, men viser hva som skjer uten definitivt inngrep.

Fri veggruptur

Fri veggruptur er den mest letale. Den kan komme som en brå gjennombruddsruptur (blowout) med umiddelbar tamponade og PEA, eller som en langsommere, sivende blødning (oozing) med stigende perikardvæske og gradvis forverring. I CAUTION-registerets operasjonsserie var 56,4 prosent av typen oozing og 43,6 prosent blowout [9]. Den subakutte formen gir et vindu for diagnose og operasjon. Klassiske tegn er halsvenestuvning, pulsus paradoxus og dempede hjertetoner i forbindelse med sirkulasjonskollaps; EKG kan vise ny ST-elevasjon når blod irriterer perikardiet [2]. Slater et al. fant i SHOCK-registeret at 28 av 1 048 sjokkpasienter (2,7 prosent) hadde fri veggruptur eller tamponade. Av disse hadde 75 prosent perikardvæske, og 27 av 28 ble behandlet med kirurgi, perikardiocentese eller begge deler; overlevelsen (39,3 prosent) var den samme som i hele sjokkgruppen [14]. Forfatterne konkluderte med at alle pasienter med sjokk etter infarkt skal ha ekkokardiografi for å oppdage subakutt ruptur eller tamponade [14]. Bakgrunn om tamponade finnes i Akutt hjertetamponade.

Pseudoaneurisme

Ved pseudoaneurisme er rupturen innkapslet, slik at blodet holdes tilbake i en tynn vegg som mangler hjertemuskelens normale oppbygging [2,3]. Det er en kirurgisk akuttilstand fordi risikoen for ny ruptur er høy, anslått til 30 til 45 prosent [3]. Lokalisasjonen er oftere posterior (43 prosent), lateral (28 prosent) eller apikal (24 prosent) enn ved sanne aneurismer [3]. Presentasjonen kan være stille: cirka en tredjedel har brystsmerte, andre har hjertesvikt, arytmier eller emboli, og mer enn halvparten har en systolisk bilyd [3]. Ekkokardiografisk er halsen smal i forhold til største diameter (kvotient under 0,5) med turbulent flow, og CT eller magnetresonansundersøkelse trengs for å planlegge inngrepet [3]. Sanne aneurismer og deres konsekvenser beskrives i Ventrikkelaneurisme.

Utredning og diagnostikk

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi er førstevalgsundersøkelsen og skal gjøres akutt, uten å vente på andre prøver [2,3]. Undersøkelsen besvarer fire spørsmål: Finnes det perikardvæske eller tamponade? Finnes det flail klaffeblad, mobil masse eller eksentrisk alvorlig mitralinsuffisiens? Finnes det en venstre-til-høyre-shunt over septum? Hva er ventrikkelfunksjonen ellers, inkludert høyre ventrikkel? Transøsofageal ekkokardiografi (TEE) øker sensitiviteten når transtorakal undersøkelse er uklar, særlig ved papillemuskelruptur og små perikardiale samlinger [3]. Generelle prinsipper for undersøkelsen finnes i Ekkokardiografi.

Tre feller forekommer. Ved fri veggruptur kan et koagel i perikardiet gi tamponade selv når den påviselige væskemengden er liten, og organisert koagel kan være vanskelig å skille fra myokardiet. Ved papillemuskelruptur kan den eksentriske jetten underestimeres i transtorakalt bilde, og en normal ejeksjonsfraksjon taler ikke mot diagnosen. Ved ventrikkelseptumruptur skal ekkokardiografien angi defektens plassering og størrelse, shuntens retning, funksjonen i høyre og venstre ventrikkel samt eventuell samtidig mitralinsuffisiens [2].

Invasiv hemodynamikk og angiografi

Høyresidig kateterisering med oksygenmetning i høyre forkammer og pulmonalarterie dokumenterer en oksygenmetningsøkning ved ventrikkelseptumruptur og gir Qp/Qs-kvotient, som kan være opptil 8:1 avhengig av defektens størrelse [2]. Ved papillemuskelruptur kan lungekapillærkurven vise store v-bølger, som må skilles fra pulmonalarteriens kurve, men diagnosen stilles primært med ekkokardiografi [2]. I SHOCK-registeret gjennomgikk pasienter med ventrikkelseptumruptur oftere høyresidig kateterisering enn øvrige sjokkpasienter [11]. Koronar angiografi gjøres når pasienten tåler det, fordi revaskularisering planlegges sammen med det mekaniske inngrepet. Opplysningene om nytten av samtidig revaskularisering er sprikende og bygger på observasjonsdata: i CAUTION-registeret var perkutan revaskularisering før kirurgi for ventrikkelseptumruptur uavhengig assosiert med høyere mortalitet [8], mens data fra den amerikanske databasen viste lavere mortalitet med PCI hos STEMI-pasienter med mekanisk komplikasjon og kardiogent sjokk [1]. Ved papillemuskelruptur var samtidig koronar bypasskirurgi ved klaffeerstatning forbundet med lavere sykehusmortalitet (21 mot 31,7 prosent) [15]. Det europeiske konsensusdokumentet konstaterer at rollen til samtidig revaskularisering er omstridt [3].

Øvrige undersøkelser

EKG viser infarktforandringene og skiller ikke komplikasjonen fra andre årsaker til forverring, men ny ST-elevasjon kan forekomme ved fri veggruptur [2]. Laktat, kreatinin, leverprøver og syre-base-status brukes til å vurdere organperfusjon etter samme prinsipper som ved kardiogent sjokk. Computertomografi og magnetresonans er primært til nytte hos stabile pasienter, for å bekrefte anatomien ved pseudoaneurisme eller planlegge perkutan lukking [3].

flowchart TD
A["Dager etter hjerteinfarkt:<br>ny bilyd, lungeødem,<br>hypotensjon, PEA eller<br>plutselig forverring"] --> B["Akutt ekkokardiografi med fargedoppler<br>(TEE ved usikkerhet)<br>Parallelt: stabilisering og<br>kontakt med thoraxkirurg"]
B --> C["Perikardvæske<br>med tamponade"]
B --> D["Flail klaffeblad eller mobil masse,<br>eksentrisk alvorlig<br>mitralinsuffisiens"]
B --> E["Venstre-til-høyre-shunt<br>over septum"]
B --> F["Annet funn: pumpesvikt,<br>iskemisk mitralinsuffisiens<br>eller høyre ventrikkel-infarkt"]
C --> G["Fri veggruptur:<br>akutt kirurgi, VA-ECMO ved kollaps,<br>perikardiocentese bare restriktivt"]
D --> H["Papillemuskelruptur:<br>senkning av afterload og IABP,<br>akutt operasjon, TEER ved høy risiko"]
E --> I["Ventrikkelseptumruptur:<br>IABP, ved behov mekanisk støtte,<br>akutt kirurgi ved refraktært sjokk"]
F --> J["Håndtering som<br>kardiogent sjokk"]
G --> K["Hjerteteam og Shock Team:<br>koronar angiografi, revaskularisering,<br>tidspunkt og metode, palliasjon ved<br>nytteløs behandling"]
H --> K
I --> K

Figur 2. Utredningsgang ved plutselig forverring dager etter hjerteinfarkt, satt sammen etter AHAs vitenskapelige uttalelse og det europeiske konsensusdokumentet [2,3].

Differensialdiagnoser

Behandling

Felles prinsipper

Behandlingen av alle tre komplikasjonene er et samordnet arbeid mellom akuttlege, kardiolog, intensivlege og hjertekirurg. Både det europeiske konsensusdokumentet og JACCs oversikt over ventrikkelseptumruptur understreker et hjerteteam (Heart Team), med sjokkteam (Shock Team) der et slikt finnes, og tidlig integrering av palliativ behandling i beslutningstakingen [3,4]. Et ekspertkonsensusdokument fra AATS (2025) behandler alle tre komplikasjonene og bruken av mekanisk sirkulasjonsstøtte med Delphi-metodikk [16]. Pasienten skal flyttes til et senter med thoraxkirurgi uten opphold.

ESCs retningslinje for akutt koronarsyndrom angir at IABP ikke bør brukes rutinemessig ved infarktrelatert kardiogent sjokk når mekaniske komplikasjoner mangler [17]. Ved mekaniske komplikasjoner er IABP derimot en etablert bro.

Doser for noradrenalin og dopamin angis i Inotropi og vasopressorer. Dosering av nitroglyserin skal følge FASS og lokale retningslinjer; infusjonen titreres mot det blodtrykket som kreves for organperfusjon.

I en systematisk oversikt over 111 studier (2 440 pasienter) med mekanisk støtte før kirurgi ved ventrikkelseptumruptur fikk nesten alle IABP, 129 pasienter fikk ytterligere støtte (77,5 prosent av disse VA-ECMO), mediantiden på støtte var 6 dager og sykehusmortaliteten 50,4 prosent, lavest i VA-ECMO-gruppen (29,2 prosent). Materialet er observasjonelt, og den lavere mortaliteten i ECMO-gruppen kan gjenspeile seleksjon [13].

Papillemuskelruptur

Akutt kirurgi er standardbehandling. AHAs uttalelse anbefaler operasjon innen ett døgn, og i seriene som refereres trengte over 70 prosent mekanisk sirkulasjonsstøtte før klaffekirurgien [2]. Cirka 80 prosent behandles med klaffeerstatning og 20 prosent med klaffereparasjon, og bevaring av chordae ved erstatning anbefales når det er teknisk mulig [3]. I CAUTION-registeret (218 pasienter) var sykehusmortaliteten 25,8 prosent etter klaffeerstatning og 20 prosent etter reparasjon uten signifikant forskjell. Fullstendig ruptur ga oftere klaffeerstatning og partiell oftere reparasjon [15]. Operativ mortalitet for papillemuskelruptur oppgis i det europeiske dokumentet til 20 til 40 prosent, og blant dem som overlever til utskrivelse er femårsoverlevelsen cirka 75 prosent [3].

Perkutan TEER er utprøvd ved høy operasjonsrisiko. I det internasjonale registeret IREMMI (23 pasienter med papillemuskelskade, 87 prosent i kardiogent sjokk, TEER i median 6 dager etter infarktet) lyktes inngrepet i 87 prosent, 70 prosent ble skrevet ut og fem av disse trengte senere klaffekirurgi [7]. I et bredere IREMMI-materiale med 93 pasienter med akutt mitralinsuffisiens etter infarkt (53,8 prosent i sjokk) var 30-dagersmortaliteten 10 prosent hos dem med sjokk og 2,3 prosent hos dem uten, forutsatt at pasienten var stabilisert før inngrepet [18]. AHA påpeker at kasuistikker om perkutan behandling er påvirket av publikasjonsbias, og at teknikken krever en tverrfaglig beslutning [2]. TEER er derfor en redningsmetode eller bro til kirurgi, ikke førstevalg hos operable pasienter [3,7].

Ventrikkelseptumruptur

Kirurgi er fortsatt standardbehandlingen, men er preget av en motsetning: å operere tidlig i skjørt nekrotisk vev gir høy mortalitet, mens avventing risikerer progredierende sjokk og organsvikt [19]. I databasen fra Society of Thoracic Surgeons (2 876 pasienter, 1999 til 2010) var den operative mortaliteten 54,1 prosent hvis reparasjonen ble gjort innen 7 dager etter infarktet og 18,4 prosent deretter [20]. Forskjellen gjenspeiler sannsynligvis delvis seleksjon, siden pasienter som overlever å få vente, er stabilere. I CAUTION-registeret (475 pasienter) var den tidlige mortaliteten 40,4 prosent og ble ikke bedre i løpet av to tiår; kirurgi senere enn 7 dager etter infarktet hang sammen med bedre overlevelse, og tilbakevendende defekt forekom hos 12,4 prosent [8].

Veiledende prinsipper for tidspunktet:

• Pasienter med kardiogent sjokk eller lungeødem som ikke kan stabiliseres med mekanisk støtte, opereres akutt [2].
• Hemodynamisk stabile pasienter uten respirasjonssvikt kan ha lavere mortalitet hvis kirurgi utsettes omtrent en uke etter diagnose [2,5].
• Forlenget utelukkende medisinsk behandling er oftest meningsløs [5].
• Med moderne mekanisk støtte har forskjellen mellom tidlig og sen kirurgi blitt mindre. Tenkemåten har gått fra et fast tidsintervall til en individualisert strategi som gir stabilisering, støtte og deretter reparasjon [19].

Teknikken er enten primær lukking eller infarkteksklusjon med patch av perikard eller syntetisk materiale [2]. Siden den operative mortaliteten har ligget rundt 40 prosent i flere tiår [2], har perkutan lukking blitt et alternativ, særlig ved høy operasjonsrisiko eller i subakutt til kronisk fase [5]. I en systematisk oversikt over 13 serier (273 pasienter, gjennomsnittsalder 70 år, 48 prosent i kardiogent sjokk) lyktes implantasjonen av lukkeinnretningen i 89 prosent, men mortaliteten innen sykehus eller 30 dager var 32 prosent. Vanlige komplikasjoner var embolisering av lukkeinnretningen, perforasjon av ventrikkelen og arytmier [6]. Perkutan lukking kan også brukes for å redusere shunten som midlertidig tiltak [5], og en utsatt strategi som omfatter hjertetransplantasjon hos egnede kandidater er foreslått [4]. For kongenitale septumdefekter og deres lukking, se ASD, PFO og VSD hos voksne. Postinfarktdefekter ligger i nekrotisk vev og er ofte uregelmessige eller komplekse, noe som skiller dem fra kongenitale defekter.

Fri veggruptur

Kirurgi er definitiv behandling, og uten operasjon overstiger mortaliteten 90 prosent [3]. Ved sirkulasjonskollaps kan VA-ECMO stabilisere pasienten, men dårlig venøst tilbakeløp ved tamponade kan begrense flowen [2]. Perikardiocentese kan gi midlertidig lindring, men kan også øke blødningen ved å løsne koagelet som dekker rupturen, og den må ikke forsinke operasjonen [3]. Teknikkene er sutur eller suturløs patch med lim; de har likartet mortalitet, der suturerte teknikker gir mer postoperativ blødning og suturløse mer reruptur. Infarktektomi med patch brukes ved omfattende nekrose, og samtidig koronar bypasskirurgi er omstridt [2,3].

I CAUTION-registeret (140 pasienter) var den operative mortaliteten 36,4 prosent. Uavhengige prediktorer for død var lavere ejeksjonsfraksjon før operasjon, hjertestans ved presentasjon, kvinnelig kjønn og behov for ekstrakorporeal sirkulasjonsstøtte (ECLS) før operasjon. Ny ruptur etter operasjonen ble sett hos 7,1 prosent [9]. Reruptur opptrer ifølge konsensusdokumentet hos 7 til 17 prosent, oftest i løpet av de første timene eller dagene og med en topp ved ekstubering, og forebygges med streng blodtrykkskontroll og i utvalgte tilfeller forlenget mekanisk støtte etter operasjonen [3].

Pseudoaneurisme

Akutte pseudoaneurismer (innen to uker etter infarkt) opereres akutt eller snarlig hvis pasienten er operabel. Store (3 cm eller mer) eller symptomgivende pseudoaneurismer repareres tidlig, og også kroniske vurderes med lav terskel for inngrep på grunn av rupturrisikoen. Operasjonen gjøres vanligvis med lukking av halsen med filtforsterkede suturer eller patch. Transkateterlukking er et alternativ hos pasienter som ikke kan opereres [3].

Særlige situasjoner

Kvinner og eldre. Kvinnelig kjønn og høy alder øker risikoen for komplikasjonene, og kvinner og eldre med fri veggruptur eller tamponade hadde en tendens til å overleve inngrepet sjeldnere i SHOCK-registeret [14]. Kvinnelig kjønn var også en uavhengig prediktor for død etter kirurgi i CAUTION [9]. Bakgrunn om infarkt hos kvinner finnes i Hjerteinfarkt hos kvinner.

Inferior infarkt med ventrikkelseptumruptur. Inferior lokalisasjon hører til de negative prognostiske faktorene ved ventrikkelseptumruptur [13]. Samtidig høyre ventrikkel-infarkt kompliserer bildet; se Høyre ventrikkel-infarkt.

Sen presentasjon. En pasient som søker uker etter et infarkt med hjertesvikt, arytmi eller ny bilyd, kan ha et pseudoaneurisme eller en defekt som har utviklet seg snikende. Henvis til kardiologi for ekkokardiografi innen dager og til akuttmottak ved ustabilitet.

Residiv. Ny defekt eller reruptur forekommer: tilbakevendende ventrikkelseptumdefekt hos 12,4 prosent i CAUTION [8], ny fri veggruptur hos 7,1 prosent [9] og residiv av pseudoaneurisme hos cirka 5 prosent etter reparasjon [3]. Det begrunner tett ekkokardiografisk kontroll under oppholdet og etter utskrivelse [3].

Situasjoner der behandling er nytteløs. Hos pasienter med multiorgansvikt, alvorlig komorbiditet eller manglende bedring skal palliativ behandling og medisinsk-etiske aspekter vurderes tidlig i beslutningen [3,4].

Oppfølging og prognose

Prognosen avgjøres av komplikasjonen, kardiogent sjokk ved presentasjon, gjenværende venstre ventrikkel-funksjon og multiorgansvikt. Lavt hjerteminuttvolum og multiorgansvikt er de vanligste dødsårsakene etter kirurgi for ventrikkelseptumruptur (henholdsvis 36,5 og 27,6 prosent av dødsfallene i CAUTION) [8]. Figur 3 oppsummerer den tidlige mortaliteten etter kirurgi i CAUTION-materialet.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Septumruptur", "procent": 40.4},
      {"grupp": "Fri veggruptur", "procent": 36.4},
      {"grupp": "Papillemuskel, erstatning", "procent": 25.8},
      {"grupp": "Papillemuskel, reparasjon", "procent": 20.0}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Septumruptur", "Fri veggruptur", "Papillemuskel, erstatning", "Papillemuskel, reparasjon"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 170}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Tidlig mortalitet etter kirurgi (%)", "scale": {"domain": [0, 50]}, "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50]}},
    "tooltip": [
      {"field": "grupp", "title": "Komplikasjon"},
      {"field": "etikett", "title": "Tidlig mortalitet"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "color": "#0e7490"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 3. Tidlig mortalitet etter kirurgi for mekaniske komplikasjoner i registeret CAUTION. Ventrikkelseptumruptur: 475 pasienter, fri veggruptur: 140 pasienter, papillemuskelruptur: 218 pasienter. Gruppene har ulikt pasientutvalg og skal ikke sammenlignes statistisk [8,9,15].

Etter kirurgi for papillemuskelruptur med klaffeerstatning var den totale overlevelsen, inkludert tidlig død, 59,3 prosent etter 1 år, 53,1 prosent etter 5 år og 46,9 prosent etter 10 år, med likartede tall etter reparasjon [15]. Oppfølgingen omfatter hyppige ekkokardiografier for å oppdage reruptur, residualshunt, klaffesvikt og svekket ventrikkelfunksjon, streng blodtrykkskontroll og behandling av hjertesvikt [3]. Sekundærprofylakse etter infarktet følger vanlige prinsipper; se Sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt.

Når henvise og hvor akutt

• Mistanke om mekanisk komplikasjon er alltid en akutt hendelse: varsle ambulanse, forhåndsvarsle mottakende hjerteintensiv eller kardiolog per telefon og transporter til sykehus med hjertekirurgisk beredskap.
• Pasient med ferskt infarkt som får ny systolisk bilyd, lungeødem, synkope eller blodtrykksfall: akutt ekkokardiografi samme time.
• Pasient med PEA etter nylig infarkt: tenk fri veggruptur og tamponade, og gjør ultralyd så tidlig som mulig i hjertestansbehandlingen.
• Sent oppdaget pseudoaneurisme eller gjenværende shunt: henvisning til kardiologi og hjertekirurgi innen dager, akutt ved ustabilitet.
• Beslutt tidlig målet med behandlingen når mortalitetsrisikoen er svært høy; involver pasient og pårørende og, ved behov, palliativt team.

Vanlige spørsmål

Hvor raskt etter et hjerteinfarkt kan en mekanisk komplikasjon oppstå?

Den kan komme innen timer, men oftest i løpet av første uke: papillemuskelruptur typisk 5 til 7 dager, ventrikkelseptumruptur 3 til 5 dager og fri veggruptur ofte allerede etter 24 til 48 timer i reperfusjonsæraen [2,3]. Pseudoaneurisme kan oppdages mye senere.

Kan bilyden mangle?

Ja. Ved papillemuskelruptur kan trykkene i venstre forkammer og ventrikkel utjevnes så raskt at bilyden blir svak eller forsvinner, og ved fri veggruptur er dempede hjertetoner, ikke bilyd, det klassiske funnet [2]. Ekkokardiografi skal derfor gjøres ved enhver uforklart forverring etter infarkt.

Hvordan skiller man papillemuskelruptur fra ventrikkelseptumruptur?

Begge kan gi en pansystolisk bilyd og lungeødem. Ekkokardiografi med fargedoppler viser eksentrisk mitralinsuffisiens og flail klaffeblad ved papillemuskelruptur og en venstre-til-høyre-shunt over septum ved ventrikkelseptumruptur. Oksygenmetningsøkning mellom høyre forkammer og pulmonalarterie bekrefter shunt [2].

Må alle opereres akutt?

Papillemuskelruptur og fri veggruptur opereres akutt. Ved ventrikkelseptumruptur opereres ustabile pasienter akutt, mens stabile pasienter kan ha nytte av en utsatt reparasjon etter omtrent en uke [2,5]. Beslutningen tas av Heart Team med Shock Team.

Går det an å behandle uten åpen kirurgi?

Hos utvalgte pasienter med høy operasjonsrisiko finnes TEER ved papillemuskelruptur og perkutan lukking med okklusjonsinnretning ved ventrikkelseptumruptur, men erfaringen bygger på registerdata og små serier, og mortaliteten er fortsatt høy [6,7].

Hvor vanlig er det i dag?

Svært sjeldent: under 1 prosent av alle infarkter, med 0,27 prosent av STEMI-oppholdene i en stor amerikansk database [1,3]. Siden mortaliteten er høy ved hvert tilfelle, bør leger likevel ha lav terskel for ekkokardiografi.

Kilder

1. Elbadawi A et al. Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc Interv 2019. PMID: 31537282
2. Damluji AA et al. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2021. PMID: 34126755
3. Lorusso R et al. Ventricular free-wall rupture, ventricular pseudoaneurysm, and papillary muscle rupture complicating acute myocardial infarction. Eur Heart J 2026. PMID: 42112704
4. Cubeddu RJ et al. Ventricular Septal Rupture After Myocardial Infarction: JACC Focus Seminar 3/5. J Am Coll Cardiol 2024. PMID: 38719369
5. Jones BM et al. Ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction: a contemporary review. Eur Heart J 2014. PMID: 24970335
6. Schlotter F et al. Interventional post-myocardial infarction ventricular septal defect closure: a systematic review of current evidence. EuroIntervention 2016. PMID: 27173869
7. Haberman D et al. Transcatheter edge-to-edge repair in papillary muscle injury complicating acute myocardial infarction. ESC Heart Fail 2024. PMID: 38303542
8. Ronco D et al. Surgical Treatment of Postinfarction Ventricular Septal Rupture. JAMA Netw Open 2021. PMID: 34668946
9. Matteucci M et al. Surgical Treatment of Post-Infarction Left Ventricular Free-Wall Rupture: A Multicenter Study. Ann Thorac Surg 2021. PMID: 33307071
10. Gong FF et al. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Review. JAMA Cardiol 2021. PMID: 33295949
11. Menon V et al. Outcome and profile of ventricular septal rupture with cardiogenic shock after myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2000. PMID: 10985713
12. Thompson CR et al. Cardiogenic shock due to acute severe mitral regurgitation complicating acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2000. PMID: 10985712
13. Ronco D et al. Mechanical Circulatory Support as a Bridge to Definitive Treatment in Post-Infarction Ventricular Septal Rupture. JACC Cardiovasc Interv 2021. PMID: 34016403
14. Slater J et al. Cardiogenic shock due to cardiac free-wall rupture or tamponade after acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2000. PMID: 10985714
15. Massimi G et al. Repair Versus Replacement in Mitral Valve Papillary Muscle Rupture: A Multicenter Study. Eur J Cardiothorac Surg 2025. PMID: 40845148
16. Kaczorowski DJ et al. 2025 American Association for Thoracic Surgery (AATS) Expert Consensus Document: Surgical management of acute myocardial infarction and associated complications. J Thorac Cardiovasc Surg 2025. PMID: 40320004
17. Byrne RA et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
18. Estévez-Loureiro R et al. Use of MitraClip for mitral valve repair in patients with acute mitral regurgitation following acute myocardial infarction: Effect of cardiogenic shock on outcomes (IREMMI Registry). Catheter Cardiovasc Interv 2021. PMID: 33600072
19. Rasheed I et al. Optimal timing of surgical intervention for post-myocardial infarction ventricular septal rupture: A comprehensive evidence review. Perfusion 2026. PMID: 42896218
20. Arnaoutakis GJ et al. Surgical repair of ventricular septal defect after myocardial infarction: outcomes from the Society of Thoracic Surgeons National Database. Ann Thorac Surg 2012. PMID: 22626761