ASD, PFO og VSD hos voksne: diagnostikk og lukking

Sammendrag

Atrieseptumdefekt (atrial septal defect, ASD), persisterende foramen ovale (patent foramen ovale, PFO) og ventrikkelseptumdefekt (ventricular septal defect, VSD) er de vanligste hullene i hjertets skillevegger som leger møter hos voksne. De er ulike tilstander med ulike problemstillinger. ASD er den vanligste medfødte hjertesykdommen som oppdages i voksen alder, og gir en langsomt progredierende volumbelastning av høyre hjertehalvdel [3]. PFO finnes hos omtrent hver fjerde voksne, er oftest et tilfeldig funn og blir et klinisk spørsmål først når en ung eller middelaldrende pasient har hatt et iskemisk hjerneslag uten annen forklaring [7,9]. VSD hos voksne er oftest liten og har sjelden hemodynamisk betydning, men medfører økt risiko for endokarditt og, ved visse plasseringer, for aortainsuffisiens [1,28].

Ved ASD avgjør den hemodynamiske belastningen og lungekarmotstanden om defekten skal lukkes. Lukking er aktuelt ved tegn på relevant venstre-til-høyre-shunt med volumbelastet høyre ventrikkel, så lenge pulmonal vaskulær resistens (PVR) er under 5 Wood-enheter [1]; i studier har lukking vært anbefalt også ved få symptomer [23,24]. Perkutan lukking er førstevalg når anatomien tillater det, ellers kirurgi. Nytten av lukking er vist i alle aldre, men resultatet er best hos dem med få symptomer og lavt pulmonalarterietrykk [23,24]. Ved Eisenmenger-fysiologi skal defekten ikke lukkes, og ved PVR på 5 Wood-enheter eller mer lukkes den ikke fullstendig uten PAH-behandling, og ny vurdering kommer først [1].

Ved PFO etter hjerneslag er beslutningen en vurdering av hvor sannsynlig det er at PFO faktisk forårsaket infarktet. Seks randomiserte studier (3 740 pasienter) viser at lukking pluss platehemming reduserer residiv av iskemisk hjerneslag sammenlignet med medikamentell behandling alene hos pasienter 18 til 60 år, men effekten er konsentrert til dem der PFO er en sannsynlig eller mulig årsak ifølge PASCAL-klassifikasjonen [19,20]. Prisen er økt risiko for atrieflimmer, og hos pasienter der PFO vurderes som en usannsynlig årsak oppveier skaden nytten [20]. Beslutningen skal tas i fellesskap av nevrolog og kardiolog etter fullstendig utredning av andre årsaker til hjerneslag [6,7,8].

I primærhelsetjenesten gjelder tre ting. En bilyd eller en uforklart høyrebelastning hos en yngre voksen gir grunn til EKG og henvisning til ekkokardiografi. Et PFO som oppdages tilfeldig krever som regel ingen tiltak, ingen utredning og ingen begrensninger [7]. En pasient med hjerneslag og PFO skal håndteres via slagenhet, ikke via PFO-funnet i seg selv (se hjerneslag, sekundærprofylakse).

Bakgrunn og anatomi

Typer defekter

Atrieseptum dannes av septum primum og septum secundum. Foramen ovale er den klaffeliknende åpningen mellom dem, som er livsviktig i fosterlivet og normalt lukkes etter fødselen. Skjer ikke sammenvoksingen, blir resultatet et PFO. En ASD er derimot et ekte hull i septum som skyldes en utviklingsforstyrrelse, og som gir en vedvarende venstre-til-høyre-shunt [3,4]. De to sentrale retningslinjene for voksne med medfødte hjertefeil er ESC 2020 og AHA/ACC 2018 [1,2]. Mer om grunnleggende anatomi og ekkokardiografiske snitt finnes i artikkelen om medfødte hjertefeil hos voksne.

Figur 1. Skjematisk firekammerbilde med plasseringer av de vanligste septumdefektene hos voksne. Pilene viser typisk strømning ved ASD og VSD (venstre til høyre). Ved PFO finnes normalt ingen vedvarende shunt. Figuren er ikke skalatro og inneholder ingen måleverdier. Egen illustrasjon etter beskrivelser i ESC 2020 [1] og Brida et al. [3].

Forekomst

ASD er den vanligste medfødte hjertesykdommen som diagnostiseres i voksen alder [3]. Defekten er ofte stille i barne- og ungdomsårene, og symptomer kommer ofte først i middelalderen. VSD står ifølge oversikter for opptil 40 prosent av alle medfødte hjertemisdannelser, men en stor andel lukkes spontant i barndommen, og de som oppdages hos voksne er oftest små [5,1]. PFO forekommer hos omtrent 25 prosent av voksne [7,9]. Hos pasienter på 60 år eller yngre med kryptogent (embolisk, med uavklart kilde) hjerneslag har omtrent halvparten PFO, mot 25 prosent i normalbefolkningen [9].

Klinisk bilde

ASD

Mange pasienter er symptomfrie til tidlig middelalder. Med årene gir den kroniske volumbelastningen dilatasjon av høyre atrium og ventrikkel, og typiske symptomer er nedsatt anstrengelseskapasitet, dyspné, tretthet og palpitasjoner. Atrieflimmer og atriefladder er vanlige og kan være første tegn; atriearytmier, tromboembolisme, høyresvikt og, hos en undergruppe, pulmonal arteriell hypertensjon er de tidsavhengige komplikasjonene [3]. Symptomgraden øker med alderen: i en kohort på 236 pasienter som fikk perkutan lukking hadde 13 prosent av dem under 40 år, 49 prosent av dem mellom 40 og 60 år og 83 prosent av dem over 60 år symptomer før inngrepet [24].

Typiske funn ved undersøkelse er fiksert splitting av andre hjertetone og en systolisk strømningsbilyd over pulmonalklaffen. EKG viser typisk inkomplett høyre grenblokk og høyredreid elektrisk akse; ved partiell AV-septumdefekt (primumdefekt) er aksen i stedet venstredreid med oppadrettet (superior) orientering [1].

VSD

Hos voksne er VSD oftest en liten, hemodynamisk ubetydelig defekt som oppdages ved utredning av bilyd. Typisk høres en holosystolisk bilyd over tredje til fjerde venstre interkostalrom, og en palpabel thrill (dirring) kan forekomme [1]. Større defekter gir volumbelastning av venstre ventrikkel og, hvis de forblir ubehandlet, pulmonal hypertensjon [1,5]. Utløpsdefekter ligger under aortaklaffen og kan trekke med seg høyre cusp slik at den prolaberer, noe som gir progredierende aortainsuffisiens [1].

PFO

PFO gir ingen symptomer i seg selv. Den kliniske relevansen ligger i at en venøs trombe kan passere fra høyre til venstre atrium (paradoksal embolisering) og forårsake hjerneslag eller en annen systemisk emboli. Andre foreslåtte mekanismer er trombedannelse i selve PFO-tunnelen og atriearytmier [6]. Pasienter med PFO og atrieseptumaneurisme (atrial septal aneurysm, ASA) har høyere risiko for residiv [11]. Anamnestiske holdepunkter som av og til finnes, er nylig dyp venetrombose eller lungeemboli, langvarig stillesitting og Valsalva-lignende moment før symptomdebut (hosting, pressing, løft), men de mangler ofte. Se også kardial tromboembolisme.

PFO er dessuten satt i forbindelse med platypné-ortodeoksi-syndrom, migrene med aura og dykkersyke. SCAI foreslår at PFO-lukking ved platypné-ortodeoksi vurderes når andre årsaker til hypoksi er utelukket, men foreslår mot rutinemessig lukking ved migrene og ved tidligere dykkersyke (se migrene og dykkersyke) [7].

Utredning og diagnostikk

Ekkokardiografi

Transtorakal ekkokardiografi (TTE) er førstevalgsundersøkelsen ved alle tre tilstandene og viser høyre ventrikkels størrelse og slagvolum ved ASD, venstre ventrikkels volumbelastning ved VSD, defektens plassering og størrelse, pulmonalarterietrykk og tilknyttede funn. Ved ASD er volumbelastning av høyre ventrikkel kardinalfunnet [1,3]. En D-formet venstre ventrikkel i parasternal kortakse tyder på trykk- eller volumbelastning av høyre ventrikkel. Se den ekkokardiografiske standardundersøkelsen.

Kontrastekkokardiografi (boblettest, agitert koksaltløsning) med Valsalva påviser høyre-til-venstre-shunt. Transøsofageal ekkokardiografi (TEE) trengs for å avgjøre defektens eksakte anatomi, kanter og atrieseptumaneurisme, for å utelukke sinus venosus-defekt og for å planlegge lukking [1]. Magnetisk resonanstomografi (MR) viser volumer i høyre ventrikkel og lungevenenes anatomi ved mistenkt sinus venosus-defekt [1].

Slik diagnostiseres PFO

Transøsofageal boblettest har lenge vært betraktet som referansemetode, men ESO påpeker at statusen som gullstandard ikke støttes av rigorøst validerte data [6]. I en metaanalyse av fire studier var TEEs sensitivitet 89 prosent og spesifisitet 91 prosent for PFO, så noen PFO blir oversett [13]. Transkraniell doppler (TCD) med boblekontrast hadde i en metaanalyse av 27 studier (1 968 pasienter) sensitivitet 97 prosent og spesifisitet 93 prosent sammenlignet med TEE som referanse, og er derfor en god ikke-invasiv test for å påvise høyre-til-venstre-shunt [12]. Når eksakt anatomi er nødvendig, for eksempel forekomst av atrieseptumaneurisme som inngår i risikostratifiseringen, suppleres det med TEE [11,12].

Høyresidig hjertekateterisering og shuntberegning

Ved tegn på forhøyet pulmonalarterietrykk er høyresidig hjertekateterisering nødvendig for å måle PVR [1]. Shuntens størrelse uttrykkes som forholdet mellom lungeflow og systemflow (Qp:Qs). I Attie og medarbeideres randomiserte studie ble lukking anbefalt hos voksne over 40 år med systolisk pulmonalarterietrykk under 70 mmHg og Qp:Qs på 1,7 eller mer [23]. Ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon (systolisk eller diastolisk) kan lukking av ASD forverre hjertesvikt, og ESC beskriver da fenestrert lukking eller ingen lukking [1].

PFO og hjerneslag

Hvor ofte er PFO årsaken?

PFO finnes hos omtrent 25 prosent av alle, så funnet ved hjerneslag er ofte et tilfeldig funn. For å skille årsak fra tilfeldig funn har man laget RoPE-score (Risk of Paradoxical Embolism), som bygger på alder, kortikalt infarkt ved bildediagnostikk og fravær av diabetes, hypertensjon, røyking og tidligere hjerneslag eller TIA. Jo høyere poengsum (høyst 10), desto yngre pasient uten karrisikofaktorer og desto større sannsynlighet for at PFO er årsaken. Forekomsten av PFO steg fra 23 prosent ved 0 til 3 poeng til 73 prosent ved 9 til 10 poeng, og residivrisikoen (hjerneslag eller TIA etter to år) sank fra 20 til 2 prosent [10]. SCAI oppgir at RoPE-score på 7 eller mer kan peke ut dem som får størst nytte av lukking [7]. Kent og Wang oppgir prevalensen 77 prosent ved 9 til 10 poeng i en nyere oversikt [9].

RoPE-score gir poeng for yngre alder og for fravær av karrisikofaktorer: 5 poeng ved 18 til 29 år, 4 poeng ved 30 til 39 år, 3 poeng ved 40 til 49 år, 2 poeng ved 50 til 59 år, 1 poeng ved 60 til 69 år og 0 poeng fra 70 år. I tillegg gir hver av følgende 1 poeng: ingen hypertensjon, ingen diabetes, ingen tidligere hjerneslag eller TIA, ikke-røyker samt kortikalt infarkt ved bildediagnostikk [10,19].

PASCAL-klassifikasjonen (PFO-Associated Stroke Causal Likelihood) kombinerer RoPE-score med to høyrisikoegenskaper ved PFO: atrieseptumaneurisme (utbuling på minst 10 mm fra midtlinjen) og stor shunt (i studiene mer enn 20 bobler i venstre atrium ved transøsofageal undersøkelse, med noe variasjon mellom studiene) [19].

Kategorien sannsynlig gjelder altså yngre pasienter uten karrisikofaktorer og med høyrisikoanatomi, usannsynlig eldre pasienter med karrisikofaktorer og uten høyrisikoanatomi [9,19]. Atrieseptumaneurisme er en sterkere uavhengig prediktor for residiv under medikamentell behandling enn shuntstørrelsen (justert hazardratio 3,27) [11].

Evidens fra randomiserte studier

De tidlige studiene (CLOSURE I, PC-studien og primæranalysen av RESPECT) nådde ikke sine primære mål. SCAI peker på langsom rekruttering, få hendelser og tidlige device-modeller med konstruksjonsfeil som forklaringer, og de senere studiene, publisert 2017 til 2018, ga samsvarende resultater [7]. Tabellen oppsummerer de sentrale studiene.

I CLOSE ble dessuten oral antikoagulasjon sammenlignet med platehemming: hjerneslag hos 3 av 187 mot 7 av 174, uten statistisk sikker forskjell [17]. I RESPECT var intention-to-treat-analysen ved den første publikasjonen ikke signifikant (HR 0,49; 95 % KI 0,22 til 1,11), mens per-protokoll- og as-treated-analysene var det [14]. Ved forlenget oppfølging ble forskjellen akkurat signifikant (konfidensintervallets øvre grense 0,999) [15].

Samlede individdata fra seks randomiserte studier (3 740 pasienter, median oppfølging 57 måneder) viste årlig forekomst av hjerneslag på 0,47 prosent med lukking mot 1,09 prosent med medikamentell behandling (justert HR 0,41; 95 % KI 0,28 til 0,60). Effekten var tydelig heterogen [19]. En nettverksmetaanalyse ga relativ risiko 0,42 (95 % KI 0,20 til 0,91) for residiv av iskemisk hjerneslag, men også 4,6 ganger høyere risiko for nytt atrieflimmer (relativ risiko 4,59; 95 % KI 2,01 til 10,45) [21]. Den eldre device-typen STARFlex hadde dårligst resultat; Amplatzer og Gore hadde lavere risiko for atrieflimmer [21].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Hazardratio for residiv av iskemisk hjerneslag etter PFO-lukking mot medikamentell behandling, per PASCAL-kategori (Kent 2021).",
  "width": "container",
  "height": 190,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {"values": [
    {"grupp": "Usannsynlig", "hr": 1.14, "lo": 0.53, "hi": 2.46, "etikett": "1,14"},
    {"grupp": "Mulig", "hr": 0.38, "lo": 0.22, "hi": 0.65, "etikett": "0,38"},
    {"grupp": "Sannsynlig", "hr": 0.10, "lo": 0.03, "hi": 0.35, "etikett": "0,10"}
  ]},
  "encoding": {
    "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Usannsynlig", "Mulig", "Sannsynlig"], "title": "PFO som årsak ifølge PASCAL", "axis": {"labelFontSize": 13, "titleFontSize": 13, "ticks": false, "domain": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2.5, "color": "#0e7490"},
      "encoding": {
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.02, 4]}, "title": "Hazardratio (log-skala); under 1 taler for nytte av lukking", "axis": {"values": [0.02, 0.05, 0.1, 0.2, 0.5, 1, 2, 4], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false}},
        "x2": {"field": "hi"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 110, "color": "#b0442c"},
      "encoding": {"x": {"field": "hr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.02, 4]}}}
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "dy": -14, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"},
      "encoding": {"x": {"field": "hr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.02, 4]}}, "text": {"field": "etikett"}}
    },
    {
      "data": {"values": [{"x": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [5, 4], "color": "#888888"},
      "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.02, 4]}}}
    }
  ]
}

Figur 2. Justert hazardratio (punkt) med 95 prosents konfidensintervall for residiv av iskemisk hjerneslag etter PFO-lukking sammenlignet med medikamentell behandling, fordelt etter PASCAL-klassifikasjonen. Samlede individdata fra seks randomiserte studier (3 740 pasienter). Absolutt risikoreduksjon etter to år var 2,1 prosent i både mulig og sannsynlig kategori [19].

Nytte mot skade

Atrieflimmer er den viktigste skaden ved lukking. Det oppdages hovedsakelig tidlig etter inngrepet. I AFLOAT-studien, der implanterbar hjertemonitor ble brukt, hadde 28,5 prosent av 186 pasienter minst én atriearytmi (30 sekunder eller mer) i løpet av de første seks månedene, og 86,8 prosent av episodene inntraff i første måned; flekainid forebygget ikke arytmien [22]. Atrieflimmer etter lengre tid er mindre vanlig, og i en samlet analyse var den absolutte økningen av atrieflimmer etter den perioperative perioden 1,3 prosent i den sannsynlige, 1,1 prosent i den mulige og 4,6 prosent i den usannsynlige gruppen (femårsverdier) [20]. Hos 4 av 5 pasienter, de i kategoriene sannsynlig og mulig, oversteg den forebygde hjerneslagrisikoen den økte risikoen for atrieflimmer, mens den femte pasienten, i kategorien usannsynlig, fikk nettoskade [20].

AAN beregnet at en pasient yngre enn 60 år med PFO og embolisk infarkt uten annen årsak har en absolutt risikoreduksjon for residiv av hjerneslag på 3,4 prosent over fem år med lukking, ved en periprosedyrell komplikasjonsfrekvens på 3,9 prosent og en økning av atrieflimmer utenfor prosedyren på 0,33 prosent per år [8].

Hva sier retningslinjene?

Forskjellen mellom organene gjelder først og fremst graden av utvelgelse. ESO og PASCAL går inn for at man velger pasienter, mens SCAI anbefaler lukking for hele aldersgruppen 18 til 60 år uten krav til anatomi [6,7].

flowchart TD
A["Iskemisk hjerneslag hos pasient<br>18 til 60 år med PFO"] --> B["Fullstendig utredning av andre årsaker:<br>karavbildning av hode og hals, MR,<br>langtidsmonitorering av rytme, ekkokardiografi,<br>koagulasjonsforstyrrelse og malignitet ved behov"]
B --> C["Annen sannsynlig årsak<br>til hjerneslaget funnet?"]
C -->|Ja| D["Behandle den årsaken.<br>Rutinemessig lukking anbefales ikke"]
C -->|Nei| E["PASCAL: RoPE-score sammen med<br>atrieseptumaneurisme eller stor shunt"]
E -->|Sannsynlig eller mulig| F["Lukking pluss platehemming<br>anbefales etter felles beslutning<br>av nevrolog og kardiolog"]
E -->|Usannsynlig| G["Lukking anbefales som regel ikke.<br>Platehemming, individuell vurdering"]
F --> H["Oppfølging med fokus på<br>atrieflimmer og<br>fortsatt platehemming"]

Figur 3. Beslutningsgang ved PFO og iskemisk hjerneslag hos yngre voksne, oppsummert etter ESO 2024, SCAI 2022 og AAN 2020 [6,7,8]. Ved alder over 60 år mangler sterk evidens; SCAI foreslår lukking etter individuell vurdering [7].

Lukking i praksis

Lukking gjøres perkutant via lysken under røntgengjennomlysning, vanligvis med ekkokardiografisk veiledning. Etter inngrepet gis platehemmere. SCAI avstår fra anbefaling om hvor lenge dobbel platehemming bør fortsette etter den første måneden [7]. ESO foreslår platehemming etter lukking og foreslår mot langvarig antikoagulasjon hvis annen indikasjon mangler [6]. Antikoagulasjon kan være motivert ved samtidig venøs tromboembolisme, og SCAI foreslår da lukking pluss livslang antikoagulasjon framfor antikoagulasjon alene ved trombofili eller tidligere venetrombose eller lungeemboli med PFO-assosiert hjerneslag [7] (se lungeemboli).

PFO uten hjerneslag

SCAI foreslår mot lukking ved bare tidligere TIA, dyp venetrombose, atrieseptumaneurisme eller trombofili uten tidligere PFO-assosiert hjerneslag. Ved systemisk emboli der andre årsaker er utelukket, foreslås lukking. Ved migrene foreslås ikke rutinemessig lukking, men pasienter med funksjonshemmende migrene som ikke har respondert på behandling og som verdsetter den usikre nytten høyt, kan rimeligvis velge det [7].

ASD hos voksne: lukking

Nytte av lukking

Den randomiserte evidensen for lukking er begrenset. I en studie på 521 pasienter over 40 år med sekundum-ASD (kirurgisk lukking mot medikamentell behandling, median oppfølging 7,3 år) var risikoen for sammensatte større kardiovaskulære hendelser (død, lungeemboli, større arytmi, embolisk cerebrovaskulær hendelse, tilbakevendende lungeinfeksjon, forverret funksjonsklasse eller hjertesvikt) nær dobbelt så høy i den medikamentelle gruppen (HR 1,99; 95 % KI 1,23 til 3,22) [23]. Total mortalitet skilte seg ikke signifikant ved ujustert analyse (HR 1,71; 95 % KI 0,76 til 3,86) men gjorde det etter justering [23].

Funksjonell nytte sees i alle aldre. Hos 236 voksne som fikk perkutan lukking minket diameteren på høyre ventrikkel og pulmonalarterietrykket uavhengig av alder, og andelen med symptomer sank fra 83 til 34 prosent hos dem over 60 år [24]. En metaanalyse av 18 studier (1 184 pasienter, 60 år eller eldre) bekreftet redusert størrelse på høyre ventrikkel, lavere systolisk pulmonalarterietrykk (gjennomsnittlig forskjell minus 10,8 mmHg) og 9,5 ganger høyere odds for å være symptomfri etter inngrepet; forekomsten av atriearytmi endret seg ikke [25].

Indikasjon

ESC 2020 angir at lukking er aktuelt ved ASD med tegn på relevant shunt: dilatasjon av høyre ventrikkel med økt slagvolum ved ekkokardiografi [1]. Lukking har vært anbefalt uavhengig av symptomer og så tidlig som mulig [23,24]. Resultatet er best hvis defekten lukkes før 25 års alder, selv om funksjonell nytte sees i alle aldre [1]. Lungekarmotstanden avgjør sikkerheten:

Systemisk emboli ved ASD skyldes oftere atrieflimmer eller atriefladder enn paradoksal embolisering, som er sjelden [1]. Ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon kan lukking forverre hjertesvikt, og ESC beskriver fenestrert lukking eller å avstå [1].

flowchart TD
A["Mistenkt ASD:<br>bilyd, uforklart høyrebelastning,<br>atriearytmi eller embolisk hendelse"] --> B["Ekkokardiografi med kontrast,<br>TEE eller MR ved behov: type, størrelse,<br>kanter, lungevener, høyre ventrikkel, trykk"]
B --> C["Volumbelastet høyre ventrikkel<br>eller relevant venstre-til-høyre-shunt?"]
C -->|Nei, liten defekt| D["Ingen lukking.<br>Oppfølging med ekkokardiografi"]
C -->|Ja| E["Tegn på forhøyet pulmonalarterietrykk?"]
E -->|Nei| F["Lukking uavhengig av symptomer"]
E -->|Ja| G["Høyresidig hjertekateterisering:<br>pulmonal vaskulær resistens"]
G -->|Under 5 Wood-enheter| F
G -->|5 Wood-enheter eller mer| H["PAH-behandling og ny vurdering<br>ved ekspertsenter.<br>Ingen lukking ved Eisenmenger"]
F --> I["Atriearytmi?<br>Vurder ablasjon før lukking"]
I --> J["Anatomi egnet for device?<br>Sekundum, utstrakt diameter høyst 38 mm,<br>kant 5 mm unntatt mot aorta"]
J -->|Ja| K["Perkutan lukking"]
J -->|Nei: primum, sinus venosus<br>eller utilstrekkelige kanter| L["Kirurgi, eller kateterbasert stent<br>ved sinus venosus ved ekspertsenter"]

Figur 4. Håndtering av ASD hos voksne, oppsummert etter ESC 2020 og oversikter [1,3,4,27]. PVR: pulmonal vaskulær resistens.

Perkutan eller kirurgisk lukking

Ifølge ESC 2020 er perkutan lukking førstevalg ved sekundumdefekter når anatomien tillater det, noe som innebærer en utstrakt diameter på høyst 38 mm og en tilstrekkelig kant (5 mm) i alle retninger unntatt mot aorta [1]. Kirurgi brukes ved primumdefekt, sinus venosus-defekt, store defekter og utilstrekkelige kanter, med lav operativ mortalitet (under 1 prosent hos pasienter uten betydelig komorbiditet) [1]. Etter device-lukking gis acetylsalisylsyre, minst 75 mg daglig, i minst seks måneder, og endokardittprofylakse anbefales i seks måneder etter inngrepet [1]. Oversikter bekrefter at perkutan lukking har blitt standard for de fleste sekundumdefekter hos både barn og voksne [4].

Sinus venosus-defekt og primumdefekt

Sinus venosus-defekter overses lett ved TTE og krever TEE eller MR, fordi de ofte ledsages av anomal drenasje av høyre øvre lungevene. Tradisjonell behandling er kirurgi, som kan gi stenose i øvre hulvene eller høyre øvre lungevene og sinusknutedysfunksjon. Kateterbasert behandling med ballongekspanderbar dekket stent som leder lungevenen til venstre atrium er utviklet. En enkeltsenterserie på 100 pasienter (median 35 år) oppnådde 97 prosent prosedyresuksess uten dødsfall; vanligste grunn til å ekskludere var okklusjon av høyre øvre lungevene, og ikke-okklusiv stenttrombe ble sett hos 4 pasienter [27]. Metoden hører hjemme ved ekspertsenter.

Primumdefekter er en form for AV-septumdefekt, ofte med klaffeavvik (vanligvis kløftet mitralklaff), og behandles kirurgisk sammen med klaffrekonstruksjon [1,3].

Arytmier etter lukking

Atrieflimmer og atriefladder er både en komplikasjon av ubehandlet ASD og av inngrepet. Etter perkutan lukking er nytilkommet atrieflimmer eller atriefladder relativt uvanlig: 1,82 per 100 pasientår i en metaanalyse av 31 studier (4 788 voksne), men 5,21 per 100 pasientår i studier som bare inkluderte pasienter over 60 år, og høyere de to første årene (4,05 mot 1,19 per 100 pasientår) [26]. Hos pasienter med atriearytmi før inngrepet vurderes ablasjon før lukking, fordi tilgangen til venstre atrium kan bli vanskeligere etterpå [3]. Se atrieflimmer og kateterablasjon.

Eisenmenger-syndrom

Eisenmenger-syndrom er den alvorligste fenotypen av pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) ved medfødt hjertefeil og oppstår ved store ubehandlede shunter, der lungekarmotstanden stiger slik at shunten snur og blir høyre-til-venstre [31]. Sentrale funn er cyanose og sekundær erytrocytose med flerorgankomplikasjoner. Tilstanden forebygges ved at hemodynamisk relevante defekter lukkes før lungekarsykdom har utviklet seg. Ved etablert Eisenmenger brukes endotelinreseptorantagonister som førstevalg ved symptomer, ofte med tillegg av fosfodiesterase 5-hemmere, og dødsårsaker er framfor alt progressiv hjertesvikt, infeksjoner og plutselig hjertedød [31]. Håndteringen hører hjemme ved et ekspertsenter for voksne med medfødte hjertefeil (se pulmonal hypertensjon og hypoksi og cyanose).

VSD hos voksne

Plassering og spontanforløp

VSD deles inn etter plassering: membranøs/perimembranøs, muskulær, utløps- (supracristal) og innløpsdefekter. De fleste lukkes spontant i barndommen. Hos voksne er de fleste gjenværende defekter små, med liten shunt og normal venstre ventrikkelfunksjon [1,5]. Se medfødte hjertefeil hos voksne for ekkokardiografisk klassifikasjon.

Utredning

Ekkokardiografi viser defektens plassering, antall og størrelse, venstre ventrikkels volumbelastning og pulmonalarterietrykk, og utelukker tilknyttede funn: aortainsuffisiens, dobbeltkammeret høyre ventrikkel og aneurisme i Valsalvas sinus. MR kvantifiserer shunten når ekkokardiografi ikke strekker til. Ved tegn på forhøyet pulmonalarterietrykk trengs høyresidig hjertekateterisering [1].

Når bør VSD lukkes?

ESC beskriver at voksne kandidater for lukking er få, fordi de fleste har små defekter eller etablert PAH. Intervensjonen rettes mot defekter med volumbelastning av venstre ventrikkel. Pasienter som får lukking til tross for gjenværende eller progredierende PAH har særlig dårlig utfall. Operativ mortalitet ved ukomplisert kirurgi er 1 til 2 prosent, og kateterbasert lukking har vokst fram for gjenværende defekter etter tidligere kirurgi og for muskulære defekter [1,4].

Utløpsdefekter ligger under aortaklaffen og risikerer å svekke støtten til aortacuspene, slik at høyre eller ikke-koronar cusp prolaberer og gir progredierende aortainsuffisiens [1]. I en koreansk serie med 152 voksne som ble operert, var cuspprolaps (57 prosent) og aortainsuffisiens (49 prosent) de vanligste indikasjonene. Aortainsuffisiens kunne progrediere også etter lukking, fordi cuspen kan ha irreversibel skade etter lang tids eksponering for shuntstrømmen, og forfatterne går inn for tidlig behandling av VSD med klaffeavvik [30].

Endokarditt

En liten ubehandlet VSD gir betydelig forhøyet risiko for endokarditt. I det svenske registeret SWEDCON (779 voksne, 531 med små shunter og 248 med tidligere lukking) ble 16 pasienter (2 prosent) behandlet for endokarditt i løpet av ti år. Insidensen var 1,7 til 2,7 per 1 000 pasientår hos dem uten tidligere inngrep, 20 til 30 ganger høyere enn i normalbefolkningen, men dødeligheten var lav; ingen pasient med isolert operert VSD ble syk [28]. Et singaporeansk materiale ga 1,67 per 1 000 pasientår, 11 til 15 ganger høyere enn i den allmenne befolkningen, uten tilfeller blant opererte [29]. Se endokarditt og endokardittprofylakse for gjeldende indikasjoner for antibiotikaprofylakse.

Graviditet

Graviditet tolereres oftest godt ved ASD og VSD uten pulmonal hypertensjon. ESC 2020 beskriver lav risiko ved ASD uten pulmonal hypertensjon, men en mulig økt risiko for paradoksal embolisering, og lav risiko ved VSD hos asymptomatiske kvinner med normal venstre ventrikkelfunksjon og uten PAH. Kvinner med prekapillær pulmonal hypertensjon bør frarådes graviditet [1]. Se hjertesykdom og graviditet.

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen styres av om defekten er lukket og av eventuelle følgetilstander. Ifølge ESC 2020 trenger pasienter som lukkes før 25 års alder uten relevante følger ingen regelmessig oppfølging. Ved gjenværende shunt, forhøyet pulmonalarterietrykk eller arytmier kreves regelmessig kontroll ved spesialisert senter. Etter device-lukking av ASD er to års regelmessig oppfølging, deretter hvert tredje til femte år, rimelig. Ved VSD med liten gjenværende defekt og normal funksjon er kontroll hvert tredje til femte år tilstrekkelig, ved betydelige gjenværende problemer årlig, og etter device-lukking de første to årene regelmessig og deretter annethvert til hvert femte år [1].

Prognosen for behandlet ASD er god, særlig ved lukking før middelalderen. Ukorrigert ASD gir over tid risiko for atrieflimmer, høyresvikt, hjerneslag og pulmonal hypertensjon [3,23]. Etter PFO-lukking avgjør residiv av hjerneslag og atrieflimmer prognosen; følg opp rytme og platehemming, og rådfør deg med nevrolog.

Når henvise

• Bilyd med uforklart høyrebelastning, atriearytmi eller dyspné hos yngre voksen: EKG og ekkokardiografi.
• Kjent ASD eller VSD med tegn på hemodynamisk påvirkning, nytilkommet cyanose eller forhøyet pulmonalarterietrykk: kardiolog med erfaring med voksne med medfødte hjertefeil.
• Iskemisk hjerneslag hos pasient under 60 år: slagenhet, med utredning av PFO innenfor rammen av kryptogent hjerneslag.
• Mistenkt sinus venosus-defekt, primumdefekt eller Eisenmenger: ekspertsenter for voksne med medfødte hjertefeil.
• Kvinne med septumdefekt som planlegger graviditet: prekonsepsjonell rådgivning.

Vanlige spørsmål

Bør et PFO som oppdages tilfeldig behandles?

Nei. PFO forekommer hos omtrent hver fjerde voksne og krever i de fleste tilfeller ingen behandling [7]. Tiltak vurderes bare ved hjerneslag uten annen forklaring, og i særskilte situasjoner som platypné-ortodeoksi [7].

Hvem har nytte av PFO-lukking etter hjerneslag?

Pasienter 18 til 60 år med iskemisk hjerneslag uten annen forklaring der PFO vurderes som en sannsynlig eller mulig årsak ifølge PASCAL, særlig ved atrieseptumaneurisme eller stor shunt [6,19]. Hos pasienter i kategorien usannsynlig oppveier skaden nytten [20].

Hvor stor er risikoen for atrieflimmer etter PFO-lukking?

I randomiserte studier var risikoen økt (relativ risiko 4,59), og mest atrieflimmer sees i første måned etter inngrepet [21,22]. Risikoen er størst hos pasienter der PFO er en usannsynlig årsak [20].

Må en ASD lukkes hvis man ikke har symptomer?

Hvis høyre ventrikkel er volumbelastet, er lukking aktuelt også ved få symptomer, så lenge PVR er under 5 Wood-enheter [1,23,24]. Små defekter uten hemodynamisk påvirkning følges opp.

Kan en ASD hos voksne lukkes hvis pulmonalarterietrykket er forhøyet?

Det avhenger av lungekarmotstanden. Ved PVR under 5 Wood-enheter er lukking trygt, men nytten avtar ved høyere trykk. Ved 5 Wood-enheter eller mer lukkes ikke defekten fullstendig; PAH-behandling og ny vurdering ved ekspertsenter kommer først, og ved Eisenmenger-syndrom skal defekten ikke lukkes [1].

Trenger pasienter med VSD antibiotikaprofylakse?

Risikoen for endokarditt er kraftig forhøyet ved ubehandlet VSD [28,29]. Gjeldende indikasjoner for profylakse er beskrevet i artikkelen om endokardittprofylakse, og ESC 2020 anbefaler profylakse i seks måneder etter device-lukking [1].

Kilder

1. Baumgartner H et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease. Eur Heart J 2021. PMID: 32860028
2. Stout KK et al. 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 30121239
3. Brida M et al. Atrial septal defect in adulthood: a new paradigm for congenital heart disease. Eur Heart J 2022. PMID: 34535989
4. Turner ME et al. Transcatheter Closure of Atrial and Ventricular Septal Defects: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 35654496
5. Penny DJ, Vick GW. Ventricular septal defect. Lancet 2011. PMID: 21349577
6. Caso V et al. European Stroke Organisation (ESO) Guidelines on the diagnosis and management of patent foramen ovale (PFO) after stroke. Eur Stroke J 2024. PMID: 38752755
7. Kavinsky CJ et al. SCAI Guidelines for the Management of Patent Foramen Ovale. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv 2022. PMID: 39131947
8. Messé SR et al. Practice advisory update summary: Patent foramen ovale and secondary stroke prevention. Neurology 2020. PMID: 32350058
9. Kent DM, Wang AY. Patent Foramen Ovale and Stroke: A Review. JAMA 2025. PMID: 40720119
10. Kent DM et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology 2013. PMID: 23864310
11. Turc G et al. Atrial Septal Aneurysm, Shunt Size, and Recurrent Stroke Risk in Patients With Patent Foramen Ovale. J Am Coll Cardiol 2020. PMID: 32381162
12. Mojadidi MK et al. Accuracy of transcranial Doppler for the diagnosis of intracardiac right-to-left shunt: a bivariate meta-analysis of prospective studies. JACC Cardiovasc Imaging 2014. PMID: 24560213
13. Mojadidi MK et al. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiogram for the detection of patent foramen ovale: a meta-analysis. Echocardiography 2014. PMID: 24372693
14. Carroll JD et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med 2013. PMID: 23514286
15. Saver JL et al. Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke. N Engl J Med 2017. PMID: 28902590
16. Søndergaard L et al. Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke. N Engl J Med 2017. PMID: 28902580
17. Mas JL et al. Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke. N Engl J Med 2017. PMID: 28902593
18. Lee PH et al. Cryptogenic Stroke and High-Risk Patent Foramen Ovale: The DEFENSE-PFO Trial. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 29544871
19. Kent DM et al. Heterogeneity of Treatment Effects in an Analysis of Pooled Individual Patient Data From Randomized Trials of Device Closure of Patent Foramen Ovale After Stroke. JAMA 2021. PMID: 34905030
20. Saver JL et al. Patent Foramen Ovale Closure in Stroke and the PASCAL Classification System. JAMA Neurol 2026. PMID: 41587059
21. Tsivgoulis G et al. Percutaneous patent foramen ovale closure for secondary stroke prevention: Network meta-analysis. Neurology 2018. PMID: 29875217
22. Hauguel-Moreau M et al. Flecainide to Prevent Atrial Arrhythmia After Patent Foramen Ovale Closure: AFLOAT Study, A Randomized Clinical Trial. Circulation 2024. PMID: 39222035
23. Attie F et al. Surgical treatment for secundum atrial septal defects in patients >40 years old. A randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol 2001. PMID: 11738312
24. Humenberger M et al. Benefit of atrial septal defect closure in adults: impact of age. Eur Heart J 2011. PMID: 20943671
25. Baroutidou A et al. Transcatheter closure of atrial septal defect in the elderly: a systematic review and meta-analysis. Heart 2023. PMID: 37380331
26. Himelfarb JD et al. Atrial fibrillation following transcatheter atrial septal defect closure: a systematic review and meta-analysis. Heart 2022. PMID: 34675040
27. Sagar P et al. Transcatheter Covered Stent Exclusion of Superior Sinus Venosus Defects. J Am Coll Cardiol 2024. PMID: 38811095
28. Berglund E et al. High incidence of infective endocarditis in adults with congenital ventricular septal defect. Heart 2016. PMID: 27443390
29. Lee PT et al. Increased incidence of infective endocarditis in patients with ventricular septal defect. Congenit Heart Dis 2018. PMID: 30259666
30. Lim JH et al. Long-Term Outcomes of Surgical Repair for Ventricular Septal Defect in Adults. Pediatr Cardiol 2022. PMID: 35178588
31. Arvanitaki A et al. Eisenmenger syndrome: diagnosis, prognosis and clinical management. Heart 2020. PMID: 32690623