Perikardiocentese

Perikardiocentese gjøres på hemodynamikk, ikke på væskemengde. En langsomt akkumulert liter kan være symptomfri, mens 150 mL som har samlet seg i løpet av en time gir tamponade. Indikasjonen stilles ut fra det kliniske bildet sammen med ekkokardiografiske tamponadetegn, ikke ut fra hvor bred væskebremmen ser ut. Med ultralydveiledning velges det punktet der væsken ligger mest overflatisk, og nålen følges hele veien inn, noe som har gjort inngrepet betydelig tryggere enn den blinde subxifoidale teknikken som fortsatt beskrives i eldre litteratur.

Indikasjoner

• Hjertetamponade: den eneste absolutte indikasjonen og alltid hastende.
• Stor perikardvæske med symptomer tross medisinsk behandling.
• Diagnostisk tapping ved mistenkt purulent perikarditt, tuberkulose eller malignitet.

Tamponade er en klinisk diagnose som støttes av ekkokardiografi:

flowchart TD
  A[Sjokk med mistenkt perikardvæske] --> B[Ekkokardiografi ved sengekanten]
  B --> C[Perikardvæske med tamponadetegn?]
  C -- Nei --> D[Let etter annen sjokkårsak]
  C -- Ja --> E[Mistenkt aortadisseksjon, myokardruptur eller traume?]
  E -- Ja --> F[Akutt thoraxkirurgi, ikke perikardiocentese]
  E -- Nei --> G[Væske intravenøst, unngå intubasjon om mulig]
  G --> H[Ultralydveiledet perikardiocentese med pigtailkateter]
  H --> I[Tapp til hemodynamikken bedres, la kateteret bli liggende]

Kontraindikasjoner

Ved manifest tamponade med sjokk finnes ingen absolutte kontraindikasjoner bortsett fra de tilstandene der inngrepet er feil behandling:

• Aortadisseksjon med hemoperikard: tapping kan øke blødningen og forverre prognosen. Pasienten skal til thoraxkirurgi. Ved uttalt sjokk kan svært begrenset avlastning vurderes i samråd med thoraxkirurg.
• Myokardruptur etter hjerteinfarkt og traumatisk hemoperikard: kirurgisk behandling; perikardiocentese er i beste fall en bro dit.
• Liten (under 10 mm), lokulert eller utelukkende posteriort beliggende væske uten sikker punksjonsvei: kirurgisk drenasje eller perikardiotomi i stedet.

Relative: ukorrigert koagulopati, trombocytopeni og pågående antikoagulasjon. Ved tamponade med sjokk korrigeres koagulasjonen parallelt med inngrepet, ikke før det.

Forberedelser og utstyr

• Ultralyd med sektorprobe (samme probe som ved ekkokardiografi) og sterilt probetrekk.
• Kontinuerlig EKG-, blodtrykks- og saturasjonsovervåkning; defibrillator framme.
• Steril påkledning, klorheksidinsprit 5 mg/mL, stor hulduk.
• Lidokain 10 mg/mL til lokalanestesi, 25 G og 21 G kanyle.
• Punksjonsnål 18 G, 7–9 cm (spinalnål eller nål fra perikardiocentesesett), 10 mL og 20 mL sprøyter, treveiskran.
• Seldinger-sett med ledevaier, dilatator og pigtailkateter 5–8 F samt oppsamlingspose.
• Prøveglass til celletelling, kjemi, dyrkning og cytologi, blodkulturflasker.
• Klargjort væske intravenøst og vasopressor.

Pasienten legges i halvsittende leie, 30–45 graders heving: væsken samler seg da anteriort og inferiort, noe som gjør den lettere å nå subxifoidalt. Unngå om mulig sedasjon og overtrykksventilasjon før avlastningen: anestesi og intubasjon kan utløse sirkulatorisk kollaps hos en tamponert pasient, fordi positivt luftveistrykk ytterligere reduserer den venøse tilbakestrømningen.

Gjennomføring

Valg av tilgang

Det er ultralyden, ikke tradisjonen, som bestemmer punktet. Skann subxifoidalt, parasternalt og apikalt, og velg det stedet der væskebremmen er bredest og ligger mest overflatisk, der avstanden til huden er kortest, og der verken lever, lunge eller kar ligger i nålens vei.

Ultralydveiledet punksjon med Seldinger-teknikk

1. Steril vask og avdekning. Bekreft væskelommen på nytt med steril probe og mål avstanden fra hud til væske, og notér væskebremmens bredde i diastole.
2. Bedøv hud og underliggende vev rikelig; aspirér under hele framføringen av bedøvelsesnålen.
3. Før punksjonsnålen inn langs den planlagte banen med kontinuerlig aspirasjon. Ved subxifoidal tilgang holdes nålen flatt, tett inntil brystbeinets underside.
4. Følg nålespissen på skjermen hele veien. Er ikke spissen synlig: stopp, juster proben, fortsett ikke på følelsen.
5. Når væske aspireres, fiksér nålen med den hånden som hviler mot pasienten, og slipp ikke grepet.
6. Bekreft leiet før ledevaieren føres inn. Injisér 5–10 mL oppristet fysiologisk saltvann (agitert saltvann) og se på ultralyden at boblene havner i perikardrommet, ikke i hjertets kaviteter. Dette er det enkeltstående viktigste trinnet for å unngå å dilatere inn i høyre ventrikkel.
7. Før inn ledevaieren, trekk ut nålen, utvid med dilatator og før inn pigtailkateteret. Kontroller kateterleiet med ultralyd.
8. Aspirér med sprøyte og treveiskran, i porsjoner. Allerede 20–50 mL gir ofte en dramatisk hemodynamisk bedring ved tamponade; vent ikke på at alt skal ut før blodtrykket vurderes.
9. Koble kateteret til oppsamlingspose og fiksér det med sutur og bandasje.
10. Registrer EKG og blodtrykk kontinuerlig, notér tappet volum og væskens utseende.

EKG-overvåkning under inngrepet

Ved den klassiske teknikken ble en brystavledning koblet til punksjonsnålen, og ST-elevasjon ble tolket som epikardiell kontakt. Metoden er upålitelig og erstattes av ultralydveiledning, men kontinuerlig EKG-overvåkning trengs likevel: nyoppståtte ventrikulære ekstrasystoler eller ventrikkeltakykardi under framføringen betyr at nålen irriterer myokardet og at den skal trekkes tilbake.

Dersom væsken er blodig

Perikardvæske ved hemoperikard koagulerer som regel ikke, mens blod aspirert fra en hjertekavitet koagulerer i sprøyten. La en porsjon stå noen minutter. Sammenlign også hematokrit med pasientens. Saltvannsinjeksjonen under ultralyd er likevel den raskeste og sikreste kontrollen.

Komplikasjoner

Dekompresjonssyndromet er uvanlig, men alvorlig. Tøm ikke mer enn omkring 1 liter ved én og samme anledning, og avlast i porsjoner med hemodynamisk vurdering mellom hver.

Etterbehandling og oppfølging

• La kateteret bli liggende og drenér intermitterende til produksjonen er under omkring 25–30 mL per døgn. Et liggende dren reduserer risikoen for residiv.
• Ekkokardiografi rett etter inngrepet, og deretter daglig eller ved forverring, for å kontrollere at væsken ikke kommer tilbake.
• Røntgen thorax etter apikal eller parasternal tilgang for å utelukke pneumothorax.
• Overvåk på en enhet med kontinuerlig EKG- og blodtrykksovervåkning det første døgnet.
• Send væsken til celletelling og differensialtelling, protein og LDH, alminnelig dyrkning inkludert blodkulturflasker, mykobakteriedyrkning og PCR ved mistanke, samt cytologi i rikelig volum.
• Utred bakenforliggende årsak: malignitet, tuberkulose, uremi, bakteriell infeksjon, autoimmun sykdom, hypotyreose, etter hjertekirurgi eller strålebehandling.
• Residiverende væske tross adekvat drenasje håndteres sammen med kardiolog og thoraxkirurg: perikardvindu, ballongperikardiotomi eller intraperikardiell behandling.

Vanlige fallgruver

• Å avvente bildediagnostikk eller transport hos en pasient i tamponadesjokk. Ekkokardiografi ved sengekanten og avlastning på stedet redder liv.
• Å intubere og ventilere med overtrykk før avlastningen. Det kan utløse hjertestans. Avlast først når det lar seg gjøre.
• Perikardiocentese ved aortadisseksjon eller myokardruptur i stedet for akutt kirurgi.
• Blind subxifoidal punksjon når ultralyd er tilgjengelig.
• Å ikke bekrefte nåleleiet med oppristet saltvann før dilatasjon: den vanligste veien til et pigtailkateter i høyre ventrikkel.
• For bratt vinkel subxifoidalt, som retter nålen mot lever og ventrikkel i stedet for under ribbensbuen.
• Parasternal punksjon for nær sternalkanten og skade på a. thoracica interna.
• For rask og for fullstendig tømming hos en pasient med langvarig, stor væskemengde.
• Å trekke kateteret rett etter tappingen og dermed overse residivet.