Iskemidiagnostikk: arbeids-EKG, stressekkokardiografi, SPECT, PET og stress-CMR

Sammendrag

Iskemidiagnostikk besvarer et annet spørsmål enn koronar CT. Koronar CT viser om det finnes forsnevringer i karene. Arbeids-EKG, stressekkokardiografi, myokardscintigrafi (SPECT), positronemisjonstomografi (PET) og perfusjons-MR (stress-CMR) viser om en forsnevring begrenser blodstrømmen så mye at hjertemuskelen rammes av iskemi når belastningen øker. Hvilken test som skal velges, avgjøres først av den kliniske sannsynligheten for obstruktiv koronarsykdom. ESC 2024 bruker den risikofaktorvektede kliniske sannsynligheten (RF-CL): ved lav til moderat sannsynlighet (over 5 til 50 prosent) er koronar CT førstevalg, og ved moderat til høy sannsynlighet (over 15 til 85 prosent) er funksjonell bildediagnostikk et alternativ [1,5]. Deretter avgjør pasientens egenskaper, tilgjengelige metoder og lokal ekspertise [1].

Arbeids-EKG har lav diagnostisk kraft, med en sensitivitet på 58 prosent og en spesifisitet på 62 prosent mot invasiv koronarangiografi, og skal ikke brukes til å utelukke eller bekrefte koronarsykdom når bildediagnostikk er tilgjengelig [1,4]. Testen beholder sin verdi for å vurdere arbeidskapasitet, symptomreproduksjon, blodtrykksrespons, arytmier og prognose. Av de bildegivende metodene har PET i sammenlignende studier høyest nøyaktighet mot fraksjonell flowreserve (FFR), mens stress-CMR i CE-MARC hadde klart høyere sensitivitet enn SPECT uten stråling [14,15,16]. Stressekko har høy spesifisitet, ingen stråling og bred tilgjengelighet, men er avhengig av bildekvalitet og undersøkerens erfaring [12,13].

En negativ test reduserer sannsynligheten for iskemi, men utelukker ikke mikrovaskulær sykdom eller balansert iskemi ved flerkarsykdom. En positiv test er et grunnlag for risikostratifisering og er ikke i seg selv en indikasjon for revaskularisering: i ISCHEMIA ga en primært invasiv strategi ingen reduksjon av død eller infarkt sammenlignet med legemiddelbehandling hos pasienter med moderat til uttalt iskemi [20]. Funn som innebærer høy risiko (for eksempel iskemi i minst 10 prosent av venstre ventrikkels myokard) begrunner koronarangiografi med trykkmåling og kardiologisk vurdering [2].

Utredningen starter i primærhelsetjenesten med anamnese, hvile-EKG, basisprøver og ofte ekkokardiografi, se kronisk koronarsyndrom. Henvisningen skal oppgi symptomer, medisinering (særlig betablokkere og koffeininntak), hvile-EKG-funn som venstre grenblokk eller pacemakerrytme og problemstilling, siden disse opplysningene styrer testvalget. Gjentatte tester uten endrede symptomer gir sjelden noe.

To spørsmål: anatomi og funksjon

En forsnevring i koronararteriene og iskemi er ikke det samme. Anatomiske metoder (koronar CT og koronarangiografi) måler forsnevringens grad. Funksjonelle metoder måler konsekvensen for perfusjon eller veggbevegelse. Referansestandarden for funksjonell betydning er invasiv trykkmåling, der FFR på høyst 0,80 eller iFR på høyst 0,89 angir en forsnevring som begrenser blodstrømmen [1,2].

Forskjellen har praktisk betydning. I metaanalysen til Knuuti et al. (28 664 pasienter i 132 studier mot angiografi og 4 131 pasienter i 23 studier mot FFR) presterte anatomisk bildediagnostikk dårligere mot FFR enn mot angiografi, fordi mange synlige stenoser ikke er hemodynamisk signifikante [4]. Omvendt kan funksjonelle tester overse en mild, men plakkrik sykdom som koronar CT ser. Koronar CT og tilleggsanalysen med CT-basert FFR er beskrevet i koronar CT: indikasjoner og pasientseleksjon og FFR-CT og plakkanalyse.

Denne artikkelen behandler de funksjonelle metodene: hvordan de fungerer, hva de klarer, når de svikter og hvordan resultatet skal tolkes.

Valg av første test

Klinisk sannsynlighet og testens ytelse

Testvalget begynner med en vurdering av sannsynligheten for at pasienten har obstruktiv koronarsykdom. ESC 2024 anbefaler RF-CL, som kombinerer alder, kjønn, symptomtype og antall risikofaktorer og er beskrevet i kronisk koronarsyndrom [1]. RF-CL plasserer betydelig flere pasienter i gruppen med svært lav sannsynlighet (høyst 5 prosent) enn den eldre pretestsannsynligheten, som bygger på bare alder, kjønn og symptomer. Modellen er validert mot hemodynamisk signifikant sykdom (FFR høyst 0,80 eller stenose over 90 prosent): av 4 371 pasienter i de danske Dan-NICAD-studiene hadde 10,9 prosent slik sykdom, og 33,0 prosent havnet i gruppen med svært lav sannsynlighet, sammenlignet med 12,0 prosent for den enkle modellen, med fortsatt lav forekomst av hemodynamisk signifikant sykdom (under 5 prosent) [5].

Hver test har et sannsynlighetsintervall der den kan flytte pasienten til en posttestsannsynlighet som enten bekrefter (over 85 prosent) eller utelukker (under 15 prosent) sykdom. Knuuti et al. beregnet intervallene [4]:

Figur 1. Intervaller for pretestsannsynlighet der en test kan utelukke (posttestsannsynlighet under 15 prosent) eller bekrefte (over 85 prosent) sykdom, ifølge metaanalysen til Knuuti et al. [4].

Konklusjonen er at arbeids-EKG bare kan avgjøre ved ekstreme sannsynligheter og derfor sjelden endrer håndteringen. Koronar CT utelukker anatomisk sykdom i nesten hele sannsynlighetsspekteret, men er mindre treffsikker mot funksjonell betydning. De funksjonelle bildemetodene er mest nyttige ved moderat til høy sannsynlighet [4].

Algoritme

flowchart TD
  A["Mistenkt kronisk koronarsyndrom uten tegn på akutt koronarsyndrom: anamnese, hvile-EKG, ekkokardiografi, basisprøver, RF-CL"] --> B["Svært lav sannsynlighet, høyst 5 %"]
  A --> C["Lav til moderat, over 5 til 50 %"]
  A --> D["Moderat til høy, over 15 til 85 %"]
  A --> E["Svært høy, over 85 %, symptomer ved lav belastning eller høy risiko"]
  B --> B1["Utsett test og søk andre årsaker til plagene"]
  C --> C1["Koronar CT som førstevalg"]
  D --> D1["Funksjonell bildediagnostikk, valget styres av pasientens egenskaper og lokal ekspertise"]
  E --> E1["Koronarangiografi med trykkmåling etter kardiologisk vurdering"]
  D1 --> F["Kan pasienten arbeide og har tolkbart hvile-EKG?"]
  F --> F1["Ja: stressekko, SPECT, PET eller stress-CMR med arbeidsstress eller farmakologisk stress"]
  F --> F2["Nei, venstre grenblokk, pacemakerrytme eller manglende evne til å arbeide: farmakologisk stress"]
  F2 --> G["Obstruktive luftveier eller aktiv piping i brystet: dobutamin i stedet for adenosin"]
  C1 --> H["Ikke diagnostisk eller uklar funksjonell betydning: funksjonell bildediagnostikk"]
  F1 --> J["Høy risiko ifølge testen: koronarangiografi med trykkmåling"]
  F1 --> K["Lav eller intermediær risiko: optimalisert legemiddelbehandling, vurder annen årsak ved vedvarende plager"]

Figur 2. Valg av første undersøkelse ved mistenkt kronisk koronarsyndrom, etter ESC 2024 [1]. Valget av stressmetode er forfatterens sammenstilling av vilkårene som er beskrevet i teksten.

Hva studiene viser om strategi

Flere randomiserte studier har sammenlignet ulike utredningsstrategier. I PROMISE (10 003 pasienter, gjennomsnittlig pretestsannsynlighet 53,3 prosent) var utfallet det samme med koronar CT som første test som med funksjonell testing: død, infarkt, sykehusinnleggelse for ustabil angina eller større komplikasjon inntraff hos henholdsvis 3,3 og 3,0 prosent (HR 1,04) [6]. Etter median 10,6 års oppfølging skilte dødeligheten seg ikke (14,3 og 14,5 prosent), men enhver grad av avvik på koronar CT, også mild ikke-obstruktiv sykdom, var forbundet med økt risiko, mens blant stresstestene var bare kraftig avvikende resultater prognostisk signifikante (HR 1,45) [9].

SCOT-HEART (4 146 pasienter) viste at tillegg av koronar CT til standardutredning reduserte død i koronarsykdom eller ikke-fatalt infarkt etter fem år fra 3,9 til 2,3 prosent (HR 0,59), med flere igangsatte forebyggende behandlinger, men lik frekvens av koronarangiografi og revaskularisering [7]. I DISCHARGE (3 561 pasienter med intermediær sannsynlighet som ellers ville blitt henvist til koronarangiografi) var større kardiovaskulære hendelser like vanlige med koronar CT og koronarangiografi (2,1 mot 3,0 prosent), mens større prosedyrekomplikasjoner var færre med CT (0,5 mot 1,9 prosent) [8]. CE-MARC 2 (1 202 pasienter) viste at en strategi styrt av CMR eller SPECT ga færre unødvendige koronarangiografier enn behandling etter NICEs daværende retningslinje (7,5 og 7,1 mot 28,8 prosent) uten forskjell i større hendelser [18].

Den amerikanske brystsmerteretningslinjen fra 2021 bygger på samme tankegang: risikostratifisering, felles beslutningstaking og hensyn til kostnad og verdi når man velger mellom metodene [3].

Hvilke pasientfaktorer som styrer valget

Tabell 1. Testvalg etter pasientens egenskaper (forfatterens sammenstilling av kildene i teksten).

Arbeids-EKG

Metode og kriterier

Arbeids-EKG registrerer EKG, symptomer og blodtrykk under gradvis økende belastning på sykkel eller tredemølle. Positiv test etter konvensjonelle kriterier innebærer horisontal eller nedadskrående ST-senkning på minst 1 mm (0,1 mV), målt 60 til 80 ms etter J-punktet, i minst to tilstøtende avledninger. Gjennomføring, kontraindikasjoner og avbruddskriterier er beskrevet i arbeidsprøve på sykkelergometer, og arbeidsfysiologien i arbeidsfysiologi: arbeidsprøve, EKG og ergospirometri. Iskemiprosessen under arbeid er beskrevet i fysiologiske mekanismer og myokardiskemi under arbeidsprøve. ST-forandringenes natur er beskrevet i ST-senkninger: EKG-kriterier.

Diagnostisk kraft

ESC 2024 oppsummerer at arbeids-EKG, med sensitivitet 58 prosent og spesifisitet 62 prosent, har lav diagnostisk kraft for obstruktiv koronarsykdom [1]. Den eldre metaanalysen til Gianrossi et al. (147 studier, 24 074 pasienter) ga en gjennomsnittlig sensitivitet på 68 prosent og en gjennomsnittlig spesifisitet på 77 prosent, med svært stor variasjon mellom studiene (sensitivitet 23 til 100 prosent, spesifisitet 17 til 100 prosent) som bare delvis ble forklart av publiserte studiekarakteristika [10]. Knuutis analyse viser at testen bare flytter pasienten over eller under diagnostiske grenser ved sannsynlighet på høyst 19 eller minst 80 prosent [4].

Arbeids-EKG mangler diagnostisk verdi når hvile-EKG hindrer tolkning av ST-strekningen: ved venstre grenblokk, pacemakerrytme, Wolff-Parkinson-Whites syndrom, ST-senkning på minst 0,1 mV i hvile eller digitalisbehandling [1]. Se venstre grenblokk: EKG-kriterier.

Duke treadmill score

Duke treadmill score sammenfatter arbeidstid, ST-avvik og symptomer og er testens mest nyttige prognostiske verktøy. Poengsummen er arbeidstiden i minutter etter Bruce-protokollen, minus 5 ganger største ST-avvik i mm, minus 4 ganger angina-indeksen (0 ingen, 1 ikke-begrensende, 2 arbeidsbegrensende angina). I utledningsstudien på 613 polikliniske pasienter hadde omtrent to tredeler lav risiko (poengsum på minst 5) med fireårsoverlevelse på 99 prosent (årlig dødelighet 0,25 prosent), mens 4 prosent hadde høy risiko (poengsum under minus 10) med fireårsoverlevelse på 79 prosent (5 prosent per år) [11]. ESC bruker en poengsum under minus 10, tilsvarende kardiovaskulær dødelighet over 3 prosent per år, som definisjon på høy hendelsesrisiko [2]. Kalkulatoren finnes som Duke treadmill score.

Figur 3. Risikoinndeling etter Duke treadmill score i utledningsstudien til Mark et al. [11].

Hvilken rolle arbeids-EKG har igjen

Ifølge ESC 2024 anbefales arbeids-EKG hos utvalgte pasienter for å vurdere arbeidskapasitet, symptomer, arytmier, blodtrykksrespons og hendelsesrisiko. Det kan vurderes som alternativ for å bekrefte eller utelukke koronarsykdom når bildediagnostikk ikke er tilgjengelig, og ved lav sannsynlighet (over 5 til 15 prosent) kan en negativ test hjelpe til med å flytte pasienten til gruppen med svært lav sannsynlighet [1]. Testen anbefales ikke for å utelukke sykdom ved sannsynlighet over 5 til 50 prosent hvis koronar CT eller funksjonell bildediagnostikk finnes [1].

Farmakologisk stress

Farmakologisk stress brukes når pasienten ikke kan arbeide tilstrekkelig, ved venstre grenblokk eller pacemakerrytme, og ved stress-CMR der fysisk belastning er vanskelig å gjennomføre. Stresset kan være vasodilaterende (adenosin, dipyridamol, regadenoson) eller inotropt (dobutamin). Ved dobutaminstress gis atropin hvis frekvensresponsen er utilstrekkelig. Vasodilatatorer gir økt blodstrøm i normale kar, mens blodstrømmen i stenoserte kar er begrenset. Det relative strømningsgapet visualiseres som perfusjonsdefekt. Dobutamin øker frekvens og kontraktilitet og dermed surstoffbehovet, og iskemi viser seg som forverret veggbevegelse.

Tabell 2. Farmakologiske stressmidler. Dosene gjelder myokardscintigrafi og er hentet fra en oversikt for nukleærmedisinsk teknikk [23]; adenosin- og regadenosondosene stemmer med produktinformasjonen for Adenoscan og Rapiscan. Dobutaminskjemaet, dipyridamoldosen og protokoller for stressekko og stress-CMR følger lokal protokoll.

Praktiske punkter:

• Koffein. Koffein og teofyllin eller aminofyllin blokkerer adenosinreseptorene og kan gjøre vasodilatatorstress virkningsløst. Kaffe, te, cola og energidrikk skal unngås minst 12 timer før [23].
• Antidot. Aminofyllin 50 til 250 mg langsomt intravenøst (50 til 100 mg over 30 til 60 sekunder) opphever vasodilatatorenes effekter. Det skal ikke gis bare for å avbryte krampeanfall utløst av regadenoson. Ved dobutamin brukes en kortvirkende betablokker intravenøst [23].
• Overledning. AV-blokk er den farligste bivirkningen av adenosin. I en metaanalyse av 34 studier (22 957 pasienter) var insidensen av AV-blokk 8,58 prosent med adenosin mot 0,30 prosent med regadenoson og høygradig AV-blokk 5,21 mot 0,05 prosent [24]. Blokkene er forbigående og går over når infusjonen stoppes.
• Obstruktive luftveissykdommer. Adenosin er kontraindisert ved bronkospastisk lungesykdom, og regadenoson kan gi bronkokonstriksjon, særlig ved astma og KOLS. I en randomisert placebokontrollert studie på pasienter med astma eller KOLS ble det ikke sett noen forskjell i andelen med FEV1-fall over 15 prosent og ingen alvorlig bronkospasme med regadenoson, men dyspné var hyppigere (10,7 mot 1,1 prosent ved astma og 18,0 mot 2,6 prosent ved KOLS) [25]. Studien endrer ikke forsiktigheten ved aktiv piping i brystet. Dobutamin er alternativet.
• Utilstrekkelig arbeidsstress. En submaksimal arbeidsprøve (under cirka 85 prosent av beregnet maksimalpuls) kan gi falskt negativt resultat ved myokardperfusjonsundersøkelse. Bytt da til farmakologisk stress [23].

Stressekkokardiografi

Prinsipp

Stressekkokardiografi påviser iskemi som regional forverring av systolisk fortykkelse av ventrikkelveggen under stress. Stress gis som fysisk arbeid (sykkel eller tredemølle), dobutamin eller vasodilatator [1]. Positiv test innebærer ny eller tiltakende regional veggbevegelsesforstyrrelse. Ultralydkontrast bedrer bildekvaliteten betydelig og bør brukes når to eller flere tilstøtende segmenter ikke kan vurderes [1]. Grunnleggende ekkokardiografi er beskrevet i den ekkokardiografiske standardundersøkelsen.

Diagnostisk kraft

I en metaanalyse av 44 studier hadde arbeidsstressekko en sensitivitet på 85 prosent og en spesifisitet på 77 prosent mot angiografi, sammenlignet med henholdsvis 87 og 64 prosent for arbeidsstress-SPECT; stressekko hadde bedre diskriminerende evne totalt [12]. En metaanalyse av elleve metaanalyser (351 pasientserier) ga sensitivitet 79,1 og spesifisitet 87,1 prosent for stressekko, mot 88,1 og 73,0 prosent for stress-SPECT, og fant ingen signifikant forskjell i total diagnostisk ytelse mellom metodene [13]. Forskjellene mellom studiene gjenspeiler utvalg, protokoll og referansestandard.

Ved mistenkt venstre hovedstamme- eller trekarsykdom hadde stressekko i en sammenlignende metaanalyse høyere sensitivitet enn myokardscintigrafi (94 mot 75 prosent), mens spesifisiteten var lav i begge gruppene (40 mot 48 prosent, ingen sikker forskjell), noe som innebærer at et negativt stressekko er betryggende, men at et positivt ofte må suppleres [27].

Høyrisikofunn er stressutløst hypokinesi eller akinesi i minst 3 av 16 segmenter [2]. Testen kan undervurdere iskemi ved mikrovaskulær sykdom [1].

Sikkerhet

I et internasjonalt register med 85 997 undersøkelser var livstruende komplikasjoner sjeldne, men ikke fraværende: én av 6 574 ved arbeidsstress, én av 1 294 ved dipyridamol og én av 557 ved dobutamin. Fem pasienter døde ved dobutaminstress (ventrikkelflimmer hos to, hjerteruptur hos tre) og én etter dipyridamol [26]. Dobutamin gir altså høyest risiko, delvis avhengig av pasientutvalg, noe som stemmer med listen over kontraindikasjoner ovenfor.

Fordeler og begrensninger

Stressekko gir sanntidsbilde av funksjon, ingen stråling, kort undersøkelsestid og lav kostnad. Begrensningene er avhengigheten av akustiske vinduer (fedme, lungesykdom), undersøkerens ferdigheter og vanskeligheten med å vurdere septums bevegelse ved venstre grenblokk, der bevegelsen er avvikende allerede i hvile.

Myokardscintigrafi (SPECT)

Prinsipp og stråling

Ved SPECT injiseres et radioaktivt sporstoff under stress og i hvile, og opptaket i myokard avbildes. Et område med lavere opptak ved stress enn i hvile (reversibel defekt) tyder på iskemi, og en fast defekt tyder på arr. Teknetium-99m-baserte sporstoffer (for eksempel tetrofosmin) er vanligst, mens tallium-201 bør unngås på grunn av høyere stråledose [1]. Kameraer med kadmium-sink-tellurid-detektorer gir betydelig lavere stråledose [1].

I INCAPS, en studie av 7 911 undersøkelser i 308 laboratorier i 65 land, var medianen for effektiv dose 10,0 mSv (spredning 0,8 til 35,6 mSv), og bare 30 prosent av laboratoriene nådde den anbefalte medianverdien på høyst 9 mSv; laboratorier som fulgte flere dosebesparende rutiner ga lavere doser [28]. I PROMISE var den gjennomsnittlige strålingseksponeringen i gruppen med funksjonell testing 10,1 mSv, inkludert de 32,6 prosentene som ikke fikk noen stråling i det hele tatt, mot 12,0 mSv med koronar CT [6].

Diagnostisk kraft

Mot angiografi hadde SPECT i metaanalysen til Jaarsma et al. (166 artikler, 17 901 pasienter) en sensitivitet på 88 prosent og en spesifisitet på 61 prosent [14]. Mot FFR i PACIFIC (208 pasienter) var sensitiviteten 57 og spesifisiteten 94 prosent, mens nøyaktigheten var 77 prosent [15]. I CE-MARC (752 pasienter) var sensitiviteten 66,5 og spesifisiteten 82,6 prosent [16]. De motstridende profilene (høy sensitivitet og lav spesifisitet i metaanalysen, lavere sensitivitet i CE-MARC og i PACIFIC med FFR som referanse) viser hvor mye referansestandard, populasjon og teknikk påvirker tallene.

Hos kvinner var sensitiviteten for SPECT i CE-MARC signifikant dårligere enn hos menn (50,9 mot 70,8 prosent), mens spesifisiteten var lik [17].

Høyrisikofunn er iskemi i minst 10 prosent av venstre ventrikkels myokard [2].

Begrensninger

SPECT vurderer relativ perfusjon: koronararteriene sammenlignes med hverandre og med det best perfunderte området. Ved balansert iskemi, der alle tre karbedene er forsnevret, blir den relative fordelingen jevn, og skanningen kan bli falskt negativ. Derfor har SPECT lavere sensitivitet enn stressekko for venstre hovedstamme- og trekarsykdom i metaanalysen som er nevnt ovenfor [27]. Tegn som bør vekke mistanke til tross for normal perfusjon, er tydelig ST-senkning, ejeksjonsfraksjon som synker ved stress og en høy klinisk sannsynlighet.

PET

Positronemisjonstomografi måler absolutt myokardial blodstrøm (milliliter per gram og minutt) i hvile og ved hyperemi, og dermed flowreserve (myocardial flow reserve, MFR). ESC fremhever metodens evne til å gi robuste absolutte mål på blodstrømmen [1]. En flowreserve under 2,0 regnes ofte som avvikende, men grenseverdien varierer mellom laboratorier.

Mot angiografi hadde PET i Jaarsma et al. sensitivitet 84 og spesifisitet 81 prosent, og den høyeste diagnostiske odds-ratioen (36,5) av de tre perfusjonsmetodene, sammenlignet med CMR (26,4) og SPECT (15,3) [14]. I PACIFIC hadde PET høyest nøyaktighet mot FFR: 85 prosent, sammenlignet med 77 prosent for SPECT og 74 prosent for koronar CT. Sensitiviteten var 87 og spesifisiteten 84 prosent [15]. Den kombinerte anatomiske og funksjonelle vurderingen (hybridavbildning) bedret ikke nøyaktigheten [15].

Flowreserven gir også prognostisk informasjon. I en studie av 2 783 pasienter som var henvist til PET, hadde den laveste tertilen av flowreserve (under 1,5) en 5,6 ganger høyere risiko for hjertedød, og tillegget av flowreserve omklassifiserte 34,8 prosent av pasientene med intermediær risiko til en mer korrekt risikoklasse [29]. PET egner seg særlig ved fedme og ved mistenkt flerkarsykdom eller mikrovaskulær sykdom [1]. Strålingen er som regel lavere enn ved SPECT fordi sporstoffene har kort halveringstid. Tilgangen til PET er begrenset og avhenger av lokal infrastruktur.

Stress-CMR

Perfusjons-MR bruker oftest adenosin (eller dobutamin for veggbevegelse) som stress og gadoliniumkontrast for å vise første passasje gjennom myokard. Undersøkelsen gir samtidig funksjon, arr (sent gadoliniumopptak) og, ved behov, koronar avbildning. Metoden kombinerer høy romlig oppløsning med fravær av ioniserende stråling [1]. Indikasjoner og tolkning er beskrevet i kardial magnetresonanstomografi (CMR).

Tre studier ligger til grunn for bruken:

• CE-MARC (752 pasienter med mistenkt angina og minst én risikofaktor) sammenlignet multiparametrisk CMR med SPECT og koronarangiografi. Sensitiviteten var 86,5 prosent for CMR og 66,5 prosent for SPECT, spesifisiteten henholdsvis 83,4 og 82,6 prosent, og negativ prediktiv verdi 90,5 mot 79,1 prosent [16]. Hos kvinner og menn var CMRs ytelse likeverdig (sensitivitet henholdsvis 88,7 og 85,6 prosent), mens SPECT var dårligere hos kvinner [17].
• CE-MARC 2 viste at en CMR-styrt strategi ga 7,5 prosent unødvendige koronarangiografier, mot 28,8 prosent med behandling etter NICEs retningslinje, uten statistisk sikre forskjeller i større hendelser [18].
• MR-INFORM (918 pasienter med typisk angina og minst to risikofaktorer eller positiv arbeidsprøve) viste at en CMR-basert strategi var ikke dårligere enn en FFR-basert med hensyn til død, ikke-fatalt infarkt eller revaskularisering innen ett år (3,6 mot 3,7 prosent), med færre revaskulariseringer i CMR-gruppen (35,7 mot 45,0 prosent). Revaskularisering ble anbefalt ved iskemi i minst 6 prosent av myokard i CMR-gruppen og FFR på høyst 0,8 i FFR-gruppen [19].

Høyrisikofunn er perfusjonsdefekter i minst 2 av 16 segmenter eller minst 3 dobutamininduserte dysfunksjonelle segmenter [2]. Begrensninger er tilgjengelighet, klaustrofobi, varierende toleranse for adenosin og gadoliniumkontrastens restriksjoner ved kraftig nedsatt nyrefunksjon.

Sammenligning av metodene

Tabell 3. Oversikt over metodene. Tall i teksten.

Tabell 4 samler de diagnostiske målene fra studiene som er beskrevet. Verdiene er ikke direkte sammenlignbare fordi referansestandard, pasientpopulasjon, teknikk og år er forskjellige.

Tabell 4. Diagnostisk nøyaktighet for iskemi- og anatomitester i metaanalyser og prospektive sammenligninger. Alle verdier er pasientbaserte.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "data": {
    "values": [
      {"test": "Arbeids-EKG (ESC 2024)", "matt": "Sensitivitet", "procent": 58},
      {"test": "Arbeids-EKG (ESC 2024)", "matt": "Spesifisitet", "procent": 62},
      {"test": "Arbeidsstressekko (Fleischmann)", "matt": "Sensitivitet", "procent": 85},
      {"test": "Arbeidsstressekko (Fleischmann)", "matt": "Spesifisitet", "procent": 77},
      {"test": "SPECT (Jaarsma)", "matt": "Sensitivitet", "procent": 88},
      {"test": "SPECT (Jaarsma)", "matt": "Spesifisitet", "procent": 61},
      {"test": "PET (Jaarsma)", "matt": "Sensitivitet", "procent": 84},
      {"test": "PET (Jaarsma)", "matt": "Spesifisitet", "procent": 81},
      {"test": "Stress-CMR (Jaarsma)", "matt": "Sensitivitet", "procent": 89},
      {"test": "Stress-CMR (Jaarsma)", "matt": "Spesifisitet", "procent": 76}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "datum.procent + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "test", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Arbeids-EKG (ESC 2024)", "Arbeidsstressekko (Fleischmann)", "SPECT (Jaarsma)", "PET (Jaarsma)", "Stress-CMR (Jaarsma)"], "axis": {"labelFontSize": 12}},
    "yOffset": {"field": "matt", "sort": ["Sensitivitet", "Spesifisitet"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Prosent", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80, 100]}},
    "color": {"field": "matt", "type": "nominal", "sort": ["Sensitivitet", "Spesifisitet"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "test", "title": "Test"},
      {"field": "matt", "title": "Mål"},
      {"field": "etikett", "title": "Verdi"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 4. Samlet sensitivitet og spesifisitet mot invasiv koronarangiografi for fem tester. Verdiene stammer fra ulike metaanalyser (ESC 2024 [1], Fleischmann et al. [12], Jaarsma et al. [14]) og er ikke direkte sammenlignbare.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"test": "Koronar CT", "matt": "Sensitivitet", "procent": 90},
      {"test": "Koronar CT", "matt": "Spesifisitet", "procent": 60},
      {"test": "Koronar CT", "matt": "Nøyaktighet", "procent": 74},
      {"test": "SPECT", "matt": "Sensitivitet", "procent": 57},
      {"test": "SPECT", "matt": "Spesifisitet", "procent": 94},
      {"test": "SPECT", "matt": "Nøyaktighet", "procent": 77},
      {"test": "PET", "matt": "Sensitivitet", "procent": 87},
      {"test": "PET", "matt": "Spesifisitet", "procent": 84},
      {"test": "PET", "matt": "Nøyaktighet", "procent": 85}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "datum.procent + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "test", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Koronar CT", "SPECT", "PET"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelFontWeight": "bold"}},
    "yOffset": {"field": "matt", "sort": ["Sensitivitet", "Spesifisitet", "Nøyaktighet"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Prosent", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80, 100]}},
    "color": {"field": "matt", "type": "nominal", "sort": ["Sensitivitet", "Spesifisitet", "Nøyaktighet"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#2b2d38", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "test", "title": "Test"},
      {"field": "matt", "title": "Mål"},
      {"field": "etikett", "title": "Verdi"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 5. Direkte sammenligning av koronar CT, SPECT og PET mot FFR (høyst 0,80) hos 208 pasienter i PACIFIC [15].

Invasiv fysiologi: hva iskemitesten fører til

Koronarangiografi med trykkmåling er både diagnostisk referanse og beslutningsgrunnlag. FFR på høyst 0,80 og iFR på høyst 0,89 angir funksjonelt signifikant stenose [1,2]. I FAME 2 reduserte FFR-styrt PCI pluss legemiddelbehandling den kombinerte hendelsesrisikoen (død, infarkt, akutt revaskularisering) fra 12,7 til 4,3 prosent sammenlignet med bare legemiddelbehandling hos pasienter med minst én funksjonelt signifikant stenose, hovedsakelig gjennom færre akutte revaskulariseringer (1,6 mot 11,1 prosent). Studien ble avbrutt i utide [21]. I den svenske registerbaserte randomiserte studien iFR-SWEDEHEART (2 037 pasienter) var iFR-styrt revaskularisering ikke dårligere enn FFR-styrt med hensyn til død, infarkt eller uplanlagt revaskularisering etter 12 måneder (6,7 mot 6,1 prosent), og færre pasienter rapporterte brystubehag under inngrepet med iFR [22].

Tolkningsfeller

Tabell 5. Vanlige tolkningsfeller og hvordan de håndteres.

Hva svaret betyr

Normal test eller lavrisikotest

En negativ test i en populasjon med moderat sannsynlighet reduserer sannsynligheten, men eliminerer den ikke, og metodene har ulik negativ prediktiv verdi. I CE-MARC var den negative prediktive verdien for CMR 90,5 prosent [16]. Pasienter med fortsatte plager til tross for normal iskemitest bør utredes for andre årsaker og, ved vedvarende mistanke, for angina eller iskemi uten obstruktiv koronarsykdom (ANOCA/INOCA), noe som er beskrevet i kronisk koronarsyndrom. Akutte brystsmerter med mistanke om infarkt håndteres i andre spor, se brystsmerter: differensialdiagnoser og håndtering.

Positiv test og risikostratifisering

En positiv test skal graderes etter omfang og prognose. ESC definerer høy hendelsesrisiko (kardiovaskulær dødelighet over 3 prosent per år) på følgende måte [2]:

Tabell 6. Definisjoner av høy hendelsesrisiko ifølge ESC 2019 [2].

Ved høy risiko er koronarangiografi med trykkmåling og revaskularisering aktuelt. Ellers er første steg optimalisert legemiddelbehandling og livsstilstiltak, og revaskularisering forbeholdes vedvarende plager. ISCHEMIA randomiserte 5 179 pasienter med moderat til uttalt iskemi til initialt invasiv strategi eller bare legemiddelbehandling. Etter 3,2 år fantes det ingen evidens for at den invasive strategien reduserte iskemiske kardiovaskulære hendelser eller død: kumulativ hendelsesfrekvens etter fem år var 16,4 prosent mot 18,2 prosent, og dødsfallene var henholdsvis 145 og 144 (HR 1,05). Seks måneder etter randomisering var hendelsesfrekvensen høyere i den invasive gruppen (5,3 mot 3,4 prosent), og resultatene var følsomme for definisjonen av infarkt [20]. Studien innebærer at iskemiens omfang ikke alene bør styre revaskularisering hos pasienter med stabile symptomer. Resultatene gjelder selekterte pasienter med stabil sykdom og kan ikke overføres til ustabile plager. Beslutningen om revaskularisering hviler på symptomer, anatomi og pasientens ønsker, se kronisk koronarsyndrom.

Spesielle situasjoner

Kvinner. Testenes ytelse er forskjellig mellom kjønnene. Stress-CMR hadde likeverdig ytelse hos kvinner og menn i CE-MARC, mens SPECT hadde dårligere sensitivitet hos kvinner [17]. Se også hjerteinfarkt hos kvinner.

Graviditet. ESCs graviditetsretningslinje fraråder computertomografi, unntatt ved lungeemboli eller aortapatologi når andre metoder ikke strekker til. Gadoliniumkontrast bør unngås hvis mulig, særlig i første trimester. Submaksimal arbeidsprøve (80 prosent av forventet maksimalpuls) anbefales ved mistenkt hjertesykdom hos symptomfrie gravide, og det er ingenting som taler for at den øker risikoen for spontanabort. Stressekko med sykkelergometer kan bedre den diagnostiske spesifisiteten. Dobutaminstress er sjelden indisert under graviditet og bør unngås når andre alternativer finnes [31].

Nedsatt nyrefunksjon. Både jodkontrast (koronar CT, koronarangiografi) og gadolinium (stress-CMR) krever vurdering av nyrefunksjonen. Stressekko og SPECT eller PET krever ikke kontrast. Se kontrastmiddelnefropati.

Kjent koronarsykdom og nye symptomer. Ved ny eller forverret angina anbefaler ESC risikostratifisering, helst med bildediagnostikk. Koronar CT kan vurderes for å bedømme bypassgraft eller stent på minst 3 mm [1].

Oppfølging og gjentatte tester

Hos symptomfrie pasienter med kjent koronarsykdom finnes det ikke støtte for rutinemessig å gjenta iskemitester. Ny test vurderes ved endrede eller forverrede symptomer, ved fall i venstre ventrikkels funksjon eller før beslutning om revaskularisering [1]. En ny test skal besvare et spørsmål som endrer håndteringen: finnes det iskemi som forklarer symptomene, og er den så uttalt eller så avgrenset at revaskularisering kan gi symptomlindring?

Ved gjentakelse bør samme metode brukes som tidligere hvis resultatene skal sammenlignes, siden ulike metoder har ulik sensitivitet. Stråledosen akkumuleres, særlig hos yngre pasienter, så metoder uten stråling (stressekko, stress-CMR) er å foretrekke ved gjentatte undersøkelser. Sekundærprevensjon er beskrevet i sekundærprevensjon etter hjerteinfarkt.

Når henvise

• Mistenkt akutt koronarsyndrom, ustabil angina eller hvilesmerter: akutt håndtering, ikke elektiv stressundersøkelse.
• Høy risiko ved test ifølge tabell 6, mistanke om hovedstammesykdom eller nedsatt venstre ventrikkelfunksjon: kardiologisk vurdering med tanke på koronarangiografi.
• Vedvarende typiske plager til tross for normal test: kardiologisk vurdering med tanke på mikrovaskulær sykdom eller vasospasme.
• Behov for PET, stress-CMR eller spesiell stressmetode som ikke finnes lokalt: henvisning til enhet med denne kompetansen.
• Vanskelig tolkbar test hos pasient med venstre grenblokk, pacemaker eller annen komplisertende faktor: drøft testvalg med kardiolog eller bildediagnostisk enhet før undersøkelsen.

Vanlige spørsmål

Er arbeids-EKG fortsatt en god test for koronarsykdom?

Som diagnostisk test for koronarsykdom er den svak: sensitivitet 58 prosent og spesifisitet 62 prosent [1]. Den er nyttig for å vurdere arbeidskapasitet, symptomer ved belastning, blodtrykksrespons, arytmier og risiko etter Duke treadmill score. Når koronar CT eller funksjonell bildediagnostikk er tilgjengelig, er disse å foretrekke for diagnostikk [1].

Hvilken bildetest er best?

Det finnes ingen generelt beste. PET hadde høyest nøyaktighet mot FFR i en direkte sammenligning (85 prosent mot 77 prosent for SPECT og 74 prosent for koronar CT) [15]. Stress-CMR hadde høyere sensitivitet enn SPECT uten stråling [16]. Stressekko har høy spesifisitet og bred tilgjengelighet [12,13]. Valget styres av pasientens egenskaper, tilgjengelighet og lokal erfaring.

Betyr en normal test at koronararteriene er friske?

Nei. En funksjonell test kan være normal ved mild ikke-obstruktiv aterosklerose, som koronar CT kan vise, og ved mikrovaskulær sykdom. Ved balansert iskemi kan relative perfusjonsmetoder gi falskt negativt svar. I PROMISE var enhver grad av avvik på koronar CT forbundet med økt risiko, mens blant stresstestene var bare kraftig avvikende resultater det [9].

Må pasienten seponere betablokkere før testen?

Det kommer an på formålet. Ved diagnostikk av iskemi kan frekvenssenkende legemidler gjøre det vanskeligere å nå målpuls, og ved dobutaminstress skal betablokkere være seponert 48 til 72 timer [23]. Hvis spørsmålet er om behandlingen kontrollerer iskemien, gjøres testen på pågående medisin. Avgjørelsen tas sammen med laboratoriet.

Hvor stor er strålingen?

Myokardscintigrafi ga en medianeksponering på 10,0 mSv i en internasjonal studie, og veiledende verdi er høyst 9 mSv [28]. Stressekko og stress-CMR gir ingen stråling. PET gir vanligvis lavere dose enn SPECT.

Kilder

1. Vrints C et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024. PMID: 39210710
2. Knuuti J et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020. PMID: 31504439
3. Gulati M et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Circulation 2021. PMID: 34709879
4. Knuuti J et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J 2018. PMID: 29850808
5. Rasmussen LD et al. Clinical Likelihood Prediction of Hemodynamically Obstructive Coronary Artery Disease in Patients With Stable Chest Pain. JACC Cardiovasc Imaging 2024. PMID: 38970593
6. Douglas PS et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015. PMID: 25773919
7. SCOT-HEART Investigators. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med 2018. PMID: 30145934
8. DISCHARGE Trial Group. CT or Invasive Coronary Angiography in Stable Chest Pain. N Engl J Med 2022. PMID: 35240010
9. Douglas PS et al. Survival After Initial Stress Testing vs Anatomic Testing in Suspected Coronary Artery Disease: Long-Term Follow-Up of the PROMISE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol 2025. PMID: 40864459
10. Gianrossi R et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A meta-analysis. Circulation 1989. PMID: 2661056
11. Mark DB et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991. PMID: 1875969
12. Fleischmann KE et al. Exercise echocardiography or exercise SPECT imaging? A meta-analysis of diagnostic test performance. JAMA 1998. PMID: 9739977
13. Heijenbrok-Kal MH et al. Stress echocardiography, stress single-photon-emission computed tomography and electron beam computed tomography for the assessment of coronary artery disease: a meta-analysis of diagnostic performance. Am Heart J 2007. PMID: 17719283
14. Jaarsma C et al. Diagnostic performance of noninvasive myocardial perfusion imaging using single-photon emission computed tomography, cardiac magnetic resonance, and positron emission tomography imaging for the detection of obstructive coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2012. PMID: 22554604
15. Danad I et al. Comparison of Coronary CT Angiography, SPECT, PET, and Hybrid Imaging for Diagnosis of Ischemic Heart Disease Determined by Fractional Flow Reserve. JAMA Cardiol 2017. PMID: 28813561
16. Greenwood JP et al. Cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography for diagnosis of coronary heart disease (CE-MARC): a prospective trial. Lancet 2012. PMID: 22196944
17. Greenwood JP et al. Comparison of cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography in women with suspected coronary artery disease from the CE-MARC Trial. Circulation 2014. PMID: 24357404
18. Greenwood JP et al. Effect of Care Guided by Cardiovascular Magnetic Resonance, Myocardial Perfusion Scintigraphy, or NICE Guidelines on Subsequent Unnecessary Angiography Rates: The CE-MARC 2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2016. PMID: 27570866
19. Nagel E et al. Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease. N Engl J Med 2019. PMID: 31216398
20. Maron DJ et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020. PMID: 32227755
21. De Bruyne B et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012. PMID: 22924638
22. Götberg M et al. Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI. N Engl J Med 2017. PMID: 28317438
23. Mann A, Williams J. Considerations for Stress Testing Performed in Conjunction with Myocardial Perfusion Imaging. J Nucl Med Technol 2020. PMID: 32277063
24. Andrikopoulou E et al. Incidence of atrioventricular block with vasodilator stress SPECT: A meta-analysis. J Nucl Cardiol 2019. PMID: 29043556
25. Prenner BM et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study assessing the safety and tolerability of regadenoson in subjects with asthma or chronic obstructive pulmonary disease. J Nucl Cardiol 2012. PMID: 22484721
26. Varga A et al. Safety of stress echocardiography (from the International Stress Echo Complication Registry). Am J Cardiol 2006. PMID: 16893714
27. Mahajan N et al. Diagnostic accuracy of myocardial perfusion imaging and stress echocardiography for the diagnosis of left main and triple vessel coronary artery disease: a comparative meta-analysis. Heart 2010. PMID: 20538671
28. Einstein AJ et al. Current worldwide nuclear cardiology practices and radiation exposure: results from the 65 country IAEA Nuclear Cardiology Protocols Cross-Sectional Study (INCAPS). Eur Heart J 2015. PMID: 25898845
29. Murthy VL et al. Improved cardiac risk assessment with noninvasive measures of coronary flow reserve. Circulation 2011. PMID: 22007073
30. Vaduganathan P et al. Detection of left anterior descending coronary artery stenosis in patients with left bundle branch block: exercise, adenosine or dobutamine imaging? J Am Coll Cardiol 1996. PMID: 8772737
31. Regitz-Zagrosek V et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2018. PMID: 30165544