🚫 Arbeids-EKG: indikasjoner, begrensninger og tolkning

Definisjon og klinisk rolle

Arbeids-EKG er en standardisert undersøkelse der pasienten utfører gradvis økende ytre arbeid, vanligvis på tredemølle, mens symptomer, 12-avlednings-EKG, hjertefrekvens og blodtrykk monitoreres. Undersøkelsen er vanligvis symptombegrenset og avsluttes når begrensende symptomer, betydelige EKG-forandringer, arytmier eller en unormal hemodynamisk respons oppstår, eller når en forhåndsdefinert målpuls nås.

De viktigste resultatene er:

• Funksjonskapasitet og belastningstoleranse

• Fremprovosering og karakterisering av symptomer

• Hjertefrekvens- og blodtrykksrespons på belastning

• Påvisning av belastningsutløste arytmier

• Identifikasjon av belastningsrelaterte ST-segmentforandringer

• Prognostisk informasjon og informasjon til risikostratifisering

• Vurdering av respons på utvalgt medikamentell behandling, revaskularisering, rehabilitering, ablasjon eller kirurgiske inngrep

Undersøkelsen beskriver ikke koronar aterosklerotisk plakkstruktur eller -sammensetning, identifiserer ikke plakk med høy rupturrisiko og avgjør ikke om iskemi ville oppstått ved arbeidsbelastninger som er større enn de som ble oppnådd under undersøkelsen.

Arbeids-EKG har fått en mindre fremtredende rolle som primær diagnostisk test ved obstruktiv koronarsykdom (CAD), fordi koronar CT-angiografi (CCTA) og funksjonell bildediagnostikk har bedre diagnostisk ytelse. Den mest konsistente rollen i moderne klinisk praksis er derfor vurdering av funksjonskapasitet, symptomer, hemodynamiske responser, arytmier og prognose, mens diagnostisk tolkning bør forbeholdes adekvat selekterte pasienter.

Patofysiologisk grunnlag

Belastning øker gradvis myokardets oksygenbehov gjennom økning i hjertefrekvens, myokardkontraktilitet og blodtrykk. Når koronar blodstrøm ikke kan øke tilstrekkelig på grunn av flowbegrensende sykdom, kan myokardiskemi utvikles. Det elektriske uttrykket kan være horisontal eller nedadskrånende ST-segmentdepresjon, som gjenspeiler en unormal repolariseringsrespons på belastningsutløst ubalanse mellom myokardets oksygentilførsel og -behov.

Belastningsresponsen er ikke begrenset til EKG. Iskemi kan også gi angina, redusert belastningskapasitet, unormal blodtrykksrespons eller ventrikkelarytmier. Et fall i systolisk blodtrykk, særlig når det ledsages av tegn til iskemi, kan tyde på belastningsutløst global venstre ventrikkeldysfunksjon.

Belastningsundersøkelse gir også fysiologisk informasjon som er uavhengig av iskemi. Maksimal belastningskapasitet, uttrykt som belastningsvarighet, arbeidsbelastning eller metabolske ekvivalenter, er blant de sterkeste prediktorene for mortalitet hos pasienter med kardiovaskulær sykdom etter justering for alder. Kronotrop respons, blodtrykksforløp og utvikling av arytmier gir ytterligere informasjon om kardiovaskulær reserve og elektrisk stabilitet.

Kliniske indikasjoner

Mistenkt kronisk koronarsyndrom

Arbeids-EKG kan brukes hos selekterte pasienter med mistenkt kronisk koronarsyndrom når resultatet forventes å påvirke diagnostisk strategi eller behandling. Relevante mål omfatter:

• Måling av belastningstoleranse

• Avgjøre om symptomer fremprovoseres av fysisk aktivitet

• Vurdere forholdet mellom symptomer og EKG-forandringer

• Påvise belastningsutløste arytmier

• Vurdere blodtrykksresponsen

• Forbedre risikostratifisering og prognostisk vurdering

Hos pasienter med lav eller moderat sannsynlighet for obstruktiv CAD før testen bør CCTA eller funksjonell bildediagnostikk generelt foretrekkes når dette er tilgjengelig. Arbeids-EKG anbefales ikke som utelukkelsestest i denne gruppen dersom disse modalitetene er tilgjengelige. Det kan likevel fortsatt være nyttig når bildediagnostikk ikke er tilgjengelig, eller hos personer med lav sannsynlighet før testen der en negativ test kan redusere den estimerte sannsynligheten tilstrekkelig til at videre utredning kan utsettes.

Hos pasienter med etablert CAD kan arbeids-EKG supplere den kliniske vurderingen ved å dokumentere endringer i symptomer, belastningstoleranse, ST-segmentrespons, arytmier, blodtrykk og risiko for kliniske hendelser.

Akutte brystsmerter

Arbeids-EKG har historisk vært brukt til ytterligere risikovurdering etter den initiale utredningen av akutte brystsmerter. Tidlig testing kan være trygt hos klinisk lavrisikopasienter uten pågående brystsmerter eller andre høyrisikofunn, forutsatt at serielle EKG og vurdering av hjertetroponin ikke tyder på myokardiskemi. Når både troponin og klinisk risikostratifisering viser lav sannsynlighet for akutt koronarsyndrom, har tilgjengelig evidens imidlertid ikke fastslått at rutinemessig stresstesting eller hjertebildediagnostikk bedrer utfallet.

Arbeids-EKG er fortsatt et alternativ hos pasienter uten kjent CAD som fortsatt er aktuelle for videre vurdering på grunn av intermediær risiko for akutt koronarsyndrom. Hos pasienter med kjent koronar aterosklerose bør belastningsundersøkelse utføres med hjertebildediagnostikk.

Risikostratifisering og prognose

Arbeids-EKG kan brukes til å forbedre prognostisk vurdering, særlig når belastningskapasitet og klinisk respons er godt karakterisert. Funn forbundet med høyere risiko omfatter:

• Lav belastningskapasitet

• Uttalt iskemi ved lav arbeidsbelastning

• Høy-risiko Duke Treadmill Score

• Utbredt eller betydelig ST-segmentdepresjon

• Unormal hjertefrekvensrespons

• Manglende adekvat blodtrykksstigning

• Fall i systolisk blodtrykk

• Belastningsutløste ventrikkelarytmier

• Angina ved lav arbeidsbelastning

• ST-segmentdepresjon som vedvarer i mer enn 5 minutter etter belastning

Personer som oppnår mer enn 10 metabolske ekvivalenter, har negativt arbeids-EKG og lav-risiko Duke Treadmill Score, har derimot vanligvis god prognose og begrenset behov for videre utredning eller revaskularisering.

Arytmiutredning

Belastningsundersøkelse er indisert eller rimelig hos selekterte pasienter med mistenkte eller kjente belastningsrelaterte rytmeforstyrrelser. Den kan brukes til å:

• Fremprovosere og diagnostisere belastningsutløste ventrikkelarytmier

• Vurdere respons på medikamentell behandling eller ablasjonsbehandling

• Utrede mistenkt kronotrop inkompetanse

• Vurdere belastningsrelaterte symptomer som tyder på bradykardi eller overledningssykdom

• Avklare nivået ved 2:1 atrioventrikulært blokk

• Avgjøre om symptomer hos pasienter med førstegrads eller andregrads Mobitz type I-atrioventrikulært blokk kan bedres med permanent pacemakerbehandling

• Etablere og monitorere diagnosen ved mistenkt langt QT-syndrom

Hos pasienter med kjente eller mistenkte belastningsutløste ventrikkelarytmier er belastningsundersøkelse ikke en lavrisikoprosedyre. Legen bør ofte være til stede i rommet, og intravenøs tilgang kan være hensiktsmessig.

Klaffesykdom

Belastningsundersøkelse er særlig nyttig når symptomer og funn i hvile ikke samsvarer. Belastning kan kombineres med ekkokardiografi for å vurdere strukturelle og fysiologiske responser.

Eksempler omfatter:

• Mitralstenose med diskrepans mellom symptomer og ekkokardiografiske hvilefunn

• Alvorlig aortastenose uten rapporterte symptomer

• Symptomer som synes uforholdsmessige med alvorlighetsgraden av aortastenose i hvile

• Kronisk alvorlig mitral- eller aortainsuffisiens med usikre symptomer

• Vurdering av belastningskapasitet hos pasienter med klaffesykdom som ønsker å delta i konkurranseidrett

Ved aortastenose er formålet primært å avdekke symptomer, kvantifisere funksjonell begrensning og vurdere blodtrykksresponsen, snarere enn å tolke isolerte ST-segmentforandringer.

Idrettsutøvere og fysisk aktivitet

Rutinemessig belastningsundersøkelse for iskemi anbefales ikke hos asymptomatiske voksne eller eldre idrettsutøvere på grunn av lav positiv prediktiv verdi og hyppige falskt positive resultater. Vurderingen bør i stedet fokusere på symptomer, kardiovaskulær risiko og muligheten for uerkjent strukturell eller elektrisk sykdom.

Belastningsundersøkelse kan forbeholdes idrettsutøvere med symptomer eller personer som vurderes å ha høy CAD-risiko. Den kan også bidra til å vurdere belastningsutløste arytmier, blodtrykksresponser, symptomer, fysisk yteevne og forholdet mellom symptomer og trening. Idrettsspesifikke protokoller kan øke sannsynligheten for å gjenskape de relevante fysiologiske belastningene.

Belastningsundersøkelse er ikke nødvendig før oppstart av moderat fysisk aktivitet, heller ikke hos personer med høy kardiovaskulær risiko. Den kan vurderes hos asymptomatiske høyrisikopersoner som planlegger å begynne med hard fysisk aktivitet.

Pasientseleksjon og kontraindikasjoner

Krav til en nyttig diagnostisk undersøkelse

Tolkning av arbeids-EKG krever:

• Et EKG som muliggjør vurdering av belastningsutløste ST-segmentforandringer.

• Evne til å gjennomføre en tilstrekkelig arbeidsbelastning.

• Et klinisk spørsmål der informasjon fra belastningstesten vil påvirke behandlingen.

Undersøkelsen har ingen diagnostisk verdi for obstruktiv CAD når grunnlinjeforandringer hindrer pålitelig tolkning av ST-segmentet. Viktige eksempler er:

• Venstresidig grenblokk

• Ventrikkelstimulert rytme

• Wolff–Parkinson–White-syndrom eller annen preeksitasjon

• ST-segmentdepresjon i hvile ≥0.1 mV

• Behandling med digitalis

Den diagnostiske treffsikkerheten påvirkes også av ventrikkelhypertrofi, ST–T-forandringer i hvile, intraventrikulære overledningsforstyrrelser, kardioaktive eller antiarytmiske legemidler og unormale serumkaliumnivåer.

Kontraindikasjoner og situasjoner som krever forsiktighet

Kildematerialet angir følgende som kontraindikasjoner mot arbeidsbelastningstest:

• Angina i hvile i løpet av de foregående 48 timene

• Ustabil rytme

• Alvorlig aortastenose

• Akutt myokarditt

• Ukontrollert hjertesvikt

• Alvorlig pulmonal hypertensjon

• Aktiv infeksiøs endokarditt

Belastningsundersøkelse skal ikke utføres hos pasienter med symptomgivende alvorlig aortastenose. Den bør også unngås hos asymptomatiske pasienter med maksimal aortahastighet over 5.0 m/s, fordi selve stenosegraden utgjør en rimelig indikasjon for aortaklaffkirurgi.

Hos pasienter med belastningsutløste ventrikkelarytmier bør undersøkelsen betraktes som en potensielt høyrisikoprosedyre, med adekvat overvåkning og i mange tilfeller intravenøs tilgang.

Klinisk vurdering og fysisk undersøkelse

En målrettet vurdering før undersøkelsen bør omfatte:

• Pulsfrekvens og regelmessighet

• Blodtrykk i hvile i sittende og stående stilling

• Lungeauskultasjon, særlig hos pasienter med dyspné, hjertesvikt eller lungesykdom

• Hjerteauskultasjon, spesielt ved mistanke om hjertesvikt eller klaffesykdom

• Vurdering av ortopediske, nevrologiske eller andre tilstander som kan begrense fysisk aktivitet

Anamnesen bør avklare symptomenes karakter og reproduserbarhet, fysisk yteevne, tidligere CAD, arytmianamnese, legemiddelbruk og mulige ikke-kardiale begrensninger. Evnen til å oppnå tilstrekkelig arbeidsbelastning er avgjørende, fordi en undersøkelse som avsluttes for tidlig på grunn av muskel- og skjelettbegrensninger eller dekondisjonering, kan bli diagnostisk inkonklusiv.

Forberedelse og teknisk gjennomføring

EKG-registrering

Et standard 12-avlednings-EKG bør registreres før elektrodene plasseres på overkroppen. Plassering av ekstremitetselektroder på overkroppen kan endre kompleksene i de inferiore avledningene og kan enten simulere eller skjule tidligere Q-bølger. Et EKG registrert i stående stilling bør utgjøre referansen for identifikasjon av belastningsutløste forandringer.

Under belastning plasseres overkroppselektrodene nedenfor laterale deler av klaviklene for armelektrodene og på nedre eller øvre del av thorax for beinelektrodene. De opprinnelige EKG-registreringene bør vurderes i tillegg til eventuelle forstørrede eller signalgjennomsnittlige visninger, fordi gjennomsnittsberegning kan forvrenges av respirasjonsvariasjon, bevegelsesartefakter, ventrærektopi eller forbigående overledningsforstyrrelser.

Belastningsprotokoll

Arbeidsbelastningen økes i standardiserte trinn, vanligvis med Bruce- eller modifisert Bruce-protokoll på tredemølle. Mindre intense protokoller kan være egnet for eldre, stillesittende eller utrente personer. Ved aortastenose kan Naughton-protokoll eller annen lavintensitetsprotokoll med trinn på 1 metabolsk ekvivalent brukes.

Undersøkelsen er vanligvis symptombegrenset. Den kan avsluttes på grunn av:

• Begrensende ubehag i brystet

• Uttalt dyspné

• Svimmelhet

• Uttalt tretthet

• Betydelig ST-segmentdepresjon

• Fall i systolisk blodtrykk

• Ventrikulær takyarytmi

• Uttalt hypertensjon

• Oppnåelse av omtrent 85 % av maksimal forventet hjertefrekvens

Ved aortastenose bør belastningen avsluttes ved begrensende dyspné eller tretthet ved lav arbeidsbelastning, angina, svimmelhet, reduksjon i systolisk blodtrykk eller kompleks ventrikklerdektopi. Minutt-for-minutt-vurdering av symptomer, blodtrykk og rytme er særlig viktig.

En medisinsk fagperson bør være til stede under hele undersøkelsen, og gjenopplivningsutstyr bør være tilgjengelig.

Legemiddelrelaterte hensyn

Antianginøs behandling kan redusere sensitiviteten ved belastningsundersøkelse når formålet er å diagnostisere iskemi. Dersom det er klinisk gjennomførbart:

• Langtidsvirkende betablokkere bør seponeres 2–3 dager før undersøkelsen.

• Langtidsvirkende nitrater, kalsiumantagonister og korttidsvirkende betablokkere holdes vanligvis tilbake dagen før undersøkelsen.

Seponering av legemidler er ikke nødvendig når formålet med undersøkelsen er risikostratifisering hos en pasient med kjent CAD.

EKG-tolkning

ST-segmentdepresjon

Det konvensjonelle kriteriet for en unormal iskemisk respons er horisontal eller nedadskrånende ST-segmentdepresjon på minst 0.1 mV, eller 1 mm, målt i tre påfølgende komplekser. ST-segmentet måles 60–80 ms etter J-punktet, med PQ-punktet som isoelektrisk referanse. Ved hjertefrekvens over 130 slag/min brukes måling 60 ms etter J-punktet.

Responsen bør generelt være til stede i minst tre påfølgende komplekser i to sammenhengende avledninger. Laterale prekordialavledninger, særlig V5, er mest nyttige for å definere en iskemisk respons. Inferiore avledninger kan bidra til vurdering av utbredelsen av forandringene når de laterale avledningene også er affisert, selv om isolert inferior ST-depresjon ofte er falskt unormal på grunn av atrial repolarisering.

ST-segmentdepresjon under restitusjonen er klinisk relevant og kan ha samme betydning som forandringer ved maksimal belastning. Forandringer som går tilbake i løpet av det første minuttet av restitusjonen, er forbundet med god prognose og lavere utbytte av senere diagnostisk testing enn forandringer som vedvarer utover ett minutt.

ST-segmentdepresjon lokaliserer ikke iskemi til en bestemt koronararterie eller et bestemt karterritorium. Hos pasienter med tidlig repolarisering bør forandringene måles fra den isoelektriske linjen, ikke fra den initiale ST-elevasjonen.

Ikke-diagnostiske og uspesifikke funn

Følgende funn bør registreres, men er ikke alene diagnostiske for iskemi:

• T-bølgeforandringer

• Belastningsutløste overledningsforstyrrelser

• Ventrikkelarytmier

• Junkjonelle eller oppadskrånende ST-segmentforandringer

En undersøkelse som ikke oppnår omtrent 85 % av maksimal forventet hjertefrekvens, anses generelt som diagnostisk inkonklusiv når den utføres for å vurdere iskemi.

Klinisk og hemodynamisk kontekst

EKG-tolkningen bør integreres med:

• Belastningsvarighet

• Arbeidsbelastning eller metabolske ekvivalenter

• Tid til symptomdebut

• Tid til ST-segmentdepresjon

• Produktet av hjertefrekvens og blodtrykk

• ST-depresjonens dybde

• Varighet av ST-forandringer etter belastning

• Blodtrykksrespons

• Forekomst og alvorlighetsgrad av symptomer

• Belastningsutløste arytmier

Et positivt arbeids-EKG har ulik betydning avhengig av sannsynligheten før testen. Falskt positive resultater er særlig vanlige i populasjoner med lav sykdomssannsynlighet, blant annet hos asymptomatiske unge menn og premenopausale kvinner uten risikofaktorer. Bayesiansk tolkning er derfor avgjørende.

Diagnostisk ytelse og begrensninger

Arbeids-EKG har relativt moderat diagnostisk treffsikkerhet for obstruktiv CAD, med rapportert sensitivitet på 58 % og spesifisitet på 62 % i retningslinjematerialet. Andre kilder angir en samlet sensitivitet på omtrent 75 % og understreker at en negativ test ikke utelukker CAD.

Undersøkelsen har flere viktige begrensninger:

• Den krever et tolkbart hvile-EKG.

• Den krever at pasienten oppnår tilstrekkelig arbeidsbelastning.

• Den kan ikke identifisere koronart plakk eller plakkets sårbarhet.

• Den vurderer ikke iskemi utover den arbeidsbelastningen som faktisk oppnås.

• Den kan være falskt positiv hos pasienter med lav sykdomssannsynlighet.

• Den kan være falskt negativ ved sykdom begrenset til circumflex-territoriet, som er relativt dårlig representert på overflate-EKG.

• Antianginøs behandling kan redusere sensitiviteten.

• Positiv prediktiv verdi avhenger i stor grad av sykdomsprevalens og sannsynlighet før testen.

• Belastningsbildediagnostikk har større diagnostisk treffsikkerhet hos både menn og kvinner.

På grunn av disse begrensningene bør arbeids-EKG ikke brukes som foretrukket førstelinjetest hos pasienter med intermediær eller høy risiko og stabile brystsmerter når CCTA eller stresstesting med bildediagnostikk er tilgjengelig.

Bildediagnostiske alternativer og tillegg

Når hvile-EKG ikke kan tolkes, eller når større diagnostisk treffsikkerhet er nødvendig, bør stresstesting med bildediagnostikk brukes. Tilgjengelige modaliteter beskrevet i kildematerialet omfatter:

• Stressekkokardiografi

• Myokardperfusjonsavbildning med single-photon emission computed tomography

• Perfusjonsavbildning med positronemisjonstomografi

• Stress hjerte-MR

• CCTA for anatomisk vurdering

Stressekkokardiografi kan påvise nye regionale veggbevegelsesforstyrrelser under fysisk belastning eller dobutaminstress. Perfusjonsavbildning identifiserer reversible defekter ved å sammenligne bilder under stress og i hvile. Hjerte-MR kan vurdere ventrikkelstruktur og -funksjon, perfusjon og infarktområder.

Pasienter som ikke kan gjennomføre fysisk belastning på grunn av perifer karsykdom eller muskel- og skjelettsykdom, anstrengelsesdyspné eller dekondisjonering, kan gjennomgå farmakologisk stresstesting. Adenosin kan øke blodstrømmen primært i koronarsegmenter uten sykdom, mens dobutamin øker myokardets oksygenbehov. Disse farmakologiske stressmidlene kan kombineres med perfusjonsavbildning, ekkokardiografi eller hjerte-MR.

Høyrisikoresultater ved stresstesting bør, uavhengig av symptomintensitet, føre til enten CCTA eller invasiv koronarangiografi. Pasienter med en klart negativ belastningstest har generelt svært god prognose, og ytterligere testing er vanligvis ikke indisert i fravær av andre høyrisikofunn eller refraktære symptomer.

Belastningsundersøkelse ved spesifikke elektrofysiologiske sykdommer

Katekolaminerg polymorf ventrikkeltakykardi

Katekolaminerg polymorf ventrikkeltakykardi oppstår vanligvis under intens emosjonell eller fysisk belastning. Hvile-EKG og standard hjerteundersøkelser er som regel normale, mens maksimal belastningsundersøkelse ofte fremprovoserer arytmien. Den begynner ofte ved hjertefrekvenser over 120–130 slag/min med polymorfe premature ventrikkelkomplekser, progredierer til ikke-vedvarende ventrikkeltakykardi og kan utvikle seg til bidireksjonell eller polymorf ventrikkeltakykardi.

Undersøkelsen brukes til å etablere diagnosen og vurdere responsen på betablokade.

Langt QT-syndrom

Belastningsundersøkelse er nyttig ved mistanke om langt QT-syndrom når det korrigerte QT-intervallet i hvile er grenselangt. Manglende adekvat forkortning av et forlenget QT-intervall, eller ytterligere forlengelse under belastning, er karakteristisk for LQT1. LQT2 viser vanligvis normal forkortning, mens LQT3 viser mer uttalt forkortning. Betablokade kan normalisere disse belastningsrelaterte responsene.

Belastningsundersøkelse kan derfor bidra til diagnostikk, risikostratifisering, behandlingsmonitorering og valg av genetisk testing.

Belastningsutløste ventrikkelarytmier

Belastningsundersøkelse kan fremprovosere mistenkte belastningsutløste ventrikkelarytmier og vurdere behandlingsrespons. Hos idrettsutøvere er endepunktet forekomst eller fravær av betydelig ventrikkelarytmi under en belastning som er egnet for den enkelte og den aktuelle idretten, ikke oppnåelse av en bestemt maksimal hjertefrekvens.

Alvorlige ventrikkelarytmier under belastning presenterer seg ofte som monomorf ventrikkeltakykardi med venstresidig grenblokk-mønster. Belastning kan også identifisere pasienter med arytmogen høyre ventrikkel-kardiomyopati som har økt sannsynlighet for å utvikle høyre ventrikkeldysfunksjon eller klinisk hjertesvikt med behov for transplantasjon.

Bradykardi, overledningssykdom og kronotrop inkompetanse

Arbeids-EKG er rimelig ved mistanke om kronotrop inkompetanse fordi det kan etablere diagnosen og gi prognostisk informasjon. Det er også nyttig hos pasienter med anstrengelsesrelaterte symptomer som tyder på bradykardi eller overledningssykdom, inkludert uforklart 2:1 atrioventrikulært blokk.

Hos pasienter med anstrengelsesutløste brystsmerter eller dyspné og førstegrads eller Mobitz type I-andregrads atrioventrikulært blokk i hvile kan belastningsundersøkelse bidra til å avgjøre om permanent pacemakerbehandling bør vurderes.

Belastningsundersøkelse ved klaffesykdom

Ved aortastenose bør belastningsundersøkelsen begrenses til pasienter uten rapporterte symptomer eller med høyst usikre symptomer, og som ikke har ekstrakardial begrensning for fysisk aktivitet eller kontraindikasjon mot klaffeutskifting.

De viktigste unormale responsene omfatter:

• Utvikling av angina

• Svimmelhet

• Begrensende dyspné eller tretthet ved lav arbeidsbelastning

• Manglende oppnåelse av forventet belastningskapasitet for alder og kjønn

• Fall i systolisk blodtrykk

• Kompleks ventrikkeldektopi

Et fall i systolisk blodtrykk på mer enn 10 mmHg fra utgangsverdi til maksimal eller lav belastning, eller lav belastningstoleranse, regnes som unormalt. Isolert ST-segmentdepresjon, særlig mer enn 2 mm, er vanlig ved alvorlig aortastenose med venstre ventrikkelhypertrofi og er uspesifikk.

Ved kronisk alvorlig mitral- eller aortainsuffisiens er hovedrollen til belastningsundersøkelse å avklare funksjonskapasiteten når symptomene er usikre. Belastningsundersøkelse kombinert med ekkokardiografi foretrekkes ofte når strukturelle og fysiologiske responser skal vurderes samtidig.

Konsekvenser for akutt og langsiktig behandling

Arbeids-EKG er en diagnostisk og prognostisk undersøkelse, ikke en behandling. Funnene kan likevel påvirke behandlingen på flere måter.

Etter en negativ test eller en test med lav risiko

Pasienter med klart negativt resultat og uten andre høyrisikofunn har generelt svært god prognose. Videre testing er vanligvis unødvendig med mindre symptomene er refraktære, undersøkelsen var teknisk utilstrekkelig eller andre kliniske funn fortsatt gir grunn til bekymring.

Personer som oppnår mer enn 10 metabolske ekvivalenter, har negativt EKG og lav-risiko Duke Treadmill Score, trenger vanligvis lite videre utredning eller revaskularisering.

Etter en høyrisikotest

Uttalt iskemi ved lav arbeidsbelastning, høy-risiko Duke Treadmill Score, alvorlig belastningsbegrensning, unormal blodtrykksrespons, langvarig ST-depresjon under restitusjonen eller belastningsutløste ventrikkelarytmier bør føre til videre anatomisk eller funksjonell vurdering. CCTA eller invasiv koronarangiografi anbefales ved høyrisikoresultater fra stresstesting.

Vurdering av behandlingseffekt

Serielle belastningsundersøkelser kan vurdere responsen på:

• Antianginøs medikamentell behandling

• Koronar revaskularisering

• Hjerterehabilitering

• Kateterablasjon

• Kirurgisk behandling

Nyttige serielle mål omfatter arbeidsbelastning eller hjertefrekvens ved debut av angina eller ST-depresjon og rate–pressure-produktet ved debut av iskemi. Disse parameterne er valgt blant annet på grunn av god reproduserbarhet. Maksimalt oksygenopptak er mer reproduserbart, men kardiopulmonal belastningstest utføres ikke rutinemessig i alle situasjoner.

Ved belastningsutløste ventrikkelarytmier vurderes behandlingsresponsen ved å avgjøre om betydelige arytmier vedvarer under et adekvat belastningsnivå.

Prognose og oppfølging

Prognostiske variabler

Den mest konsistente prognostiske markøren er maksimal belastningskapasitet, enten uttrykt som belastningsvarighet, oppnådd arbeidsbelastning eller metabolske ekvivalenter. Den prognostiske betydningen består uavhengig av om undersøkelsen avsluttes på grunn av dyspné, tretthet eller angina.

Ytterligere ugunstige prognostiske trekk omfatter:

• Belastningsutløst ST-segmentdepresjon, særlig når den er utbredt eller uttalt

• Angina eller uttalt ST-depresjon ved lav arbeidsbelastning

• Unormal hjertefrekvensrespons

• Manglende økning i systolisk blodtrykk

• Fall i systolisk blodtrykk

• Ventrikkel-takyarytmi

• Langvarig ST-segmentdepresjon under restitusjonen

• Høy-risiko Duke Treadmill Score

En negativ belastningstest utelukker ikke all CAD, men gjør venstrehovedstamme- eller trekarssykdom svært usannsynlig i kildematerialet. Vedvarende symptomer eller andre høyrisikofunn bør derfor veie tyngre enn den beroligende effekten av en ellers negativ test.

Oppfølgende undersøkelser

Gjentatt belastningsundersøkelse kan brukes når resultatet vil påvirke behandlingen, blant annet ved:

• Ny vurdering etter terapeutiske tiltak

• Monitorering av belastningsutløste arytmier

• Vurdering av sykdomsprogresjon eller endring i symptomer

• Vurdering av belastningskapasitet ved klaffesykdom

• Oppfølging av idrettsutøvere med belastningsrelaterte symptomer eller arytmier

• Seriell vurdering hos selekterte pasientgrupper med medfødt hjertesykdom

Hos voksne med medfødt hjertesykdom gir kardiopulmonal belastningstest bredere informasjon enn arbeids-EKG alene, inkludert maksimalt oksygenopptak, ventilatorisk effektivitet, kronotrop respons og blodtrykksrespons, belastningsutløste arytmier og oksygendesaturasjon. Disse variablene korrelerer med morbiditet og mortalitet, og serielle undersøkelser bør inngå i langsiktige oppfølgingsprotokoller når det er hensiktsmessig.

Retningslinjeanbefalinger

Sammendrag

Arbeids-EKG er fortsatt en verdifull fysiologisk og prognostisk undersøkelse når den brukes selektivt. Styrkene er direkte vurdering av belastningskapasitet, symptomer, hemodynamiske responser og belastningsutløste arytmier. Den viktigste begrensningen er den relativt lave diagnostiske treffsikkerheten for obstruktiv CAD, særlig sammenlignet med CCTA og funksjonell bildediagnostikk.

En undersøkelse av høy kvalitet krever et tolkbart hvile-EKG, tilstrekkelig belastningskapasitet, nøye overvåkning og integrert tolkning av symptomer, arbeidsbelastning, EKG-funn, blodtrykk, hjertefrekvens og respons under restitusjonen. Arbeids-EKG bør primært støtte risikostratifisering og behandlingsbeslutninger, mens anatomiske metoder eller stresstesting med bildediagnostikk generelt bør foretrekkes når det er behov for en definitiv CAD-diagnose.