🚫 Stressekkokardiografi: Protokoller og tolkning

Definisjon og patofysiologi

Stressekkokardiografi er en funksjonell hjerteavbildningsteknikk som primært brukes til å påvise induserbar myokardiskemi og estimere prognose hos pasienter med mistenkt eller etablert koronarsykdom (CAD). Metoden kombinerer ekkokardiografisk vurdering av venstre ventrikkels (LV) struktur og funksjon med fysisk eller farmakologisk stress.

Det fysiologiske grunnlaget er en ubalanse mellom myokardets oksygenbehov og koronar blodtilførsel. Stress øker myokardets oksygenbehov, hovedsakelig gjennom økt hjertefrekvens og kontraktilitet. Ved en flowbegrensende koronarkarstenose kan blodtilførselen ikke økes tilstrekkelig. Iskemien begynner i subendokardiet, som bidrar vesentlig til systolisk veggfortykkelse; følgelig kan det utvikles induserbare regionale systoliske veggfortykningsforstyrrelser i det myokardområdet som forsynes av den forsnevrede arterien.

Det primære diagnostiske endepunktet er en nyoppstått eller forverret regional veggbevegelsesforstyrrelse (RWMA) under stress. En fiksert forandring som forblir uendret under stress, tyder vanligvis på tidligere infarkt. Omfattende iskemi kan medføre redusert global LVEF og forbigående dilatasjon av LV-kaviteten under stress.

Stressekkokardiografi kan også gi informasjon utover regional veggbevegelse, blant annet:

• Global og regional systolisk LV-funksjon

• LV-kontraktil reserve

• Klaffefunksjon og stressrelaterte hemodynamiske endringer

• Diastolisk funksjon

• Pulmonal hypertensjon

• Koronar flowhastighetsreserve (CFVR)

• Pulmonal stuvning påvist som B-linjer ved lungeultralyd

• Myokardperfusjon ved bruk av ultralydkontrastmidler

Teknikken er særlig nyttig fordi den er rask, kan utføres ved pasientsengen, ikke medfører ioniserende stråling og kan gjentas. Den er imidlertid operatøravhengig, og den diagnostiske ytelsen påvirkes av bildekvalitet og lokal kompetanse.

Klinisk presentasjon og indikasjoner

Stressekkokardiografi brukes hos pasienter med mistenkt eller kjent CAD når det kliniske spørsmålet gjelder forekomst, utbredelse, alvorlighetsgrad eller lokalisasjon av induserbar iskemi. Metoden er særlig egnet når:

• Sannsynligheten for obstruktiv CAD før testen er moderat eller høy, vanligvis større enn 15 % og mindre enn 85 %

• Forandringer i hvile-EKG gjør tolkning av arbeids-EKG upålitelig

• Pasienten ikke kan gjennomføre en adekvat tredemølletest, men kan gjennomgå farmakologisk stress

• Lokal kompetanse og adekvate ekkokardiografiske fasiliteter er tilgjengelige

• Det er behov for risikostratifisering ved etablert eller mistenkt CAD

• Iskemiens utbredelse eller lokalisasjon må defineres før revaskularisering

• Restiskemi må vurderes etter oppstart av medikamentell behandling

• LV-funksjonen må evalueres ved mistenkt iskemi eller tidligere infarkt

• Dyspné krever vurdering av dynamisk LV-funksjon, klaffesykdom, pulmonalt trykk eller hemodynamikk

Stressavbildning anbefales ikke hos pasienter som skal gjennomgå akutt ikke-kardial kirurgi, eller hos pasienter med en ustabil klinisk tilstand. Hos pasienter med mistenkt eller etablert ikke-ST-elevasjons-akutt koronarsyndrom kan stresstesting vurderes etter minst 24 timers stabilisering, forutsatt at det ikke foreligger aktiv iskemi eller hemodynamisk eller elektrisk instabilitet.

Et hvile-transtorakalt ekkokardiogram er nyttig før stresstesting når tidligere ekkokardiografisk informasjon ikke foreligger. Undersøkelsen kan påvise betydelig klaffesykdom, kardiomyopati, hypertrofi, LV-dysfunksjon eller annen patologi som kan påvirke undersøkelsens sikkerhet eller tolkning.

Evaluering og klinisk undersøkelse

Før stressekkokardiografi bør den kliniske vurderingen avklare:

• Symptomenes karakter og stabilitet

• Fysisk kapasitet

• Forekomst av aktive brystsmerter eller andre tegn til pågående iskemi

• Symptomer som tyder på hemodynamisk kompromiss, som presynkope eller dårlig perfusjon

• Kjent arytmi eller elektrisk instabilitet

• Forekomst av alvorlig hypertensjon eller hypotensjon

• Tilstander som kan redusere fysisk yteevne eller bildekvaliteten

Sannsynligheten for CAD før testen bør tas i betraktning ved tolkningen av resultatet. Falskt positive funn har større konsekvenser når sannsynligheten for sykdom er lav, mens en negativ undersøkelse er mest nyttig når testen er teknisk adekvat og målstressnivået er nådd.

En kort ekkokardiografisk baselineundersøkelse bør vurdere hjertekamrene, klaffene, aortaroten, LV-størrelse, veggtykkelse, systolisk funksjon og allerede eksisterende regionale veggbevegelsesforstyrrelser. Denne undersøkelsen bidrar til å identifisere kontraindikasjoner eller viktig strukturell hjertesykdom og gir et sammenligningsgrunnlag for stressbildene.

Under testen monitoreres symptomer, hjertefrekvens, rytme, blodtrykk, EKG og ekkokardiografiske funn. Stress fortsettes vanligvis til det oppstår symptomer som begrenser belastningen, eller til målpulsen nås.

Diagnostiske modaliteter og protokoller

Arbeidsstressekkokardiografi

Fysisk belastning kan utføres på tredemølle eller ergometersykkel.

Tredemølleprotokoll

Standard tilnærming på tredemølle benytter Bruce-protokollen. Ekkokardiografiske bilder innhentes:

• I hvile, før belastning

• Under eller umiddelbart etter maksimal belastning

• Tidlig i restitusjonsfasen, så nær maksimal belastning som mulig

Endepunktet er vanligvis symptomer som begrenser belastningen eller fullføring av protokollen, med et mål på minst 85 % av alderspredikert maksimal hjertefrekvens.

Sykkelprotokoll

Ved oppreist eller liggende sykling økes belastningen med 25 W hvert 2. eller 3. minutt. Muligheten for kontinuerlig avbildning gjør det mulig å innhente bilder ved maksimal belastning og vurdere responsen gjennom hele økningen i belastning.

Arbeidsstresstesting avsluttes ved absolutte indikasjoner som:

• Moderat til alvorlig angina

• ST-segmentelevasjon

• Vedvarende ventrikkeltakykardi

• Presynkope eller tegn til dårlig perfusjon

• Fall i systolisk blodtrykk på mer enn 10 mmHg fra utgangsverdien når dette ledsages av et annet tegn til iskemi

• Pasientens ønske om å stoppe på grunn av uutholdelige symptomer

Relative indikasjoner omfatter hypertensiv respons, definert i kildematerialet som systolisk blodtrykk større enn 220 mmHg og/eller diastolisk blodtrykk større enn 120 mmHg.

Dobutaminstress-ekkokardiografi

Dobutamin brukes når pasienten ikke kan gjennomføre tilstrekkelig fysisk belastning. Det øker myokardets oksygenbehov gjennom økt hjertefrekvens og myokardkontraktilitet. En trinnvis infusjon kan gis opptil 40 µg/kg/min. Atropin kan tilsettes ved behov for å oppnå målpuls.

Dobutaminstress er mindre fysiologisk enn fysisk belastning, men gir vanligvis en mindre økning i blodtrykket og muliggjør avbildning presist ved maksimal farmakologisk belastning. Metoden er særlig nyttig når basale ledningsforstyrrelser, som venstresidig grenblokk eller pacingrelatert septal dyssynkroni, gjør det vanskelig å tolke belastningsutløst septumbevegelse.

Vasodilatatorstress

Vasodilatatorstress kan fremkalles med adenosin, dipyridamol eller regadenoson. Atropin kan kombineres med vasodilatatorstress for å øke hjertefrekvensen ved behov.

Når vasodilatatorstress-ekkokardiografi ikke kombineres med myokardkontrastperfusjon, er testen fortsatt avhengig av stressinduserte veggbevegelsesforstyrrelser. Dette skiller seg fra nukleær vasodilatatorundersøkelse, som vurderer omfordeling av blodtilførselen.

Vasodilatatorstress brukes i mindre utstrekning enn arbeids- eller dobutaminstress-ekkokardiografi.

Pacingstress

Pacingstress kan utføres via en eksisterende permanent pacemaker eller et transøsofagealt pacingkateter. Metoden er mulig, men brukes sjeldnere.

Bildeopptak

Ved standardundersøkelsen innhentes LV-bilder fra:

• Parasternal langakse

• Parasternal kortakse

• Apikale vinduer

Bildene er EKG-synkroniserte og vises side ved side for sammenligning mellom hvile og stress. Vurderingen utføres ved bruk av standardmodellen med 17 segmenter. Hvert segment graderes som:

• Normalt

• Hyperkinetisk

• Hypokinetisk

• Akinetisk

• Dyskinetisk

Hvileundersøkelsen vurderer LV-størrelse, veggtykkelse, global systolisk funksjon og regionale forandringer ved baseline. Under stress blir en normal ventrikkel hyperkontraktil, og kaviteten blir mindre.

Bruk av ultralydkontrastmidler

Ultralydkontrastmidler består av mikrobobler som passerer gjennom lungesirkulasjonen og kontrastfyller venstresidige hjertekamre. De forbedrer avgrensningen av endokardiet og dermed nøyaktigheten ved vurdering av regionale veggbevegelsesforstyrrelser.

Kontrast bør brukes når to eller flere sammenhengende myokardsegmenter ikke visualiseres. Det er særlig verdifullt hos pasienter med fedme, kronisk obstruktiv lungesykdom eller dårlige akustiske vinduer ved baseline. Dersom utilstrekkelig visualisering av endokardiet allerede er tydelig ved baseline, bør kontrast brukes for å sikre at alle segmenter kan vurderes under stress.

Kontrastforsterket avbildning kan også vurdere myokardperfusjon samtidig med veggbevegelse. Dette kan forbedre påvisningen av enkarssykdom og mikrovaskulær sykdom og kan forbedre risikostratifiseringen utover veggbevegelsesanalyse alene. Sjeldne anafylaktiske reaksjoner er rapportert, selv om ultralydkontrastmidler generelt anses som trygge.

Ytterligere stress-ekkokardiografiske parametere

Koronar flowhastighetsreserve

CFVR kan måles, mest pålitelig i venstre fremre nedstigende koronararterie, ved bruk av Doppler-transtorakal ekkokardiografi i hvile og under vasodilatatorstress med adenosin eller dipyridamol. En verdi under omtrent 1,9–2,0 i LAD-området korrelerer med angiografisk stenose større enn 70 % og predikerer fremtidige alvorlige kardiovaskulære hendelser.

Redusert CFVR kan gi informasjon om koronar mikrosirkulatorisk dysfunksjon utover det som fremkommer ved vurdering av regionale veggbevegelser.

Lungeultralyd

B-linjer kan telles over flere thoraxsegmenter for å identifisere pulmonal stuvning under stress. Stressrelatert pulmonal stuvning, særlig når den ledsages av redusert CFVR, unormal LV-kontraktil reserve eller induserbare veggbevegelsesforstyrrelser, kan gi ytterligere prognostisk informasjon.

Ultralyd av karotis

Ultralyd av karotis kan utføres under samme undersøkelse for å vurdere ekstrakoronar aterosklerose. Metoden bekrefter ikke kronisk koronarsyndrom i seg selv, men kan tilføre prognostisk informasjon utover vurderingen av myokardiskemi.

Tolkning av funn

Normal respons

En normal hvileundersøkelse viser:

• Normal LV-størrelse

• Normal veggtykkelse

• LVEF ≥50 %

• Ingen fokale veggbevegelsesforstyrrelser

• En indeks for veggbevegelsesskår på 1,0

Ved adekvat stress blir den normale ventrikkelen hyperkontraktil, og LV-kaviteten blir mindre.

Et normalt stress-ekkokardiogram hos en pasient som har oppnådd god fysisk kapasitet eller målpuls, er forbundet med en svært lav påfølgende forekomst av kardiovaskulære hendelser. Kildematerialet angir en risiko under 1 % per år etter normalt arbeidsstress-ekkokardiogram og under 2 % per år etter en normal farmakologisk undersøkelse.

Induserbar regional veggbevegelsesforstyrrelse

En nyoppstått eller forverret forandring i ett eller flere segmenter indikerer induserbar iskemi i forsyningsområdet til den aktuelle koronararterien. Forandringen kan vise seg som redusert veggfortykkelse, hypokinesi, akinesi eller dyskinesi.

Antallet og fordelingen av affiserte segmenter er klinisk viktig. Omfattende iskemi, særlig med affeksjon av fire eller flere LV-segmenter, er forbundet med betydelig økt risiko for hjertedød eller hjerteinfarkt. Stressindusert manglende økning i LVEF eller fall i LVEF indikerer også en respons med høyere risiko.

Fiksert veggbevegelsesforstyrrelse

En forandring i hvile som forblir uendret under stress, er forenlig med tidligere infarkt. Tolkningen er vanskeligere når det foreligger et tidligere infarkt og ingen tidligere undersøkelse er tilgjengelig, fordi det kan være vanskelig å skille allerede eksisterende forandringer fra ny iskemi.

Omfattende iskemi og forbigående LV-dilatasjon

Store iskemiske områder, som ved venstrehovedstamme- eller multikarsykdom, kan medføre:

• Redusert global LVEF under stress

• Stressindusert dilatasjon av LV-kaviteten

• Flere nye regionale forandringer

• Manglende hyperkontraktilitet i ventrikkelen

Forbigående iskemisk LV-dilatasjon er derfor en markør for omfattende myokardiskemi.

Myokardperfusjon

Når kontrastmidler brukes, kan myokardperfusjonen vurderes i tillegg til regionale veggbevegelser. Kombinasjonen kan forbedre sensitiviteten for enkarssykdom og mikrovaskulær sykdom og kan gi prognostisk informasjon utover RWMA alene.

Stressekkokardiografi som utelukkende baseres på veggbevegelser, kan undervurdere iskemi ved mikrovaskulær sykdom, særlig hos pasienter med angina eller iskemi og ikke-obstruktive koronarkar, fordi mikrovaskulære forandringer ikke nødvendigvis gir tilstrekkelig subendokardiell dysfunksjon til å forårsake en synlig RWMA.

Diagnostisk ytelse

Stressekkokardiografi har diagnostisk nøyaktighet som kan sammenlignes med radionukleid perfusjonsavbildning under stress og er bedre enn arbeids-EKG alene for påvisning av CAD.

Rapportert diagnostisk ytelse ved betydelig CAD, vanligvis definert som mer enn 50 % koronararteriestenose ved angiografi, omfatter:

Andre rapporterte intervaller angir en sensitivitet på omtrent 85–90 % og en spesifisitet på omtrent 80–95 %, avhengig av populasjon, protokoll, bildekvalitet og referansestandard.

Adekvat bildekvalitet kan vanligvis oppnås hos mer enn 85 % av pasientene, og harmonisk avbildning kan gi bilder av diagnostisk kvalitet hos minst 90 % av pasientene. Ytelsen er best ved erfarne laboratorier.

Stressekkokardiografi kan ha høyere spesifisitet enn nukleær avbildning ved venstrehovedstamme- og trekarssykdom. Metoden er rimeligere enn nukleær perfusjonsavbildning, men dyrere og mindre tilgjengelig enn arbeids-EKG.

Elektrokardiografi og stress-EKG

Et standard 12-avlednings hvile-EKG er fortsatt en viktig del av den initiale vurderingen av brystsmerter og mistenkt kronisk koronarsyndrom. EKG kan være normalt til tross for sykdom, men kan vise:

• Patologiske Q- eller R-bølger som tyder på tidligere hjerteinfarkt

• ST-segment- eller T-bølgeforandringer

• Venstresidig grenblokk

• Unormal atrioventrikulær overledning

• Atrieflimmer

Dynamiske ST-segmentforandringer under pågående angina kan påvise forbigående myokardiskemi. Forbigående ST-segmentelevasjon eller -depresjon med U-bølgeforandringer under hvilesmerter bør gi mistanke om vasospastisk angina.

Arbeids-EKG er mindre nyttig når basale forandringer hindrer tolkningen, blant annet ved betydelig ST-segmentdepresjon i hvile, venstresidig grenblokk, ventrikkelpacing, preeksitasjon, overledningsforstyrrelser, ventrikkelhypertrofi eller repolarisasjonsforstyrrelser. I slike situasjoner foretrekkes stressavbildning.

Standard arbeids-EKG anses som positivt ved horisontal eller nedadskrånende ST-segmentdepresjon på mer enn 0,1 mV under baseline og med varighet over 0,08 sekunder. En test som ikke når 85 % av alderspredikert maksimal hjertefrekvens, anses som ikke-diagnostisk. Arbeids-EKG har en samlet sensitivitet på omtrent 75 %, og et negativt resultat utelukker derfor ikke CAD.

Langtids-EKG kan vurderes hos utvalgte pasienter med episodiske symptomer som ikke er relatert til fysisk aktivitet, og kan avdekke stum iskemi. Strategier som spesifikt baseres på langtids-EKG-påvist stum iskemi, har imidlertid ikke vist klar overlevelsesgevinst.

Biomarkører og laboratoriefunn

Laboratorieblodprøver kan identifisere bidragende faktorer til iskemi, kardiovaskulære risikofaktorer og prognostisk komorbiditet. Relevante undersøkelser omfatter:

• Blodprøve for alvorlig anemi

• Thyreoideaundersøkelse ved mistanke om hypertyreose

• Lipidmåling

• Fastende glukose

• Glykert hemoglobin

• Oral glukosetoleransetest når fastende glukose og HbA1c er inkonklusive

• Nyrefunksjon

• Inflammasjonsmarkører

Kardialt troponin og høysensitivt kardialt troponin er viktig ved utredning av mistenkt akutt koronarsyndrom, særlig når det skal avgjøres om ikke-invasiv testing som koronar CT-angiografi eller stressavbildning er hensiktsmessig. Kildematerialet angir ingen biomarkørterskel eller doseringsstrategi spesifikt for stressekkokardiografi.

Sikkerhet og kontraindikasjoner

Risikoen ved arbeids- og dobutaminstress-ekkokardiografi er lav. De hyppigste alvorlige komplikasjonene er:

• Akutt hjerteinfarkt

• Ventrikkeltakykardi

• Ventrikkelflimmer

Rapportert hyppighet av livstruende hendelser er omtrent 1 per 1000 undersøkelser totalt, med rater på 0,015 % ved arbeidsundersøkelse og 0,18 % ved dobutaminundersøkelse.

Undersøkelsen skal utføres med adekvat monitorering og mulighet til å håndtere alvorlig arytmi eller hemodynamisk forverring. Pasientens symptomer og ønske om å avbryte må respekteres som gyldige grunner til å avslutte testen.

Arbeidsstresstesting er kontraindisert eller uegnet ved blant annet:

• Angina i hvile i løpet av de foregående 48 timene

• Ustabil rytme

• Alvorlig aortastenose

• Akutt myokarditt

• Ukontrollert hjertesvikt

• Alvorlig pulmonal hypertensjon

• Aktiv infeksiøs endokarditt

• Ustabile kliniske tilstander eller akutt kirurgi når stressavbildning vurderes for perioperativ risikovurdering

Begrensninger og feilkilder

Falskt negative undersøkelser

Viktige årsaker til falskt negativt resultat omfatter:

• Manglende oppnåelse av tilstrekkelig stressnivå

• Begrenset fysisk kapasitet

• Betablokkerbehandling

• Dårlig bildekvalitet

• Et lite iskemisk område

• Enkarssykdom

• Sykdom i venstre circumflex-arterie

• Uttalt LV-hypertrofi

• En hyperdynamisk tilstand

• Mikrovaskulær sykdom uten tilstrekkelig subendokardiell dysfunksjon

Iskemi som omfatter mindre enn omtrent 10 % av myokardiet, gir ikke nødvendigvis en påvisbar regional veggbevegelsesforstyrrelse. Mild aterosklerotisk sykdom og enkelte enkarlesjoner kan derfor overses.

Falskt positive undersøkelser

Falskt positive resultater er mer sannsynlige når sannsynligheten for CAD før testen er lav. Andre medvirkende faktorer omfatter:

• Allerede eksisterende veggbevegelsesforstyrrelser

• Unormal septumbevegelse

• Venstresidig grenblokk

• Ventrikkelpacing

• Postoperativ septal dyssynkroni

• Alvorlig hypertensjon

• Hypertrofisk kardiomyopati

• Andre kardiomyopatier med redusert mikrovaskulær perfusjonsreserve

Hos pasienter med venstresidig grenblokk eller pacingrelatert dyssynkroni kan fysisk belastning forsterke septumbevegelsen og vanskeliggjøre tolkningen. Dobutaminstress anbefales i denne situasjonen, og det kan være nyttig å legge større vekt på veggfortykkelse enn på endokardial ekskursjon.

Bildekvalitet

Fedme og kronisk obstruktiv lungesykdom er viktige årsaker til dårlige akustiske vinduer. Dårlig avgrensning av endokardiet kan bedres ved hjelp av:

• Ultralydkontrastmidler

• Harmonisk avbildning

• Tredimensjonal avbildning

• Strain-rate-ekkokardiografi

Operatørens ferdigheter i bildeopptak og tolkning påvirker også reproduserbarheten.

Tolkning ved tidligere infarkt

Når det foreligger et tidligere infarkt, kan det være vanskelig å skille fikserte forandringer fra ny iskemi uten et tidligere ekkokardiogram. Sammenligning side ved side med tidligere bilder er derfor verdifullt.

Retningslinjeanbefalinger

Kildematerialet støtter følgende anbefalinger:

Stressavbildning er egnet for risikovurdering hos pasienter med kliniske risikofaktorer og dårlig funksjonskapasitet når den kliniske tilstanden er stabil. Valget mellom stressavbildningsmodaliteter bør baseres på lokal kompetanse, tilgjengelighet, pasientkarakteristika og bildekvalitet.

Hos pasienter med mistenkt ikke-ST-elevasjons-akutt koronarsyndrom, ikke-forhøyet eller usikkert høysensitivt troponin, ingen iskemiske EKG-forandringer og ingen residiverende iskemiske symptomer, kan koronar CT-angiografi eller ikke-invasiv stressavbildning vurderes som del av den initiale utredningen. Høyrisikofunn ved stress—som alvorlig iskemi, hypotensjon, ventrikkeltakykardi eller nyoppstått eller forverret LV-dysfunksjon—bør føre til rask vurdering av koronar angiografi og revaskularisering.

Prognose og oppfølging

Stressekkokardiografi gir prognostisk informasjon utover hvileekkokardiogrammet. Prognosen påvirkes av:

• Fysisk kapasitet

• Oppnåelse av målpuls

• Utbredelsen av veggbevegelsesforstyrrelser i hvile

• Utbredelsen av induserbar iskemi

• Antallet affiserte LV-segmenter

• Stressindusert endring i LVEF

• Utvikling av forbigående LV-dilatasjon

• Stressindusert pulmonal stuvning

• CFVR

• Samtidig klaffesykdom og pulmonal hypertensjon

Et normalt, teknisk adekvat arbeidsstress-ekkokardiogram med god fysisk kapasitet er forbundet med svært lav risiko for fremtidige kardiovaskulære hendelser, rapportert som mindre enn 1 % per personår. Normale farmakologiske undersøkelser identifiserer også en lavrisikogruppe, selv om den rapporterte hendelsesraten er noe høyere, under 2 % per år.

Omvendt er økning i indeksen for veggbevegelsesskår, affeksjon av fire eller flere LV-segmenter eller manglende økning i LVEF—eller reduksjon i LVEF—under stress forbundet med minst firedoblet risiko for hjertedød eller hjerteinfarkt.

Oppfølgingen bør bestemmes av symptomer, testfunn, LV-funksjon, omfanget av induserbar iskemi og behovet for videre anatomisk utredning eller revaskularisering. Kildematerialet angir ikke rutinemessige intervaller for gjentatt testing.