🚫 Sykdom i venstre hovedstamme: Revaskulariseringsstrategi

Definisjon og patofysiologi

Sykdom i venstre hovedstamme (LMCAD) viser til aterosklerotisk forsnevring av venstre koronararteries hovedstamme, som forsyner områdene til venstre fremre nedstigende arterie og venstre circumflexarterie. Fordi disse karene perfunderer en stor del av venstre ventrikkels myokard, har sykdom i venstre hovedstamme stor prognostisk betydning. Det myokardområdet som står i fare, er beskrevet som omtrent 75–100 %, avhengig av koronardominans.

Signifikant stenose i venstre hovedstamme defineres vanligvis som en diameterreduksjon på minst 50 %. Alvorlig proksimal sykdom i både proksimale venstre fremre nedstigende arterie og proksimale venstre circumflexarterie kan utgjøre en funksjonell ekvivalent til sykdom i venstre hovedstamme.

De kliniske konsekvensene avhenger av:

• Stenosegrad og lokalisasjon

• Involvering av distal bifurkasjon

• Samtidig flerkarsykdom

• Omfanget av truet myokard

• Venstre ventrikkels systoliske funksjon

• Diabetes og andre komorbiditeter

• Anatomisk kompleksitet og hvor komplett revaskularisering som kan oppnås

En proksimal lesjon truer mer myokard enn en distal lesjon. I observasjonsdata var en lesjon proksimalt for den første septale perforatorgrenen fra venstre fremre nedstigende arterie forbundet med lavere femårsoverlevelse enn en mer distal lesjon.

Revaskularisering forbedrer myokardblodstrømmen og helserelatert status knyttet til angina, men reverserer ikke koronar aterosklerose. Langtidsgevinsten avhenger derfor av at revaskularisering kombineres med retningslinjebasert medisinsk behandling og sekundærprofylakse.

Klinisk presentasjon og symptomer

Den kliniske presentasjonen varierer. Pasientene kan ha:

• Stabil angina eller et anginaekvivalent

• Anstrengelsesdyspné eller redusert fysisk yteevne

• Akutt koronarsyndrom

• Stum iskemi

• Hjertesvikt, særlig ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon

• Hemodynamisk eller elektrisk ustabilitet ved avansert eller akutt presentasjon

Sykdom i venstre hovedstamme kan være klinisk stum, og anbefalinger om revaskularisering gjelder ikke bare pasienter med symptomer. Gjeldende retningslinjer støtter revaskularisering ved signifikant stenose i venstre hovedstamme uavhengig av symptomstatus eller dokumentert iskemibyrde.

Ved kronisk koronarsyndrom er revaskularisering særlig indisert når funksjonelt signifikant sykdom gir vedvarende, livsstilsbegrensende symptomer til tross for retningslinjebasert medisinsk behandling. Verken CABG eller PCI bør utføres når angina foreligger uten anatomiske eller fysiologiske kriterier som støtter revaskularisering.

Utredning og fysisk undersøkelse

Utredningen bør avklare både klinisk risiko og muligheten for komplett revaskularisering.

Den kliniske vurderingen omfatter:

• Symptombelastning og funksjonell begrensning

• Tegn til hjertesvikt

• Hemodynamisk stabilitet

• Diabetesstatus

• Nedsatt nyrefunksjon og andre viktige komorbiditeter

• Skrøpelighet

• Levercirrhose

• Kognitiv funksjon og forventet levetid, særlig hos eldre

• Tidligere sternotomi eller CABG

• Pasientens preferanser og forventninger

Skrøpelighet og levercirrhose er forbundet med økt postoperativ mortalitet og bør påvirke valget mellom PCI og CABG.

Funn ved fysisk undersøkelse er ikke spesifikke for sykdom i venstre hovedstamme. Undersøkelsen bør likevel vurdere konsekvensene av omfattende myokardiskemi, herunder hjertesvikt, hemodynamisk kompromiss og rytmeforstyrrelser. Kildematerialet angir ingen spesifikk undersøkelsesprofil eller diagnostiske fysiske tegn ved LMCAD.

Diagnostisk vurdering

Koronar angiografi

Invasiv koronar angiografi avklarer:

• Tilstedeværelse og alvorlighetsgrad av stenose i venstre hovedstamme

• Involvering av ostium, skaft eller distal bifurkasjon

• Sykdom i venstre fremre nedstigende arterie og venstre circumflexarterie

• Antall øvrige affiserte kar

• Lesjonsmorfologi og teknisk gjennomførbarhet av PCI

• Sannsynlig grad av komplett revaskularisering med PCI eller CABG

Sykdom i venstre hovedstamme er ofte forbundet med flerkarsykdom. Sykdomsklassifikasjonen bør omfatte både lesjonen i venstre hovedstamme og omfanget av den øvrige koronare affeksjonen.

Angiografi alene kan være utilstrekkelig ved intermediær stenose. I slike tilfeller er intrakoronar vurdering viktig:

• IVUS er rimelig for å bestemme alvorlighetsgraden av en intermediær stenose i venstre hovedstamme.

• IVUS eller OCT anbefales ved planlegging og optimalisering av PCI ved anatomisk kompleks sykdom, særlig lesjoner i venstre hovedstamme, ekte bifurkasjoner og lange lesjoner.

Intrakoronar avbildning er særlig viktig for optimalisering av PCI i venstre hovedstamme, blant annet for vurdering av stentekspansjon og forebygging av kompromittering av sidegrener. Residual iskemi etter angiografisk vellykket intervensjon er beskrevet, særlig ved distal bifurkasjonsykdom.

Fysiologisk vurdering

FFR eller iFR bør brukes til å veilede intervensjon når angiografiske stenoser er intermediære og den kliniske konteksten omfatter angina eller et anginaekvivalent uten dokumentert iskemi.

Hos stabile pasienter:

• FFR >0.80 eller iFR >0.89 taler mot PCI av en intermediær stenose.

• FFR, iFR eller QFR anbefales for å veilede valg av lesjoner ved flerkarsykdom.

Fysiologisk vurdering er et supplement til den anatomiske vurderingen. Den er særlig relevant når angiografien ikke klart fastslår om en lesjon er funksjonelt signifikant.

Skåringssystemer for anatomisk kompleksitet

SYNTAX-skåren kvantifiserer den anatomiske kompleksiteten ved venstrehovedstamme- og flerkarsykdom. Den tar hensyn til koronare lesjoners lokalisasjon og kompleksitet og bidrar i Heart Team-vurderingen.

Begrensningene omfatter:

• Tidkrevende beregning lesjon for lesjon

• Variasjon mellom observatører

• Dårlig samsvar mellom skårer fra operatør og kjernelaboratorium

• Vurdering av obstruksjon uten kvantifisering av plakkbyrde

• Manglende inkorporering av fysiologiske eller kliniske variabler

SYNTAX II-skåren kombinerer anatomiske og kliniske karakteristika og ble utviklet for å bedre differensieringen mellom PCI og CABG. SYNTAX score II 2020 gir estimater for alvorlige kardiovaskulære hendelser etter fem år og mortalitet etter ti år, selv om prospektiv ekstern validering fortsatt er begrenset.

BCIS myocardial jeopardy score er et alternativt anatomisk verktøy som kan predikere mortalitet etter PCI og vurdere graden av komplett revaskularisering, men brukes sjeldnere.

Vurdering av kirurgisk og prosedyremessig risiko

STS-PROM-modellen anbefales for pasienter som vurderes for CABG. Den gir estimater for operativ mortalitet og komplikasjoner og har vist bedre kalibrering enn EuroSCORE II hos CABG-pasienter.

STS-PROM-skåren kan også bidra i vurderingen av revaskulariseringsrisiko ved flerkarsykdom, selv om ytelsen ikke er ensartet på tvers av prosedyrer eller lesjonsundergrupper. Ved sykdom i venstre hovedstamme har STS-modeller predikert CABG-utfall mer pålitelig enn PCI-utfall for perioperativ mortalitet og nyresvikt, mens STS-slagmodellen fungerte bedre for PCI enn for CABG.

Risikokategoriene for CABG-mortalitet som er beskrevet i kildematerialet, er:

Ingen risikoskår bør erstatte klinisk skjønn. Anatomisk kompleksitet, skrøpelighet, leversykdom, ventrikkelfunksjon, nyrefunksjon, forventet levetid og pasientens preferanser må vurderes sammen med numeriske risikoestimater.

Prognostisk betydning av sykdom i venstre hovedstamme

Sykdom i venstre hovedstamme er en anatomisk høyrisikoundergruppe fordi karet forsyner et stort myokardområde. Historiske naturhistoriske studier, utført før moderne revaskularisering og sekundærprofylakse, rapporterte en mortalitet på omtrent 15–20 % per år uten revaskularisering ved alvorlig sykdom i venstre hovedstamme. Den moderne risikoen er sannsynligvis lavere, selv om nyere naturhistoriske data ikke ble oppgitt.

Signifikant stenose i venstre hovedstamme er fortsatt en indikasjon for revaskularisering. Prognosen påvirkes i tillegg av:

• Venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon

• Antall affiserte kar

• Involvering av proksimale venstre fremre nedstigende arterie

• Distal bifurkasjonsykdom

• Diabetes

• Anatomisk kompleksitet

• Grad av komplett revaskularisering

• Prosedyremessig risiko

Samspillet mellom flerkarsykdom og venstre ventrikkeldysfunksjon er særlig viktig. Redusert LVEF er forbundet med dårligere overlevelse, og denne negative effekten blir tydeligere jo større omfanget av koronarsykdommen er.

Valg mellom CABG og PCI

Generelle prinsipper

Både CABG og PCI kan gi svært gode resultater hos riktig selekterte pasienter. Beslutningen bør baseres på:

• Klinisk indikasjon

• Koronaranatomi

• Anatomisk kompleksitet

• Venstre ventrikkelfunksjon

• Kirurgisk risiko og PCI-risiko

• Forventet grad av komplett revaskularisering

• Diabetes og komorbiditeter

• Operatørens og institusjonens kompetanse

• Pasientens preferanser

• Langtidsforventninger med hensyn til hjerteinfarkt og reintervensjon

Et Heart Team bestående av intervensjonskardiolog, hjertekirurg og klinisk kardiolog anbefales når optimal strategi er usikker eller anatomien er kompleks. Behandlingsbeslutninger bør være pasientsentrerte og omfatte en gjennomgang av risiko, fordeler, alternativer, behandlingskonsekvenser og pasientens mål.

Sammenlignende utfall

Randomiserte sammenligninger av PCI og CABG ved sykdom i venstre hovedstamme viser generelt:

• Lignende langtidsmortalitet hos riktig selekterte pasienter

• Flere spontane hjerteinfarkter etter PCI

• Flere re-revaskulariseringer etter PCI

• Flere tidlige slag etter CABG

• Større invasivitet, lengre sykehusopphold og lengre rekonvalesens etter CABG

• Lavere behov for re-revaskularisering etter CABG

En metaanalyse av individuelle pasientdata fra fire randomiserte studier rapporterte femårsmortalitet på 11.2 % med PCI og 10.2 % med CABG, uten statistisk signifikant forskjell. Spontant hjerteinfarkt forekom hyppigere etter PCI, mens tidlig slag var mindre hyppig etter PCI enn etter CABG.

Studiepopulasjonene var sterkt selekterte. De inkluderte pasientene var gjennomgående relativt unge, hadde færre komorbiditeter og hadde anatomi som egnet seg for komplett revaskularisering med begge metoder. Resultatene fra studiene bør derfor ikke ukritisk ekstrapoleres til pasienter med omfattende komorbiditet, skrøpelighet eller anatomi som ikke egner seg for en av prosedyrene.

CABG

CABG foretrekkes generelt når:

• Sykdom i venstre hovedstamme ledsages av høyt kompleks eller diffus flerkarsykdom

• Komplett revaskularisering mer pålitelig kan oppnås kirurgisk

• SYNTAX-skåren er høy

• Diabetes foreligger sammen med flerkarsykdom som involverer LAD

• Pasienten er en akseptabel kirurgisk kandidat

• Langtidsmålet er å redusere spontane hjerteinfarkter og re-revaskularisering

ACC/AHA-retningslinjen for revaskularisering fra 2021 anbefaler CABG fremfor PCI ved signifikant sykdom i venstre hovedstamme med høyt kompleks koronarsykdom for å bedre overlevelsen. CABG er også et rimeligere valg enn PCI ved flerkarsykdom med kompleks eller diffus anatomi, slik som ved en SYNTAX-skår >33.

Ved kronisk koronarsyndrom anbefales CABG fremfor kun medisinsk behandling ved signifikant sykdom i venstre hovedstamme hos pasienter med lav kirurgisk risiko. CABG er også den foretrukne overordnede revaskulariseringsmetoden fremfor PCI på grunn av lavere risiko for spontant hjerteinfarkt og re-revaskularisering.

PCI

PCI er et alternativ når:

• Den anatomiske kompleksiteten i venstre hovedstamme er lav eller intermediær

• Komplett revaskularisering som kan sammenlignes med CABG, kan oppnås

• Kirurgisk risiko er høy

• Pasienten foretrekker en mindre invasiv metode

• Lokal kompetanse og prosedyrevolum er adekvat

• Koronaranatomien er gunstig, særlig i fravær av diffus koronarsykdom

Ved signifikant sykdom i venstre hovedstamme med SYNTAX-skår ≤22 og tilsvarende forventet grad av komplett revaskularisering anbefales PCI som et alternativ til CABG fordi metoden er mindre invasiv og gir ikke-underlegen overlevelse. Ved intermediær kompleksitet, definert i kildematerialet som en SYNTAX-skår på 23–32, bør PCI vurderes når tilsvarende grad av komplett revaskularisering er gjennomførbar.

PCI anbefales ikke hos pasienter med mer kompleks koronarsykdom når CABG er et egnet alternativ. Hos pasienter med høy kirurgisk risiko kan PCI i utvalgte tilfeller vurderes fremfor kun medisinsk behandling.

Distal venstrehovedstamme-bifurkasjonsykdom

Distale bifurkasjonslesjoner er teknisk krevende og forbundet med dårligere kliniske utfall enn venstrehovedstammeslesjoner uten bifurkasjonsinvolvering. Ekte bifurkasjonsykdom kan kreve teknikker med to stenter.

Selv om angiografiske resultater kan være utmerkede, kan residual iskemi vedvare etter intervensjon og er forbundet med høyere langsiktig kardiovaskulær mortalitet. Intrakoronar avbildning bør brukes for å optimalisere stentekspansjonen og redusere risikoen for inneklemming av sidegrenen.

Kildematerialet rapporterer at en double-kiss-crush-strategi med to stenter ved distale venstrehovedstammeslesjoner var bedre enn provisorisk stenting eller culotte-stenting, med reduksjon i alvorlige kardiovaskulære hendelser, re-revaskularisering og stenttrombose. Denne kunnskapen støtter nøye prosedyreplanlegging og bruk av erfarne operatører ved kompleks PCI i distal venstre hovedstamme.

Operatørerfaring er klinisk viktig. Høyere prosedyrevolum er forbundet med bedre utfall ved PCI av ubeskyttet venstre hovedstamme, selv om operatører med høyt volum også kan behandle pasienter med større komorbiditet og anatomisk kompleksitet.

Akutte koronarsyndromer og kardiogent sjokk

ST-elevasjonsinfarkt

Ved STEMI med iskemiske symptomer i mindre enn 12 timer bør primær PCI utføres for å bedre overlevelsen.

PCI er fortsatt et rimelig alternativ hos stabile pasienter som presenterer seg 12–24 timer etter symptomdebut. PCI er også indisert uavhengig av tidsforsinkelse når STEMI er komplisert av kardiogent sjokk eller hemodynamisk instabilitet. Hvis PCI ikke er gjennomførbar, kan CABG brukes som revaskulariseringsmetode.

Ytterligere anbefalinger omfatter:

• Rescue-PCI bør utføres etter mislykket fibrinolytisk reperfusjon.

• Angiografi innen 3–24 timer etter fibrinolyse, med intensjon om å utføre PCI, er rimelig.

• Hos pasienter med pågående iskemi, akutt alvorlig hjertesvikt eller livstruende arytmi kan PCI være gunstig uavhengig av forsinkelsen.

• Akutt CABG bør ikke utføres etter mislykket primær PCI når det ikke foreligger pågående iskemi eller et stort truet myokardområde, eller når no-reflow-tilstand eller dårlige distale målkar gjør kirurgi uegnet.

• Rutinemessig aspirasjonstrombektomi før primær PCI er ikke nyttig.

Hos utvalgte hemodynamisk stabile pasienter med STEMI og flerkarsykdom anbefales trinnvis PCI av en signifikant ikke-infarktarterie etter vellykket PCI av det skyldige karet for å redusere død eller hjerteinfarkt. Elektiv CABG kan være rimelig ved kompleks flerkarsykdom i ikke-infarktarterier. PCI av en ikke-infarktlesjon samtidig med primær PCI kan vurderes hos utvalgte stabile pasienter med sykdom av lav kompleksitet, men bør ikke utføres rutinemessig ved kardiogent sjokk.

Kardiogent sjokk

Rask revaskularisering av det infarktrelaterte karet er den eneste evidensbaserte strategien som er beskrevet for å redusere mortalitet ved hjerteinfarktutløst kardiogent sjokk. PCI med medikamentavgivende stent foretrekkes vanligvis.

Omtrent 80 % av pasientene med kardiogent sjokk har flerkarsykdom. I denne situasjonen foretrekkes PCI av kun det skyldige karet, eventuelt med trinnvis revaskularisering, fremfor umiddelbar PCI av flere kar fordi dette reduserer 30-dagersmortaliteten og behovet for nyreerstattende behandling. Rutinemessig umiddelbar PCI av ikke-skyldige lesjoner bør derfor unngås.

Radial tilgang foretrekkes fremfor femoral tilgang når det er mulig, på grunn av bedre sikkerhet. CABG brukes sjelden, hovedsakelig når koronaranatomien ikke kan behandles adekvat med PCI.

Akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon

Ved NSTE-ACS:

• Invasiv strategi med sikte på revaskularisering er indisert hos pasienter med økt risiko for residiverende iskemiske hendelser som er egnet for dette.

• Akutt revaskularisering anbefales ved kardiogent sjokk.

• Umiddelbar invasiv behandling er indisert ved refraktær angina eller hemodynamisk eller elektrisk ustabilitet.

• En tidlig invasiv strategi innen 24 timer er rimelig hos stabiliserte pasienter med høy klinisk risiko.

• Invasiv behandling før utskrivelse er rimelig hos stabiliserte pasienter med intermediær eller lav risiko.

• Akutt CABG er rimelig etter mislykket PCI når pågående iskemi, hemodynamisk kompromiss eller truende okklusjon medfører at et betydelig myokardområde står i fare.

• Rutinemessig PCI av flere ikke-skyldige kar i samme seanse bør ikke utføres ved kardiogent sjokk.

Revaskularisering ved venstre ventrikkeldysfunksjon

Venstre ventrikkeldysfunksjon påvirker prognose og behandlingsvalg betydelig.

CABG anbefales hos egnede pasienter med kronisk koronarsyndrom, flerkarsykdom og LVEF ≤35 % for å bedre langtidsprognosen. Hos pasienter med hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon som er egnet for kirurgi, bør CABG generelt vurderes som førstevalg for revaskularisering, særlig ved diabetes eller flerkarsykdom.

Revaskularisering bør også vurderes for å lindre vedvarende angina eller et anginaekvivalent til tross for optimal medisinsk behandling. Prognostisk gevinst krever individuell vurdering av:

• Koronaranatomi

• Alvorlighetsgrad av proksimal sykdom

• Involvering av venstre hovedstamme eller proksimale LAD

• Komorbiditeter

• Forventet levetid

• Prosedyremessig risiko

• Pasientens synspunkter

PCI kan vurderes som et alternativ til CABG etter Heart Team-vurdering når anatomi, komorbiditeter eller kirurgisk risiko taler for denne tilnærmingen.

Pasienter med kronisk koronarsyndrom og hjertesvikt bør inkluderes i et tverrfaglig behandlingsprogram for hjertesvikt. Anbefalte hjertesviktbehandlinger som er beskrevet i kildematerialet, omfatter:

• En ACE-hemmer, mineralokortikoidreseptorantagonist og SGLT2-hemmer ved HFrEF

• En betablokker hos stabile pasienter med HFrEF

• En ARB når ACE-hemmer eller ARNI ikke tolereres

• Sakubitril/valsartan som erstatning for ACE-hemmer eller ARB ved HFrEF

• Diuretika ved kongestjon

• SGLT2-hemmere ved HFmrEF eller HFpEF

ICD anbefales hos utvalgte pasienter med symptomatisk iskemisk hjertesvikt, LVEF ≤35 % til tross for minst tre måneders optimalisert behandling og forventet overlevelse klart lengre enn ett år med god funksjonsstatus. CRT anbefales hos symptomatiske pasienter i sinusrytme med LVEF ≤35 %, QRS-varighet ≥150 ms og LBBB-morfologi til tross for retningslinjebasert behandling.

Diabetes og flerkarsykdom

Diabetes styrker indikasjonen for CABG når sykdom i venstre hovedstamme eller flerkarsykdom foreligger, særlig når LAD er involvert.

Hos pasienter med diabetes og flerkarsykdom som involverer LAD, og som er egnede kirurgiske kandidater, anbefales CABG med LIMA-til-LAD-graft fremfor PCI for å redusere mortalitet og re-revaskularisering.

I FREEDOM-studiepopulasjonen, som omfattet diabetes og flerkarsykdom uten sykdom i venstre hovedstamme, var PCI forbundet med høyere langtidsmortalitet enn CABG i den rapporterte oppfølgingstiden. Overlevelsesfordelen ved CABG var særlig tydelig hos yngre pasienter i forlengede analyser, selv om den forlengede oppfølgingen var ufullstendig.

PCI er fortsatt et alternativ for diabetikere som trenger revaskularisering, men som er dårlige kirurgiske kandidater. Hos pasienter med diabetes og sykdom i venstre hovedstamme samt lav eller intermediær kompleksitet i den øvrige koronarsykdommen kan PCI vurderes som et alternativ til CABG.

Tekniske og prosedyremessige overveielser

Valg av stent

Medikamentavgivende stenter foretrekkes fremfor stenter uten medikament ved PCI fordi de reduserer restenose, hjerteinfarkt og akutt stenttrombose.

Lesjonsforberedelse

Ved fibrotiske eller sterkt forkalkede lesjoner:

• Rotasjonsaterektomi kan bedre prosedyresuksessen.

• Orbital aterektomi, ballongaterektomi, laserangioplastikk eller intrakoronar litotripsi kan vurderes.

Intrakoronar avbildning

IVUS eller OCT anbefales ved anatomisk kompleks PCI, særlig ved lesjoner i venstre hovedstamme, ekte bifurkasjoner og lange lesjoner. Avbildning brukes til å karakterisere lesjonen, styre stentplasseringen og optimalisere ekspansjonen.

Hemodynamisk støtte

Hos utvalgte høyrisikopasienter som gjennomgår kompleks PCI, kan elektiv innsetting av et egnet hemodynamisk støtteutstyr være rimelig for å forebygge prosedyremessig hemodynamisk kompromiss.

Tidligere CABG og sykdom i venegraft

Når PCI er nødvendig etter tidligere CABG:

• Hvis det er teknisk gjennomførbart, er embolibeskyttelse under PCI av venegraft rimelig for å redusere distal embolisering.

• PCI av et tilgjengelig nativt koronarkar foretrekkes fremfor PCI av et alvorlig sykt venegraft.

• PCI av et kronisk okkludert venegraft bør ikke utføres.

Hybrid koronar revaskularisering

Hybrid koronar revaskularisering kombinerer et graft fra arteria mammaria interna til LAD med PCI av ikke-LAD-kar. Den kirurgiske delen utføres vanligvis gjennom en minimalt invasiv venstresidig fremre minitorakotomi eller ved robotassistert LIMA-til-LAD-grafting.

Rasjonalet er å kombinere den prognostiske verdien av et LIMA-graft til LAD med moderne PCI av kar som ellers kunne ha fått venegraft, som er utsatt for okklusjon.

Randomiserte data er begrensede, og beslutninger bør tas av Heart Team. Kliniske forhold som kan støtte en hybridstrategi, omfatter:

• Flerkarsykdom med LAD egnet for bypass og ikke-LAD-lesjoner egnet for PCI

• Aterom i aorta ascendens

• Ubeskyttet sykdom i venstre hovedstamme som ikke egner seg for PCI

• Kompleks LAD-sykdom

• Høy alder

• LVEF ≤30 %

• Skrøpelighet

• Diabetes

• Nyresvikt

• Tidligere sternotomi

• Mangel på egnede bypassgraft

Retningslinjebasert behandlingsramme

Kronisk koronarsyndrom

De viktigste anbefalingene er oppsummert nedenfor.

ACC/AHA-anbefalingene fra 2021 angir i tillegg at:

• STS-risikovurdering bør utføres før CABG.

• Heart Team bør benyttes når optimal strategi er uklar.

• FFR eller iFR bør veilede PCI-beslutninger ved angiografisk intermediære stenoser.

• PCI bør ikke utføres hos stabile pasienter med FFR >0.80 eller iFR >0.89.

• CABG anbefales ved signifikant sykdom i venstre hovedstamme.

• PCI er rimelig når metoden kan gi tilsvarende revaskularisering ved utvalgt sykdom i venstre hovedstamme.

• CABG foretrekkes fremfor PCI ved høyt kompleks sykdom i venstre hovedstamme.

• CABG foretrekkes ved diabetes med flerkarsykdom som involverer LAD.

• Medikamentavgivende stenter bør brukes fremfor stenter uten medikament.

Revaskularisering før ikke-kardial kirurgi

Rutinemessig profylaktisk koronar revaskularisering før ikke-kardial kirurgi anbefales ikke utelukkende for å redusere perioperative kardiovaskulære hendelser hos pasienter med ikke-venstrehovedstamme- og ikke-kompleks koronarsykdom.

Dette utelukker ikke revaskularisering når det foreligger en konvensjonell indikasjon, som signifikant sykdom i venstre hovedstamme, et stort truet myokardområde eller refraktære symptomer. Beslutningen bør baseres på en individuell nytte-risiko-vurdering, og kirurgi bør planlegges slik at det er tilstrekkelig tid til sikker håndtering av dobbel platehemmende behandling når PCI er utført.

Medisinsk behandling og sekundærprofylakse

Revaskularisering behandler ikke den underliggende aterosklerotiske prosessen. Retningslinjebasert medisinsk behandling er fortsatt avgjørende før og etter PCI eller CABG.

Kildematerialet fremhever:

• Maksimal retningslinjebasert medisinsk behandling ved kronisk koronarsykdom

• Behandling av angina og forebygging av ikke-fatale hendelser

• Sekundærprofylakse etter revaskularisering

• Behandling av hjertesvikt ved venstre ventrikkeldysfunksjon

• Individualisering ut fra komorbiditeter, forventet levetid og pasientens preferanser

Spesifikke doser av antianginøse legemidler er ikke oppgitt i kildematerialet. Detaljerte behandlingsregimer for platehemming, lipidsenkende behandling, antihypertensiv behandling og glykemisk behandling er heller ikke spesifisert og kan derfor ikke beskrives nærmere her.

Prognose og oppfølging

Prognose

Prognosen bestemmes av samspillet mellom anatomi, ventrikkelfunksjon, klinisk risiko og valgt revaskulariseringsstrategi.

CABG og PCI gir gjennomgående lignende langtidsmortalitet hos selekterte pasienter med sykdom i venstre hovedstamme, men risikoprofilene er forskjellige:

• PCI: høyere forekomst av spontant hjerteinfarkt og re-revaskularisering

• CABG: større invasivitet og flere tidlige slag

• PCI: mindre prosedyremessig morbiditet og kortere rekonvalesens

• CABG: mer varig frihet fra ny intervensjon

Ved kompleks flerkarsykdom, diabetes og høy SYNTAX-skår taler balansen generelt for CABG. Ved sykdom i venstre hovedstamme med lav kompleksitet og tilsvarende grad av komplett revaskularisering tilbyr PCI et mindre invasivt alternativ med ikke-underlegen overlevelse.

Prioriteringer ved oppfølging

Oppfølgingen bør omfatte:

• Vurdering av residiverende angina eller anginaekvivalenter

• Funksjonsstatus og fysisk yteevne

• Hjertesviktsymptomer og volumstatus

• Etterlevelse av retningslinjebasert medisinsk behandling

• Behandling av diabetes og andre komorbiditeter

• Vurdering av residiverende iskemiske hendelser

• Erkjennelse av den høyere sannsynligheten for re-revaskularisering etter PCI

• Oppfølging av venstre ventrikkelfunksjon ved nedsatt funksjon

• Fortsatt samvalg om symptomer, livskvalitet og fremtidige intervensjoner

Pasienter med kompleks PCI i venstre hovedstamme krever særlig oppmerksomhet på residiverende symptomer og prosedyrevarighet. Intrakoronar avbildning og fysiologisk vurdering er viktig under den primære intervensjonen når det er relevant, men kildematerialet definerer ingen rutinemessig plan for kontrollavbildning hos asymptomatiske pasienter.

Samlet sett bestemmes ikke optimal strategi av angiografisk alvorlighetsgrad alene. Det kreves en integrert vurdering av truet myokard, lesjonskompleksitet, kirurgisk risiko og PCI-risiko, ventrikkelfunksjon, komorbiditeter, prosedyrekompetanse, forventet grad av komplett revaskularisering og pasientens verdier.