🚫 Kronisk koronarsyndrom: diagnostikk og initial vurdering

Definisjon og patofysiologi

Kroniske koronarsyndromer (CCS) omfatter kliniske manifestasjoner av kronisk strukturell og/eller funksjonell sykdom som involverer de epikardiale koronararteriene og/eller koronarmikrosirkulasjonen. Disse abnormalitetene kan føre til en forbigående ubalanse mellom myokardets oksygenbehov og den koronare blodtilførselen, med påfølgende myokardhypoperfusjon eller iskemi. Iskemi utløses vanligvis av anstrengelse, emosjonelt stress eller annen fysiologisk belastning, men kan også oppstå i hvile eller forbli klinisk stum.

Den underliggende koronarsykdommen kan være obstruktiv eller ikke-obstruktiv. Opphopning av aterosklerotisk plakk i de epikardiale arteriene er et viktig patologisk substrat, men iskemi kan også skyldes vasomotoriske forstyrrelser i epikardiet eller strukturell og funksjonell mikrovaskulær sykdom. Tilstedeværelse av ikke-obstruktive epikardiale arterier utelukker derfor ikke en koronar årsak til symptomene.

CCS er et klinisk syndrom og ikke en permanent stabil tilstand. Pasienter kan være stabile i lange perioder, men kronisk koronarsykdom kan progrediere eller plutselig destabiliseres og føre til et akutt koronarsyndrom (ACS). De kliniske manifestasjonene kan derfor endre seg over tid, blant annet med overganger mellom stabil angina, angina eller iskemi med ikke-obstruktive koronararterier (ANOCA/INOCA), tilstander etter ACS eller revaskularisering og hjertesvikt av iskemisk eller kardiometabolsk årsak.

Viktigste kliniske manifestasjoner

De viktigste polikliniske manifestasjonene omfatter:

• Reproduserbar anstrengelsesutløst angina eller iskemi assosiert med obstruktiv epikardial koronarsykdom.

• Angina eller iskemi forårsaket av vasomotorisk dysfunksjon i epikardiet eller mikrovaskulære abnormaliteter uten obstruktiv epikardial sykdom.

• Den ikke-akutte fasen etter ACS eller koronar revaskularisering.

• Ikke-akutt hjertesvikt der en iskemisk eller kardiometabolsk årsak mistenkes.

• Utvalgte asymptomatiske personer der koronarsykdom oppdages tilfeldig eller ved vurdering av kardiovaskulær risiko.

Mekanismene overlapper klinisk. Mikrovaskulær angina, vasospastisk angina og obstruktiv epikardial sykdom kan gi lignende symptomer, og symptomkarakteristika alene kan ikke pålitelig identifisere den underliggende mekanismen.

Klinisk presentasjon og symptomer

Angina og anginaekvivalenter

Brystsmerter eller ubehag er fortsatt det kardinalsymptomet ved CCS, men presentasjonen er ofte ikke-klassisk. I moderne kliniske populasjoner er det bare et mindretall som har symptomer med alle de tradisjonelle utløsende og lindrende egenskapene ved angina; mange pasienter rapporterer mindre karakteristiske symptomer, mens andre primært presenterer seg med anstrengelsesdyspné.

Symptomene bør karakteriseres systematisk, inkludert:

• Debut og varighet.

• Lokalisasjon og utstråling.

• Karakter og intensitet.

• Utløsende faktorer, inkludert anstrengelse, emosjonelt stress, måltider eller kuldeeksponering.

• Lindrende faktorer, inkludert hvile eller legemidler.

• Tidspunkt på døgnet og tidsmønster.

• Endring i hyppighet, alvorlighetsgrad eller terskel for anstrengelse.

Mulige anginaekvivalenter omfatter:

• Anstrengelsesdyspné.

• Fatigue.

• Svimmelhet under anstrengelse.

• Ubehag i armen, kjeven, halsen eller øvre del av ryggen.

• Ubehag i brystet utløst av emosjonelt stress.

• Hjertebank forbundet med fysisk aktivitet, et stort måltid, emosjonell belastning eller kuldeeksponering.

Fravær av brystsmerter utelukker ikke klinisk betydningsfull CCS. Stum eller minimalt symptomgivende sykdom kan forekomme hos pasienter med diabetes og autonom nevropati, samt hos eldre med betydelig begrenset fysisk aktivitet.

Tradisjonelle betegnelser som «typisk» og «atypisk» angina har begrenset verdi, særlig hos pasienter med mikrovaskulær dysfunksjon eller vasospasme. Angina forbundet med mikrovaskulær sykdom eller vasomotoriske abnormaliteter trenger ikke å være forutsigbart anstrengelsesutløst eller lindres av hvile eller nitroglyserin. Symptomene bør derfor beskrives detaljert, etterfulgt av objektiv utredning for obstruktiv sykdom, mikrovaskulær dysfunksjon og koronare spasmer før de klassifiseres som ikke-kardiale.

Variasjon etter alder og kjønn

Symptomene kan variere med alder, kjønn, etnisitet, sosioøkonomiske forhold og geografisk tilhørighet. Kvinner med mistenkt angina er ofte eldre, har større byrde av kardiovaskulære risikofaktorer og komorbiditet og rapporterer oftere dyspné og fatigue enn klassisk anginøst ubehag. Mikrovaskulær angina er også mer utbredt blant kvinner i denne situasjonen. Anginøse brystsmerter forekommer likevel hos både kvinner og menn, og symptomklassifiseringen alene bør ikke avgjøre den diagnostiske strategien.

Differensialdiagnoser og akutt koronarsyndrom

Brystsmerter er ikke ensbetydende med myokardiskemi. Perikardiale og andre ikke-koronare kardiovaskulære tilstander, samt ikke-kardiovaskulære sykdommer, kan gi lignende symptomer. Den initiale vurderingen må skille mistenkt CCS fra ACS og ta hensyn til pulmonale, muskel- og skjelettrelaterte, nevromuskulære, artikulære og andre relevante årsaker.

Endring i symptomprofil, en markant reduksjon i den anstrengelsesgraden som kreves for å utløse symptomer, eller symptomer som tyder på en akutt hendelse, bør utløse vurdering for ACS fremfor et rutinemessig forløp for stabilt syndrom.

Utredning og klinisk undersøkelse

Den initiale vurderingen består av målrettet sykehistorie, vurdering av kardiovaskulær risiko, klinisk undersøkelse, hvile-EKG med 12 avledninger og grunnleggende laboratorieprøver. Den kliniske undersøkelsen bør også ta hensyn til pasientens overordnede helsemessige utvikling og samtidig pulmonal, nevrologisk, kognitiv, hepatisk og renal sykdom.

Anamnese og familiehistorie

Anamnesen bør omfatte:

• Kjent CAD, tidligere hjerteinfarkt og tidligere PCI eller CABG.

• Arytmier, synkope eller presynkope.

• Lungesykdom, inkludert astma, emfysem, bronkitt og nylig lungeemboli.

• Cerebrovaskulær sykdom og perifer arteriesykdom.

• Hypertensjon, diabetes, fedme, dyslipidemi og røyking.

• Pågående graviditet når relevant.

• Nylig sykdom, sykehusinnleggelse eller kirurgi.

• Navn på aktuelle legemidler, doser, doseringsintervaller, tolerabilitet og etterlevelse.

• Funksjonsnivå og evne til å være fysisk aktiv.

• Familiehistorie, særlig prematur koronarsykdom eller familiær hyperkolesterolemi.

• Eksponering for behandlinger som kan utløse eller akselerere koronarsykdom, inkludert enkelte kreftbehandlinger.

Et grundig intervju kartlegger også pasientens forståelse av sykdommen, bekymringer, motivasjon, preferanser og holdninger til utredning og behandling. Disse faktorene er viktige når diagnostiske prosedyrer eller revaskularisering vurderes.

Klinisk undersøkelse

Klinisk undersøkelse kan bidra til å identifisere kardiovaskulær risiko, alternative diagnoser og konsekvenser av etablert sykdom. Særlig oppmerksomhet bør rettes mot:

• Blodtrykk, hjertefrekvens, rytme og generell hemodynamisk status.

• Perifere arteriepulser og tegn til perifer arteriesykdom.

• Tegn til hjertesvikt, inkludert forhøyet jugularvenetrykk og pulmonal stuvning.

• Hjertebilyder og andre funn som tyder på klaffesykdom.

• Tegn til systemisk sykdom som kan påvirke tolkningen av symptomer eller valg av test.

• Funn som er relevante for planlagt CT-koronarangiografi (CCTA), invasiv angiografi eller kontrastmiddeladministrasjon.

Undersøkelsen erstatter ikke objektiv testing. Den brukes til å presisere den estimerte sannsynligheten for obstruktiv CAD, identifisere komorbiditet og styre valg og hastegrad for videre utredning. Point-of-care-ultralyd kan bekrefte enkelte funn, men den kliniske vurderingen bør forbli integrert og ikke teststyrt.

Estimering av klinisk sannsynlighet

Den initiale sannsynligheten for obstruktiv epikardial CAD bør estimeres ved hjelp av en risikofaktorsvektet modell for klinisk sannsynlighet. Estimatet bør deretter justeres ved hjelp av ytterligere klinisk informasjon, som:

• Perifere arterielle funn.

• Abnormaliteter på hvile-EKG.

• Funn ved hvileekkokardiografi.

• Karforkalkning påvist ved tidligere bildediagnostikk.

• Alder, diabetes, kronisk nyresykdom, venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon og anginaterskel.

Pasienter med svært lav pretest-sannsynlighet, definert som mindre enn 5 %, kan vurderes med tanke på å utsette videre diagnostisk testing. Hos pasienter med initialt lav sannsynlighet over 5 %, men ikke mer enn 15 %, kan koronar kalsiumskår (CACS) bidra til reklassifisering av risiko og identifisere personer hvis kalsiumvektede sannsynlighet blir svært lav. Arbeids-EKG eller tegn til aterosklerose i ikke-koronare arterier kan også vurderes hos utvalgte pasienter i dette sannsynlighetsområdet.

Diagnostisk strategi

Utredningen av mistenkt CCS følger fire overordnede trinn:

• Generell klinisk vurdering: karakteriser symptomer, identifiser alternative diagnoser, utelukk ACS, utfør EKG og grunnleggende blodprøver, og bruk røntgen thorax eller lungefunksjonsundersøkelse selektivt.

• Videre kardial utredning: utfør hvileekkokardiografi, vurder ventrikkelfunksjon og klaffesykdom, og estimer sannsynligheten for obstruktiv CAD.

• Diagnostisk bekreftelse og risikovurdering: velg anatomisk, funksjonell eller invasiv testing ut fra klinisk sannsynlighet og den kliniske problemstillingen.

• Initial behandling: iverksett livsstils- og risikofaktorintervensjon, sykdomsmodifiserende behandling, symptomrettet behandling og revaskularisering når dette er aktuelt.

Valg av test avhenger av estimert sannsynlighet for obstruktiv sykdom, behovet for å vurdere iskemi eller anatomi, lokal kompetanse, komorbiditet, fysisk yteevne, nyrefunksjon, kontrastallergi og om revaskularisering vurderes.

Elektrokardiografi

Hvile-EKG med 12 avledninger

Hvile-EKG med 12 avledninger inngår i den initiale vurderingen av mistenkt CCS. Det kan støtte diagnosen, identifisere tidligere myokardskade eller annen hjertesykdom og endre den estimerte sannsynligheten for obstruktiv CAD. Det bidrar også til risikovurderingen.

Arbeids-EKG bør ikke brukes diagnostisk hos pasienter med:

• Minst 0,1 mV ST-segmentdepresjon på hvile-EKG.

• Venstresidig grenblokk.

• Behandling med digitalis.

Arbeids-EKG

Arbeids-EKG kan brukes selektivt for å vurdere:

• Anstrengelsestoleranse.

• Reproduksjon av symptomer.

• Anstrengelsesassosierte arytmier.

• Blodtrykksrespons.

• Risiko for hendelser.

Det anbefales ikke som test for å utelukke CAD hos pasienter med lav eller moderat sannsynlighet når CCTA eller funksjonell bildediagnostikk er tilgjengelig. Hos pasienter med etablert CCS regnes en Duke Treadmill Score under −10 som et arbeids-EKG-funn med høy risiko.

Langtidsregistrering av EKG

Langtidsregistrering av EKG kan vurderes ved mistanke om vasospastisk angina. Det er også relevant når symptomene tyder på en intermitterende rytmeforstyrrelse, selv om kildematerialet ikke angir ytterligere diagnostisk protokoll eller varighet.

Hvileekkokardiografi og hjerte-MR

Transtorakal hvileekkokardiografi

Hvileekkokardiografi anbefales i den videre utredningen av mistenkt CCS for å:

• Vurdere venstre ventrikkels systoliske funksjon.

• Identifisere regionale forstyrrelser i veggbevegelsen.

• Påvise klaffesykdom.

• Bidra til risikovurderingen.

• Påvise alternative forklaringer på symptomer som dyspné.

Hos pasienter med hjertesvikt inngår hvilebildediagnostikk i vurderingen av underliggende CAD og bidrar til å avgjøre om videre anatomisk eller funksjonell testing er hensiktsmessig.

Hjerte-MR

Hjerte-MR (CMR) er nyttig for vevskarakterisering av myokard og for å identifisere iskemi, arr og fibrose. Sen gadoliniumoppladning, T1-kartlegging og vurdering av ekstracellulært volum kan bidra til å skille mellom iskemisk og ikke-iskemisk myokardsykdom. Iskemisk skade gir typisk subendokardial arrdannelse, mens midtveggsarr er karakteristisk for dilatert kardiomyopati.

Stressperfusjonsavbildning med CMR anbefales hos pasienter med moderat eller høy sannsynlighet for obstruktiv CAD for å diagnostisere og kvantifisere myokardiskemi og/eller arr og estimere risikoen for alvorlige kardiovaskulære hendelser (MACE).

CMR er også relevant hos pasienter med hjertesvikt, særlig når den underliggende diagnosen er usikker eller når myokardviabilitet, arr eller alternative kardiomyopatiske prosesser må vurderes.

CT-koronarangiografi

CCTA er den foretrukne ikke-invasive anatomiske testen for å utelukke obstruktiv CAD hos pasienter med lav eller moderat pretest-sannsynlighet, definert som over 5 % til 50 %. Den anbefales også når funksjonell bildediagnostikk ikke er konklusiv i dette sannsynlighetsområdet. CCTA kan diagnostisere obstruktiv sykdom og estimere risikoen for MACE.

Tekniske forutsetninger

God bildekvalitet krever vanligvis:

• Langsom og regelmessig hjertefrekvens.

• Evne til å følge instruksjoner om pustestopp.

• Mulighet for premedikasjon, vanligvis med perorale eller intravenøse betablokkere ved behov.

• Tilstrekkelig nyrefunksjon.

• Ingen kontraindiserende allergi mot kontrastmidler.

• Moderne CT-teknologi, beskrevet i kildematerialet som 64-snittsteknologi eller bedre.

• Et tilstrekkelig opplært bildediagnostisk team.

Temporal og spatial oppløsning kan begrense vurderingen av stenosegrad, særlig hos eldre pasienter med uttalt koronarforkalkning. Hos slike pasienter kan funksjonell testing være mer hensiktsmessig.

Hos pasienter med en intermediær stenose i et proksimalt eller midtre koronarsegment påvist ved CCTA kan CT-avledet fraksjonell flowreserve vurderes.

Funksjonell myokardavbildning

Stressekkokardiografi

Stressekkokardiografi anbefales hos pasienter med moderat eller høy pretest-sannsynlighet for obstruktiv CAD, over 15 % og opptil 85 %, for å diagnostisere fremkallbar myokardiskemi og estimere risikoen for MACE.

Når to eller flere sammenhengende myokardsegmenter visualiseres utilstrekkelig, anbefales intravenøse ultralydkontrastmidler bestående av mikrobobler for å bedre den diagnostiske nøyaktigheten. Vurdering av myokardperfusjon med kontrast kan ytterligere forbedre risikostratifiseringen utover veggbevegelse. Dopplervurdering av flowreserven i venstre fremre descendensarterie kan vurderes for å bedre risikostratifiseringen og evaluere mikrovaskulær funksjon.

Høyrisikofunn ved stressekkokardiografi omfatter stressutløst hypokinesi eller akinesi i minst 3 av 16 myokardsegmenter.

SPECT- og PET-perfusjonsavbildning

SPECT, eller fortrinnsvis PET der dette er tilgjengelig og støttes av lokal kompetanse, anbefales hos pasienter med moderat eller høy sannsynlighet for obstruktiv CAD. Disse metodene kan:

• Påvise og kvantifisere myokardiskemi.

• Identifisere myokardarr.

• Estimere risikoen for MACE.

• Kvantifisere myokardial blodstrøm med PET.

Når SPECT eller PET utføres, bør CACS måles fra den uforsterkede CT-undersøkelsen av thorax som er tatt for attenueringskorreksjon, fordi dette forbedrer påvisningen av både ikke-obstruktiv og obstruktiv CAD.

En iskemisk belastning som omfatter minst 10 % av venstre ventrikkels myokard ved stress-SPECT eller PET regnes som et høyrisikofunn.

Stress-CMR

Stressperfusjonsavbildning med CMR anbefales hos pasienter med moderat eller høy sannsynlighet for obstruktiv CAD. Metoden kan identifisere og kvantifisere iskemi og arr samt estimere risikoen for MACE. Høyrisikofunn omfatter stressperfusjonsdefekter i minst 2 av 16 segmenter eller minst 3 dobutaminutløste dysfunksjonelle segmenter.

Invasiv koronarangiografi og koronar fysiologi

Indikasjoner

Invasiv koronarangiografi (ICA) brukes når ikke-invasiv testing er inkonklusiv, når den kliniske diagnosen fortsatt er usikker, eller når den initiale presentasjonen er sterkt forenlig med obstruktiv sykdom ved lav anstrengelsesgrad og revaskularisering vurderes. I sistnevnte situasjon anbefales ICA med tanke på revaskularisering som den første diagnostiske testen etter spesialistvurdering.

ICA med mulighet for invasiv funksjonell vurdering anbefales for å bekrefte eller utelukke obstruktiv CAD eller ANOCA/INOCA når ikke-invasiv testing ikke avklarer diagnosen.

Hos pasienter med hjertesvikt og angina eller anginaekvivalent til tross for farmakologisk behandling anbefales koronarangiografi for å fastslå om CAD foreligger og hvor alvorlig den er. Ved hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon og intermediær til høy sannsynlighet for CAD kan angiografi også vurderes når revaskularisering potensielt er aktuelt. Hos pasienter med LVEF under 35 % og mistenkt obstruktiv CAD anbefales ICA når CABG kan bedre prognosen, forutsatt at prosedyre­risiko og forventet nytte er akseptable.

Radial tilgang er foretrukket tilgangssted ved ICA.

Funksjonell vurdering av epikardiale stenoser

Intermediære koronare stenoser utenom venstre hovedstamme bør gjennomgå selektiv fysiologisk vurdering før revaskularisering. Anbefalte terskelverdier er:

Koronar flowreserve, hyperemisk stenosemotstand og koronar flowkapasitet kan brukes som supplerende undersøkelser. Hvileindekser som Pd/Pa, diastolisk trykkforhold, resting full-cycle ratio eller angiografiavledet FFR for karet kan vurderes som alternativer.

Rutinemessig trykkmåling med ledetråd i hvert koronarkar anbefales ikke.

Mikrovaskulær dysfunksjon og vasospasme

Når symptomene vedvarer til tross for ikke-obstruktive epikardiale arterier, bør utredningen omfatte mikrovaskulær dysfunksjon og koronare spasmer. Hos pasienter med hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon, angina eller anginaekvivalent og normale eller ikke-obstruktive epikardiale arterier bør PET- eller CMR-perfusjonsavbildning, eller invasiv funksjonell koronar testing, vurderes for å påvise eller utelukke koronar mikrovaskulær dysfunksjon.

Invasiv koronar funksjonstesting anbefales hos pasienter med refraktær angina, redusert livskvalitet og dokumentert eller mistenkt ANOCA/INOCA, fordi identifisering av endotypen kan styre behandlingen.

Biomarkører og laboratoriefunn

Grunnleggende blodprøver inngår i den initiale vurderingen, selv om kildematerialet ikke angir et fullstendig laboratoriepanel eller spesifikke rutinemessige terskelverdier. Relevante forhold omfatter:

• Nyrefunksjon, særlig før kontrastforsterket CCTA eller ICA.

• Vurdering av kardiovaskulær risiko, inkludert diabetes og dyslipidemi.

• Venstre ventrikkelfunksjon som del av den kliniske risikostratifiseringen.

• Høysensitivt C-reaktivt protein og/eller fibrinogen, som kan vurderes ved den initiale utredningen.

• HbA1c og andre metabolske mål når diabetes og kardiometabolsk risiko vurderes, selv om spesifikke testintervaller ikke er angitt.

Laboratorieutredningen bør også identifisere komorbiditet som påvirker valg av test, behandlingstoleranse, blødningsrisiko eller prosedyreplanlegging.

Risikostratifisering

Den initiale risikovurderingen bør integrere klinisk informasjon og testresultater. Viktige kliniske variabler omfatter:

• Alder.

• Hvile-EKG-funn.

• Anginaterskel.

• Diabetes.

• Kronisk nyresykdom.

• LVEF.

Høyrisikofunn ved testing omfatter:

Påvisning av et anatomisk eller funksjonelt mønster med høy risiko påvirker behovet for invasiv vurdering, revaskularisering og intensiteten i oppfølgingen.

Initial behandling etter diagnosen

Initial behandling kombinerer symptomkontroll, forebygging av kardiovaskulære hendelser, livsstilsintervensjon og revaskularisering når dette er indisert.

Pasientopplæring og livsstil

En individualisert samtale bør forklare kardiovaskulær risiko, forventede behandlingsgevinster, symptomer som krever ny vurdering, og begrunnelsen for diagnostiske og terapeutiske beslutninger. Tverrfaglig atferdsstøtte bør ledsage farmakologisk behandling.

Anbefalt fysisk aktivitet er:

• 150–300 minutter per uke med aerob aktivitet av moderat intensitet; eller

• 75–150 minutter per uke med aktivitet av høy intensitet,

samt reduksjon av stillesittende tid.

Hjemmebasert hjerterehabilitering og mobile helseintervensjoner kan bedre etterlevelsen av sunne levevaner og redusere sykehusinnleggelser eller hjertehendelser. Atferdsintervensjoner, involvering av familie og flere profesjoner, forenklede legemiddelregimer og digitale verktøy som tekstmeldinger, applikasjoner og bærbare enheter anbefales som strategier for å bedre etterlevelsen.

Antianginøs behandling

Antianginøs behandling bør velges ut fra:

• Symptommønster og underliggende patofysiologi.

• Hjertefrekvens og blodtrykk.

• Venstre ventrikkelfunksjon.

• Komorbiditet.

• Samtidig medikasjon.

• Tolerabilitet.

• Lokal tilgjengelighet og kostnad.

Kombinasjonsbehandling er ofte nødvendig når symptomene ikke kontrolleres med ett enkelt legemiddel, selv om kildematerialet ikke angir et fullstendig doseringsregime for de enkelte legemidlene.

Ivabradin kan legges til hos pasienter med LVEF under 40 % og utilstrekkelig symptomkontroll, eller brukes initialt hos nøye utvalgte pasienter. Det anbefales ikke som tilleggsbehandling hos pasienter med LVEF over 40 % uten klinisk hjertesvikt. Ivabradin bør ikke kombineres med en ikke-dihydropyridin kalsiumkanalblokker eller en annen sterk CYP3A4-hemmer.

Forebygging av kardiovaskulære hendelser

Antitrombotisk behandling

Hos pasienter med tidligere hjerteinfarkt eller PCI er klopidogrel 75 mg én gang daglig et anbefalt alternativ til monoterapi med acetylsalisylsyre.

Acetylsalisylsyre 75–100 mg én gang daglig anbefales livslangt:

• Etter CABG.

• Hos pasienter uten tidligere hjerteinfarkt eller revaskularisering som har signifikant obstruktiv CAD.

Det samlede antitrombotiske regimet må ta hensyn til blødningsrisiko og eventuell indikasjon for oral antikoagulasjon. Blødningsrisiko bør vurderes med PRECISE-DAPT, ARC-HBR-verktøyet eller en annen validert metode. Spesifikke regimer for dobbel platehemming eller antikoagulasjon er ikke beskrevet i kildematerialet.

Lipidsenkende behandling

Lipidsenkende behandling bør ha følgende mål:

• LDL-kolesterol under 1.4 mmol/L eller 55 mg/dL; og

• Minst 50 % reduksjon fra utgangsverdien.

Hos pasienter som ikke tåler statiner og fortsatt ligger over behandlingsmålet ved bruk av ezetimib anbefales tillegg av bempedoinsyre. Bempedoinsyre kan også vurderes hos pasienter som ikke når målet til tross for høyest tolererte statindose og ezetimib.

Diabetes, overvekt og fedme

Natrium-glukose-kotransporter-2-hemmere med dokumentert kardiovaskulær nytte anbefales hos pasienter med type 2-diabetes og CCS for å redusere kardiovaskulære hendelser, uavhengig av utgangs- eller målverdi for HbA1c og uavhengig av samtidig glukosesenkende behandling.

Semaglutid bør vurderes hos pasienter med CCS uten diabetes som er overvektige eller har fedme, definert i retningslinjetabellen som BMI ≥27 kg/m2, for å redusere kardiovaskulær død, hjerteinfarkt eller hjerneslag.

Antiinflammatorisk behandling

Lavdose kolkisin 0.5 mg én gang daglig bør vurderes hos pasienter med aterosklerotisk CAD for å redusere hjerteinfarkt, hjerneslag og behovet for revaskularisering.

Revaskularisering

Revaskularisering vurderes når symptomene fortsatt er begrensende til tross for medisinsk behandling, eller når anatomi og/eller funksjonell testing viser et koronarmønster med høy risiko. Beslutningen bør individualiseres og ta utgangspunkt i pasienten.

En Heart Team-vurdering anbefales i komplekse tilfeller, særlig når PCI og CABG har sammenlignbare anbefalinger i retningslinjene. Beslutningen bør omfatte:

• Koronaranatomi og anatomisk kompleksitet.

• Klinisk risiko og komorbiditet.

• LVEF.

• Prosedyre­risiko.

• Forventet levetid.

• Forventet grad av komplett revaskularisering.

• Pasientens preferanser, helsekompetanse, kulturelle forhold og sosiale støtte.

Hos pasienter med LVEF ≤35 % bør valget mellom revaskularisering og kun medisinsk behandling baseres på en grundig vurdering av koronaranatomien, sammenhengen mellom CAD og venstre ventrikkeldysfunksjon, komorbiditet, forventet levetid, nytte–risiko-forholdet og pasientens synspunkter.

Ved signifikant venstre hovedstammesykdom og lav kirurgisk risiko anbefales CABG fremfor kun medisinsk behandling for å bedre overlevelsen, og CABG foretrekkes generelt fremfor PCI på grunn av lavere risiko for spontant hjerteinfarkt og ny revaskularisering. Når venstre hovedstammesykdommen har lav kompleksitet, definert som SYNTAX-skår ≤22, og PCI kan oppnå en grad av komplett revaskularisering som er tilsvarende CABG, er PCI et alternativ på grunn av mindre invasivitet og ikke-underlegen overlevelse.

Ved anatomisk komplekse PCI-prosedyrer, inkludert venstre hovedstammesykdom, sanne bifurkasjoner og lange lesjoner, anbefales veiledning med intravaskulær ultralyd eller optisk koherenstomografi. Ved flerkarsykdom bør FFR, iFR eller QFR styre valg av lesjoner for intervensjon.

Særlige hensyn

Hjertesvikt

Pasienter med hjertesvikt bør gjennomgå grundig klinisk vurdering, familieanamnese, EKG- og bildediagnostisk utredning med tanke på CCS. Anstrengelsesintoleranse og økt venstre ventrikkels sluttdiastoliske trykk kan gjøre ikke-invasiv iskemitesting vanskelig.

Hos pasienter med LVEF over 35 % og lav eller moderat sannsynlighet for obstruktiv CAD anbefales CCTA eller funksjonell bildediagnostikk. Hos pasienter med LVEF under 35 % og mistenkt obstruktiv CAD bør ICA vurderes med tanke på CABG når forventet prognostisk nytte overstiger prosedyre­risikoen.

Pasienter med CCS og hjertesvikt bør inkluderes i et tverrfaglig hjertesviktprogram. Ved HFrEF anbefales sakubitril/valsartan som erstatning for en ACE-hemmer eller ARB for å redusere sykehusinnleggelse for hjertesvikt og død.

ANOCA/INOCA

ANOCA/INOCA bør vurderes når angina eller objektiv iskemi vedvarer til tross for normale eller ikke-obstruktive epikardiale koronararterier. Behandlingen bør styres av den identifiserte koronare funksjonelle endotypen.

• ACE-hemming kan vurderes for symptomkontroll ved endotelial dysfunksjon.

• Betablokkere bør vurderes ved mikrovaskulær angina forbundet med redusert koronar eller myokardial flowreserve.

• Kalsiumkanalblokkere anbefales ved isolert vasospastisk angina for å kontrollere symptomene og forebygge iskemi og potensielt fatale komplikasjoner.

• Nitrater bør vurderes for å forebygge residiverende vasospastiske episoder.

• Ved overlappende endotype kan kombinasjon av nitrater, kalsiumkanalblokkere og andre vasodilatorer vurderes.

Kreftbehandling

Flere kreftbehandlinger kan utløse eller akselerere koronarsykdom. 5-fluorouracil og kapecitabin kan utløse anstrengelsesangina. Iskemi forbundet med platinabasert kjemoterapi oppstår vanligvis under en av de tre første kurene og er mer sannsynlig hos pasienter med underliggende CAD. Iskemi er også satt i sammenheng med antimiktrotubulære midler, småmolekylære VEGF-tyrosinkinasehemmere og VEGF-hemmende monoklonale antistoffer. Nilotinib, ponatinib og ICI335 kan akselerere aterosklerose.

Nyoppstått stabil angina under kreftbehandling krever grundig vurdering, intensiv modifisering av kardiovaskulære risikofaktorer og initial medisinsk behandling. Behandlingen følger generelt anbefalingene for CCS, men beslutninger om revaskularisering bør tas av et tverrfaglig team som omfatter fagpersoner innen kardioonkologi, intervensjonskardiologi og onkologi.

PCI hos pasienter med kreft er forbundet med økt blødning, reinnleggelse for akutt hjerteinfarkt, mortalitet og ny revaskularisering. Den økte blødningsrisikoen bør håndteres ved å holde varigheten av dobbel platehemming så kort som mulig når det er klinisk forsvarlig.

Oppfølging og monitorering

Pasienter med etablert CCS trenger fortløpende vurdering av symptomer, funksjonsnivå, kontroll av risikofaktorer, komorbiditet, etterlevelse og sykdomsprogresjon. Regelmessig kontroll, for eksempel årlig vurdering hos fastlege eller annet helsepersonell med kardiovaskulær kompetanse, anbefales også hos asymptomatiske pasienter.

Oppfølgingen bør vurdere:

• Nye eller forverrede anginøse symptomer eller anginaekvivalenter.

• Endringer i anstrengelsestoleranse.

• Kontroll av kardiovaskulære risikofaktorer.

• Etterlevelse av legemiddelbehandlingen, bivirkninger og interaksjoner.

• Blødningsrisiko ved bruk av antitrombotisk behandling.

• Hjertesviktsymptomer og ventrikkelfunksjon når relevant.

• Progresjon av CAD eller svikt av tidligere revaskularisering.

• Psykisk helse, inkludert angst og depresjon.

• Barrierer knyttet til sosioøkonomiske, geografiske eller sosiale forhold.

Gjentatt ikke-invasiv testing bør styres av symptomer, endringer i klinisk risiko eller bekymring for sykdomsprogresjon, og bør ikke utføres ukritisk; kildematerialet angir ikke et universelt intervall for gjentatt bildediagnostikk.

Pasienter med residiverende eller refraktær angina til tross for behandling bør vurderes på nytt med tanke på svikt av revaskularisering, gjenværende obstruktiv sykdom, mikrovaskulær dysfunksjon eller vasospasme. Ved refraktær ANOCA/INOCA anbefales invasiv funksjonstesting for å definere den koronare endotypen og styre målrettet behandling.

Prognose

CCS har et variabelt og potensielt progredierende forløp. En langvarig stabil periode utelukker ikke fremtidig ACS eller andre alvorlige kardiovaskulære hendelser. Prognosen bestemmes av den kliniske profilen, utbredelsen og den funksjonelle betydningen av CAD, venstre ventrikkelfunksjon, diabetes, kronisk nyresykdom, symptomterskel, EKG-funn, fremkallbar iskemi og anatomisk kompleksitet.

Høyrisikofunn ved arbeidsbelastningstesting, stressavbildning, CCTA eller invasiv vurdering identifiserer pasienter som trenger intensivert behandling og vurdering av revaskularisering. Pasienter med langvarig CCS, bevart venstre ventrikkelfunksjon og ingen abnormalitet ved maksimal arbeidsbelastning eller funksjonell bildediagnostikk kan derimot vurderes som lavrisikopasienter for anstrengelsesutløste hendelser, selv om fortsatt oppfølging og kontroll av risikofaktorer er nødvendig.