Definisjon og klinisk begrunnelse
Stabil angina, eller kroniske brystsmerter som kan tilskrives mulig kronisk koronarsyndrom, vurderes ved å estimere sannsynligheten for obstruktiv koronarsykdom (CAD) før diagnostisk testing. Denne pretestsannsynligheten er klinikerens estimat av sannsynligheten for at pasienten har anatomisk obstruktiv CAD før resultatet av en ny test foreligger.
Pretestsannsynligheten er sentral fordi den kliniske nytten av enhver diagnostisk test ikke bare avhenger av sensitivitet og spesifisitet, men også av sykdomsprevalensen i populasjonen som undersøkes. Et negativt resultat er mest nyttig når den initiale sannsynligheten er tilstrekkelig lav til at obstruktiv CAD trygt kan utelukkes. Et positivt resultat er derimot mest overbevisende når den initiale sannsynligheten er høy nok til at resultatet gir en meningsfull økning i sykdomssannsynligheten og kan begrunne videre utredning eller behandling.
Testing er derfor ikke en automatisk respons på brystsmerter. Det er hensiktsmessig når den forventede informasjonen sannsynligvis vil endre behandlingen. Hos pasienter med svært lav sannsynlighet for obstruktiv CAD kan testing gi falskt positive resultater og unødvendige påfølgende prosedyrer. Hos pasienter med høy sannsynlighet kan testing tilføre liten diagnostisk verdi, og invasiv koronarangiografi kan være mer hensiktsmessig når symptomer, risiko eller anatomiske forhold tilsier det.
Den moderne diagnostiske strategien erkjenner også at symptomer på myokardiskemi kan skyldes obstruktiv aterosklerotisk CAD, koronar mikrovaskulær dysfunksjon eller vasospasme. Normal eller ikke-obstruktiv koronar anatomi utelukker derfor ikke nødvendigvis en iskemisk mekanisme.
Klinisk vurdering og estimering av pretestsannsynlighet
Symptomer og klinisk kontekst
Vurderingen begynner med det kliniske bildet, inkludert typen og stabiliteten av ubehaget i brystet, samtidig dyspné og forekomst av risikofaktorer eller tidligere påvist koronar forkalkning. Alder og kjønn er fortsatt viktige determinanter for forventet prevalens av obstruktiv CAD, men symptomegenskaper og klinisk skjønn må også inngå i vurderingen.
Hos symptomatiske personer uten kjent CAD foretrekkes nyere kliniske prediksjonsalgoritmer fremfor eldre tilnærminger som utelukkende bygger på alder, kjønn og symptomtypiskhet. Disse nyere modellene identifiserer pasienter med svært lav sannsynlighet for obstruktiv CAD bedre og kan redusere unødvendig diagnostisk testing.
Koronararteriekalsium (CAC) gir tilleggsinformasjon. En kvantitativ CAC-skår fra en dedikert undersøkelse eller en kvalitativ vurdering av CAC på en ikke-gatet CT av thorax kan endre den estimerte sannsynligheten for aterosklerotisk obstruktiv CAD. CAC er derfor ikke bare et tilfeldig bildediagnostisk funn; det kan finjustere beslutningen om testing og identifisere pasienter som trenger forebyggende behandling, selv når funksjonell testing er normal.
Sannsynlighetskategorier
Kildematerialet beskriver flere klinisk nyttige sannsynlighetsterskler:
Svært lav sannsynlighet: under 5 % i det europeiske retningslinjerammeverket. Diagnostisk testing bør som hovedregel utsettes.
Lav sannsynlighet: opptil 15 % i brystsmerteforløpet. Testing er valgfritt og kan velges ut fra klinisk skjønn.
Lav til moderat sannsynlighet: over 5 % til 50 % i forløpet for kronisk koronarsyndrom. Koronar CT-angiografi (CCTA) foretrekkes som regel for å utelukke obstruktiv CAD.
Intermediær eller høy sannsynlighet: over 15 % i brystsmerteforløpet. Enten CCTA eller funksjonell bildediagnostikk er hensiktsmessig.
Svært høy sannsynlighet eller høyrisiko klinisk presentasjon: invasiv koronarangiografi kan være hensiktsmessig, særlig når symptomene er uttalte, refraktære overfor retningslinjebasert medisinsk behandling, oppstår ved liten anstrengelse eller er forbundet med høy hendelsesrisiko.
De tilsynelatende forskjellene mellom terskelverdiene gjenspeiler ulike retningslinjerammeverk og kliniske forløp, ikke ett universelt klassifikasjonssystem. I praksis bør sannsynlighetsestimatet integreres med pasientens symptomer, alder, CAC, komorbiditet, testenes gjennomførbarhet, lokal kompetanse og sannsynligheten for at resultatet vil endre behandlingen.
Illustrative pretestsannsynligheter
Følgende verdier beskriver de øvre områdene for estimert sannsynlighet for obstruktiv CAD i henhold til alder, kjønn og presentasjon hos symptomatiske pasienter. De erstatter ikke en individuell klinisk vurdering.
| Alder (år) | Brystsmerter: menn | Brystsmerter: kvinner | Dyspné: menn | Dyspné: kvinner |
|---|---|---|---|---|
| 30–39 | ≤4 % | ≤5 % | 0 % | 3 % |
| 40–49 | ≤22 % | ≤10 % | 12 % | 3 % |
| 50–59 | ≤32 % | ≤13 % | 20 % | 9 % |
| 60–69 | ≤44 % | ≤16 % | 27 % | 14 % |
| ≥70 | ≤52 % | ≤27 % | 32 % | 12 % |
Disse estimatene modifiseres av symptomkvalitet og CAC. Pasienter med symptomer med lavere risiko enn de som er representert i tabellen, forventes å ha lavere sannsynligheter.
Valg av om det skal testes
Svært lav og lav sannsynlighet
Når sannsynligheten for obstruktiv CAD er svært lav, kan videre diagnostisk testing som regel unngås. Dette reduserer risikoen for falskt positive funn og unødvendige invasive prosedyrer.
Hos pasienter med lav sannsynlighet er testing valgfritt. Mulige tilnærminger omfatter:
Ingen testing, med oppmerksomhet på symptomkontroll og forebyggende behandling.
CAC-vurdering for å kvantifisere mengden forkalket plakk.
Arbeids-EKG uten bildediagnostikk hos utvalgte pasienter, med informasjon om fysisk yteevne og utløsbar iskemi.
Testing bør bare gjennomføres når resultatet sannsynligvis vil påvirke den kliniske behandlingen. Hos asymptomatiske pasienter er ingen testing indisert i det beskrevne forløpet.
Intermediær sannsynlighet
Pasienter med intermediær sannsynlighet er gruppen der ikke-invasiv testing ofte gir størst tilleggsverdi. Valget står hovedsakelig mellom:
Anatomisk testing med CCTA.
Funksjonell bildediagnostikk for å påvise utløsbar myokardiskemi.
Hos symptomatiske pasienter med pretestsannsynlighet over 5 % anbefales enten CCTA eller ikke-invasiv funksjonell bildediagnostikk som initial test. Ved lav eller moderat sannsynlighet, særlig i intervallet over 5 % til 50 %, foretrekkes CCTA for å utelukke obstruktiv CAD og identifisere ikke-obstruktivt plakk.
Funksjonell bildediagnostikk foretrekkes når hovedspørsmålet er om en anatomisk lesjon forårsaker myokardiskemi, når myokardviabilitet må vurderes eller når resultatene skal veilede beslutninger om revaskularisering.
Høy sannsynlighet og høyrisikofunn
Hos pasienter med høy sannsynlighet for obstruktiv CAD kan ikke-invasiv testing fortsatt være hensiktsmessig dersom den vil avklare anatomi eller funksjonell betydning. Invasiv koronarangiografi bør imidlertid vurderes ved:
Svært høy pre- eller posttestsannsynlighet for sykdom.
Uttalte symptomer til tross for retningslinjebasert medisinsk behandling.
Angina ved liten anstrengelse.
Høy estimert hendelsesrisiko.
Høyrisikofunn ved ikke-invasiv bildediagnostikk.
Invasiv angiografi anbefales også når ikke-invasiv testing ikke avklarer diagnosen, og det er nødvendig å bekrefte eller utelukke obstruktiv CAD. Når angiografi påviser en intermediær stenose, anbefales invasiv funksjonell vurdering med fractional flow reserve (FFR) eller instantaneous wave-free ratio (iFR) før revaskularisering.
Valg av initial ikke-invasiv modalitet
Den initiale testen bør velges ut fra:
Estimert pretestsannsynlighet.
Alder.
Symptomer og den kliniske problemstillingen.
Mengden CAC.
Kontraindikasjoner eller begrensninger ved de tilgjengelige testene.
Lokal kompetanse og tilgjengelighet.
Om pasienten allerede får forebyggende behandling.
Om anatomisk plakkmengde eller utløsbar iskemi er det primære behandlingsmålet.
Koronar CT-angiografi
CCTA er særlig nyttig for:
Å utelukke obstruktiv CAD hos pasienter med lav til moderat sannsynlighet.
Å påvise ikke-obstruktivt aterosklerotisk plakk.
Å endre den estimerte sykdomssannsynligheten.
Å identifisere pasienter som kan ha nytte av intensivering av forebyggende behandling.
CCTA kan være særlig attraktivt hos yngre pasienter, inkludert pasienter under 65 år, og hos pasienter som ikke får optimal forebyggende behandling, fordi påvisning av total plakkmengde kan føre til intensivering av forebyggende tiltak.
CCTA er mindre nøyaktig ved vurdering av lesjonsgrad hos eldre voksne fordi koronar forkalkning er vanligere og kan vanskeliggjøre tolkningen. Hos pasienter med en kjent intermediær stenose i et proksimalt eller midtre koronarkarssegment på CCTA kan CT-basert FFR vurderes. I brystsmerteforløpet vurderes CT-basert FFR også ved stenoser på 40 %–90 % når den funksjonelle betydningen fortsatt er usikker.
CCTA anbefales når funksjonell bildediagnostikk er ikke-diagnostisk. Omvendt anbefales funksjonell bildediagnostikk når CCTA viser CAD med usikker funksjonell betydning eller selv er ikke-diagnostisk.
Funksjonell bildediagnostikk
Funksjonell testing vurderer de fysiologiske konsekvensene av koronarsykdom, ikke bare anatomien. Tilgjengelige modaliteter omfatter:
Stressekkokardiografi.
Stress single-photon emission computed tomography (SPECT).
Stress positronemisjonstomografi (PET).
Stress hjerte-MR (CMR).
Funksjonell bildediagnostikk er særlig nyttig når målet er å:
Knytte symptomer til myokardiskemi.
Estimere myokardviabilitet.
Avgjøre om en koronastenose er funksjonelt betydningsfull.
Veilede beslutninger om revaskularisering.
Stresstesting kan være mer fordelaktig hos eldre pasienter, inkludert pasienter på 65 år eller eldre, fordi sannsynligheten for obstruktiv sykdom og iskemi er høyere. Dersom det er gjennomførbart, foretrekkes arbeidsbelastning fremfor farmakologisk stresstest fordi den gir informasjon om funksjonskapasitet, hemodynamisk respons og anstrengelsesutløste arytmier. Hos eldre med begrenset fysisk yteevne kan protokollen måtte starte med lavere intensitet og mindre belastningsøkninger.
Farmakologiske stressalternativer omfatter dobutamin-stressekkokardiografi og vasodilatatorisk myokardperfusjonsavbildning med dipyridamol, adenosin eller regadenoson med thallium-201 og/eller technetium-99m.
Testegenskaper
Rapportert sensitivitet og spesifisitet for utvalgte ikke-invasive tester er vist nedenfor. Verdiene må tolkes i lys av pretestsannsynligheten og den kliniske populasjonen testen brukes i.
| Test | Sensitivitet (95 % KI) | Spesifisitet (95 % KI) |
|---|---|---|
| Arbeids-EKG | 0.58 (0.45–0.69) | 0.62 (0.54–0.69) |
| Stressekkokardiografi | 0.85 (0.80–0.89) | 0.82 (0.72–0.89) |
| Stressmyokardperfusjonsavbildning | 0.87 (0.83–0.90) | 0.70 (0.53–0.76) |
| PET | 0.83 (0.70–0.93) | 0.89 (0.86–0.91) |
| CMR | 0.88 (0.80–0.93) | 0.89 (0.85–0.93) |
| CCTA | 0.97 (0.93–0.99) | 0.78 (0.67–0.86) |
CCTA har høy sensitivitet i de presenterte dataene, noe som støtter rollen som metode for å utelukke obstruktiv sykdom. Den lavere spesifisiteten sammenlignet med enkelte funksjonelle modaliteter innebærer at positive eller tvetydige anatomiske funn kan kreve funksjonell avklaring.
Arbeids-EKG har lavere diagnostisk sensitivitet og spesifisitet enn de nevnte bildediagnostiske metodene. Det kan likevel fortsatt være nyttig hos utvalgte pasienter med lav risiko, særlig når fysisk yteevne og hemodynamisk respons har klinisk betydning.
Koronararteriekalsiums rolle
CAC kan innhentes som en dedikert kvantitativ skår eller vurderes kvalitativt på en ikke-gatet CT av thorax. Det kan brukes til å finjustere pretestsannsynligheten for obstruktiv CAD og identifisere mengden forkalket koronart plakk.
Hos symptomatiske pasienter med lav risiko er CAC et alternativ til umiddelbar diagnostisk testing. Hos pasienter med intermediær eller høy risiko som gjennomgår stresstesting, kan tillegg av CAC gi nyttig informasjon om plakkmengde, fordi en normal stresstest ikke nødvendigvis innebærer fravær av koronar aterosklerose.
Brystsmerteforløpet bruker følgende CAC-kategorier for å endre sannsynligheten:
CAC 1–99.
CAC 100–999.
CAC ≥1 000.
Kildematerialet oppgir ikke en fullstendig numerisk omregning fra hver CAC-kategori til individuell posttestsannsynlighet. Det viktige kliniske prinsippet er at CAC kan endre den estimerte sannsynligheten for aterosklerotisk obstruktiv sykdom og gi grunnlag for forebyggende behandling, selv når funksjonell testing ikke viser iskemi.
Sekvensiell testing og andrelinjetesting
En ny ikke-invasiv test kan være hensiktsmessig når den første testen ikke avklarer den kliniske problemstillingen.
De viktigste sekvensene er:
Unormal eller tvetydig CCTA: funksjonell bildediagnostikk for å bestemme den fysiologiske betydningen av CAD.
Unormal eller ikke-diagnostisk funksjonell testing: CCTA for å kartlegge koronar anatom.
CCTA som viser stenose på 40 %–90 %: CT-basert FFR eller stresstesting kan vurderes.
CCTA som viser CAD med usikker funksjonell betydning: funksjonell bildediagnostikk anbefales.
Ikke-invasiv testing med usikker diagnose: invasiv koronarangiografi med invasiv funksjonell vurdering anbefales når det er nødvendig å bekrefte eller utelukke obstruktiv CAD.
Selektiv bildediagnostikk som andrelinjetesting kan bedre utvelgelsen av pasienter som henvises til invasiv koronarangiografi.
Invasiv koronarangiografi
Invasiv koronarangiografi velges ut fra klinisk presentasjon, estimert sannsynlighet for CAD, EKG-funn, ekkokardiografiske resultater, blodprøver, funn ved stresstest og tidligere CT- eller MR-angiografi.
Det anbefales når:
Ikke-invasiv testing ikke avklarer diagnosen.
Pre- eller posttestsannsynligheten for obstruktiv CAD er svært høy.
Symptomene er uttalte til tross for retningslinjebasert behandling.
Angina oppstår ved liten anstrengelse.
Pasienten har høy hendelsesrisiko.
Ikke-invasiv testing viser høyrisiko-CAD eller moderat til alvorlig iskemi.
Når invasiv angiografi utføres, bør intermediære lesjoner gjennomgå fysiologisk vurdering med FFR eller iFR før revaskularisering. Beregnet FFR basert på tredimensjonal angiografisk rekonstruksjon er et nytt alternativ til trykkmåling med trykkwire.
Arbeids-EKG og bildediagnostiske funn
Arbeids-EKG
Arbeids-EKG kan brukes selektivt hos pasienter med lav risiko eller når det er ønskelig med informasjon om fysisk yteevne og anstrengelsesutløst iskemi. Den diagnostiske ytelsen er lavere enn for de ovennevnte bildediagnostiske testene.
Hos en eldre pasient med mistenkt høyrisikosykdom kan en arbeidsbelastningstest avdekke flere bekymringsfulle trekk, blant annet belastningsbegrensende brystsmerter, blodtrykksfall og uttalt nedadskrånende ST-segmentdepresjon. Kildematerialet beskriver slike funn i forbindelse med omfattende reversible perfusjonsforstyrrelser og høyrisiko-angiografisk CAD.
Myokardperfusjonsavbildning
SPECT- og PET-perfusjonsavbildning kan vise reversible perfusjonsdefekter, noe som indikerer utløsbar iskemi. Høyrisikofunn beskrevet i kildematerialet omfatter:
Store eller uttalte reversible perfusjonsdefekter.
Forbigående dilatasjon av venstre ventrikkel (LV) under stress.
Redusert LV-ejeksjonsfraksjon etter fysisk belastning.
Omfattende forandringer i flere LV-territorier.
Visuell perfusjonsvurdering kan undervurdere utbredelsen av flerkarsykdom fordi den fortrinnsvis kan identifisere territoriet som forsynes av karet med den mest uttalte stenosen. Kvantitativ måling av myokardial blodstrøm og myokardial flow reserve (MFR) kan avdekke mer omfattende funksjonssvikt enn visuell avbildning alene.
PET-basert myokardial blodstrøm og flow-reserve
PET muliggjør rutinemessig kvantifisering av myokardial blodstrøm og MFR. Disse målingene øker sensitiviteten og den negative prediktive verdien av PET ved utelukkelse av høyrisiko-angiografisk CAD. Kildematerialet rapporterer at en MFR over 2.0 er forbundet med en negativ prediktiv verdi over 97 % for å utelukke høyrisiko-angiografisk sykdom.
Redusert flow-reserve kan gjenspeile diffus koronar sykdom eller flerkarsykdom selv når visuell perfusjonsavbildning tilsynelatende bare viser en ettkarsdefekt. PET foretrekkes for absolutt måling av myokardial blodstrøm, selv om perfusjons-CMR kan være et alternativ.
Preoperativ testing
Rutinemessig ikke-invasiv hjerteutredning før større ikke-kardial kirurgi er ikke indisert for alle pasienter. Testing bør vurderes hos pasienter med dårlig eller ukjent funksjonskapasitet bare når resultatet vil endre den kliniske behandlingen eller den perioperative oppfølgingen.
Formålet med preoperativ vurdering er først og fremst å identifisere klinisk ustabilitet og avgjøre om pasienten er egnet for kirurgi. Pasienter med akutte manifestasjoner av CAD, ustabil angina eller dekompensert hjertesvikt trenger videre utredning og medisinsk stabilisering før kirurgi.
Mulige konsekvenser av testing omfatter:
Forsinkelse eller avlysning av kirurgi.
Ytterligere medisinsk behandling.
Koronar utredning eller intervensjon før kirurgi.
Overvåkning med høyere intensitet eller intensivbehandling.
Endring av perioperativ behandling.
Bruk av legemidler og intervensjoner bør gjenspeile det som ville blitt iverksatt utenfor den kirurgiske situasjonen. Kildematerialet angir at dagens data, med unntak av stenose i venstre hovedstamme, utfordrer den rutinemessige nytten av preoperativ koronar revaskularisering utelukkende for å redusere kirurgisk risiko.
Særskilt diagnostisk forløp: ANOCA og INOCA
Pasienter kan ha anginasymptomer til tross for normale koronararterier, ikke-obstruktive lesjoner ved ikke-invasiv bildediagnostikk eller intermediære stenoser med normal FFR eller iFR. Disse pasientene kan ha angina med ikke-obstruktive koronararterier eller iskemi med ikke-obstruktive koronararterier.
Hos pasienter som fortsatt har vedvarende symptomer til tross for medisinsk behandling og har redusert livskvalitet, anbefales invasiv koronar funksjonstesting for å identifisere behandlingsbare endotyper. Testing med acetylkolin og adenosin kan skille mellom:
Endoteldysfunksjon.
Nedsatt vasodilatasjon, uttrykt ved lav koronar flow-reserve og/eller høy mikrovaskulær motstand.
Epikardial vasospastisk angina.
Mikrovaskulær vasospastisk angina.
Kombinasjoner av disse endotypene.
En inkonklusiv respons der angina oppstår uten at kriteriene for en definert endotype er oppfylt.
Ved mistanke om vasospastisk angina bør det tas 12-avlednings-EKG under et anginaanfall. Når tilbakevendende hvileangina ledsages av forbigående ST-segmentforandringer som går tilbake med nitrater og/eller kalsiumantagonister, anbefales invasiv funksjonell angiografi for å bekrefte diagnosen og vurdere alvorlighetsgraden av underliggende aterosklerotisk sykdom.
Ved isolert vasospastisk angina anbefales kalsiumkanalblokkere for å kontrollere symptomene, forebygge iskemi og redusere risikoen for potensielt fatale komplikasjoner.
Beslutninger hos eldre voksne
Beslutningen om å utrede en eldre voksen bør omfatte:
Pretestsannsynligheten for sykdom.
Sannsynligheten for at resultatet vil endre behandlingen.
Pasientens preferanser og behandlingsmål.
Risikoen ved og begrensningene ved videre testing.
Muligheten for å gjennomføre arbeidsbelastningstest.
Sannsynligheten for at CAC vil redusere CCTAs nøyaktighet på grunn av omfattende forkalkning.
En konservativ tilnærming er rimelig når sannsynligheten for høyrisikosykdom er lav, symptomene er milde eller moderate og potensielt kontrollerbare med legemidler, eller pasienten ønsker å unngå videre testing.
Hos pasienter med kjent kronisk koronarsykdom, bevart eller moderat redusert LV-funksjon og moderat til alvorlig iskemi støtter kunnskapsgrunnlaget enten en initial konservativ eller invasiv tilnærming. En invasiv strategi kan gi større bedring i anginarelatert livskvalitet hos pasienter med hyppigere angina ved utgangspunktet, mens en konservativ strategi unngår den tidlige prosedyremessige risikoen ved invasiv behandling. Disse valgene bør tas gjennom samvalg.
Retningslinjebasert diagnostisk forløp
Et praktisk forløp for stabile brystsmerter uten kjent CAD er:
Vurder symptomer og klinisk risiko
Svært lav sannsynlighet
- Ivareta forebyggende behandling og symptomer.
Lav sannsynlighet
- Vurder CAC eller arbeids-EKG hos utvalgte pasienter.
Intermediær eller høy sannsynlighet
- Ta hensyn til alder, forkalkning, kontraindikasjoner, lokal kompetanse og om anatomi eller iskemi er det primære spørsmålet.
CCTA som viser ingen CAD eller ikke-obstruktiv sykdom
- Vurder et ANOCA/INOCA-forløp ved vedvarende symptomer.
CCTA som viser obstruktiv eller potensielt betydningsfull sykdom
- Henvis til invasiv angiografi ved høyrisikoanatomi, hyppig angina, moderat til alvorlig iskemi eller CT-basert FFR ≤0.8.
Unormal eller inkonklusiv funksjonell testing
- Gå videre til invasiv angiografi når diagnosen fortsatt er usikker eller det er mistanke om høyrisikosykdom.
Invasiv angiografi
Den initiale ikke-invasive testen bør velges ut fra pretestsannsynlighet, pasientkarakteristika, lokal kompetanse og tilgjengelighet. Hos symptomatiske personer med pretestsannsynlighet over 5 % anbefales enten CCTA eller funksjonell bildediagnostikk. CCTA foretrekkes for å utelukke obstruktiv CAD hos pasienter med lav eller moderat sannsynlighet, mens funksjonell bildediagnostikk foretrekkes når sammenhengen mellom symptomer og iskemi, myokardviabilitet eller beslutninger om revaskularisering er den primære problemstillingen.
Prognose og oppfølging
Kildematerialet angir ikke et eget oppfølgingsprogram for stabil angina etter ikke-invasiv testing. Det støtter imidlertid revurdering i henhold til vedvarende, forverrede eller hyppigere symptomer og resultatene av den initiale utredningen.
Pasienter uten obstruktiv CAD eller med ikke-obstruktivt plakk bør ikke nødvendigvis anses for å være uten kardiovaskulær risiko. Forebyggende behandling bør optimaliseres ut fra påvist plakkmengde og den samlede kliniske vurderingen. Ved vedvarende eller dårlig kontrollerte symptomer bør diagnosen revurderes, den initiale testen gjennomgås og et ANOCA/INOCA-forløp vurderes.
Hos pasienter med stabil kronisk koronarsykdom, bevart eller bare moderat redusert LV-funksjon og moderat til alvorlig iskemi kan en initial konservativ strategi være rimelig når det ikke foreligger sykdom i venstre hovedstamme. Revaskularisering kan likevel bedre helsestatus relatert til angina og redusere spontan hjerteinfarkt hos utvalgte pasienter, særlig når symptomene vedvarer til tross for medisinsk behandling.
Den diagnostiske prosessen bør derfor være dynamisk. Behovet for gjentatt eller supplerende testing avhenger av symptomutviklingen, resultatet av den initiale testen, muligheten for høyrisiko-CAD og om ytterligere informasjon sannsynligvis vil endre behandlingen.
