Katarakt: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Katarakt innebærer en uklarhet i øyets krystallinske linse som svekker synsfunksjonen. Diagnosen er klinisk og forutsetter at linseuklarheten samsvarer med pasientens symptomer og synsnedsettelse. Typiske plager er gradvis redusert synsskarphet, blending, dårligere kontrastsyn, monokulær diplopi og endret refraksjon. Rask synstap, uttalte smerter, injeksjon eller fotopsier taler for annen eller samtidig øyesykdom.

Utredningen omfatter anamnese om aktivitetsbegrensning og synskrav, monokulær synsskarphet med aktuell og best mulig korreksjon, refraksjon, pupillereaksjoner, biomikroskopi, øyetrykk og undersøkelse av øyebunnen i dilatasjon. Makula-OCT bør gjøres ved mistanke om makulasykdom og ofte før kirurgi når øyebunnen ikke kan vurderes sikkert klinisk. Ved tett katarakt som umuliggjør innsyn brukes B-scan-ultralyd for å utelukke grovere patologi i bakre segment.

Operasjonsindikasjonen baseres på hvor mye synsfunksjonen begrenser pasientens hverdag, arbeid, bilkjøring og sikkerhet, ikke på en enkeltstående synsskarphetsverdi. Det finnes ingen legemiddelbehandling som gjenoppretter en uklar linse. Definitiv behandling er kirurgi, vanligvis fakoemulsifikasjon med implantasjon av en intraokulær linse i kapselsekken. Optisk biometri og keratometri brukes til linseberegning og planlegging av refraktivt mål.

Monofokal intraokulær linse er standard. Torisk linse kan redusere gjenværende astigmatisme. Multifokale eller andre presbyopikorrigerende linser reduserer brilleavhengigheten, men gir mer halo, blending og noen ganger dårligere kontrast. Femtosekundlaser gir ingen klinisk betydningsfull generell fordel sammenlignet med konvensjonell fakoemulsifikasjon. Intrakameral antibiotikaprofylakse reduserer risikoen for postoperativ endoftalmitt.

Tiltakende smerter, rødhet eller synsforverring etter operasjon skal vurderes akutt. Viktige komplikasjoner er endoftalmitt, trykkstigning, hornhinneødem, cystisk makulaødem, netthinneavløsning og posterior kapselopasifikasjon. Sistnevnte behandles ved funksjonspåvirkning med Nd:YAG-laserkapsulotomi.

Bakgrunn og epidemiologi

Katarakt defineres som en optisk betydningsfull uklarhet i den krystallinske linsen. Uklarheten kan være aldersrelatert, medfødt eller sekundær til for eksempel traume, inflammasjon, metabolsk sykdom, stråling eller legemidler. Hos voksne dominerer aldersrelatert katarakt.

Katarakt er globalt den vanligste årsaken til blindhet som kan behandles. I 2020 ble om lag 15,2 millioner personer i alderen 50 år eller eldre beregnet å være blinde på grunn av katarakt, tilsvarende om lag 45 prosent av all blindhet i denne aldersgruppen. Ytterligere om lag 78,8 millioner hadde moderat eller alvorlig synsnedsettelse forårsaket av katarakt [1]. Sykdomsbyrden er ujevnt fordelt og påvirkes av tilgangen til øyehelsetjenester og kirurgi. I høyinntektsland opereres katarakt vanligvis lenge før den forårsaker blindhet.

Alder er den viktigste risikofaktoren. Risikoen påvirkes også av genetisk predisposisjon og kumulativ eksponering for oksidativt stress. Diabetes er forbundet med tidligere og raskere kataraktutvikling. Røyking er særlig assosiert med nukleær katarakt. I en metaanalyse var tidligere eller nåværende røyking forbundet med om lag 41 prosent høyere risiko i kohortstudier, og sammenhengen var sterkere for nukleær katarakt [2].

Systemisk, lokal og inhalert kortikosteroidbehandling kan forårsake eller fremskynde posterior subkapsulær katarakt. I en metaanalyse av pasienter med astma eller kronisk obstruktiv lungesykdom var kortikosteroideksponering forbundet med omtrent fordoblet kataraktrisiko. Høydosebehandling med inhalasjonssteroid, i de inkluderte studiene ofte minst 1 000 mikrogram per døgn uttrykt som de enkelte studienes preparatdose, var assosiert med særlig høy risiko [3]. Dette er i seg selv ikke noen grunn til å avstå fra medisinsk indisert kortikosteroidbehandling, men laveste effektive dose bør tilstrebes.

Andre klinisk viktige risikofaktorer er:

• tidligere intraokulær kirurgi, særlig vitrektomi
• uveitt
• øyetraume
• høy myopi
• langvarig eksponering for ultrafiolett stråling
• strålebehandling mot hode eller orbita
• atopisk sykdom
• medfødte syndromer og metabolske sykdommer
• hereditet for tidlig katarakt.

Morfologiske hovedtyper

Patofysiologi

Linsens transparens avhenger av regelmessig organisering av linsefibrene, høy konsentrasjon av stabile krystalliner, fungerende ionetransport og fravær av kar og intracellulære organeller i modne linsefibre. Med økende alder endres krystallinenes struktur gjennom oksidasjon, glykering og aggregasjon. Samtidig svekkes linsens antioksidative kapasitet og vannbalanse. Resultatet blir økt lysspredning, absorpsjon av kortbølget lys og gradvis tap av transparens.

Morfologien har klinisk betydning. Nukleær sklerose øker ofte linsens brytningskraft og kan gi et myopt skift. Pasienten kan midlertidig oppleve bedret nærsyn, men får gradvis dårligere avstandssyn og fargediskriminering. Posterior subkapsulær katarakt ligger nær øyets nodalpunkt og gir derfor ofte uttalt funksjonspåvirkning til tross for en relativt liten uklarhet. Kortikal katarakt kan gi varierende symptomer når pupillens størrelse endres.

Diabetes kan fremskynde kataraktutviklingen gjennom osmotiske og metabolske endringer samt økt oksidativt stress. Kortikosteroider påvirker først og fremst epitel og linsefibre nær bakre kapsel. Ved uveitt samvirker inflammasjon og kortikosteroidbehandling.

Klinisk bilde

Symptomer

Katarakt gir vanligvis en langsomt progredierende, smertefri og ofte bilateral synsforverring. Sidene kan utvikle seg ulikt raskt. Vanlige symptomer er:

• tåkesyn på lang eller kort avstand
• blending i sollys eller fra møtende billykter
• halo rundt lyskilder
• dårligere mørkesyn
• nedsatt kontrastsyn
• endret fargesyn, ofte gulere eller brunere fargeopplevelse
• hyppige endringer av brillestyrken
• myopisering
• monokulær diplopi eller polyopi
• lesevansker til tross for tilsynelatende akseptabel synsskarphet
• svekket avstandsvurdering ved asymmetrisk eller bilateral katarakt.

Symptomene påvirkes av uklarhetens beliggenhet, belysning, pupillstørrelse og pasientens aktivitetskrav. En yrkessjåfør kan ha uttalt funksjonsnedsettelse av blending til tross for relativt god synsskarphet på undersøkelsesrommet. En pasient med lave synskrav kan derimot fungere godt med betydelig dårligere målt synsskarphet.

Funn som taler mot ukomplisert katarakt

Følgende skal gi grunnlag for vurdering av alternativ eller samtidig diagnose:

• plutselig synstap
• metamorfopsi eller sentralt skotom
• fotopsier eller nytilkomne uklarheter i glasslegemet
• øyesmerter eller uttalt lysfølsomhet
• injisert øye
• relativ afferent pupilledefekt
• tydelig synsfeltdefekt
• uforholdsmessig nedsatt fargesyn
• dårlig synsskarphet til tross for bare lett linseuklarhet
• manglende forventet bedring ved refraksjon.

Utredning og diagnostikk

Diagnosen stilles ved å påvise en linseuklarhet som rimelig forklarer pasientens symptomer. Bare forekomsten av en uklarhet er ikke tilstrekkelig for operasjonsindikasjon.

Anamnese

Kartlegg debut, progresjon og sidelikhet for synsplagene. Spør konkret om:

• lesing, skjermer og håndarbeid
• bilkjøring i dagslys og mørke
• arbeid, hobbyer og fallrisiko
• blending og kontrastproblemer
• monokulær diplopi
• tidligere øyesykdom, øyetraume eller øyekirurgi
• diabetes, inflammatorisk sykdom og atopisk sykdom
• kortikosteroideksponering
• antikoagulantia og platehemmere
• behandling med alfa-1-reseptorblokkere, framfor alt tamsulosin
• tidligere refraktiv hornhinnekirurgi
• bruk av kontaktlinser
• pasientens ønsker om brillefrihet og ønsket brytningsmål.

Tamsulosin og andre alfa-1-reseptorblokkere er assosiert med intraoperativt floppy iris-syndrom. Effekten kan vedvare etter seponering. Legemidlet skal derfor alltid dokumenteres og meddeles operatøren. Seponering før kirurgi er ikke sikkert beskyttende og skal ikke gjøres uten samråd med forskrivende lege.

Klinisk undersøkelse

1. Synsskarphet: Mål monokulært med aktuell korreksjon og etter refraksjon. Pinhole kan indikere om det finnes en refraktiv komponent, men utelukker ikke makula- eller synsnervesykdom.
2. Refraksjon: Rask endring, særlig myopisering, er vanlig ved nukleær katarakt.
3. Pupiller: Vurder lysreaksjon og relativ afferent pupilledefekt. En tydelig afferent defekt forklares ikke av moderat ensidig katarakt.
4. Ytre øye og øyeoverflate: Blefaritt, meibomsk kjertel-dysfunksjon, tørre øyne og hornhinneforandringer kan både forårsake symptomer og forringe biometrien.
5. Biomikroskopi: Vurder hornhinne, fremre kammerdybde, celler og lysbane, iris, pupilledilatasjon, pseudoeksfoliasjon, zonulær instabilitet samt kataraktens type og tetthet.
6. Øyetrykk: Identifiser glaukom eller okulær hypertensjon og planlegg eventuell samtidig behandling.
7. Undersøkelse av øyebunnen i dilatasjon: Vurder glasslegeme, makula, synsnerve og perifer netthinne.

Blendingstest eller kontrastmåling kan brukes når pasientens funksjonsplager ikke gjenspeiles av høykontrastsynsskarpheten. De er supplerende og erstatter ikke anamnesen.

Supplerende undersøkelser

Makula-OCT er indisert ved metamorfopsi, diabetesretinopati, epiretinal membran, makuladegenerasjon, tidligere retinal karokklusjon, uveitt eller uforklart nedsatt syn. Undersøkelsen kan også være begrunnet før premiumlinse, siden selv en lett makulaforandring kan forringe resultatet og toleransen for multifokal optikk.

B-scan-ultralyd brukes når tett katarakt hindrer innsyn til øyebunnen. Den kan påvise netthinneavløsning, intraokulær tumor, glasslegemeblødning og grovere forandringer i bakre segment. En normal B-scan utelukker ikke makulasykdom eller glaukomatøs synsnerveskade.

Kornea-OCT, topografi eller tomografi er nødvendig ved uregelmessig astigmatisme, mistanke om keratokonus, hornhinnearr, tidligere refraktiv kirurgi eller planlegging av torisk og presbyopikorrigerende linse.

Endotelcelletelling kan vurderes ved Fuchs endoteldystrofi, tidligere hornhinnekirurgi eller annen mistanke om lav endotelial reserve.

Preoperativ biometri

Optisk biometri er førstevalgsmetode for å måle aksial lengde og beregne styrken på den intraokulære linsen. Keratometri måler hornhinnens brytningskraft. Moderne swept-source-baserte instrumenter kan i tillegg måle fremre kammerdybde, linsetykkelse og noen ganger både fremre og bakre hornhinneoverflate. Tett katarakt kan hindre optisk måling, og da brukes immersjonsultralyd [4].

Målingen skal kvalitetskontrolleres. Gjenta ved dårlig fiksasjon, ustabil tårefilm, uventet asymmetri, ekstrem aksial lengde eller avvikende keratometri. Behandle uttalt øyeoverflatesykdom før den endelige målingen. Kontaktlinser skal tas ut lenge nok til at hornhinneformen er stabil, særlig ved harde linser.

Etter LASIK, PRK eller annen refraktiv hornhinnekirurgi kreves spesielle beregningsmetoder. Pasienten skal informeres om høyere risiko for refraktiv avvik. Tidligere refraksjonsopplysninger og operasjonsdata er verdifulle, men moderne formler kan ofte brukes også når historiske data mangler.

Diagnostisk og preoperativt forløp

flowchart TD
A["Gradvis nedsatt synsfunksjon"] --> B["Synsskarphet, refraksjon,<br>pupiller og biomikroskopi"]
B --> C["Linseuklarheten forklarer<br>symptomer og funn"]
C -->|"Nei eller usikkert"| D["Utred annen øyeårsak,<br>ofte OCT og synsfelt"]
C -->|"Ja"| E["Vurder påvirkning på hverdag,<br>arbeid og sikkerhet"]
E -->|"Liten påvirkning"| F["Optisk korreksjon og<br>planlagt oppfølging"]
E -->|"Betydelig påvirkning"| G["Undersøkelse av øyebunn i dilatasjon<br>og operasjonsplanlegging"]
G --> H["Behandle øyeoverflaten og<br>kartlegg risikofaktorer"]
H --> I["Biometri, keratometri og<br>valg av refraktivt mål"]
I --> J["Fakoemulsifikasjon og<br>intraokulær linse"]
J --> K["Postoperativ kontroll og<br>informasjon om alarmsymptomer"]

Differensialdiagnoser

Katarakt sameksisterer ofte med annen øyesykdom. Synsprognosen etter operasjon avhenger derfor av hvor stor andel av funksjonsnedsettelsen som faktisk skyldes linsen.

Ved samtidig aldersrelatert makuladegenerasjon kan kataraktkirurgi likevel bedre synet og den synsrelaterte livskvaliteten. Randomiserte data er begrenset, men gir ikke støtte for generelt å avstå fra operasjon bare på grunn av makuladegenerasjon [5]. Forventningene skal tilpasses makulafunksjonen, og eventuell pågående anti-VEGF-behandling bør samordnes med netthinnespesialist.

Behandling

Ikke-kirurgiske tiltak

Ingen etablert legemiddelbehandling kan reversere aldersrelatert katarakt. Ved lette plager kan funksjonen bedres med:

• oppdatert brillekorreksjon
• sterkere og rettet belysning
• antirefleksbehandling på glassene
• solbriller og blendingsbeskyttelse
• optiske hjelpemidler
• behandling av samtidig tørre øyne
• bedre diabeteskontroll
• røykeslutt.

Røykeslutt anbefales av både allmennmedisinske og okulære grunner. Kortikosteroidbehandling skal vurderes på nytt når det er medisinsk mulig, men ikke seponeres bare på grunn av katarakt uten at grunnsykdommen tas i betraktning.

Når skal pasienten opereres?

Kirurgi er indisert når katarakten gir en synsfunksjonsnedsettelse som pasienten opplever som betydningsfull og forventet nytte overstiger risikoen. Relevante faktorer er:

• lesing, mobilitet og personlig selvstendighet
• blending og kjøring i mørke
• yrkeskrav
• førerkortmedisinske synskrav
• fallrisiko
• evne til å ivareta legemiddelbruk eller annen sykdom
• behov for innsyn for diagnostikk eller behandling av retinal sykdom
• linseutløst glaukom eller inflammasjon
• anisometropi etter operasjon av det andre øyet.

En absolutt synsskarphetsgrense bør ikke brukes som eneste indikasjon. Ventetid på mer enn seks måneder hos pasienter med tydelig operasjonsindikasjon har i studier vært assosiert med ytterligere synstap, dårligere livskvalitet og flere fall sammenlignet med kort ventetid [6].

Høy alder er ikke en kontraindikasjon. Beslutningen skal i stedet baseres på sannsynlig funksjonell gevinst, samsykelighet, evne til å medvirke og mulighet til å følge postoperative instruksjoner.

Preoperativ medisinsk vurdering

Moderne kataraktkirurgi utføres vanligvis poliklinisk i lokalbedøvelse og innebærer liten systemisk belastning. Rutinemessige laboratorieprøver, EKG eller andre medisinske tester uten individuell indikasjon reduserer ikke perioperative komplikasjoner eller antall utsatte operasjoner. I tre randomiserte studier med til sammen 21 531 operasjoner var det ingen forskjell i medisinske komplikasjoner mellom rutinemessig testing og selektiv eller ingen testing [7].

Målrettet vurdering gjøres ut fra anamnese og klinisk tilstand. Ustabil angina, nylig dekompensert hjertesvikt, alvorlig ukontrollert hypertensjon, akutt infeksjon eller manglende evne til å ligge flatt kan kreve optimalisering. Antikoagulantia og platehemmere kan vanligvis fortsette ved ukomplisert kataraktkirurgi med topikal eller sub-Tenon-anestesi, men lokale rutiner og valgt anestesimetode skal følges.

Valg av refraktivt mål

Pasient og kirurg bør før operasjonen bli enige om ønsket brytningsmål. Vanligst er emmetropi eller lett myopi for avstandssyn, med lesebriller postoperativt. Alternativer er:

• bilateral avstandskorreksjon
• bilateral nærsynt målsetting
• monovisjon, der det ene øyet korrigeres for avstand og det andre for nærmere hold
• torisk korreksjon av regelmessig hornhinneastigmatisme
• presbyopikorrigerende linse.

Ved ensidig operasjon skal det andre øyets refraksjon tas i betraktning for å unngå plagsom anisometropi. Pasienter med etablert myopi kan oppleve det som et tap å ikke lenger kunne lese uten briller. Samtalen om målet er derfor like viktig som selve linseberegningen.

Operasjonsteknikk

Standardmetoden er fakoemulsifikasjon:

1. det lages en liten korneal incisjon
2. fremre kapsel åpnes med en kontinuerlig kapsulorheksis
3. linsekjernen fragmenteres og fjernes med ultralyd og aspirasjon
4. gjenværende korteks aspireres
5. en foldbar intraokulær linse implanteres i kapselsekken.

Kapselsekken bevares for stabil linseplassering og som barriere mellom fremre og bakre segment. Dersom bakre kapsel ruptureres, må glasslegeme i fremre segment fjernes, og linseplasseringen tilpasses gjenværende kapselstøtte.

Manuell småsnittskirurgi eller ekstrakapsulær ekstraksjon brukes fortsatt ved svært hard eller moden katarakt og i miljøer der fakoemulsifikasjon ikke er egnet eller tilgjengelig.

Femtosekundlaser kan utføre hornhinneincisjoner, kapsulotomi og deler av linsefragmenteringen. En Cochrane-oversikt med 42 randomiserte studier og 7 298 øyne fant ingen klinisk viktig forskjell i synsskarphet, pasientrapporterte utfall, makulaødem eller samlet komplikasjonsrisiko sammenlignet med konvensjonell fakoemulsifikasjon. Teknikken var dessuten mindre kostnadseffektiv i tilgjengelige analyser [8].

Valg av intraokulær linse

Multifokale linser gir likeverdig avstandssyn og bedre ukorrigert nærsyn enn monofokale linser, men øker forekomsten av halo og blending. I en Cochrane-oversikt var risikoen for rapportert halo mer enn tre ganger så høy med multifokal linse [9]. De bør unngås eller brukes med stor forsiktighet ved makulasykdom, avansert glaukom, uregelmessig astigmatisme, uttalt tørre øyne, svak zonula eller høye krav til mørkesyn.

Torisk linse er relevant ved regelmessig hornhinneastigmatisme. Sammenlignet med limbal relakserende incisjon ga torisk linse større sannsynlighet for å oppnå mindre enn 0,5 dioptrier gjenværende astigmatisme, omtrent 700 mot 500 per 1 000 opererte øyne i studiene som inngikk i en Cochrane-oversikt [10].

Alle moderne intraokulære linser filtrerer ultrafiolett lys. Blålysfiltrerende linser har ikke vist seg å gi klinisk bedre syn eller sikker beskyttelse mot aldersrelatert makuladegenerasjon [11].

Ett eller begge øynene

Ved bilateral katarakt opereres vanligvis ett øye av gangen. Direkte sekvensiell bilateral kirurgi, begge øynene samme dag men som to helt separate sterile inngrep, kan redusere antall besøk og gi raskere binokulær rehabilitering. Tilgjengelige data viser ingen tydelig forskjell i synsresultat eller samlet komplikasjonsrisiko, men sjeldne bilaterale komplikasjoner kan ikke utelukkes [12]. Metoden forutsetter streng separasjon av instrumenter, legemidler og sterilt materiell mellom øynene og egner seg ikke for alle risikoøyne.

Operasjon av det andre øyet kan gi bedret stereopsis og binokulær funksjon selv når det første øyet allerede har godt syn. Helseøkonomiske analyser taler for at kirurgi på det andre øyet som regel er kostnadseffektiv [13].

Infeksjonsprofylakse

Povidonjod på øyeoverflaten og periokulær hud før incisjon er et sentralt antiseptisk tiltak. Intrakameralt antibiotikum ved slutten av operasjonen reduserer risikoen for akutt postoperativ endoftalmitt. Randomisert evidens er sterkest for cefuroksim [14]. En nettverksmetaanalyse av 6,8 millioner øyne fant en samlet endoftalmittfrekvens på 0,066 prosent og støttet beskyttende effekt av intrakameral cefuroksim og moksifloksacin. Størstedelen av grunnlaget besto imidlertid av observasjonsstudier [15].

Preparat, tilberedning og dose skal følge godkjent produkt og lokal øyekirurgisk rutine. Feil fortynning kan forårsake alvorlig toksisitet i netthinnen eller fremre segment. Intrakameralt vankomycin bør ikke velges rutinemessig bare på grunnlag av indirekte sammenligninger, blant annet på grunn av sjelden men alvorlig okklusiv retinal vaskulitt og prinsipper for antibiotikastyring.

Postoperativ antiinflammatorisk behandling

Topikale kortikosteroider brukes rutinemessig etter operasjon. Nøyaktig preparat, doseringsfrekvens og nedtrapping varierer mellom virksomheter og skal tilpasses graden av inflammasjon, glaukomrisiko og samsykelighet. Prednisolonacetat og difluprednat hadde likeverdig effekt etter én måned i en metaanalyse, selv om difluprednat ga raskere kontroll av enkelte tidlige inflammasjonsmål [16].

Topikale NSAID kan brukes som tillegg, særlig ved diabetes, uveitt, tidligere cystisk makulaødem eller annen forhøyet risiko. Evidensen taler for redusert forekomst av tidlig cystisk makulaødem, men studiene er heterogene og har ikke sikkert vist en tilsvarende langsiktig synsgevinst ved ukomplisert kirurgi [17]. NSAID kan i sjeldne tilfeller forårsake epiteldefekt eller korneal smelting, framfor alt ved alvorlig syk øyeoverflate.

Preoperativ meibomsk kjertel-dysfunksjon øker risikoen for postoperative tørrøyesymptomer, ustabil tårefilm og korneal farging. Øyeoverflaten bør derfor behandles før biometri og kirurgi [18].

Særskilte pasientgrupper

Diabetes: Dokumenter retinopatigrad og makulastatus. Aktivt diabetisk makulaødem bør behandles, og kirurgien samordnes med netthinnespesialist. Intravitreal anti-VEGF-behandling i tilknytning til operasjon kan redusere makulafortykkelse og retinopatiprogresjon hos utvalgte pasienter, men skal individualiseres [19].

Uveitt: Tilstreb velkontrollert inflammasjon før kirurgi. Planlegg forsterket perioperativ antiinflammatorisk behandling. Synekier, liten pupille, zonulær svakhet, glaukom og makulaødem øker komplikasjonsrisikoen.

Pseudoeksfoliasjon: Se etter dårlig pupilledilatasjon, fakodonesis og zonulær instabilitet. Pupilledilaterende hjelpemidler og kapselstøtte kan være nødvendig. Sen dislokasjon av hele linse-kapselsekk-komplekset forekommer.

Fuchs endoteldystrofi: Informer om risiko for vedvarende hornhinneødem. Ved uttalt dystrofi kan kombinert eller sekvensiell endotelial keratoplastikk være nødvendig.

Høy myopi: Kontroller perifer netthinne ved symptomer eller relevante funn. Informer om symptomer på netthinneavløsning etter operasjon.

Katarakt hos barn

Medfødt og tidlig ervervet katarakt utgjør en separat klinisk situasjon fordi ubehandlet uklarhet kan forårsake irreversibel deprivasjonsamblyopi. Prevalensen av medfødt katarakt er i en metaanalyse anslått til om lag 4,2 per 10 000 barn [20].

Avvikende eller utslukket rød refleks, leukokori, nystagmus eller skjeling hos spedbarn skal føre til rask vurdering ved barneøyeavdeling. Differensialdiagnoser til leukokori inkluderer retinoblastom, persisterende føtal vaskulatur og netthinneavløsning. Bilateral katarakt begrunner målrettet utredning av hereditet, infeksjon, metabolsk sykdom og syndromer. Genpaneler har høyere diagnostisk utbytte enn usystematisk prøvetaking og kan identifisere behandlingsbare metabolske tilstander [21].

Tett unilateral medfødt katarakt opereres vanligvis i løpet av de første levemånedene. Britisk spesialistpraksis angir ofte 6 til 8 ukers alder ved unilateral og 6 til 10 uker ved bilateral tett katarakt, med individuell avveining mellom amblyopirisiko og risikoen for sekundært glaukom [21]. Spedbarn blir ofte værende afake og korrigeres med kontaktlinse, siden primær intraokulær linse hos barn yngre enn to år ikke sikkert bedrer synsutfallet og medfører flere reoperasjoner. Behandlingen krever langvarig refraksjonsoppfølging, amblyopibehandling og livslang kontroll av sekundært glaukom.

Oppfølging og prognose

Etter ukomplisert kirurgi

Kontrollprogrammet varierer avhengig av risikoprofil og lokal organisering. Ved kontroll vurderes:

• synsskarphet og subjektiv synsfunksjon
• korneal klarhet og sår
• reaksjon i fremre kammer
• intraokulært trykk
• sentrering av intraokulær linse
• makula ved uventet langsom synsbedring
• refraksjon når øyet har stabilisert seg.

Pasienten skal informeres om at lett fremmedlegemefølelse, tåreflod og tåkesyn kan forekomme de første døgnene. Tiltakende smerter, rødhet, lysfølsomhet eller synsforverring er derimot alarmsymptomer.

Tidlige komplikasjoner

Endoftalmitt gir vanligvis synsforverring, smerter, rødhet og hypopyon i løpet av dager til uker. Mistanke krever akutt vurdering av øyelege og behandling med intravitreale antibiotika, noen ganger vitrektomi.

Toksisk fremre segment-syndrom er en steril inflammatorisk reaksjon, ofte med tidlig diffust hornhinneødem og kraftig inflammasjon i fremre segment. Tilstanden må skilles fra infeksjon.

Trykkstigning kan skyldes gjenværende viskoelastikum, inflammasjon, steroidrespons eller pupilleblokk. Behandlingen styres av nivå, symptomer og risiko for synsnerveskade.

Hornhinneødem er ofte forbigående, men kan bli varig ved lav endotelial reserve eller komplisert kirurgi.

Kapselruptur og glasslegemetap øker risikoen for makulaødem, netthinneavløsning, endoftalmitt og desentrert linse.

Cystisk makulaødem opptrer typisk noen uker etter kirurgi med nytilkommet eller vedvarende sentral synsnedsettelse. Diagnosen verifiseres med OCT og behandles vanligvis med topikale NSAID og kortikosteroider, noen ganger med periokulær eller intravitreal behandling avhengig av alvorlighetsgrad og genese.

Sene komplikasjoner

Posterior kapselopasifikasjon er den vanligste sene komplikasjonen. Gjenværende linseepitelceller prolifererer og gjør bakre kapsel uklar. Symptomene ligner ofte på katarakt med tåkesyn, blending og dårligere kontrast. Eldre studier har rapportert klinisk kapselopasifikasjon hos om lag 21 prosent etter to år og 29 prosent etter fem år, men risikoen påvirkes sterkt av linsemateriale, optikkens kantdesign, kirurgisk teknikk og pasientens alder [22].

Synspåvirkende posterior kapselopasifikasjon behandles med Nd:YAG-laserkapsulotomi. Behandlingen bedrer vanligvis syn og kontrast raskt. Komplikasjoner inkluderer forbigående trykkstigning, inflammasjon, skade på linseoptikken, makulaødem, linseforskyvning og netthinneruptur eller netthinneavløsning. Risikoen er større ved aksial myopi og tidligere vitreoretinal sykdom. Minste effektive åpning og laserenergi bør brukes [22].

Sen dislokasjon av intraokulær linse og kapselsekk kan forekomme, særlig ved pseudoeksfoliasjon, traume, høy myopi og tidligere vitrektomi. Symptomer er monokulær diplopi, varierende refraksjon, blending eller synlig linsekant.

Forventet resultat

Prognosen etter ukomplisert kirurgi er svært god når hornhinne, makula og synsnerve er friske. Det funksjonelle resultatet påvirkes av:

• preoperativ makula- eller synsnervesykdom
• amblyopi
• uregelmessig astigmatisme
• intraoperative komplikasjoner
• refraktivt avvik fra målet
• øyeoverflatesykdom
• pasientens forventninger til brillefrihet og optisk kvalitet.

Ved utilfredsstillende syn etter kirurgi skal man systematisk kontrollere refraksjon, øyeoverflate, hornhinne, intraokulær linse, bakre kapsel, makula og synsnerve. En pasient som ser godt på synstavlen, kan likevel være misfornøyd på grunn av halo, blending, dysfotopsi, anisometropi eller tapt ukorrigert nærsyn.

Kilder

1. GBD 2019 Blindness and Vision Impairment Collaborators et al. Causes of blindness and vision impairment in 2020 and trends over 30 years, and prevalence of avoidable blindness in relation to VISION 2020: the Right to Sight. Lancet Global Health 2021. PMID: 33275949
2. Ye J et al. Smoking and risk of age-related cataract: a meta-analysis. Investigative Ophthalmology & Visual Science 2012. PMID: 22599585
3. Savran O, Suppli Ulrik C. Inhaled Corticosteroid Exposure and Risk of Cataract in Patients with Asthma and COPD: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Ophthalmology 2023. PMID: 37899845
4. Pathak M et al. Current Concepts and Recent Updates of Optical Biometry: A Comprehensive Review. Clinical Ophthalmology 2024. PMID: 38711575
5. Casparis H et al. Surgery for cataracts in people with age-related macular degeneration. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28206671
6. Hodge W et al. The consequences of waiting for cataract surgery: a systematic review. CMAJ 2007. PMID: 17452662
7. Keay L et al. Routine preoperative medical testing for cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30616299
8. Narayan A et al. Laser-assisted cataract surgery versus standard ultrasound phacoemulsification cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37369549
9. de Silva SR et al. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27943250
10. Lake JC et al. Toric intraocular lens versus limbal relaxing incisions for corneal astigmatism after phacoemulsification. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31845757
11. Downie LE et al. Blue-light filtering intraocular lenses for protecting macular health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29786830
12. Dickman MM et al. Immediate sequential bilateral surgery versus delayed sequential bilateral surgery for cataracts. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35467755
13. Frampton G et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of second-eye cataract surgery: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2014. PMID: 25405576
14. Gower EW et al. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28192644
15. Kato A et al. Prophylactic antibiotics for postcataract surgery endophthalmitis: a systematic review and network meta-analysis of 6.8 million eyes. Scientific Reports 2022. PMID: 36258003
16. KhalafAllah MT et al. Difluprednate versus Prednisolone Acetate after Cataract Surgery: a Systematic Review and Meta-Analysis. BMJ Open 2019. PMID: 31678934
17. Juthani VV et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs versus corticosteroids for controlling inflammation after uncomplicated cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28670710
18. Lu Q et al. Dry Eye and Phacoemulsification Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Medicine 2021. PMID: 34307395
19. Zhao LQ, Cheng JW. A Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Outcomes of Intravitreal Anti-VEGF Agent Treatment Immediately after Cataract Surgery for Patients with Diabetic Retinopathy. Journal of Ophthalmology 2019. PMID: 31143469
20. Li J et al. Screening, genetics, risk factors, and treatment of neonatal cataracts. Birth Defects Research 2017. PMID: 28544770
21. Self JE et al. Cataract management in children: a review of the literature and current practice across five large UK centres. Eye 2020. PMID: 32778738
22. Karahan E et al. An Overview of Nd:YAG Laser Capsulotomy. Medical Hypothesis, Discovery and Innovation in Ophthalmology 2014. PMID: 25738159