Øyestatus: undersøkelse og tolkning

Sammendrag

Klinisk øyestatus skal gjennomføres systematisk og på hvert øye for seg. Minimumsnivået ved øyeplager omfatter synsskarphet med aktuell korreksjon, pupiller inkludert relativ afferent pupilledefekt, øyestilling og øyemotorikk, synsfelt ved konfrontasjon, ytre inspeksjon, kornea med fluorescein når overflateskade kan foreligge, fremre segment, øyetrykk når åpen globeskade er utelukket samt vurdering av rød refleks og øyebunn. Undersøkelsen skal begynne med synsfunksjon og pupiller, siden senere undersøkelsesmomenter, særlig lokalbedøvelse og pupilleutvidelse, kan endre funnene.

Nedsatt synsskarphet som forbedres tydelig med stenopeisk hull, tyder på refraksjonsfeil eller annen optisk uskarphet, mens manglende forbedring gir mistanke om korneal, retinal eller nevrooftalmologisk sykdom. En relativ afferent pupilledefekt tyder på asymmetrisk sykdom i retina eller synsnerve, ikke på en isolert refraksjonsfeil eller en ukomplisert katarakt. Smerte, fotofobi, synsnedsettelse, korneal uklarhet eller infiltrat, reaksjon i fremre kammer, forhøyet øyetrykk, nyoppstått dobbeltsyn med nevrologiske funn, synsfeltbortfall eller avvikende funn i øyebunnen krever rask vurdering. Ved mistanke om åpen globeskade skal trykk mot øyet, tonometri og okulær ultralyd unngås. Ved kjemisk eksponering skal umiddelbar og rikelig skylling gå foran fullstendig anamnese og øyestatus.

Undersøkelsens formål og omfang

Øyestatus skal besvare fire kliniske spørsmål:

1. Er synsfunksjonen nedsatt, og er nedsettelsen ensidig eller dobbeltsidig?
2. Kan endringen lokaliseres til øyets optiske media, retina, synsnerven, synsbanene eller øyemotorikken?
3. Foreligger det en synstruende tilstand som krever akutt vurdering av øyelege?
4. Hvilke objektive utgangsverdier må dokumenteres for videre håndtering?

En fullstendig nevrooftalmologisk undersøkelse omfatter synsskarphet, fargesyn, synsfelt, pupiller, øyemotorikk og øyebunn. Disse delene utfyller hverandre og kan ofte lokalisere en lesjon allerede ved første undersøkelse [1]. Ved akutt rødt øye er det først og fremst synsskarphet, smerte og fotofobi, pupiller, fremre kammer, fluoresceinfarging og øyetrykk som er avgjørende for å skille milde tilstander fra keratitt, uveitt og akutt trangvinklet glaukom [2].

Artikkelen gjelder klinisk undersøkelse av voksne og større barn som kan medvirke. Screening av nyfødte, fullstendig øyeundersøkelse av barn, refraksjon, gonioskopi og detaljert retinal diagnostikk krever særskilt metodikk og behandles ikke fullstendig her.

Forberedelser og rettet anamnese

Utstyr

Et praktisk basisutstyr er:

• synstavle for avstand og nærhold
• okklusjonsskive og stenopeisk hull
• penn eller liten fikseringsfigur
• lyskilde som kan fokuseres
• rødt fargemål og fargesynstavler
• bomullspinne for eversjon av øvre øyelokk
• lokalbedøvende øyedråper
• fluoresceinstrimmel
• koboltblått lys eller spaltelampe
• tonometer
• direkte oftalmoskop
• mulighet for spaltelampeundersøkelse og fundusfotografering når dette finnes

Dempet romlys letter pupilleundersøkelse, undersøkelse av rød refleks og oftalmoskopi. Synsskarphet og øyestilling bør derimot testes i god og jevn belysning.

Anamnese som styrer undersøkelsen

Fastslå debut, tidsforløp og om symptomene er monokulære eller binokulære. Spør spesielt om:

• synsnedsettelse, tåkesyn eller forbigående synstap
• smerte, fotofobi og smerte ved øyebevegelser
• rødhet, sekresjon, tåreflod og fremmedlegemefølelse
• lysglimt, nyoppståtte uklarheter eller en gardin i synsfeltet
• dobbeltsyn, ptose, hodepine eller andre nevrologiske symptomer
• traume, prosjektil, metallarbeid, kjemikalier eller UV-eksponering
• bruk av kontaktlinser
• nylig gjennomført øyeoperasjon eller intravitreal injeksjon
• tidligere øyesykdom, glaukom, katarakt eller refraktiv kirurgi
• diabetes, hypertensjon, autoimmun sykdom og immunsuppresjon
• aktuelle legemidler, særlig antikoagulantia, kortikosteroider, antikolinergika og topiramat

Monokulært dobbeltsyn vedvarer når det andre øyet dekkes til, og skyldes vanligvis en optisk forstyrrelse, for eksempel tårefilmforstyrrelse, korneal uregelmessighet, katarakt eller linseproblemer. Binokulært dobbeltsyn forsvinner når ett av øynene dekkes til, og skyldes feilstilling mellom øynene.

Bruk av kontaktlinser øker risikoen for mikrobiell keratitt. Nylig gjennomført kirurgi eller intravitreal injeksjon sammen med smerte og synsnedsettelse skal gi mistanke om endoftalmitt. Smerte eller fotofobi er uvanlig ved ukomplisert konjunktivitt og bør føre til nøye undersøkelse av kornea og fremre kammer [2].

Systematisk undersøkelse

Undersøk begge øynene og sammenlign sidene. Utfør synsskarphet, pupiller og øyemotorikk før pupilleutvidende dråper. Dokumenter hvis et undersøkelsesmoment ikke har kunnet utføres, og hvorfor.

flowchart TD
A["Øyeplager eller<br>mistenkt synspåvirkning"] --> B["Utelukk kjemisk skade<br>og åpen globeskade"]
B -->|"Kjemisk skade"| C["Skyll umiddelbart<br>kontroller pH fortløpende"]
B -->|"Mistenkt åpen globe"| D["Unngå trykk og tonometri<br>øyebeskyttelse og akutt konsultasjon"]
B -->|"Ingen slik mistanke"| E["Synsskarphet på hvert øye<br>med korreksjon og stenopeisk hull"]
E --> F["Pupiller og RAPD<br>øyestilling og motorikk"]
F --> G["Synsfelt og ytre inspeksjon<br>øyelokk orbita konjunktiva"]
G --> H["Kornea og fremre segment<br>fluorescein og spaltelampe"]
H --> I["Øyetrykk når trygt<br>rød refleks og øyebunn"]
I --> J["Samlet lokalisasjon<br>hastegrad og dokumentasjon"]

Synsskarphet

Synsskarphet er det viktigste funksjonelle målet i øyestatus og skal bestemmes ved praktisk talt alle øyeplager. Mangelfull standardisering av testavstand, korreksjon og tavle kan gi klinisk betydningsfulle feiltolkninger [3].

Gjør slik:

1. La pasienten bruke sin vanlige avstandskorreksjon. Kontaktlinser tas ut hvis korneal infeksjon eller skade mistenkes.
2. Dekk til det ene øyet uten å trykke på det.
3. Test høyre og venstre øye hver for seg, deretter om nødvendig binokulært.
4. Be pasienten gjette også når optotypene er usikre.
5. Notér den minste raden der flertallet av tegnene identifiseres.
6. Gjenta med stenopeisk hull ved nedsatt syn.
7. Test synet på nært hold med lesebriller hos presbyope pasienter.

I Sverige oppgis desimal synsskarphet ofte som 1,0, 0,5 og 0,1. Snellen-format og logMAR forekommer også. Desimal 1,0 tilsvarer omtrent Snellen 20/20 og logMAR 0,0. Desimal 0,5 tilsvarer omtrent 20/40 og logMAR 0,3. Desimal 0,1 tilsvarer omtrent 20/200 og logMAR 1,0. Omregning mellom skalaene er tilnærmet, særlig hvis en ikke-standardisert Snellen-tavle er brukt [3].

Hvis pasienten ikke kan lese den største optotypen, gå nærmere tavlen eller dokumenter i rekkefølgen:

• fingertelling på angitt avstand
• håndbevegelser
• lysoppfatning med eller uten korrekt lyslokalisasjon
• ingen lysoppfatning

Avstand, korreksjon, testmetode og øye må oppgis. Skriv for eksempel: "Visus høyre 0,2 med egne briller, 0,6 stenopeisk. Visus venstre 1,0 med egne briller."

Tolkning av stenopeisk hull

Et stenopeisk hull begrenser perifere lysstråler og reduserer uskarphet fra refraksjonsfeil. Tydelig forbedring tyder derfor på refraksjonsfeil eller optisk uregelmessighet. Manglende forbedring kan sees ved makulasykdom, synsnervesykdom, tett medieuklarhet eller omfattende korneal sykdom. Testen erstatter ikke refraksjon.

Synsskarpheten kan også påvirkes av testavstand, luminans, språk, kognisjon og pasientens evne til å gjenkjenne symbolene. Digitale eller fjernbaserte tester kan være nyttige, men skal ikke uten validering regnes som likeverdige med standardisert klinisk prøving [4].

Fargesyn og sammenligning av lysstyrke

Fargesyn testes monokulært med pseudoisokromatiske tavler, for eksempel Ishihara, i god belysning. Testen er først og fremst utformet for rød-grønn fargesynsdefekt og kan være normal ved lett ervervet synsnervesykdom.

En rask sammenligningstest er rød desaturasjon:

1. Vis en klar rød gjenstand sentralt.
2. Dekk til øynene vekselvis.
3. Spør om fargen er like rød og like lys på begge sider.

La også pasienten sammenligne lysstyrken fra samme lyskilde mellom øynene. Ervervet forskjell i fargemetning eller lysstyrke tyder på asymmetrisk påvirkning av makula eller synsnerve, særlig hvis funnet sammenfaller med relativ afferent pupilledefekt.

Pupiller

Vurder pupillestørrelse, form og likhet mellom sidene både i lys og i mørke. Notér direkte og konsensuell lysreaksjon. Pupillestørrelsen bestemmes av balansen mellom parasympatisk sfinkteraktivitet og sympatisk dilatasjon. Anisokori innebærer derfor primært en efferent forstyrrelse, mens relativ afferent pupilledefekt gjenspeiler asymmetrisk afferent signal fra retina eller synsnerve [5].

Swinging flashlight-test

1. Demp belysningen og be pasienten fiksere på avstand.
2. Lys på det ene øyet i cirka 2 til 3 sekunder.
3. Flytt lyset raskt til det andre øyet uten å lyse over neseryggen.
4. Veksle flere ganger med like lang belysning på hver side.
5. Observer begge pupillene.

Normalt forblir pupillene like sammentrukne ved vekslingen. Ved relativ afferent pupilledefekt utvider begge pupillene seg relativt når lyset flyttes til det sykere øyet, fordi det afferente lyssignalet er redusert. Testen kan utføres selv om bare den ene pupillen kan bevege seg, siden begge retina stimuleres etter tur [6].

En relativ afferent pupilledefekt tyder på asymmetrisk synsnervesykdom eller omfattende asymmetrisk retinal sykdom. Den skyldes ikke isolert refraksjonsfeil eller ukomplisert katarakt. Bilateralt symmetrisk skade kan derimot gi normal swinging flashlight-test. Pupillevurdering alene har utilstrekkelig sensitivitet som glaukomscreening, selv om høy spesifisitet er rapportert når en relativ afferent pupilledefekt foreligger [7].

Tolkning av anisokori

Smertefullt nyoppstått bilde av Horners syndrom kan skyldes karotisdisseksjon. Nyoppstått anisokori sammen med ptose, dobbeltsyn, hodepine eller nevrologiske symptomer krever akutt vurdering [8].

Øyestilling og øyemotorikk

Inspiser primærposisjonen og notér manifest skjeling, hodedreining, ptose, proptose og nystagmus. Test deretter øynenes følgebevegelser i et H-formet mønster. Undersøk horisontalt, vertikalt og skrått uten å føre målet så langt ut i periferien at fysiologisk endestillingsnystagmus utløses.

Vurder:

• bevegelsesinnskrenkning i det ene øyet
• om dobbeltsynet er horisontalt, vertikalt eller skrått
• i hvilken blikkretning separasjonen er størst
• sakkadenes hastighet og presisjon
• nystagmusens retning og blikkavhengighet
• smerte ved øyebevegelse
• ptosens grad og eventuell uttrettbarhet

Cover-test

Ved cover-test fikserer pasienten et fjernt mål. Dekk til det ene øyet og observer om det andre gjør en innstillingsbevegelse. En slik bevegelse viser manifest deviasjon, tropi. Ved uncover-test observeres det utildekkede øyet, og en innstillingsbevegelse viser latent deviasjon, fori. Alternerende cover-test bryter fusjonen og viser den totale deviasjonen, men skiller ikke alene mellom tropi og fori.

Lysrefleksens plassering på kornea kan brukes som grov orientering hos en pasient som ikke medvirker til cover-test. Asymmetrisk korneal lysrefleks tyder på feilstilling, men kvantifiserer den ikke sikkert.

Øyemotoriske funn må tolkes sammen med pupiller, ptose og nevrologisk status. Fullstendig parese av tredje hjernenerve gir ofte ptose og et øye som står nedover og utover. Parese av sjette hjernenerve gir abduksjonsinnskrenkning og horisontalt dobbeltsyn som øker ved blikk mot den syke siden. Parese av fjerde hjernenerve gir typisk vertikalt eller skrått dobbeltsyn, ofte verst i nedoverblikk. Mønstrene kan være ufullstendige, og akutt dobbeltsyn skal ikke reduseres til en enkelt muskel uten samlet vurdering.

Variabel ptose eller diplopi som tiltar ved vedvarende oppoverblikk eller gjentatt øyebevegelse tyder på okulær myasteni. Pupillene er da normale. Okulær myasteni kan etterligne praktisk talt alle øyemotoriske pareser [9].

Synsfelt ved konfrontasjon

Test hvert øye for seg med pasientens andre øye tildekket. Undersøkeren dekker til sitt motsatte øye slik at pasientens synsfelt kan sammenlignes med undersøkerens.

En praktisk kombinasjon er:

1. Kontroller sentral fiksasjon.
2. Presenter et lite rødt mål i hver kvadrant og sammenlign farge og tydelighet.
3. Test fingertelling samtidig i motsatte kvadranter for å oppdage ekstinksjon.
4. Før et bevegelig mål utenfra periferien mot sentrum i flere meridianer.
5. Test begge øynene samtidig ved mistenkt hemianopsi eller neglekt.

Konfrontasjon er en screeningtest. Normalt funn utelukker ikke et lite sentralt skotom, buet skotom eller tidlig glaukom. Enkel fingertelling er særlig ufølsom for mindre defekter. Sammenligning av røde mål sentralt kan øke følsomheten for synsfeltdefekter nær fiksasjonspunktet [10].

Typiske mønstre er:

Mistenkt defekt skal bekreftes med standardisert perimetri når den akutte situasjonen tillater det.

Ytre inspeksjon, øyelokk og orbita

Inspiser ansiktssymmetri, hud, øyenbryn, øyelokk, øyevipper og tårevei. Notér:

• blemmer eller utslett i område for trigeminus' første gren
• ptose, øyelokkretraksjon eller lagoftalmus
• entropion, ektropion og feilrettede øyevipper
• blefaritt, hordeolum eller chalazion
• hevelse, erytem og sekresjon
• proptose eller enoftalmus
• bevegelsesinnskrenkning og smerte ved øyebevegelse

Proptose, nedsatt syn, relativ afferent pupilledefekt, påvirket fargesyn, begrenset motilitet eller smerte ved øyebevegelse tyder på orbital snarere enn bare preseptal sykdom.

Evertér øvre øyelokk ved fremmedlegemefølelse eller vertikale fluoresceinlinjer på kornea. Eversjon skal ikke gjøres hvis åpen globeskade mistenkes.

Konjunktiva og sklera

Beskriv rødhetens utbredelse:

• diffus overfladisk konjunktival karinjeksjon
• sektoriell rødhet
• limbusnær ciliær injeksjon
• dyp blålilla skleral rødhet
• subkonjunktival blødning

Konjunktivale kar er klarrøde, forgrenede og forskyvbare over sklera. Ciliær injeksjon, med dypere kar rundt limbus, sees blant annet ved keratitt, fremre uveitt og akutt trangvinklet glaukom. Dyp smerte, palpasjonsømhet og rødhet som ikke blekner tyder på sklerit.

Inspiser palpebral konjunktiva for follikler, papiller, membraner og fremmedlegeme. Follikler er vanligere ved viral eller klamydial infeksjon. Papillær reaksjon sees ofte ved allergi og kontaktlinserelatert irritasjon. Kliniske funn overlapper imidlertid betydelig mellom viral og bakteriell konjunktivitt, slik at sekretets utseende alene ikke sikkert avgjør etiologien [11].

Kornea og fluorescein

Inspiser først kornea uten fargestoff. Se etter uklarhet, ødem, infiltrat, fremmedlegeme, uregelmessig overflate og synlig perforasjon.

Ved fluoresceinundersøkelse fuktes en steril strimmel sparsomt, og fargestoffet føres til nedre konjunktivalsekk. Pasienten blinker, hvorpå kornea inspiseres i koboltblått lys. Fluorescein markerer områder der epitelets barriere er skadet. Engangsstrimmel reduserer risikoen for kontaminasjon sammenlignet med flerdoseflaske [12].

Seidel-test utføres bare ved diskret mistanke om lekkasje. Ved åpenbar åpen globeskade skal ytterligere manipulasjon unngås.

Smertelindring etter en diagnostisk dråpe lokalbedøvelse tyder på at smerten hovedsakelig kommer fra korneal eller konjunktival overflate, men utelukker ikke keratitt eller fremmedlegeme. Lokalbedøvende dråper skal ikke rutinemessig sendes med hjem til egenbehandling, siden gjentatt bruk kan gi epiteldefekter, stromale infiltrater, infeksjon og arrdannelse [12].

Fremre segment og spaltelampe

Hvis spaltelampe finnes, vurderes:

• tårefilm og tåremenisk
• øyelokkskanter og meibomske kjertler
• konjunktiva og sklera
• korneas epitel, stroma og endotel
• fremre kammers dybde og innhold
• iris, pupillekant og linse

Tårefilminstabilitet kan gi svingende syn som midlertidig forbedres etter blinking. Fluorescein break-up time måles fra siste blink til første tørre flekk. En verdi på høyst 5 sekunder regnes i enkelte kliniske rammeverk som tydelig patologisk, men mønster og øvrige funn skal tas med i vurderingen [13].

Celler og lysvei

For vurdering av fremre kammer brukes en smal og kort lysspalte med høy intensitet, rettet skrått gjennom kammeret i mørkt rom. Celler sees som lyse partikler i lysstrålen. Proteinlekkasje gir synlig lysvei, såkalt flare. Funnene tyder på intraokulær betennelse og skal ikke beskrives bare som "irit". Internasjonal SUN-standard brukes for gradering [14].

Hypopyon er et sjikt av inflammatoriske celler i nedre del av fremre kammer. Det kan forekomme ved alvorlig uveitt, mikrobiell keratitt og endoftalmitt og krever akutt spesialistvurdering.

Øyetrykk

Tonometri skal gjøres ved mistenkt glaukom, uveitt, traume uten mistanke om åpen globe, steroidpåvirkning og uforklart synsnedsettelse eller øyesmerte. Palpasjon gjennom lukkede øyelokk er svært grov og skal bare brukes når instrument mangler.

Goldmanns applanasjonstonometri er klinisk referansemetode. Rebound-tonometri er rask, bærbar og krever ikke lokalbedøvelse, men avvikende eller høye verdier bør om nødvendig verifiseres med Goldmann. Ulike tonometre er ikke fullt ut utskiftbare [15].

Et vanlig populasjonsintervall er cirka 11 til 21 mmHg, men dette er ikke en diagnostisk grense. Glaukom kan forekomme ved trykk innenfor intervallet, og okulær hypertensjon kan forekomme uten glaukomskade. Tolkningen skal inkludere synsnerve, synsfelt, risikofaktorer og korneas egenskaper [16].

Tykk eller biomekanisk stiv kornea har en tendens til å gi høyere målt applanasjonstrykk, mens tynn kornea kan gi lavere verdi. Ingen enkel korreksjonsformel er tilstrekkelig pålitelig for generell bruk. Gjenta uventede verdier, kontroller teknikken og mål begge øynene.

Tonometri er kontraindisert ved mistenkt åpen globeskade. Unngå også unødvendig trykk på et kraftig skadet eller nylig operert øye.

Rød refleks, linse og øyebunn

Vurder rød refleks på avstand med oftalmoskop. Asymmetri eller mørke partier kan skyldes korneal uklarhet, katarakt, glasslegemeblødning eller retinal patologi. En normal rød refleks utelukker ikke retinal eller synsnerverelatert sykdom.

Ved direkte oftalmoskopi:

1. Demp romlyset.
2. Bruk høyre øye og høyre hånd for pasientens høyre øye, venstre for venstre.
3. Identifiser rød refleks på avstand.
4. Nærm deg i cirka 15 graders vinkel temporalt for pasientens synsakse.
5. Lokalisér papille, retinale kar og makula.
6. Be pasienten se i ulike retninger for å øke den undersøkte flaten.

Beskriv papillens farge, avgrensning, ekskavasjon og nevroretinal rand. Vurder karkaliber, arteriovenøse kryss, blødninger, eksudater, bomullsulleksudater og makulaforandringer. Ved mistanke om glaukom er fokal fortynning eller fravær av nevroretinal rand, særlig inferiort eller superiort, papilleblødning og asymmetri viktigere enn en isolert cup/disc-ratio. Strukturert vurdering som tar hensyn til papillestørrelse er mer reproduserbar enn cup/disc-ratio alene [17].

Direkte oftalmoskopi gir et lite synsfelt og er teknisk krevende. I akuttmedisin og nevrologi bedrer ikke-mydriatisk fundusfotografering muligheten til faktisk å dokumentere øyebunnen. Fotografier kan tas på omtrent to minutter av trent personell, men tolkningen er fortsatt kompetanseavhengig [18,19]. Et normalt eller vanskelig tolkbart foto erstatter ikke undersøkelse av utvidet øyebunn når retinal ruptur, perifer netthinneavløsning eller annen perifer patologi mistenkes.

Papilleødem og papilleavvik

Ekte papilleødem kan gi uskarp papillegrense, hevet papille, karobskurasjon, hyperemi, peripapillære blødninger og folder. Tidlige eller milde forandringer kan være subtile. Papilledrusen, liten trang papille og andre anatomiske varianter kan etterligne hevelse. Øyebunnens utseende alene kan ofte ikke sikkert fastslå årsaken, og OCT, fundusautofluorescens, fotografering og nevroradiologisk bildediagnostikk kan være nødvendig [20].

Bilateralt papilleødem med hodepine eller nevrologiske symptomer skal regnes som tegn på forhøyet intrakranielt trykk inntil det motsatte er vist. Ensidig hovnet papille med normal synsfunksjon skyldes ofte papilledrusen, men asymmetrisk papilleødem og inflammatorisk eller kompressiv synsnervesykdom må utelukkes.

Pupilleutvidelse

Farmakologisk pupilleutvidelse bedrer undersøkelsen av linse, glasslegeme, papille, makula og perifer retina. Før utvidelse skal synsskarphet, pupillereaksjoner og relativ afferent pupilledefekt dokumenteres.

Avstå eller konsulter øyelege før utvidelse ved:

• mistenkt akutt trangvinklet glaukom
• svært grunt fremre kammer eller kjent trang kammervinkel
• mistenkt åpen globeskade
• behov for fortløpende nevrologisk pupilleovervåking
• tidligere alvorlig reaksjon på pupilleutvidende legemidler

Utvidelse kan gi flere timers lysfølsomhet og uskarpt syn på nært hold. Pasienten bør informeres om at bilkjøring kan være uhensiktsmessig inntil synsfunksjonen er normalisert.

Tolkning av vanlige funnkombinasjoner

Spesielle akutte situasjoner

Mistenkt åpen globeskade

Mistenk åpen globe ved penetrerende mekanisme, høyenergetisk prosjektil, kraftig stumpt traume, synlig sårskade, vevsprolaps, spiss eller forskjøvet pupille, unormalt grunt eller dypt fremre kammer, tett subkonjunktival blødning eller kraftig nedsatt syn.

Gjør en forsiktig vurdering av synsskarphet og pupiller hvis dette kan skje uten trykk. Avbryt deretter undersøkelsen når diagnosen er klinisk sannsynlig. Legg på et stivt øyeskjold, ikke trykkbandasje, og kontakt øyekirurg akutt. Tonometri, eversjon av øyelokk og trykk med ultralydprobe er kontraindisert. CT har høy spesifisitet, men begrenset sensitivitet, og et normalt funn utelukker ikke åpen globeskade [21].

Kjemisk øyeskade

Skylling skal begynne umiddelbart og må ikke utsettes av fullstendig anamnese, synsprøving eller transport. Bruk rikelig med kranvann, natriumklorid eller Ringer-laktat og fjern kontaktlinser og partikler. Evertér øyelokkene når dette kan gjøres trygt. Kontroller pH i konjunktivalsekken og fortsett til pH er normalisert, omtrent 7,0 til 7,2 [22].

Etter stabilisering dokumenteres synsskarphet, limbal iskemi, konjunktival og korneal epiteldefekt, korneal uklarhet, fremre kammer og øyetrykk. Alkalier kan trenge raskt inn og gi progredierende skade til tross for moderate initiale symptomer.

Akutt rødt øye

Følgende funn taler mot ukomplisert konjunktivitt:

• moderat eller sterk smerte
• direkte eller konsensuell fotofobi
• målbar synsnedsettelse
• korneal uklarhet, infiltrat eller epiteldefekt
• ciliær injeksjon
• avvikende pupille
• celler i fremre kammer, hypopyon eller hyfema
• kraftig forhøyet øyetrykk
• proptose eller smertefull øyemotorikk

Ukomplisert konjunktivitt gir vanligvis normal synsskarphet, normal pupille, klar kornea og ingen reaksjon i fremre kammer. Klinisk skille mellom viral og bakteriell årsak er usikkert. To sammenklebede øyelokk om morgenen sammen med fravær av kløe taler mer for bakteriell årsak, mens vandig sekret, luftveissymptomer og preaurikulær lymfeknute taler mer for virus [11].

Plutselig synsnedsettelse med dårlig innsyn

Hvis glasslegemeblødning, tett katarakt eller annen medieuklarhet hindrer innsyn til retina, kan okulær ultralyd støtte diagnostikken. En metaanalyse rapporterte sensitivitet 94,2 prosent og spesifisitet 96,3 prosent for netthinneavløsning når ultralyd ved pasientens side ble utført i akuttmiljø [23]. Undersøkelsen erstatter ikke vurdering av øyelege og skal ikke utføres ved mistenkt åpen globeskade.

Dokumentasjon og videre håndtering

Et nyttig øyestatus inneholder separate opplysninger for høyre og venstre øye:

• synsskarphet, korreksjon og resultat med stenopeisk hull
• pupillestørrelse og lysreaksjon samt tilstedeværelse eller fravær av relativ afferent pupilledefekt
• øyestilling, øyemotorikk, diplopi og nystagmus
• synsfelt ved konfrontasjon
• øyelokk, orbita, konjunktiva og sklera
• korneas klarhet og fluoresceinfunn
• fremre kammers dybde og eventuell cellereaksjon
• øyetrykk, metode og klokkeslett
• rød refleks, papille, makula, kar og retinale funn
• om pupillen var utvidet og om perifer retina kunne vurderes
• undersøkelsens tekniske begrensninger

Eksempel:

"Visus H 0,8 med egne briller, 1,0 stenopeisk. V 1,0 med egne briller. Pupiller like store og lysreaktive, ingen RAPD. Full øyemotorikk uten diplopi. Konfrontasjonssynsfelt uten sikker defekt. Ingen ptose eller proptose. Lett diffus konjunktival injeksjon høyre. Kornea klar, ingen fluoresceinopptak. Fremre kammer dypt og rolig. Øyetrykk med rebound-tonometri H 16, V 15 mmHg. Rød refleks likesidig. Papiller skarpe og rosa, makula uten åpenbart avvik. Perifer retina ikke fullstendig vurdert uten dilatasjon."

Når øyelege skal kontaktes akutt

Umiddelbar vurdering eller vurdering samme dag er vanligvis nødvendig ved:

• plutselig uforklart synsnedsettelse
• mistenkt åpen globeskade eller intraokulært fremmedlegeme
• kjemisk skade etter påbegynt skylling
• kornealt infiltrat, ulkus eller positiv Seidel-test
• celler i fremre kammer med uttalte symptomer, hypopyon eller hyfema
• mistenkt akutt trangvinklet glaukom
• mistanke om endoftalmitt
• nyoppståtte lysglimt eller uklarheter med synsfeltdefekt
• papilleødem
• relativ afferent pupilledefekt som ikke er forklart
• smertefull proptose, nedsatt motilitet eller tegn til påvirkning av synsnerven
• nyoppstått parese av tredje hjernenerve eller smertefullt Horners syndrom

Forsinket behandling av flere oftalmologiske akuttilstander kan gi permanent synstap. Et normalt begrenset øyestatus må derfor ikke veie tyngre enn en tydelig anamnese på plutselig synstap, retinale symptomer eller penetrerende traume [24].

Kilder

1. Rucker JC, Kennard C, Leigh RJ. The neuro-ophthalmological examination. Handbook of Clinical Neurology 2011. PMID: 21601063
2. Gilani CJ et al. Differentiating Urgent and Emergent Causes of Acute Red Eye for the Emergency Physician. Western Journal of Emergency Medicine 2017. PMID: 28435504
3. Nandzik M et al. Visual Acuity Examination Methodology in Keratoconus. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 38137688
4. Samanta A et al. Is your vision blurry? A systematic review of home-based visual acuity for telemedicine. Journal of Telemedicine and Telecare 2023. PMID: 33222600
5. Wilhelm H. Disorders of the pupil. Handbook of Clinical Neurology 2011. PMID: 21601076
6. Bremner FD. Pupil assessment in optic nerve disorders. Eye 2004. PMID: 15534603
7. Chang DS et al. Accuracy of pupil assessment for the detection of glaucoma: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology 2013. PMID: 23809274
8. Huff JS, Austin EW. Neuro-Ophthalmology in Emergency Medicine. Emergency Medicine Clinics of North America 2016. PMID: 27741997
9. Shuey NH. Ocular myasthenia gravis: a review and practical guide for clinicians. Clinical and Experimental Optometry 2022. PMID: 35157811
10. Mandahl A. Red square test for visual field screening. A sensitive and simple bedside test. Acta Ophthalmologica 1994. PMID: 7747575
11. Yeu E, Hauswirth S. A Review of the Differential Diagnosis of Acute Infectious Conjunctivitis: Implications for Treatment and Management. Clinical Ophthalmology 2020. PMID: 32210533
12. Dang DH et al. Treatment of Non-Infectious Corneal Injury: Review of Diagnostic Agents, Therapeutic Medications, and Future Targets. Drugs 2022. PMID: 35025078
13. Tong L et al. Assessment and Management of Dry Eye Disease and Meibomian Gland Dysfunction: Providing a Singapore Framework. Asia-Pacific Journal of Ophthalmology 2021. PMID: 34759232
14. Jabs DA et al. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. American Journal of Ophthalmology 2005. PMID: 16196117
15. Brusini P et al. How to Measure Intraocular Pressure: An Updated Review of Various Tonometers. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34501306
16. Wagner IV et al. Updates on the Diagnosis and Management of Glaucoma. Mayo Clinic Proceedings: Innovations, Quality & Outcomes 2022. PMID: 36405987
17. Cheng KKW, Tatham AJ. Spotlight on the Disc-Damage Likelihood Scale. Clinical Ophthalmology 2021. PMID: 34675474
18. Browning SD et al. The Use Of Fundus Photography In The Emergency Room: A Review. Current Neurology and Neuroscience Reports 2025. PMID: 40214922
19. Bruce BB et al. Feasibility of nonmydriatic ocular fundus photography in the emergency department: Phase I of the FOTO-ED study. Academic Emergency Medicine 2011. PMID: 21906202
20. Bouthour W et al. Diagnosis of Optic Disc Oedema: Fundus Features, Ocular Imaging Findings, and Artificial Intelligence. Neuro-Ophthalmology 2023. PMID: 37434667
21. Zhou Y et al. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clinical Ophthalmology 2022. PMID: 35983163
22. Menke BA et al. Ophthalmic manifestations and management considerations for emerging chemical threats. Frontiers in Toxicology 2023. PMID: 37941806
23. Gottlieb M et al. Point-of-Care Ocular Ultrasound for the Diagnosis of Retinal Detachment: A Systematic Review and Meta-Analysis. Academic Emergency Medicine 2019. PMID: 30636351
24. Shah SM, Khanna CL. Ophthalmic Emergencies for the Clinician. Mayo Clinic Proceedings 2020. PMID: 32370836