Behçets syndrom: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Behçets syndrom er en kronisk, residiverende inflammatorisk systemsykdom og en vaskulitt med variabel karstørrelse som kan ramme arterier og vener av alle størrelser. Residiverende orale aftøse sår er vanligst, men genitale sår, hudlesjoner, ikke-erosiv artritt, uveitt, venøs trombose, arterielle aneurismer, nevrologisk og gastrointestinal sykdom er diagnostisk og prognostisk viktige. Diagnosen er klinisk. Det finnes ingen enkeltstående diagnostisk laboratorieprøve, og klassifikasjonskriterier kan ikke erstatte en samlet vurdering og aktiv utelukkelse av infeksjon, inflammatorisk tarmsykdom, annen vaskulitt og monogen autoinflammasjon [1].

Håndteringen styres av aktuelt organengasjement, inflammatorisk aktivitet, tidligere skade og prognostiske faktorer. Isolert mukokutan eller artikulær sykdom behandles i første omgang lokalt og med kolkisin. Apremilast, azatioprin eller TNF-hemmere kan brukes ved terapiresistens. Posterior uveitt, retinal vaskulitt, karsykdom, nevro-Behçet og alvorlig intestinal sykdom krever rask spesialiststyrt behandling med glukokortikoid i kombinasjon med et immunmodulerende eller immunsuppressivt legemiddel. Tidlig behandling med monoklonal TNF-hemmer bør vurderes ved synstruende, organtruende eller livstruende sykdom [2,3].

Trombose ved Behçets syndrom er først og fremst inflammasjonsdrevet. Immunsuppresjon er derfor sentral. Antikoagulasjon kan være indisert som tillegg i utvalgte tilfeller, men pulmonale eller andre arterielle aneurismer må utelukkes før oppstart, fordi blødningsrisikoen kan være betydelig. Hemoptyse, akutt synsnedsettelse, fokalnevrologiske utfall, tegn på intrakraniell hypertensjon, Budd-Chiaris syndrom eller mistenkt aneurisme krever akutt håndtering.

Bakgrunn og epidemiologi

Behçets syndrom forekommer over hele verden, men er vanligst langs den historiske Silkeveien, fra Øst-Asia via Midtøsten til Middelhavsområdet. Prevalensen varierer betydelig mellom populasjoner. Rapporterte verdier strekker seg fra under 1 per 100 000 i deler av Nord-Europa til omkring 80 til 370 per 100 000 i Tyrkia [4]. Sykdommen debuterer vanligvis i andre til fjerde tiår av livet. Nydebut etter 50 til 55 års alder er uvanlig og bør føre til særlig grundig differensialdiagnostikk.

Både kvinner og menn rammes. Menn, særlig yngre menn fra høyprevalensområder, har oftere alvorlig øye-, nevrologisk, venøs og arteriell sykdom. Sykdomsaktiviteten er ofte høyest de første årene og har en tendens til å avta med økende alder, men etablert kar-, øye- eller nevrologisk skade er vanligvis irreversibel.

Omkring 15 til 20 prosent får sine første symptomer i barnealder. Hos barn utvikler sykdomsbildet seg ofte gradvis over flere år. Gastrointestinale og nevrologiske manifestasjoner samt familiær opphopning er relativt vanligere enn hos voksne, mens genitale sår og karmanifestasjoner kan være mindre vanlige [5]. Svært tidlig debut, uttalt familieanamnese eller atypisk fenotypemønster skal vekke mistanke om monogen autoinflammatorisk sykdom.

Patofysiologi

Behçets syndrom ligger immunologisk i grenseområdet mellom autoinflammasjon og autoimmunitet. Genetisk predisposisjon samvirker sannsynligvis med mikrobielle eller andre miljømessige faktorer. HLA-B51 er den sterkeste kjente genetiske risikomarkøren, men forekommer også hos mange friske og forklarer bare en mindre del av den samlede genetiske risikoen. Varianter i blant annet ERAP1, IL10 og gener som regulerer IL-23- og Th17-responser er også assosiert med sykdommen [6].

Inflammasjonen kjennetegnes av nøytrofil aktivering, endotelpåvirkning og dysregulering av både medfødt og adaptiv immunitet. TNF-, IL-1-, IL-6-, IL-17- og IL-23-relaterte signalveier er involvert, men deres betydning varierer mellom ulike organfenotyper. Dette forklarer delvis hvorfor et legemiddel kan være effektivt ved for eksempel uveitt, men ineffektivt, eller forverrende, ved mukokutan sykdom.

Karsykdommen er særlig viktig for håndteringen. Endotelial inflammasjon og nøytrofilmediert karskade bidrar til trombedannelse. Trombene er ofte adherente til den inflammerte karveggen og emboliserer sjeldnere enn konvensjonelle venøse tromber. Samme pasient kan samtidig ha trombose og aneurisme. Vaskulær Behçet skal derfor behandles som en inflammatorisk karsykdom, ikke bare som trombofili [7].

Klinisk bilde

Mukokutan sykdom

Orale aftøse sår forekommer hos omkring 95 til 97 prosent og er ofte den første manifestasjonen. De er smertefulle, runde eller ovale, har erytematøs kant og gulhvit bunn og gror vanligvis uten arr. Enkeltstående aftøse sår er vanlige i befolkningen og har lav spesifisitet. Multiple, ofte residiverende sår av varierende størrelse, inkludert store aftøse sår, styrker mistanken.

Genitale sår forekommer hos omtrent 50 til 85 prosent og er mer spesifikke. De sitter vanligvis på skrotum, vulva eller i vagina, er dypere enn orale sår og etterlater arr hos omkring halvparten. Spør aktivt om tidligere genitale sår, og undersøk for arr også når det ikke foreligger aktive lesjoner.

Vanlige hudmanifestasjoner er:

• Papulopustuløse eller akneiforme lesjoner, også utenfor typisk akneutbredelse.
• Erythema nodosum-lignende ømme knuter, særlig på leggene.
• Overfladisk tromboflebitt, som kan forveksles med erythema nodosum.
• Sjeldnere vaskulittiske ulcerasjoner, purpura eller pyoderma gangrenosum-lignende lesjoner.

Leddmanifestasjoner

Artralgi eller artritt forekommer hos omkring halvparten. Typisk ses en forbigående, ikke-erosiv mono- eller oligoartritt i kne, ankel, håndledd eller hånd. Anfallene går som regel tilbake i løpet av dager til uker uten deformitet. Vedvarende symmetrisk polyartritt, uttalte erosjoner eller dominerende aksial sykdom taler for alternativ eller samtidig diagnose.

Øyeaffeksjon

Øyeaffeksjon forekommer hos opptil halvparten og er ofte bilateral. Typiske manifestasjoner er ikke-granulomatøs panuveitt, posterior uveitt, retinitt og okklusiv retinal vaskulitt. Isolert anterior uveitt forekommer, men er mindre typisk. Hypopyon er klassisk, men relativt uvanlig.

Symptomene er tåkesyn, glasslegemeopasiteter, øyesmerter, rødhet og fotofobi. Posterior inflammasjon kan gi synsnedsettelse uten uttalt smerte eller rødhet. Gjentatte anfall kan forårsake makulaødem, vaskulær okklusjon, optikusatrofi, katarakt og glaukom. Enhver nyoppstått synspåvirkning skal vurderes raskt av øyelege med uveittkompetanse.

Vaskulær sykdom

Karmanifestasjoner forekommer hos opptil 40 til 50 prosent i enkelte kohorter. Venøs sykdom dominerer. Vanligst er dyp venetrombose i bena, men trombose kan også ramme vena cava, levervener, portvene, cerebrale venøse sinus og høyre hjerterom. Residiverende trombose hos en ung person, særlig på atypisk lokalisasjon og sammen med munnsår, genitale sår eller uveitt, er et viktig diagnostisk signal.

Arteriell sykdom er mindre vanlig, men særlig alvorlig. Pulmonalisaneurisme eller pulmonalisarterietrombose kan gi hoste, dyspné, brystsmerter og hemoptyse. Aneurismer og pseudoaneurismer kan også oppstå i aorta samt i perifere, koronare og viscerale arterier. Karinngrep under ukontrollert inflammasjon medfører risiko for anastomoseaneurisme, grafttrombose og residiv.

Nevrologisk sykdom

Nevro-Behçet deles inn i to hovedformer [8]:

• Parenkymal nevro-Behçet: inflammatoriske lesjoner hovedsakelig i hjernestamme, basalganglier og diencephalon, iblant i ryggmarg eller storhjernehemisfærer. Pasienten kan få subakutt hemiparese, pyramidebanetegn, dysartri, ataksi, atferdsendring, kognitiv påvirkning eller sfinkterforstyrrelse.
• Ikke-parenkymal nevro-Behçet: hovedsakelig cerebral venøs sinustrombose med hodepine, papilleødem, synssymptomer og intrakraniell hypertensjon. Perifer venøs trombose forekommer ofte samtidig.

Hodepine er vanlig også uten nevro-Behçet og skyldes som regel migrene eller spenningshodepine. Ny, vedvarende eller progredierende hodepine, særlig med papilleødem, fokalnevrologiske utfall, feber eller endret atferd, krever akutt utredning.

Gastrointestinal og annen organpåvirkning

Intestinal Behçet er vanligere i Øst-Asia og sjeldnere i Middelhavsområdet. Typisk ses et fåtall store, runde eller ovale, dype sår i terminale ileum og cøkum. Symptomene omfatter magesmerter, diaré, blødning, vekttap og feber. Komplikasjoner er perforasjon, abscess og striktur [9].

Hjerteaffeksjon er sjelden, men kan omfatte perikarditt, myokarditt, klaffesykdom, koronaraneurismer og intrakardial trombose. Epididymitt forekommer. Renal sykdom er uvanlig og bør i første omgang føre til utredning for annen systemsykdom, legemiddeltoksisitet eller sekundær amyloidose.

Utredning og diagnostikk

Diagnostisk prinsipp

Diagnosen bygger på et karakteristisk klinisk mønster, ofte utviklet over tid, og utelukkelse av rimelige differensialdiagnoser. Normal CRP eller negativ HLA-B51-test utelukker ikke Behçets syndrom. En pasient med synstruende uveitt, cerebral venøs sinustrombose eller pulmonalisaneurisme kan trenge behandling før fullstendige klassifikasjonskriterier er oppfylt.

Anamnesen bør systematisk omfatte:

• Frekvens, lokalisasjon, varighet og arrdannelse ved orale og genitale sår.
• Øyerødhet, smerte, fotofobi, glasslegemeopasiteter og synsnedsettelse.
• Hudknuter, pustler, akneiforme lesjoner og overfladisk tromboflebitt.
• Leddanfall.
• Tidligere trombose, hemoptyse, armhevelse, utvidede overfladiske vener eller ascites.
• Hodepine, fokalnevrologiske utfall, kognitiv eller atferdsmessig endring.
• Magesmerter, diaré, blod i avføringen og vekttap.
• Etnisk og geografisk bakgrunn, familieanamnese, debutalder og legemidler.
• Infeksjonsrisiko, seksualanamnese og symptomer forenlige med inflammatorisk tarmsykdom.

Fullstendig klinisk undersøkelse omfatter munnhule, genitalia når det er indisert og med samtykke, hud, ledd, nevrologisk status, karstatus, blodtrykk og orienterende øyeundersøkelse. Fotografering av residiverende lesjoner kan lette vurderingen.

flowchart TD
A["Mistenkt Behçets syndrom"] --> B["Kartlegg sår, hud, ledd<br>og organmanifestasjoner"]
B --> C["Syns-, kar-, nevro- eller<br>tarmpåvirkning som krever<br>akutt håndtering?"]
C -->|Ja| D["Akutt organspesifikk<br>utredning og<br>spesialistbehandling"]
C -->|Nei| E["Klinisk status, basisprøver og<br>målrettet utredning av<br>differensialdiagnoser"]
D --> F["ICBD-poeng som støtte,<br>ikke som eneste<br>diagnosekrav"]
E --> F
F --> G["Multidisiplinær<br>helhetsvurdering"]
G --> H["Organtilpasset behandling<br>og strukturert oppfølging"]

Utredningsforløpet ved mistenkt Behçets syndrom. Syns-, kar-, nevro- eller tarmpåvirkning som krever akutt håndtering, utredes og behandles uten at man venter på at klassifikasjonskriteriene er oppfylt [1].

Klassifikasjonskriterier

ICBD-kriteriene (International Criteria for Behçet's Disease) fra 2014 har høyere sensitivitet enn de eldre kriteriene fra International Study Group (ISG). Minst 4 poeng klassifiserer pasienten som Behçets syndrom [10].

I den internasjonale valideringen hadde ICBD en sensitivitet på 94,8 prosent og en spesifisitet på 90,5 prosent. Tilsvarende verdier for ISG var henholdsvis 85,0 og 96,0 prosent. Den høyere sensitiviteten gjør ICBD nyttig ved tidlig eller ufullstendig sykdom, men den lavere spesifisiteten medfører risiko for overdiagnostikk, særlig ved isolerte aftøse sår, akne, hodepine eller uspesifikke vaskulære funn.

ISG krever residiverende orale sår og minst to av følgende: genitale sår, typiske øyelesjoner, typiske hudlesjoner eller positiv pathergytest. Kriteriene er relativt spesifikke, men fanger ikke opp pasienter der den første alvorlige manifestasjonen er nevrologisk, vaskulær eller gastrointestinal.

Laboratorieprøver

Basisutredningen tilpasses presentasjonen, men omfatter vanligvis hematologisk status med differensialtelling, CRP, SR, kreatinin, elektrolytter, leverprøver, albumin, urinstiks og urinprotein. Prøvene vurderer inflammasjon, alternativ diagnose, organskade og forutsetninger for behandling, ikke Behçet-diagnosen i seg selv.

Målrettede prøver kan omfatte:

• Ferritin, vitamin B12, folat, jernstatus og cøliakiserologi ved residiverende aftøse sår.
• HIV, syfilis, herpesdiagnostikk og annen mikrobiologi ut fra risiko og lesjonstype.
• ANA, ENA, komplement, ANCA og antifosfolipidantistoffer når annen systemsykdom vurderes.
• Trombofiliutredning ved atypisk eller familiær trombose, særlig dersom resultatet påvirker varigheten av antikoagulasjonsbehandlingen.
• Fecesdyrkning, kalprotektin og endoskopisk utredning ved gastrointestinale symptomer.
• Infeksjonsscreening, inkludert tuberkulose og hepatitt B, før biologisk behandling.

HLA-B51 forekommer hos omtrent 40 til 60 prosent av pasientene i enkelte populasjoner, men også hos mange friske. Testen har lav positiv prediktiv verdi og bør ikke brukes for å bekrefte eller utelukke diagnosen [1].

Pathergytest og histologi

Pathergytest utføres med sterile intradermale nålestikk, vanligvis med 20 G-nål i underarmen. En erytematøs papel eller pustel på minst 2 mm etter 24 til 48 timer regnes som positiv. Positivt utfall er støttende, men ikke patognomonisk, og varierer betydelig geografisk og metodologisk. Testen er betydelig mindre sensitiv i Nord-Europa enn i Tyrkia og deler av Asia.

Biopsi av hud eller tarmslimhinne kan utelukke infeksjon, malignitet, granulomatøs sykdom eller annen vaskulitt. Histologien ved Behçet er derimot ikke spesifikk. Funnene kan omfatte nøytrofil inflammasjon, vaskulitt eller trombotisk karskade.

Ultralydmåling av veggtykkelsen i vena femoralis communis har i tyrkiske studier vist sensitivitet og spesifisitet over 80 prosent ved grenseverdien 0,5 mm. Metoden er ennå ikke tilstrekkelig validert i ulike populasjoner eller mot alle relevante differensialdiagnoser og skal ikke brukes som frittstående diagnostisk test [1].

Organspesifikk diagnostikk

Øyne: Spaltelampeundersøkelse, oftalmoskopi i mydriasis, optisk koherenstomografi og fluoresceinangiografi etter vurdering av øyelege. Okklusiv retinal vaskulitt, retinale infiltrater og diffus kapillærlekkasje er typiske funn.

Kar: Kompresjonsultralyd ved mistenkt ekstremitetstrombose. CT- eller MR-venografi brukes ved sentral eller atypisk trombose. CT-angiografi eller MR-angiografi kreves ved mistanke om aorta-, pulmonalis- eller andre arterielle lesjoner. Ved hemoptyse skal pulmonalisaneurisme utelukkes akutt.

Nevrologi: MR av hjernen med kontrast er førstevalg ved parenkymal nevro-Behçet. MR-venografi gjøres ved mistenkt sinustrombose. Spinalvæsken viser ved parenkymal sykdom ofte moderat pleocytose og proteinforhøyelse, mens oligoklonale bånd vanligvis mangler. Normal spinalvæske er vanlig ved cerebral venøs sinustrombose, men åpningstrykket kan være forhøyet [8].

Gastrointestinal sykdom: Ileokoloskopi med multiple biopsier. CT- eller MR-enterografi brukes ved mistenkt tynntarmsaffeksjon eller komplikasjon. Typiske sår støtter diagnosen, men infeksjon, legemiddelskade og Crohns sykdom må utelukkes.

Differensialdiagnoser

Crohns sykdom er den viktigste gastrointestinale differensialdiagnosen. Perianal sykdom, langsgående sår, brosteinsmønster og ikke-nekrotiserende granulomer taler mer for Crohn. Et fåtall runde, dype ileocøkale sår sammen med genitale arr, positiv pathergytest eller vaskulær sykdom taler mer for Behçet.

Hos barn med debut før 5 års alder, familiær opphopning eller atypisk alvorlig inflammasjon bør klinisk genetisk vurdering overveies. A20-haploinsuffisiens som følge av TNFAIP3-variant kan gi en nærmest identisk fenotype med orale og genitale sår, uveitt, artritt og tarminflammasjon [5].

Behandling

Overordnede prinsipper

Behandlingsmålet er raskt å slå ned aktiv inflammasjon, forebygge residiv og unngå irreversibel organ- og funksjonsskade. Behandlingen individualiseres ut fra organ, aktivitet, skade, alder, kjønn, fertilitetsplaner, komorbiditet og tidligere behandling. Evidensen er best for mukokutan sykdom og uveitt. Anbefalingene for alvorlig kar-, nevrologisk og gastrointestinal sykdom bygger i stor grad på observasjonsstudier og ekspertkonsensus [2,3].

Glukokortikoid skal ved organtruende sykdom nesten alltid kombineres med steroidsparende behandling. Monoterapi gir rask symptomlindring, men forebygger ikke pålitelig nye anfall.

Før immunsuppresjon bør vaksinasjonsstatus, tuberkuloserisiko, hepatitt B og C, HIV, graviditetsplaner og malignitetsrisiko vurderes. TPMT- eller NUDT15-analyse bør vurderes før azatioprin i henhold til lokale rutiner. TNF-hemmere skal ikke startes før relevant infeksjon er utelukket.

Mukokutan sykdom

Lokale tiltak omfatter god munnhygiene, behandling av tanninfeksjoner, unngåelse av individuelle traumatiske utløsende faktorer og lokal smertelindring. Triamcinolonacetonid 0,1 prosent i oral pasta kan påføres i et tynt lag 2 til 3 ganger daglig tidlig i forløpet. Potent lokal glukokortikoid kan brukes kortvarig på genitale sår. Lokal lidokain kan redusere smerte, men påvirker ikke sykdomsaktiviteten.

Kolkisin 0,5 mg 2 til 3 ganger daglig, vanligvis totalt 1 til 1,5 mg per døgn, er førstevalg ved residiverende genitale sår, erythema nodosum-lignende lesjoner og artritt. Maksimalt 2 mg per døgn brukes i flere internasjonale anbefalinger. Dosereduksjon er nødvendig ved nyre- eller leversvikt og ved interaksjon med CYP3A4- eller P-glykoproteinhemmere. Effekten på isolerte orale sår varierer, men en toårig randomisert studie viste reduksjon av genitale sår, erythema nodosum og artritt, først og fremst hos kvinner [11].

Ved alvorlig mukokutant anfall kan prednisolon 40 til 60 mg daglig gis i 2 til 4 uker og deretter trappes ned over ytterligere 4 til 6 uker, vanligvis sammen med kolkisin [12].

Apremilast 30 mg 2 ganger daglig er et alternativ ved terapiresistente orale sår uten alvorlig organengasjement. Dosen titreres normalt i løpet av de første 5 dagene i henhold til preparatomtalen for å redusere gastrointestinale bivirkninger. I en fase 3-studie med 207 pasienter reduserte apremilast sårbyrden og forbedret livskvaliteten sammenlignet med placebo. Diaré, kvalme og hodepine var vanligst [13]. Refusjonsstatus i Sverige og nøyaktig godkjent indikasjon kan være snevrere enn den internasjonale anbefalingen og skal kontrolleres før forskrivning.

Azatioprin 2 til 2,5 mg/kg per døgn kan brukes ved alvorlige eller vedvarende sår, hudsykdom eller samtidig ledd- eller organsykdom. TNF-hemmere brukes ved uttalt terapiresistens. Talidomid kan ha effekt, men bør bare brukes i eksepsjonelle tilfeller på grunn av teratogenisitet og risiko for irreversibel nevropati. Tocilizumab kan forverre orale og genitale sår og bør ikke velges ved isolert mukokutan sykdom.

Artritt

Akutt mono- eller oligoartritt behandles med kolkisin. NSAID kan brukes kortvarig dersom nyre-, gastrointestinal og vaskulær risiko tillater det. Intraartikulær glukokortikoid er et alternativ ved vedvarende monoartritt etter at septisk artritt er utelukket.

Ved hyppige residiv eller utilstrekkelig effekt brukes azatioprin. TNF-hemmere kan vurderes ved alvorlig refraktær artritt, særlig dersom annen organmanifestasjon samtidig gir indikasjon for behandlingen. Randomiserte studier støtter kolkisin og azatioprin, men studiene har brukt varierende utfallsmål [14].

Øyeaffeksjon

Anterior uveitt behandles med lokal glukokortikoid og mydriatika under øyeleges ansvar. Lokal behandling er utilstrekkelig ved posterior uveitt, retinal vaskulitt eller panuveitt.

Akutt synstruende sykdom behandles med intravenøst metylprednisolon 500 til 1 000 mg daglig i 1 til 3, iblant opptil 5 dager, etterfulgt av prednisolon omkring 0,5 til 1 mg/kg per døgn med gradvis nedtrapping. Systemisk steroidsparende behandling skal startes umiddelbart.

Alternativene omfatter azatioprin 2 til 2,5 mg/kg per døgn, ciklosporin 3 til 5 mg/kg per døgn, infliksimab eller adalimumab. Monoklonal TNF-hemmer eller interferon-alfa bør vurderes tidlig ved synstruende posterior sykdom. Azatioprin reduserte nye øyemanifestasjoner, hypopyonanfall, munnsår, genitale sår og artritt i en toårig placebokontrollert studie [15].

Infliksimab gis vanligvis 5 mg/kg intravenøst uke 0, 2 og 6, deretter hver 4. til 8. uke. Adalimumab gis 80 mg subkutant som startdose, etterfulgt av 40 mg etter én uke og deretter 40 mg annenhver uke i henhold til regimet for ikke-infeksiøs uveitt. I en observasjonsstudie med 177 pasienter forbedret begge legemidlene øyeinflammasjonen, mens adalimumab hadde bedre resultater for enkelte utfall og høyere legemiddelretensjon etter ett år [16]. Systematiske data støtter effekt av infliksimab og adalimumab, mens sekukinumab ikke har vist overbevisende effekt ved Behçet-assosiert uveitt [17].

Ciklosporin skal unngås ved samtidig eller tidligere nevro-Behçet, fordi behandlingen er assosiert med økt risiko for nevrologisk sykdom.

Venøs trombose

Akutt dyp venetrombose behandles med glukokortikoid og immunsuppresjon. Ved begrenset ekstremitetstrombose brukes ofte prednisolon sammen med azatioprin. Cyklofosfamid reserveres hovedsakelig for utbredt trombose i vena cava, Budd-Chiaris syndrom, intrakardial trombe eller samtidig arteriell sykdom. Refraktær eller residiverende trombose behandles ofte med infliksimab eller adalimumab.

Antikoagulasjon er omdiskutert. Beslutningen skal individualiseres ut fra trombosens lokalisasjon og utbredelse, blødningsrisiko, samtidig trombofili og forekomst av aneurismer. Pulmonalisaneurisme skal aktivt utelukkes før antikoagulasjon ved hemoptyse eller mistenkt torakal karsykdom. En metaanalyse fra 2025, hovedsakelig av retrospektive studier, fant lavere residivfrekvens med kombinert immunsuppresjon og antikoagulasjon enn med hver av behandlingene alene, men heterogenitet og risiko for indikasjonsbias begrenser sikkerheten i konklusjonen [18]. Antikoagulasjon erstatter aldri immunsuppresjon ved vaskulær Behçet.

Arteriell sykdom

Pulmonalisaneurisme, pulmonalisarterietrombose og annen alvorlig arteriell sykdom behandles akutt med høydose glukokortikoid og cyklofosfamid. Et vanlig regime er metylprednisolon 500 til 1 000 mg intravenøst daglig i 3 dager, deretter prednisolon omkring 1 mg/kg per døgn, kombinert med cyklofosfamid 500 til 1 000 mg/m² intravenøst hver 4. uke. Etter remisjon går man vanligvis over til azatioprin eller annen vedlikeholdsbehandling.

Infliksimab bør vurderes tidlig ved refraktær eller umiddelbart livstruende sykdom. Embolisering er førstevalgsintervensjon ved blødende pulmonalisaneurisme når det er anatomisk mulig. Åpen kirurgi medfører høy komplikasjonsrisiko og bør utføres ved multidisiplinært senter etter at inflammasjonen er dempet, dersom situasjonen tillater det.

flowchart TD
A["Mistenkt karaffeksjon<br>ved Behçets syndrom"] --> B["Hemoptyse, brystsmerter<br>eller mistanke om<br>torakal karsykdom?"]
B -->|Ja| C["Akutt CT-angiografi for<br>å utelukke<br>pulmonalisaneurisme"]
B -->|Nei| D["Kompresjonsultralyd<br>eller CT- eller<br>MR-venografi"]
C --> E["Arterielt aneurisme<br>påvist?"]
E -->|Ja| F["Høydose glukokortikoid<br>og cyklofosfamid,<br>embolisering ved<br>blødning, ingen<br>antikoagulasjon"]
E -->|Nei| D
D --> G["Glukokortikoid med<br>azatioprin ved<br>ekstremitetstrombose"]
G --> H["Utbredt trombose i vena<br>cava, Budd-Chiaris<br>syndrom eller<br>intrakardial trombe?"]
H -->|Ja| I["Cyklofosfamid,<br>alternativt TNF-hemmer<br>ved refraktær eller<br>residiverende trombose"]
H -->|Nei| J["Antikoagulasjon som<br>tillegg i utvalgte tilfeller<br>etter utelukket<br>aneurisme"]
I --> J

Håndtering ved mistenkt karaffeksjon. Immunsuppresjon er grunnbehandling ved både venøs og arteriell sykdom, og pulmonalisaneurisme skal utelukkes før antikoagulasjon vurderes [2,3,7].

Nevro-Behçet

Akutt parenkymal nevro-Behçet behandles med intravenøst metylprednisolon 500 til 1 000 mg daglig i 3 til 5 dager, etterfulgt av prednisolon omkring 1 mg/kg per døgn med langsom nedtrapping. Azatioprin titreres til 2 til 2,5 mg/kg per døgn. Ved alvorlig presentasjon, hjernestamme- eller ryggmargssykdom, tidlig progresjon, gjentatte anfall eller steroidavhengighet bør infliksimab eller adalimumab vurderes tidlig. Cyklofosfamid er et alternativ ved alvorlig sykdom eller når TNF-hemmer ikke er egnet [8,12].

Cerebral venøs sinustrombose behandles med høydose glukokortikoid. Antikoagulasjon i 3 til 6 måneder brukes ofte etter at aneurisme er utelukket, men internasjonal praksis varierer. Ytterligere immunsuppresjon vurderes ved residiv, samtidig perifer karsykdom eller annen aktiv organmanifestasjon.

Gastrointestinal sykdom

Infeksjon og Crohns sykdom skal utelukkes før intensivert immunsuppresjon. Mild, objektivt verifisert intestinal sykdom kan behandles med mesalazin 2 til 4,8 g per døgn. Ved moderat til alvorlig sykdom brukes azatioprin 2 til 2,5 mg/kg per døgn, ofte med en kort glukokortikoidkur.

Infliksimab eller adalimumab brukes ved alvorlig, steroidavhengig eller azatioprinrefraktær sykdom. Kirurgi er nødvendig ved perforasjon, ukontrollert blødning, abscess eller uttalt striktur. Postoperativ immunsuppresjon reduserer sannsynligvis risikoen for residiv. Valideringen av aktivitetsmål og sammenlignende behandlingsstudier er fortsatt begrenset [9].

Samlede legemiddeldoser

Graviditet og fertilitet

Sykdommen bedres under mange svangerskap, men forløpet er ikke forutsigbart. Prednisolon, azatioprin, ciklosporin og sannsynligvis kolkisin kan brukes etter individuell risikovurdering. Erfaringen med TNF-hemmere under svangerskap er betydelig fra andre inflammatoriske sykdommer, men placentapassasjen øker i siste del av svangerskapet, og tidspunkt for eventuell seponering skal planlegges med obstetriker og behandlende spesialist [19].

Metotreksat, mykofenolatmofetil og talidomid er kontraindisert under svangerskap. Cyklofosfamid er gonadotoksisk og teratogent og krever fertilitetsrådgivning og sikker prevensjon. Ved alvorlig livstruende sykdom under svangerskap er multidisiplinær individualisering nødvendig.

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen bør koordineres av lege med erfaring med systemisk vaskulitt, vanligvis revmatolog eller indremedisiner, med direkte tilgang til øyelege, nevrolog, karkirurg, gastroenterolog og dermatolog. Intervallene styres av fenotypen. Aktiv eller nylig organtruende sykdom følges ofte hver 1. til 3. måned, stabil mukokutan sykdom hver 6. til 12. måned.

Ved hver konsultasjon dokumenteres nye sår, hud- og leddanfall, synssymptomer, nevrologiske symptomer, abdominale plager og tegn på karsykdom. Hematologisk status, kreatinin, leverprøver og inflammasjonsmarkører tilpasses behandling og organengasjement. CRP kan være normal til tross for aktiv uveitt eller nevro-Behçet og skal ikke alene styre behandlingen.

Øyeoppfølgingen skal vurdere inflammatorisk aktivitet, visus, retinal karskade, makulaødem, katarakt og glaukom. Etter karsykdom brukes målrettet bildediagnostikk for å dokumentere trombosens utbredelse, aneurismediameter og behandlingsrespons. Ved nevro-Behçet følges nevrologisk funksjon og MR ut fra klinisk behov. Intestinal sykdom følges med symptomer, hematologisk status, albumin, CRP, kalprotektin og endoskopi eller enterografi når resultatet påvirker behandlingen.

Prognosen er forbedret gjennom tidligere diagnose, moderne øyebehandling og TNF-hemmere. Mukokutan og artikulær sykdom gir hovedsakelig smerter og nedsatt livskvalitet, men sjelden permanent organskade. Uveitt og parenkymal nevro-Behçet kan gi kumulativt funksjonstap. Arterielle aneurismer, Budd-Chiaris syndrom, alvorlig nevrologisk sykdom og gastrointestinal perforasjon er de viktigste årsakene til for tidlig død.

I eldre kohorter var femårsmortaliteten omkring 3 prosent. Mannlig kjønn, arteriell affeksjon og høy residivfrekvens var uavhengig assosiert med mortalitet [4]. Ved nevro-Behçet er presentasjon i hjernestamme eller ryggmarg, høyt celletall i spinalvæsken, tidlig progresjon og hyppige residiv ugunstige prognostiske faktorer [8]. Tidlig og tilstrekkelig intensiv behandling av alvorlig organengasjement er derfor viktigere enn å vente til pasienten oppfyller hver del av et klassifikasjonssystem.

Kilder

1. Alibaz-Oner F, Direskeneli H. Update on the Diagnosis of Behçet's Disease. Diagnostics 2022. PMID: 36611332
2. Hatemi G et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of Behçet's syndrome. Ann Rheum Dis 2018. PMID: 29625968
3. Hatemi G et al. EULAR recommendations for the management of Behçet's syndrome: 2025 update. Ann Rheum Dis 2026. PMID: 41876291
4. Saadoun D, Wechsler B. Behçet's disease. Orphanet J Rare Dis 2012. PMID: 22497990
5. Yildiz M et al. Pediatric Behçet's Disease. Front Med 2021. PMID: 33614684
6. Bozca BC, Alpsoy E. Experimental Therapeutic Solutions for Behcet's Disease. J Exp Pharmacol 2021. PMID: 33603502
7. Bettiol A et al. Vascular Behçet syndrome: from pathogenesis to treatment. Nat Rev Rheumatol 2023. PMID: 36544027
8. Kalra S et al. Diagnosis and management of Neuro-Behçet's disease: international consensus recommendations. J Neurol 2014. PMID: 24366648
9. Lee HJ, Cheon JH. Optimal diagnosis and disease activity monitoring of intestinal Behçet's disease. Intest Res 2017. PMID: 28670227
10. International Team for the Revision of the International Criteria for Behçet's Disease. The International Criteria for Behçet's Disease: a collaborative study of 27 countries on the sensitivity and specificity of the new criteria. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014. PMID: 23441863
11. Yurdakul S et al. A double-blind trial of colchicine in Behçet's syndrome. Arthritis Rheum 2001. PMID: 11710724
12. Alpsoy E et al. Treatment of Behçet's Disease: An Algorithmic Multidisciplinary Approach. Front Med 2021. PMID: 33996847
13. Hatemi G et al. Trial of Apremilast for Oral Ulcers in Behçet's Syndrome. N Engl J Med 2019. PMID: 31722152
14. Leccese P et al. Management of skin, mucosa and joint involvement of Behçet's syndrome: A systematic review for update of the EULAR recommendations for the management of Behçet's syndrome. Semin Arthritis Rheum 2019. PMID: 29954598
15. Yazici H et al. A controlled trial of azathioprine in Behçet's syndrome. N Engl J Med 1990. PMID: 2404204
16. Atienza-Mateo B et al. Comparative Study of Infliximab Versus Adalimumab in Refractory Uveitis due to Behçet's Disease: National Multicenter Study of 177 Cases. Arthritis Rheumatol 2019. PMID: 31237427
17. Urruticoechea-Arana A et al. Efficacy and safety of biological therapy compared to synthetic immunomodulatory drugs or placebo in the treatment of Behçet's disease associated uveitis: a systematic review. Rheumatol Int 2019. PMID: 30421105
18. Chuklin A et al. Anticoagulants and immunosuppressive therapy for thrombosis in Behçet's syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2025. PMID: 40769432
19. Martineau M et al. Behçet's syndrome in pregnancy. Obstet Med 2010. PMID: 27582833