Cerebral venetrombose: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Cerebral venetrombose, CVT, omfatter trombose i hjernens durale venøse sinus samt i kortikale eller dype cerebrale vener. Tilstanden rammer ofte yngre personer og kvinner i fertil alder. Hodepine er vanligst, men fokale nevrologiske utfall, epileptiske anfall, papilleødem, synspåvirkning og redusert bevissthet forekommer. Mistanken skal særlig vekkes ved nyoppstått progressiv eller uvanlig hodepine sammen med graviditet eller postpartumperiode, østrogenbehandling, malignitet, trombofili, infeksjon i hoderegionen eller annen protrombotisk situasjon [1].

Diagnosen krever venøs karavbildning. Akutt CT caput bør kombineres med CT-venografi når CVT mistenkes. MR med MR-venografi er et likeverdig alternativ og er særlig verdifullt ved isolert kortikal venetrombose, dyp venetrombose, uklar CT-venografi eller behov for bedre kartlegging av parenkymskade. Normal CT uten kontrast eller normal D-dimer utelukker ikke CVT.

Behandlingen startes snarest med terapeutisk antikoagulasjon, vanligvis lavmolekylært heparin. Venøst infarktødem eller intrakraniell blødning forårsaket av CVT er i seg selv ikke en kontraindikasjon mot antikoagulasjon. Etter klinisk stabilisering fortsetter behandlingen med et direktevirkende oralt antikoagulasjonsmiddel eller en vitamin K-antagonist, vanligvis i 3 til 12 måneder. Vitamin K-antagonist foretrekkes ved trippelpositivt antifosfolipidsyndrom, mens lavmolekylært heparin brukes under graviditet.

Pasienter med synkende bevissthetsnivå, tiltagende fokale nevrologiske utfall, store hemoragiske lesjoner eller tegn på innklemming skal umiddelbart vurderes ved et senter med nevrokirurgi og intervensjonsnevroradiologi. Dekompressiv kirurgi kan være livreddende ved truende innklemming. Endovaskulær behandling er ikke rutinebehandling, men kan vurderes som redningsbehandling ved fortsatt forverring til tross for adekvat antikoagulasjon.

flowchart TD
A["Klinisk mistanke om<br>cerebral venetrombose"] --> B["Akutt CT caput med<br>CT-venografi eller MR<br>med MR-venografi"]
B --> C["CVT bekreftet ved<br>venøs karavbildning?"]
C -->|Nei| D["Vedvarende sterk<br>klinisk mistanke?"]
D -->|Ja| E["MR med kontrastforsterket<br>MR-venografi, unntaksvis<br>kateterangiografi"]
E --> C
D -->|Nei| F["Utred annen årsak<br>til symptomene"]
C -->|Ja| G["Terapeutisk LMWH snarest,<br>UFH ved nyresvikt eller<br>behov for rask reversering"]
G --> H["Behandling i slagenhet,<br>behandling av anfall,<br>synstrussel og infeksjonsfokus"]
H --> I["Klinisk forverring eller<br>truende innklemming?"]
I -->|Ja| J["Akutt ny CT eller MR og<br>kontakt med nevrokirurgi<br>og nevrointervensjon"]
J --> K["Dekompressiv kraniektomi,<br>endovaskulær behandling<br>som redning i utvalgte tilfeller"]
I -->|Nei| L["DOAK eller warfarin,<br>LMWH under graviditet,<br>vanligvis 3 til 12 måneder"]
K --> L
L --> M["Målrettet etiologisk utredning<br>og oppfølging innen<br>1 til 3 måneder"]

Håndteringsforløp ved mistenkt cerebral venetrombose. Normal CT uten kontrast eller normal D-dimer avslutter ikke utredningen, og terapeutisk antikoagulasjon startes også ved hemoragisk venøst infarkt [1,5,7].

Bakgrunn og epidemiologi

CVT utgjør omkring 0,5 til 1 prosent av alle innleggelser for hjerneslag, men andelen er større blant yngre personer. Moderne populasjonsstudier angir omtrent 10 til 20 tilfeller per million innbyggere per år. I en italiensk populasjonsstudie var insidensen 11,6 per million per år, 15,1 blant kvinner og 7,8 blant menn. Sykehusmortaliteten var 3 prosent [2]. Den økende rapporterte insidensen over tid forklares sannsynligvis i stor grad av bedre tilgang til CT-venografi og MR-venografi samt økt diagnostisk bevissthet.

Omkring to tredjedeler til tre fjerdedeler av pasientene er kvinner, og omtrent 80 prosent er yngre enn 50 år. Kjønnsforskjellen er størst i fertil alder og er hovedsakelig relatert til kombinerte hormonelle prevensjonsmidler, graviditet og postpartumperiode. Hos barn, eldre og etter menopausen er kjønnsfordelingen jevnere [3].

Prognosen er oftest bedre enn etter arterielt hjerneslag, men tilstanden kan være dødelig. Omkring 10 til 15 prosent av pasientene dør eller blir avhengige av hjelp til tross for behandling [1]. Funksjonsmål som modifisert Rankin-skala undervurderer dessuten ofte vedvarende hodepine, tretthet, kognitive plager, depresjon og nedsatt arbeidsevne.

Predisponerende faktorer

Minst én risikofaktor kan identifiseres hos omkring 80 til 90 prosent, og flere samtidige faktorer er vanlig. At en utløsende faktor påvises, skal derfor ikke automatisk avslutte den etiologiske utredningen [3].

JAK2 V617F-mutasjon bør særlig vurderes ved avvikende blodstatus, splenomegali, annen trombose på uvanlig lokalisasjon eller CVT uten tydelig forklaring. Normalt trombocyttall utelukker ikke en myeloproliferativ neoplasi.

Patofysiologi

To mekanismer styrer det kliniske bildet og håndteringen. Trombose i kortikale eller dype vener øker det venøse og kapillære trykket. Dette fører først til venøs stase og vasogent ødem, deretter til redusert cerebral perfusjon, cytotoksisk ødem, venøst infarkt og iblant parenkymblødning. Venøse infarkter følger derfor ikke arterielle karterritorier og er ofte hemoragiske [4].

Sinustrombose svekker samtidig likvorresorpsjonen via araknoidalgranulasjonene. Følgen kan bli intrakraniell hypertensjon med hodepine, papilleødem, abducensparese og synstrussel. Kollateral venøs drenasje kan kompensere for okklusjonen, noe som forklarer både det ofte subakutte forløpet og muligheten for betydelig restitusjon til tross for omfattende radiologiske forandringer.

Intrakraniell blødning ved CVT skyldes altså vanligvis venøs hypertensjon og er en del av sykdommen, ikke et bevis på at antikoagulasjon er uegnet.

Klinisk bilde

Symptomene utvikler seg vanligvis over timer til uker. Omkring halvparten får en subakutt sykdomsdebut innen 2 dager til 1 måned, men både plutselig hjerneslaglignende debut og et kronisk forløp forekommer.

Hodepine og intrakraniell hypertensjon

Hodepine forekommer hos opptil 90 prosent og kan være det eneste symptomet hos omkring en fjerdedel. Den er ofte nyoppstått, tiltagende og diffus, men kan etterligne migrene, postpunksjonell hodepine eller tordenskrallhodepine. Forverring i liggende stilling, ved hoste eller annen Valsalva-manøver taler for forhøyet intrakranielt trykk, men fravær av slike trekk utelukker ikke CVT [3].

Papilleødem forekommer hos omtrent 25 til 40 prosent, særlig ved forsinket eller kronisk presentasjon. Forbigående synsobskurasjoner, dobbeltsyn på grunn av abducensparese og gradvis synsfeltinnskrenkning skal etterspørres aktivt. Langvarig papilleødem kan forårsake irreversibel optikusatrofi.

Fokale nevrologiske utfall, epileptiske anfall og encefalopati

Fokale nevrologiske utfall forekommer hos omkring 35 til 50 prosent. Hemiparese er vanligst, men afasi, hemisensoriske utfall, synsfeltdefekter og ataksi forekommer. Utfallene kan fluktuere, være bilaterale eller ikke passe med ett enkelt arterielt karterritorium.

Akutte epileptiske anfall forekommer hos omkring en tredjedel og er vanligere enn ved arterielt iskemisk hjerneslag. Risikoen er størst ved supratentorielle parenkymskader, intracerebral blødning, trombose i kortikale vener eller sinus sagittalis superior og ved motoriske utfall.

Redusert bevissthet, konfusjon, delirium eller raskt progredierende encefalopati taler for alvorlig sykdom. Dyp cerebral venetrombose kan gi bilaterale thalamusskader med bevissthetspåvirkning, hukommelsesforstyrrelse, vertikal blikkparese og iblant bilateral motorisk påvirkning.

Anatomisk veiledende presentasjoner

Kliniske varselsignaler

Umiddelbar eskalering kreves ved:

• synkende bevissthetsnivå
• nyoppstått anisokori eller annen mistanke om innklemming
• progredierende fokale nevrologiske utfall til tross for antikoagulasjon
• gjentatte epileptiske anfall eller status epilepticus
• store hemoragiske venøse infarkter med masseeffekt
• diffus cerebral hevelse
• trombose i det dype venøse systemet
• sepsis eller mistenkt intrakraniell infeksjon
• raskt progredierende synsnedsettelse.

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Anamnesen skal omfatte symptomdebut og forløp, graviditet og postpartumperiode, hormonelle prevensjonsmidler, tidligere venøs tromboembolisme, familiær disposisjon, malignitet, inflammatorisk sykdom, infeksjoner i ører, bihuler, ansikt eller munnhule, traume, nevrokirurgi og nylig lumbalpunksjon.

Klinisk undersøkelse skal inkludere:

• fullstendig nevrologisk status inkludert bevissthetsnivå
• øyemotorikk og hjernenerver
• visus, fargesyn og synsfelt ved konfrontasjon ved mistenkt intrakraniell hypertensjon
• oftalmoskopi med tanke på papilleødem
• tegn på infeksjon i ører, mastoid, bihuler, munnhule og ansikt
• tegn på annen venøs trombose.

Initiale blodprøver omfatter blodstatus med trombocytter, elektrolytter, kreatinin, leverprøver, CRP, INR, APTT og graviditetstest når relevant. Blodkultur tas før antibiotika ved feber eller mistenkt septisk trombose.

Bildediagnostikk

Diagnosen skal bekreftes med CT pluss CT-venografi eller MR pluss MR-venografi. CT uten kontrast alene er utilstrekkelig. Opptil omkring 30 prosent har normal CT uten kontrast, og et normalt funn må ikke avslutte utredningen når den kliniske mistanken vedvarer [4].

Direkte tegn er hyperdens sinus eller kortikal vene på CT, avvikende trombesignal på MR og fyllingsdefekt eller manglende kontrastfylling ved venografi. Indirekte tegn er ødem, hemoragisk infarkt, konveksitetsnær subaraknoidalblødning og parenkymforandringer som krysser arterielle grenser.

Vanlige diagnostiske fallgruver er hypoplasi eller aplasi av en sinus transversus, asymmetrisk sinuskonfluens, langsom flow på ikke-kontrastforsterket MR-venografi, araknoidalgranulasjoner og septa i sinus. Hypoplasi støttes av et samtidig lite foramen jugulare og en liten vena jugularis interna på samme side.

Ved vedvarende sterk mistanke til tross for negativ eller usikker CT-venografi bør MR med kontrastforsterket MR-venografi og susceptibilitetsvektede sekvenser utføres. Kateterangiografi brukes bare unntaksvis [5].

D-dimer

D-dimer har i en metaanalyse hatt en samlet sensitivitet på 93,9 prosent og spesifisitet på 89,7 prosent. Falskt negative resultater var særlig forbundet med isolert hodepine, lang symptomvarighet og begrenset tromboseutbredelse [6]. Gjeldende retningslinjer fraråder derfor å bruke normal D-dimer for å utelukke CVT eller for å avstå fra bildediagnostikk [7].

Etiologisk utredning

Utredningen skal være målrettet og kunne påvirke behandling, behandlingsvarighet eller familierådgivning. Rutinemessig omfattende trombofiliscreening av alle pasienter anbefales ikke [5,7].

Trombofiliutredning bør vurderes ved:

• CVT uten tydelig forbigående utløsende faktor
• ung pasient, særlig med familiær disposisjon for venøs tromboembolisme
• residiverende CVT eller annen venøs tromboembolisme
• trombose på flere uvanlige lokalisasjoner
• mistanke om antifosfolipidsyndrom
• avvikende blodstatus eller mistenkt myeloproliferativ neoplasi
• planlagt seponering av antikoagulasjon der resultatet ville endre beslutningen.

Utredningen kan omfatte lupusantikoagulant, antikardiolipinantistoffer, antistoffer mot beta-2-glykoprotein I, faktor V Leiden, protrombinmutasjon, antitrombin, protein C og protein S. Funksjonelle analyser påvirkes av akutt trombose, graviditet og antikoagulasjonsmidler og må derfor planlegges sammen med koagulasjonsspesialist. Positive antifosfolipidantistoffer må verifiseres i henhold til gjeldende diagnostiske kriterier.

JAK2 V617F analyseres ved mistanke om myeloproliferativ neoplasi og kan også vurderes ved tilsynelatende idiopatisk CVT. Utredning for malignitet styres av anamnese, klinisk undersøkelse, rutineprøver og aldersjusterte screeningprogrammer. Dersom det ikke foreligger alarmsymptomer, anbefales ikke generell omfattende malignitetsscreening med helkropps-CT [5,7].

Differensialdiagnoser

Lumbalpunksjon er ikke en rutineundersøkelse ved mistenkt CVT. Den kan være farlig ved masseeffekt og kompliserer antikoagulasjonsbehandlingen. Dersom meningitt mistenkes, skal bildediagnostikk og blødningsrisiko vurderes før lumbalpunksjon.

Behandling

Omsorgsnivå og initiale tiltak

Pasienter med akutt symptomatisk CVT bør håndteres i slagenhet. Intensivbehandling er nødvendig ved redusert bevissthet, status epilepticus, respirasjonssvikt, uttalt intrakraniell hypertensjon eller raskt progredierende nevrologiske utfall. Kontakt med senter som har nevrokirurgi og intervensjonsnevroradiologi skal tas tidlig ved parenkymskade med masseeffekt.

Hypoksi, feber, hypotensjon, uttalt hyperglykemi og dehydrering korrigeres. Underliggende infeksjon behandles umiddelbart. Østrogenholdige legemidler seponeres når det kan gjøres trygt.

Akutt antikoagulasjon

Terapeutisk antikoagulasjon skal startes snarest etter radiologisk bekreftet CVT, også dersom det foreligger et hemoragisk venøst infarkt [5,9]. Formålet er å hindre trombeprogresjon, fremme rekanalisering og forebygge annen venøs tromboembolisme.

Lavmolekylært heparin, LMWH, foretrekkes i de fleste tilfeller. Ufraksjonert heparin, UFH, er bedre egnet ved avansert nyresvikt, svært høy blødningsrisiko eller sannsynlig behov for akutt operasjon, fordi effekten raskt kan avbrytes og reverseres [7].

Kontroll av Hb, trombocytter og nyrefunksjon gjøres før og under behandlingen. Ved klinisk forverring skal akutt ny CT eller MR utføres for å vurdere trombeprogresjon, tiltagende blødning, ødem og masseeffekt.

Oral antikoagulasjon og behandlingsvarighet

Når pasienten er klinisk stabil, kan LMWH erstattes med et direktevirkende oralt antikoagulasjonsmiddel, DOAK, eller en vitamin K-antagonist. Den eldre ESO-retningslinjen anbefalte vitamin K-antagonist fordi randomiserte DOAK-data da manglet [5]. Nyere retningslinjer og studier støtter DOAK som et rimelig, og ofte foretrukket, alternativ hos egnede voksne [7,8].

I RE-SPECT CVT ble 120 stabile pasienter randomisert til dabigatran 150 mg to ganger daglig eller warfarin etter initial heparinbehandling. Ingen residiverende venøs tromboembolisme inntraff. Større blødning forekom hos 1 av 60 med dabigatran og 2 av 60 med warfarin [13]. I SECRET-studien med 55 randomiserte pasienter var alvorlige hendelser få, men én symptomatisk intrakraniell blødning og ett residiv inntraff i rivaroksabangruppen [14].

En metaanalyse av fire randomiserte studier med til sammen 270 deltakere fant sammenlignbar rekanalisering og ingen statistisk sikre forskjeller i residiv, mortalitet eller større blødning mellom DOAK og standardbehandling. Konfidensintervallene var imidlertid brede, og for apiksaban og edoksaban manglet randomiserte data [15].

DOAK skal ikke brukes under graviditet og anbefales ikke under amming. Vitamin K-antagonist foretrekkes ved trippelpositivt antifosfolipidsyndrom. Ved aktiv kreft, betydelige legemiddelinteraksjoner, alvorlig nyresvikt eller malabsorpsjon må behandlingen individualiseres.

Foreslått behandlingsvarighet:

Optimal behandlingsvarighet er ikke fastslått i randomiserte studier. Beslutningen skal baseres på om trombosen var provosert, vedvarende residivrisiko, blødningsrisiko, pasientens preferanser og toleranse. Rekanalisering alene skal ikke styre behandlingslengden.

Det kan være forskjeller mellom internasjonale retningslinjer, svensk preparatomtale og lokale anbefalinger med hensyn til hvilket DOAK som brukes, og om indikasjonen anses som etablert eller utenfor godkjent indikasjon. Kontroll mot gjeldende FASS-tekst og lokalt handlingsprogram er nødvendig.

Endovaskulær behandling

Endovaskulær trombektomi eller lokal trombolyse skal ikke brukes rutinemessig. I TO-ACT ble 67 pasienter med alvorlig CVT randomisert til endovaskulær behandling pluss standardbehandling eller standardbehandling alene. Andelen med mRS 0 til 1 etter 12 måneder var henholdsvis 67 og 68 prosent, uten påvist behandlingsgevinst [16].

Redningsbehandling kan likevel vurderes ved:

• fortsatt klinisk forverring til tross for verifisert terapeutisk antikoagulasjon
• trombeprogresjon med forverret venøs drenasje
• alvorlig dyp venetrombose
• omfattende trombose og redusert bevissthet der kirurgisk dekompresjon ikke alene løser problemet.

Beslutningen skal tas tverrfaglig ved et erfarent nevrointervensjonelt senter. Stort hemoragisk infarkt med truende innklemming taler i første rekke for dekompressiv kirurgi, ikke lokal trombolyse.

Dekompressiv kirurgi

Dekompressiv kraniektomi, med eller uten evakuering av hematom, anbefales ved truende transtentoriell innklemming på grunn av venøst ødem eller hemoragisk infarkt [5,7]. Operasjon skal ikke utsettes i påvente av fullstendig nevrologisk forverring. Også pasienter med uttalt redusert bevissthet kan restitueres godt.

En metaanalyse av 51 studier og 483 opererte pasienter talte for bedre utfall med kirurgi enn med medisinsk behandling alene, men kunnskapsgrunnlaget bestod hovedsakelig av selekterte observasjonsserier. Kirurgi innen 48 timer etter innleggelse var assosiert med lavere mortalitet [17]. Tidspunkt for gjenoppstart av terapeutisk antikoagulasjon etter operasjon individualiseres ut fra postoperativ bildediagnostikk og blødningsrisiko.

Epileptiske anfall

Akutte anfall behandles etter vanlige retningslinjer for epileptiske anfall og status epilepticus. Profylaktisk anfallsforebyggende behandling kan vurderes etter et tidlig anfall hos pasienter med supratentoriell parenkymskade, fordi residivrisikoen er høy [5]. Rutinemessig primærprofylakse til alle pasienter uten anfall anbefales ikke.

Sent anfall, mer enn 7 dager etter CVT, innebærer høy risiko for ytterligere anfall og håndteres vanligvis som strukturell epilepsi. I en stor internasjonal kohort utviklet 11 prosent sen epilepsi. Viktige risikofaktorer var akutt status epilepticus, intracerebral blødning, subduralhematom og dekompressiv hemikraniektomi [18].

Intrakraniell hypertensjon og synstrussel

Pasienter med papilleødem trenger tidlig oftalmologisk vurdering med visus, fargesyn, synsfelt og dokumentasjon av papilleødem. Antikoagulasjon og behandling av grunnårsaken er sentrale.

Ved progredierende synspåvirkning bør trykksenkende behandling diskuteres tverrfaglig. Acetazolamid brukes iblant ekstrapolert fra idiopatisk intrakraniell hypertensjon, men er ikke vist å bedre overlevelse eller funksjon ved CVT. Gjentatte terapeutiske lumbalpunksjoner er problematiske på grunn av antikoagulasjon og svakt evidensgrunnlag. Ved truende synstap kan likvordrenasje, shuntkirurgi eller fenestrering av optikusskjeden bli aktuelt i selekterte tilfeller. Ved generell masseeffekt eller risiko for innklemming kreves nevrokirurgisk dekompresjon.

Kortikosteroider anbefales ikke for cerebralt ødem ved CVT, unntatt når de trengs for en underliggende sykdom som vaskulitt, inflammatorisk sykdom eller svulst [5].

Septisk CVT

Septisk trombose i sinus cavernosus gir typisk feber, periorbital smerte, proptose, kjemose og raskt progredierende oftalmoplegi. Infeksjonen utgår ofte fra de sentrale delene av ansiktet eller de paranasale bihulene og kan raskt bli bilateral [12].

Blodkultur og relevante dyrkningsprøver tas omgående, og deretter startes intravenøs bredspektret antibiotikabehandling uten unødig forsinkelse. Behandlingen skal dekke stafylokokker, streptokokker og anaerober og tilpasses infeksjonsfokus og lokale resistensforhold. ØNH-lege, infeksjonslege, nevrokirurg og øyelege involveres etter lokalisasjon. Kirurgi brukes til drenasje eller sanering av infeksjonsfokus, ikke til rutinemessig kirurgisk tømming av selve sinustrombosen. Antikoagulasjon vurderes individuelt og brukes ofte dersom blødningsrisikoen er akseptabel.

Graviditet, postpartumperiode og fremtidig graviditet

Under graviditet er MR med ikke-kontrastforsterket MR-venografi førstevalg når det er raskt tilgjengelig. CT og CT-venografi skal likevel ikke forsinkes dersom MR ikke er umiddelbart tilgjengelig. Morens akutte diagnostikk har forrang, og fosterdosen ved CT caput er svært lav.

Akutt CVT behandles med terapeutisk LMWH også ved hemoragisk venøst infarkt. Enoksaparin 1 mg/kg hver 12. time er et etablert regime. Behandlingen fortsetter gjennom svangerskapet og minst 6 uker postpartum, med en samlet behandlingsvarighet på minst 3 måneder [11]. Fødselsplanlegging og pause i LMWH-behandlingen skal koordineres mellom obstetriker, anestesilege, nevrolog og koagulasjonsspesialist.

Vitamin K-antagonister og DOAK skal ikke brukes under graviditet. Warfarin kan brukes under amming, mens DOAK vanligvis unngås på grunn av utilstrekkelige sikkerhetsdata.

Tidligere CVT er ikke i seg selv en kontraindikasjon mot fremtidig graviditet. Profylaktisk LMWH bør vurderes under svangerskapet og gis i minst 6 uker postpartum, særlig etter tidligere hormon- eller graviditetsassosiert CVT [7]. Kombinerte østrogenholdige prevensjonsmidler bør unngås etter avsluttet antikoagulasjon. Gestagene metoder og hormonspiral er som regel bedre egnede alternativer.

VITT

VITT skal mistenkes ved nyoppstått CVT, trombocytopeni og kraftig forhøyet D-dimer innen omtrent 4 til 42 dager etter en adenovirusvektorbasert vaksine. Prøvetaking omfatter blodstatus, D-dimer, fibrinogen, koagulasjonsprøver og anti-PF4-antistoffer med ELISA [20].

Ved sterk mistanke skal behandlingen ikke avvente alle prøvesvar. Heparin unngås, og et ikke-heparinbasert antikoagulasjonsmiddel brukes. Intravenøst immunglobulin gis tidlig, vanligvis 0,5 til 1 g/kg daglig i 2 dager. Trombocyttransfusjon unngås om mulig, men kan være nødvendig ved livstruende blødning eller før akutt nevrokirurgi. Hematolog skal kontaktes umiddelbart [20,21].

Oppfølging og prognose

Tidlig oppfølging

Klinisk oppfølging bør skje innen 1 til 3 måneder og omfatte:

• nevrologiske restsymptomer og funksjonsnivå
• hodepine og bruk av analgetika
• epileptiske anfall
• synssymptomer og papilleødem
• etterlevelse, blødninger og legemiddelinteraksjoner
• menstruasjonsblødning hos antikoagulerte pasienter
• etiologiske prøvesvar
• rehabiliteringsbehov, fatigue, stemningsleie og kognisjon
• prevensjon og graviditetsplanlegging.

Ny venøs karavbildning etter omtrent 3 til 6 måneder er rimelig ved vedvarende symptomer, usikker opprinnelig diagnose, mistenkt progresjon, planlagt seponering av antikoagulasjon eller behov for et nytt radiologisk utgangspunkt. Rutinemessig gjentatt bildediagnostikk hos alle pasienter er ikke vist å bedre utfallet.

Rekanalisering

En metaanalyse fant partiell eller fullstendig rekanalisering hos 85 prosent av antikoagulerte pasienter, men resultatet kan være påvirket av seleksjon til oppfølgende bildediagnostikk. Rekanalisering var assosiert med bedre funksjonelt utfall, men sammenhengen beviser ikke at fortsatt antikoagulasjon frem til fullstendig rekanalisering bedrer prognosen [19].

Hoveddelen av rekanaliseringen skjer i løpet av de første 3 til 6 månedene, og ytterligere endring etter 12 måneder er begrenset [7]. Vedvarende okklusjon uten klinisk forverring er derfor ikke i seg selv en indikasjon for endovaskulær behandling.

Langtidsprognose

I ISCVT-kohorten med 624 pasienter var 79 prosent helt symptomfrie eller hadde bare mindre restsymptomer etter median 16 måneder. Mortaliteten var 8,3 prosent, og ytterligere 5,1 prosent hadde moderat eller alvorlig funksjonsnedsettelse. Uavhengige risikofaktorer for død eller avhengighet var høyere alder, mannlig kjønn, koma, mental påvirkning, intrakraniell blødning, dyp venetrombose, CNS-infeksjon og kreft [10].

Til tross for god score på modifisert Rankin-skala har mange pasienter vedvarende hodepine, fatigue, depresjon, kognitive vansker eller problemer med å komme tilbake i arbeid. Disse symptomene skal etterspørres aktivt og begrunner målrettet rehabilitering. Bedring kan fortsette i minst ett år [14,22].

Residiv av CVT er uvanlig, men den samlede risikoen for CVT eller annen venøs tromboembolisme er høyere, omkring 2 til 4 prosent per år i uselekterte kohorter [22]. Risikoen er størst ved uprovosert trombose, mannlig kjønn, vedvarende protrombotisk sykdom, alvorlig trombofili og tidligere residiverende venøs tromboembolisme.

Pasienten skal informeres om å søke helsehjelp umiddelbart ved ny progressiv hodepine, epileptisk anfall, fokale nevrologiske utfall, synspåvirkning eller symptomer på dyp venetrombose eller lungeemboli. Ved fremtidig immobilisering, større kirurgi, langvarig reise, graviditet eller annen høyrisikosituasjon bør behovet for midlertidig tromboseprofylakse vurderes.

{"$schema":"https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json","width":"container","height":190,
"title":{"text":"ISCVT: funksjonsnivå ved siste oppfølging, 624 pasienter, median 16 måneder","fontSize":13,"anchor":"start","offset":10},
"data":{"values":[
{"utfall":"mRS 0, ingen symptomer","andel":57.1,"etikett":"57,1 %","grupp":"Uavhengig, mRS 0 til 2"},
{"utfall":"mRS 1, mindre restsymptomer","andel":22.0,"etikett":"22,0 %","grupp":"Uavhengig, mRS 0 til 2"},
{"utfall":"mRS 2, lett funksjonsnedsettelse","andel":7.5,"etikett":"7,5 %","grupp":"Uavhengig, mRS 0 til 2"},
{"utfall":"mRS 3, moderat funksjonsnedsettelse","andel":2.9,"etikett":"2,9 %","grupp":"Avhengig eller død"},
{"utfall":"mRS 4 til 5, alvorlig funksjonsnedsettelse","andel":2.2,"etikett":"2,2 %","grupp":"Avhengig eller død"},
{"utfall":"Død","andel":8.3,"etikett":"8,3 %","grupp":"Avhengig eller død"}]},
"encoding":{
"y":{"field":"utfall","type":"nominal","sort":null,"title":null,"axis":{"labelLimit":250,"labelFontSize":12}},
"x":{"field":"andel","type":"quantitative","title":"Andel av pasientene (prosent)","scale":{"domain":[0,64]},"axis":{"grid":true,"tickCount":7}}},
"layer":[
{"mark":{"type":"bar","height":16,"cornerRadiusEnd":2},
"encoding":{"color":{"field":"grupp","type":"nominal","title":null,"scale":{"domain":["Uavhengig, mRS 0 til 2","Avhengig eller død"],"range":["#149e61","#b0442c"]},"legend":{"orient":"top","direction":"horizontal","labelFontSize":12}}}},
{"mark":{"type":"text","align":"left","dx":5,"fontSize":12},"encoding":{"text":{"field":"etikett","type":"nominal"}}}]}

Funksjonsnivå etter modifisert Rankin-skala ved siste oppfølging i ISCVT-kohorten. Til sammen 86,6 prosent var uavhengige, mens 8,3 prosent var døde. Skalaen fanger imidlertid ikke opp vedvarende hodepine, fatigue, kognitive plager eller nedsatt arbeidsevne [10].

Kilder

1. Saposnik G et al. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke 2024. PMID: 38284265
2. Rezoagli E et al. Incidence Rates and Case-Fatality Rates of Cerebral Vein Thrombosis: A Population-Based Study. Stroke 2021. PMID: 34372672
3. Jianu DC et al. An Integrated Approach on the Diagnosis of Cerebral Veins and Dural Sinuses Thrombosis. Life 2022. PMID: 35629384
4. Sadik JC et al. Imaging of Cerebral Venous Thrombosis. Life 2022. PMID: 36013394
5. Ferro JM et al. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis. European Stroke Journal 2017. PMID: 31008314
6. Dentali F et al. D-dimer testing in the diagnosis of cerebral vein thrombosis: a systematic review and a meta-analysis of the literature. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2012. PMID: 22257124
7. Weimar C et al. New recommendations on cerebral venous and dural sinus thrombosis from the German consensus-based S2k guideline. Neurological Research and Practice 2024. PMID: 38637841
8. Field TS et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations, 7th Edition: Cerebral Venous Thrombosis, 2024. Canadian Journal of Neurological Sciences 2024. PMID: 38826076
9. Coutinho JM. Cerebral venous thrombosis. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015. PMID: 26149030
10. Ferro JM et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis. Stroke 2004. PMID: 14976332
11. Algahtani H et al. Cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy and puerperium: A comprehensive review. Brain Circulation 2022. PMID: 37181848
12. Khatri IA, Wasay M. Septic cerebral venous sinus thrombosis. Journal of the Neurological Sciences 2016. PMID: 26944152
13. Ferro JM et al. Safety and Efficacy of Dabigatran Etexilate vs Dose-Adjusted Warfarin in Patients With Cerebral Venous Thrombosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology 2019. PMID: 31479105
14. Field TS et al. Study of Rivaroxaban for Cerebral Venous Thrombosis: A Randomized Controlled Feasibility Trial Comparing Anticoagulation With Rivaroxaban to Standard-of-Care in Symptomatic Cerebral Venous Thrombosis. Stroke 2023. PMID: 37675613
15. Chen X et al. Efficacy and Safety of Direct Oral Anticoagulants in Cerebral Venous Thrombosis: Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 2024. PMID: 38772568
16. Coutinho JM et al. Effect of Endovascular Treatment With Medical Management vs Standard Care on Severe Cerebral Venous Thrombosis: The TO-ACT Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology 2020. PMID: 32421159
17. Misra S et al. Decompressive surgery in cerebral venous thrombosis: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Clinical Investigation 2023. PMID: 36576370
18. Lindgren E et al. Development and Validation of a Clinical Score to Predict Epilepsy After Cerebral Venous Thrombosis. JAMA Neurology 2024. PMID: 39432281
19. Aguiar de Sousa D et al. Recanalization in Cerebral Venous Thrombosis. Stroke 2018. PMID: 30021808
20. Ferro JM et al. European stroke organization interim expert opinion on cerebral venous thrombosis occurring after SARS-CoV-2 vaccination. European Stroke Journal 2021. PMID: 34746428
21. Suhaimi SNAA et al. COVID-19 vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia: a review. Clinical and Experimental Vaccine Research 2023. PMID: 38025914
22. Alimohammadi A et al. Updates in Cerebral Venous Thrombosis. Current Cardiology Reports 2022. PMID: 35028817