Takayasus arteritt: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Takayasus arteritt er en sjelden, kronisk granulomatøs storkarsvaskulitt som først og fremst rammer aorta og dens hovedgreiner, men også koronararterier og lungearterier kan affiseres. Sykdommen debuterer oftest før 40 års alder og er betydelig vanligere hos kvinner. Tidlige symptomer er ofte uspesifikke, mens senere manifestasjoner skyldes stenoser, okklusjoner, aneurismer og aortainsuffisiens. Diagnosen er klinisk og radiologisk. Det finnes verken en spesifikk laboratorieprøve eller validerte diagnostiske kriterier. MR-angiografi er førstevalg ved mistenkt Takayasus arteritt, mens CT-angiografi, FDG-PET og karultralyd brukes avhengig av problemstilling, tilgjengelighet og behov for oppfølging.

Aktiv sykdom behandles vanligvis med prednisolon 40–60 mg daglig sammen med et glukokortikoidsparende immunsuppressivt legemiddel. Metotreksat, azatioprin, mykofenolatmofetil eller leflunomid kan brukes ved ukomplisert sykdom. Ved alvorlig, residiverende eller behandlingsrefraktær sykdom brukes ofte en TNF-hemmer eller tocilizumab. Valget bør individualiseres, fordi sammenlignende studier ikke har vist noen sikker forskjell i effekt mellom disse biologiske behandlingene. Abatacept har ikke vist effekt. Kliniske symptomer, blodtrykk, pulsstatus, inflammasjonsmarkører og bildediagnostikk må veies sammen ved vurdering av sykdomsaktivitet. Normal CRP utelukker ikke aktiv karinflammasjon, særlig ikke under behandling med tocilizumab.

Revaskularisering er aktuell ved truende eller manifest organiskemi, alvorlig renovaskulær hypertensjon, symptomgivende koronarsykdom, kritisk cerebrovaskulær sykdom, alvorlig aortainsuffisiens eller aneurisme med intervensjonsindikasjon. Dersom situasjonen tillater det, bør inngrepet gjøres når vaskulitten er i remisjon. Åpen kirurgi gir generelt lavere risiko for restenose enn endovaskulær behandling, men type inngrep må tilpasses lesjonens anatomi og pasientens risikoprofil.

Bakgrunn og epidemiologi

Takayasus arteritt er en primær storkarsvaskulitt med predileksjon for aorta, aortabuens greiner og nyrearteriene. Inflammasjonen kan også omfatte lungearterier, koronararterier og mer perifere arterier. Sykdommen ble tidligere kalt pulsløs sykdom, men diagnosen stilles i dag ofte før uttalte pulsdefisitter har utviklet seg.

Den poolede insidensen er estimert til 1,11 tilfeller per million personår, med betydelig geografisk heterogenitet. Insidensen blant kvinner var omkring 2,0 per million personår, sammenlignet med 0,28 blant menn [1]. Sykdommen forekommer globalt og skal ikke betraktes som begrenset til asiatiske populasjoner. I europeiske kohorter utgjør kvinner omkring 80–90 prosent av pasientene. Debut skjer vanligvis mellom 10 og 40 års alder, men både debut i barnealder og debut etter 40 års alder forekommer [2].

Takayasus arteritt hos barn kan ha en mer aggressiv presentasjon. Hypertensjon, hodepine, magesmerter, påvirket nyrefunksjon og kardiomyopati er vanligere ved pediatrisk debut, mens voksne oftere har armklaudikasjon, pulsdefisitter og andre klassiske iskemiske manifestasjoner. Barn ser også ut til oftere å trenge intensiv immunsuppresjon, men det er ikke sikkert vist at mortalitet og intervensjonsfrekvens skiller seg fra voksnes [3].

Sykdommen medfører betydelig kardiovaskulær morbiditet. I eldre og heterogene kohorter har den samlede prevalensen av hjerneslag eller TIA vært omkring 16 prosent [4]. Hypertensjon, aortainsuffisiens, hjertesvikt og koronarsykdom er andre viktige komplikasjoner. Tiårsoverlevelsen angis ofte til omkring 90 prosent, men mortaliteten er høyere enn i en aldersmatchet befolkning. Systemisk hypertensjon, progressivt sykdomsforløp og større vaskulære komplikasjoner er ugunstige prognostiske faktorer [2].

Patofysiologi

Takayasus arteritt er en panarteritt der den tidlige inflammasjonen vanligvis oppstår rundt vasa vasorum og grensen mellom adventitia og media. Karveggen infiltreres av dendrittiske celler, makrofager, CD4-positive og CD8-positive T-lymfocytter, NK-celler og i varierende grad B-lymfocytter. Th1- og Th17-respons, TNF, interleukin-6 og flere andre cytokiner bidrar til inflammasjon og vevsskade [2,5].

Inflammasjonen fører til ødem, fragmentering av elastiske lameller og granulomdannelse. Påfølgende proliferasjon av glatte muskelceller og myofibroblaster gir intimahyperplasi og fibrose. Resultatet blir stenoser eller okklusjoner. Destruksjon av media kan i stedet svekke karveggen og gi dilatasjon, aneurisme eller disseksjon. Aktiv inflammasjon og irreversibel strukturell karskade kan foreligge samtidig.

Denne kombinasjonen er sentral for håndteringen. Tiltagende klaudikasjon eller en progredierende stenose kan skyldes aktiv vaskulitt, vedvarende fibrotisk remodellering eller trombose. Økt immunsuppresjon hjelper bare mot den inflammatoriske komponenten. Behandlingsbeslutninger må derfor bygge på endringer over tid i symptomer, laboratorieprøver og karavbildning, ikke på en enkeltstående undersøkelse.

HLA-B*52:01 er den sterkeste reproduserte genetiske assosiasjonen. Også IL12B og andre gener som regulerer immunaktivering, er assosiert med sykdommen. Funnene har foreløpig ingen rutinemessig diagnostisk betydning [2].

Klinisk bilde

Tidlige inflammatoriske manifestasjoner

Debuten er ofte snikende. Vanlige tidlige symptomer er:

• Tretthet og sykdomsfølelse
• Feber eller nattesvette
• Vekttap
• Myalgi og artralgi
• Nyoppstått hodepine
• Smerte eller ømhet over karotisarteriene (karotidyni)
• Bryst-, rygg- eller magesmerter
• Forhøyet CRP eller SR, iblant med anemi og trombocytose

Disse symptomene er uspesifikke og kan gå forut for de typiske vaskulære funnene med måneder eller år. Fravær av et tydelig trefaseforløp taler ikke imot diagnosen.

Vaskulære manifestasjoner

Symptombildet bestemmes av hvilke karterritorier som er affisert.

Klinisk undersøkelse skal omfatte palpasjon av pulser i alle ekstremiteter, auskultasjon over karotisarterier, subklaviaarterier, aorta, nyrearterier og femoralarterier samt vurdering av tegn på aortainsuffisiens og hjertesvikt. Fundoskopi bør vurderes ved synssymptomer, alvorlig hypertensjon eller mistenkt cerebral hypoperfusjon.

Blodtrykk skal initialt måles i begge armer og, om mulig, i beina. Et lavt blodtrykk i armen kan gi falsk trygghet ved bilateral subklaviastenose. Oppfølgingen bør da baseres på den ekstremiteten som best gjenspeiler sentralt trykk. I vanskelige tilfeller kan invasiv sentral trykkmåling være nødvendig.

Akutte alarmsymptomer

Følgende krever rask multidisiplinær vurdering:

• Nyoppståtte fokalnevrologiske utfall, TIA eller hjerneslag
• Pågående eller ustabil angina
• Akutt hjertesvikt eller alvorlig aortainsuffisiens
• Mistenkt aortadisseksjon eller truende aneurismeruptur
• Mesenteriell iskemi
• Raskt forverret nyrefunksjon ved mistenkt bilateral nyrearteriestenose
• Kritisk ekstremitetsiskemi
• Alvorlig hypertensjon med akutt organskade

Utredning og diagnostikk

Diagnostisk prinsipp

Det finnes ingen enkeltstående diagnostisk test. Diagnosen baseres på:

1. En forenlig klinisk fenotype, vanligvis hos en yngre pasient.
2. Bildediagnostiske funn som viser inflammasjon eller karakteristisk strukturell sykdom i aorta og dens større greiner.
3. Utelukkelse av infeksiøs, aterosklerotisk, genetisk og annen inflammatorisk karsykdom.

Histologisk verifisering er sjelden mulig og kreves ikke. Vev oppnås hovedsakelig i forbindelse med kar- eller klaffekirurgi.

Basal utredning

Initial utredning bør omfatte:

• Blodstatus med differensialtelling og trombocytter
• CRP og SR
• Kreatinin, elektrolytter og urinstiks
• Leverprøver og albumin
• Glukose eller HbA1c samt lipidstatus
• EKG
• Ekkokardiografi ved bilyd, hypertensjon, dyspné eller mistenkt aortainsuffisiens
• Graviditetstest når resultatet påvirker bildediagnostikk eller behandling
• Infeksjonsutredning styrt av anamnese og klinikk

CRP og SR er nyttige, men uspesifikke. I systematiske analyser har sensitivitet og spesifisitet for korrelasjon med klinisk aktivitet ligget rundt 75 prosent. Både forhøyede verdier i remisjon og normale verdier ved aktiv karsykdom forekommer [6]. Interleukin-6 er høyere ved aktiv enn ved inaktiv sykdom, men det finnes ingen validert klinisk grenseverdi [7].

Før biologisk behandling eller annen kraftig immunsuppresjon skal hepatitt B, hepatitt C, hiv og latent tuberkulose vurderes. Vaksinasjonsstatus bør gjennomgås før behandlingsstart.

Bildediagnostikk

EULAR anbefaler MR som foretrukket bildediagnostisk metode ved mistenkt Takayasus arteritt. FDG-PET, CT og ultralyd er alternativer [8].

MR-angiografi

MR-angiografi bør omfatte aorta fra roten til iliakakarene samt større greiner på halsen, i toraks og i abdomen. Karveggsfortykkelse, ødem og kontrastoppladning kan støtte aktiv inflammasjon. Stenose, okklusjon og aneurisme viser derimot primært strukturell skade og kan vedvare til tross for inflammatorisk remisjon.

CT-angiografi

CT-angiografi er et godt alternativ når MR ikke er tilgjengelig, er kontraindisert, eller når rask anatomisk kartlegging er nødvendig. Metoden er særlig nyttig ved mistenkt disseksjon, aneurismekomplikasjon eller før karkirurgi.

FDG-PET

FDG-PET kan være særlig verdifull tidlig i sykdomsforløpet, ved inflammatoriske symptomer uten tydelige stenoser eller når CRP og SR ikke gjenspeiler det kliniske bildet. Eldre studier har rapportert sensitivitet omkring 70–90 prosent, men spesifisiteten varierer, og opptak ved aterosklerose kan gi falskt positive funn [6].

Glukokortikoider reduserer FDG-opptaket raskt. Ved storkarsvaskulitt var alle undersøkelser fortsatt diagnostiske etter tre behandlingsdøgn, mens bare 36 prosent forble positive etter ti dager. Bildediagnostikk bør derfor gjøres før behandling eller så snart som mulig etter behandlingsstart, forutsatt at dette ikke forsinker akutt behandling [9].

Ultralyd

Ultralyd egner seg for målrettet vurdering og hyppige kontroller av tilgjengelige arterier. Homogen, konsentrisk karveggsfortykkelse, iblant beskrevet som makaronitegn, taler for arteritt. Undersøkelsen kan samtidig kartlegge strømningshastighet, stenoser og kollateralsirkulasjon. En normal undersøkelse utelukker ikke sykdom i aorta, nyrearterier eller lungearterier.

Kateterangiografi

Kateterangiografi skal ikke brukes rutinemessig til diagnostikk eller aktivitetsvurdering. Den er indisert når ikke-invasiv avbildning er utilstrekkelig, når sentral trykkmåling er nødvendig eller i forbindelse med planlagt intervensjon [10].

Utbredelsesklassifikasjon

Numano-klassifikasjonen beskriver anatomisk utbredelse, men ikke inflammatorisk aktivitet.

Affeksjon av koronararterier og lungearterier angis separat.

Klassifikasjonskriterier

ACR/EULAR-kriteriene fra 2022 er utviklet for forskning, ikke for å erstatte klinisk diagnostikk. Absolutte krav er alder høyst 60 år ved diagnose og bildediagnostisk påvist storkarsvaskulitt. Deretter gis det poeng for blant annet kvinnelig kjønn, angina, klaudikasjon, bilyd, redusert arm- eller karotispuls, blodtrykksforskjell på minst 20 mmHg mellom armene og anatomisk utbredelse. Minst 5 poeng klassifiserer pasienten som Takayasus arteritt [11].

I den opprinnelige valideringen var sensitiviteten 93,8 prosent og spesifisiteten 99,2 prosent [11]. Senere klinisk validering har imidlertid vist lavere spesifisitet, omkring 64 prosent, særlig overfor storkarsvarianten av kjempecellearteritt [12]. Kriteriene må derfor ikke brukes mekanisk til diagnostikk.

Praktisk diagnostisk flyt

flowchart TD
A["Mistenkt Takayasus arteritt<br>symptomer eller karfunn"] --> B["Anamnese, karstatus<br>blodtrykk i alle ekstremiteter"]
B --> C["CRP, SR, blodstatus<br>nyre- og leverprøver"]
C --> D["MR-angiografi av aorta<br>og større greiner"]
D -->|"Typiske funn"| E["Utelukk infeksjon og<br>andre årsaker til aortitt"]
D -->|"Uklare funn"| F["Suppler med FDG-PET<br>CT-angiografi eller ultralyd"]
F --> E
E -->|"Forenlig helhetsbilde"| G["Kartlegg aktivitet, skade<br>og truet organperfusjon"]
E -->|"Alternativ forklaring"| H["Behandle differensialdiagnose"]
G --> I["Start glukokortikoid og<br>glukokortikoidsparende behandling"]
G --> J["Akutt iskemi eller<br>aneurismekomplikasjon"]
J --> K["Multidisiplinær akutt<br>intervensjonsvurdering"]

Differensialdiagnoser

Infeksiøs aortitt må prioriteres, fordi immunsuppresjon uten adekvat antibiotikabehandling kan være katastrofal. Blodkulturer og målrettet mikrobiologisk diagnostikk skal tas ved feber, bakteriemi, immunsuppresjon, intravenøst rusmiddelbruk, nylig gjennomgått karkirurgi eller radiologiske funn som taler for infeksjon.

Andre vaskulitter, sarkoidose, spondyloartritt, inflammatorisk tarmsykdom og malignitet kan i sjeldne tilfeller gi aortitt eller periaortal inflammasjon. Infeksiøs aortitt, retroperitoneal fibrose, IgG4-relatert sykdom og malignitet krever særlig aktiv utelukkelse [13].

Behandling

Behandlingsmål

Målet er å:

• Slå ned systemisk og vaskulær inflammasjon
• Forhindre nye karskader
• Bevare organperfusjon
• Minimere kumulativ glukokortikoideksponering
• Behandle hypertensjon og annen kardiovaskulær risiko
• Identifisere komplikasjoner som krever intervensjon

Behandlingen bør ledes av revmatolog eller indremedisiner med vaskulittkompetanse, i samarbeid med karkirurg, intervensjonsradiolog, kardiolog, radiolog og andre relevante spesialister.

Glukokortikoider

Ved ny aktiv sykdom anbefales som regel prednisolon 40–60 mg daglig. En vektbasert dose rundt 0,75–1 mg/kg daglig, vanligvis høyst 60 mg, er et rimelig alternativ ved alvorlig sykdom. Lavere startdose kan vurderes ved lett sykdom uten truet organfunksjon.

Intravenøs metylprednisolon brukes hovedsakelig ved organ- eller livstruende sykdom, for eksempel kritisk cerebral hypoperfusjon, akutt koronarsykdom, raskt progredierende nyrepåvirkning eller annen truende organiskemi. Noen sikker overlegenhet sammenlignet med høydose peroral behandling er ikke vist [10].

Dosereduksjonen individualiseres etter klinisk bedring, laboratorieprøver og bildediagnostikk. For rask nedtrapping øker residivrisikoen. Når sykdommen er under kontroll, anbefaler EULAR nedtrapping til 15–20 mg prednisolon daglig innen to til tre måneder og deretter langsommere enn ved kjempecellearteritt, til høyst 10 mg daglig etter ett år [14]. Seponering kan forsøkes etter minst 6–12 måneders stabil remisjon, men mange pasienter trenger lengre behandling.

Glukokortikoidmonoterapi bør unngås ved sikker aktiv sykdom. I en metaanalyse ga monoterapi klinisk respons hos 60 prosent, men angiografisk stabilisering hos bare 28 prosent og residiv hos 66 prosent. Evidensens kvalitet var svært lav, men resultatene støtter tidlig tilleggsbehandling [15].

Konvensjonelle immunsuppressive legemidler

Et glukokortikoidsparende legemiddel bør vanligvis startes samtidig med prednisolon [10].

Metotreksat er et vanlig førstevalg ved ukomplisert sykdom. Azatioprin er et alternativ, særlig ved graviditetsønske. Mykofenolatmofetil og leflunomid har støtte fra ukontrollerte studier [16]. Cyklofosfamid bør reserveres for alvorlig organtruende sykdom når andre alternativer vurderes som utilstrekkelige.

En metaanalyse av sykdomsmodifiserende behandlinger fant minst delvis klinisk respons hos 78 prosent og angiografisk stabilisering hos 85 prosent, men heterogeniteten og risikoen for bias var betydelig [17]. Resultatene skal derfor ikke tolkes som direkte sammenligninger mellom legemidlene.

Dosene bygger på behandlingsregimer i publiserte studier og internasjonale anbefalinger. Produktgodkjenning, refusjon og klinisk praksis kan avvike i Sverige. Oppdatert produktinformasjon og lokale terapianbefalinger skal kontrolleres før forskrivning.

Biologisk behandling

TNF-hemmere

TNF-hemmere, først og fremst infliksimab og adalimumab, brukes ved residiverende eller refraktær sykdom. Kunnskapsgrunnlaget består hovedsakelig av observasjonsstudier. I en norsk kohort utviklet 10 prosent av pasientene behandlet med TNF-hemmer nye karlesjoner innen to år, sammenlignet med 40 prosent under konvensjonell sykdomsmodifiserende behandling og 92 prosent under prednisolonmonoterapi. Risikoen for seleksjonsbias og tidsrelaterte konfunderende faktorer (confounding) er betydelig [19].

Før behandling kreves vurdering av latent tuberkulose, hepatitt B og andre infeksjoner. TNF-hemmere skal brukes med forsiktighet ved hjertesvikt, demyeliniserende sykdom og tilbakevendende alvorlige infeksjoner.

Tocilizumab

Tocilizumab er et alternativ ved refraktær eller residiverende sykdom. I TAKT-studien ble 36 pasienter med residiverende Takayasus arteritt randomisert til tocilizumab 162 mg subkutant hver uke eller placebo. Det primære endepunktet, tid til residiv i intention-to-treat-analysen, ble ikke nådd. Hasardratioen var 0,41 med 95 prosents konfidensintervall 0,15–1,10. I uke 24 var estimert residivfri andel 50,6 prosent med tocilizumab og 22,9 prosent med placebo [18].

I den åpne langtidsoppfølgingen kunne glukokortikoiddosen reduseres, og etter 96 uker hadde 46 prosent nådd under 0,1 mg/kg daglig. Bildediagnostikken var bedret eller stabil hos 86 prosent, men fire pasienter hadde radiologisk progresjon, hvorav bare én oppfylte kliniske residivkriterier [20].

En senere metaanalyse fant ingen sikker forskjell mellom tocilizumab og TNF-hemmere med hensyn til klinisk remisjon, angiografisk stabilisering eller bivirkninger [21]. Tocilizumab og TNF-hemmere er derfor begge rimelige alternativer. Valget påvirkes av tidligere behandling, komorbiditet, graviditetsplaner, infeksjonsrisiko, ønsket administrasjonsform og lokal tilgjengelighet.

Fordi IL-6-blokade raskt normaliserer CRP, kan normal CRP under tocilizumab ikke brukes som holdepunkt for remisjon. Strukturert klinisk vurdering og bildediagnostikk får større betydning.

Behandlinger uten etablert plass

Abatacept reduserte ikke residivrisikoen i en randomisert studie. Residivfri overlevelse etter 12 måneder var 22 prosent med abatacept og 40 prosent med placebo [22]. Rituksimab, ustekinumab og JAK-hemmere har bare begrenset støtte fra små serier og bør som regel reserveres for spesielle tilfeller eller kliniske studier.

Platehemming, blodtrykk og risikofaktorer

Platehemmende behandling skal ikke gis rutinemessig bare på grunn av diagnosen. Lavdose acetylsalisylsyre eller annen platehemmer er rimelig ved:

• Kritisk karotis- eller vertebralisstenose
• Tidligere iskemisk hjerneslag eller TIA
• Koronarsykdom
• Gjennomgått stentbehandling
• Annen etablert kardiovaskulær indikasjon

Kunnskapsgrunnlaget er begrenset og motstridende, og blødningsrisikoen må tas med i vurderingen [23].

Hypertensjon skal behandles aktivt. Ved bilateral nyrearteriestenose eller stenose i en solitær fungerende nyre kan ACE-hemmere og angiotensinreseptorblokkere gi akutt forverring av nyrefunksjonen. Kreatinin og kalium skal kontrolleres etter oppstart og doseøkning. En tilsynelatende normal blodtrykksmåling i armen må ikke føre til underbehandling dersom subklaviastenoser gjør verdien falskt lav.

Røykeslutt, fysisk aktivitet etter individuell sirkulatorisk vurdering, behandling av diabetes og lipidforstyrrelser samt vektkontroll inngår i langtidsbehandlingen. Statin gis etter vanlig kardiovaskulær indikasjon, ikke som behandling av vaskulitten.

Revaskularisering og kirurgi

Immunsuppresjon kan redusere inflammasjon, men opphever ikke alltid etablerte stenoser. Intervensjon vurderes ved:

• Truende eller manifest organiskemi
• Ustabil angina eller prognostisk betydningsfull koronarstenose
• Alvorlig renovaskulær hypertensjon som ikke kan kontrolleres medikamentelt
• Kritisk cerebral hypoperfusjon
• Funksjonsbegrensende klaudikasjon til tross for optimal medikamentell behandling
• Alvorlig aortainsuffisiens
• Aneurisme med vanlig indikasjon basert på størrelse, vekst eller symptomer
• Disseksjon eller ruptur

Dersom situasjonen ikke er akutt, bør inngrepet utsettes til sykdommen er klinisk og radiologisk inaktiv. Aktiv inflammasjon øker risikoen for restenose, anastomosekomplikasjoner og reintervensjon.

Valget mellom ballongangioplastikk, stent og åpen kirurgi gjøres multidisiplinært. Kortere fokale stenoser kan egne seg for endovaskulær behandling, mens lange stenoser, komplekse aortalesjoner og visse koronarforandringer ofte krever åpen kirurgi. I en metaanalyse av 770 pasienter var restenose betydelig vanligere etter endovaskulær enn etter åpen behandling, oddsratio 5,18. Hjerneslag var derimot mindre vanlig etter endovaskulær behandling [24].

Koronar affeksjon rammer ofte ostiene. Kasuistisk litteratur taler for høyere reintervensjonsfrekvens etter perkutan behandling enn etter kirurgisk revaskularisering [25]. Akutt koronarsykdom skal likevel håndteres etter vanlige akutte prinsipper, uten at livreddende reperfusjon forsinkes.

Oppfølging og prognose

Vurdering av sykdomsaktivitet

Aktivitetsvurderingen skal integrere:

• Nyoppståtte systemiske symptomer
• Karsmerter eller karotidyni
• Ny eller forverret klaudikasjon
• Nevrologiske eller kardiale symptomer
• Endringer i puls og blodtrykk
• CRP og SR
• Nye karveggsfunn eller strukturelle lesjoner ved bildediagnostikk

NIH-kriteriene definerer vanligvis aktiv sykdom som nyoppståtte eller forverrede funn innen minst to av følgende: systemiske symptomer, forhøyede inflammasjonsmarkører, tegn på vaskulær iskemi eller inflammasjon samt ny karlesjon. ITAS2010 (Indian Takayasu Clinical Activity Score) er et annet aktivitetsinstrument, men ingen av systemene er tilstrekkelig sensitivt til alene å styre behandlingen.

En isolert økning i CRP eller SR uten symptomer eller nye bildefunn skal normalt føre til fornyet vurdering, ikke automatisk doseøkning [10]. Tilsvarende gjelder isolert vedvarende karveggsopptak uten endret klinikk. Bildefunn må diskuteres med erfaren karradiolog eller nukleærmedisiner.

Oppfølgingsintervaller

En praktisk oppfølging er:

• Hver fjerde til åttende uke under initial behandling og dosereduksjon
• Hver tredje til sjette måned i det første stabile året
• Deretter minst hver sjette til tolvte måned ved langvarig remisjon
• Umiddelbar ekstra vurdering ved nye vaskulære eller nevrologiske symptomer

Ved hver konsultasjon bør symptomer, legemiddelbivirkninger, pulsstatus, bilyder og blodtrykk vurderes. CRP, SR, blodstatus, leverprøver og nyrefunksjon tas avhengig av behandling og sykdomsbilde.

ACR anbefaler regelmessig planlagt ikke-invasiv bildediagnostikk, fordi nye lesjoner kan oppstå under klinisk remisjon [10]. EULARs senere anbefalinger for bildediagnostikk er mer tilbakeholdne og går hovedsakelig inn for bildediagnostikk ved mistenkt residiv samt langsiktig strukturell overvåking av tidligere inflammerte kar [8]. Et rimelig individualisert opplegg er ny MR-angiografi etter omkring 6–12 måneder ved nydiagnostisert eller aktiv sykdom og deretter med lengre intervaller ved stabil remisjon. Hyppigere undersøkelser er begrunnet ved aneurismer, raskt progredierende lesjoner, kritiske stenoser eller behandling med tocilizumab der CRP ikke kan brukes.

Samme metode og sammenlignbare bildeprotokoller bør brukes over tid. Radiologisk oppfølging skal skille mellom:

• Aktiv karveggsinflammasjon
• Ny eller progredierende stenose
• Okklusjon
• Aneurismevekst
• Disseksjon
• Kollateralutvikling
• Forandringer etter intervensjon

Behandlingssikkerhet

Langvarig glukokortikoidbehandling krever osteoporoseprofylakse og vurdering av blodtrykk, glukose, vekt, infeksjoner, katarakt og glaukom. Kalsium, D-vitamin og benspesifikk behandling gis etter vanlig vurdering av frakturrisiko.

Blodstatus og leverprøver følges under behandling med metotreksat, azatioprin, mykofenolatmofetil og leflunomid. Tocilizumab krever kontroll av blodstatus, transaminaser og lipider. Levende vaksiner skal som regel unngås under biologisk eller kraftig immunsuppressiv behandling.

Graviditet

Graviditet bør planlegges under stabil remisjon og etter gjennomgang av legemidlene. Metotreksat, mykofenolatmofetil, leflunomid og cyklofosfamid er uegnet under graviditet. Azatioprin og prednisolon kan brukes når nytten vurderes å overstige risikoen. Biologisk behandling krever individuell spesialistvurdering.

I en metaanalyse av 825 svangerskap forekom spontanabort i 16 prosent, hypertensjon i 37 prosent og preeklampsi i 14 prosent [26]. Risikoen er særlig høy ved aktiv sykdom, affeksjon av nyrearteriene og tidligere hypertensjon. Svangerskapet skal følges i fellesskap av revmatolog, spesialisert svangerskapsomsorg, kardiolog og ved behov karkirurg. Blodtrykk, nyrefunksjon, hjertefunksjon og fostervekst skal kontrolleres regelmessig.

Prognose

Prognosen er bedret med tidligere diagnose, bedre bildediagnostikk, kombinert immunsuppresjon og avansert karkirurgi. Til tross for dette er residiv og progresjon av karskade vanlig. Vaskulære lesjoner kan utvikle seg mange år etter diagnosen, også etter en lengre periode med klinisk remisjon.

Dårligere prognose er assosiert med:

• Progressivt sykdomsforløp
• Alvorlig hypertensjon
• Koronarsykdom
• Aortainsuffisiens
• Aneurisme eller disseksjon
• Cerebrovaskulær sykdom
• Tidlig eller omfattende organskade
• Forsinket diagnose
• Gjentatte residiv og langvarig høydosebehandling med glukokortikoider

Livslang oppfølging er derfor begrunnet, også når immunsuppressiv behandling har kunnet avsluttes.

Kilder

1. Rutter M et al. A systematic review and meta-analysis of the incidence rate of Takayasu arteritis. Rheumatology 2021. PMID: 33944899
2. Pugh D et al. Large-vessel vasculitis. Nature Reviews Disease Primers 2022. PMID: 34992251
3. Misra DP et al. Presentation and clinical course of pediatric-onset versus adult-onset Takayasu arteritis, a systematic review and meta-analysis. Clinical Rheumatology 2022. PMID: 35927524
4. Duarte MM et al. Stroke and Transient Ischemic Attack in Takayasu's Arteritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2016. PMID: 26775269
5. Bhandari S et al. Pathophysiology, Diagnosis, and Management of Takayasu Arteritis: A Review of Current Advances. Cureus 2023. PMID: 37525862
6. Dua AB et al. Takayasu Arteritis: a Systematic Review and Meta-Analysis of Test Accuracy and Benefits and Harms of Common Treatments. ACR Open Rheumatology 2021. PMID: 33512784
7. Souza Pedreira AL et al. Interleukin 6 Levels and Disease Activity in Takayasu Arteritis: A Systematic Review With Meta-analysis. Journal of Clinical Rheumatology 2024. PMID: 38190729
8. Dejaco C et al. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 37550004
9. Bosch P et al. Imaging in diagnosis, monitoring and outcome prediction of large vessel vasculitis: a systematic literature review and meta-analysis informing the 2023 update of the EULAR recommendations. RMD Open 2023. PMID: 37620113
10. Maz M et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Giant Cell Arteritis and Takayasu Arteritis. Arthritis & Rheumatology 2021. PMID: 34235884
11. Grayson PC et al. 2022 American College of Rheumatology/EULAR classification criteria for Takayasu arteritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2022. PMID: 36351705
12. Tomelleri A et al. Validation of the 2022 American College of Rheumatology/EULAR classification criteria for Takayasu arteritis. Rheumatology 2023. PMID: 37018125
13. Rousselin C et al. Differential diagnosis of aortitis. La Revue de Médecine Interne 2016. PMID: 26948271
14. Hellmich B et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Annals of the Rheumatic Diseases 2020. PMID: 31270110
15. Misra DP et al. Corticosteroid monotherapy for the management of Takayasu arteritis, a systematic review and meta-analysis. Rheumatology International 2021. PMID: 34302232
16. Águeda AF et al. Management of Takayasu arteritis: a systematic literature review informing the 2018 update of the EULAR recommendation for the management of large vessel vasculitis. RMD Open 2019. PMID: 31673416
17. Misra DP et al. Disease-modifying anti-rheumatic drugs for the management of Takayasu arteritis, a systematic review and meta-analysis. Clinical Rheumatology 2021. PMID: 33932173
18. Nakaoka Y et al. Efficacy and safety of tocilizumab in patients with refractory Takayasu arteritis: results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial in Japan. Annals of the Rheumatic Diseases 2018. PMID: 29191819
19. Gudbrandsson B et al. TNF inhibitors appear to inhibit disease progression and improve outcome in Takayasu arteritis, an observational, population-based time trend study. Arthritis Research & Therapy 2017. PMID: 28521841
20. Nakaoka Y et al. Long-term efficacy and safety of tocilizumab in refractory Takayasu arteritis: final results of the randomized controlled phase 3 TAKT study. Rheumatology 2020. PMID: 31951279
21. Misra DP et al. The effectiveness of tocilizumab and its comparison with tumor necrosis factor alpha inhibitors for Takayasu Arteritis: A systematic review and meta-analysis. Autoimmunity Reviews 2023. PMID: 36652977
22. Langford CA et al. A Randomized, Double-Blind Trial of Abatacept for the Treatment of Takayasu Arteritis. Arthritis & Rheumatology 2017. PMID: 28133931
23. Terribili R et al. Impact of non-immunosuppressive medical therapy on disease progression and complications of Takayasu arteritis: A narrative review. Autoimmunity Reviews 2024. PMID: 39374636
24. Jung JH et al. Endovascular Versus Open Surgical Intervention in Patients with Takayasu's Arteritis: A Meta-analysis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2018. PMID: 29622513
25. Yuan SM et al. Coronary artery involvements in Takayasu arteritis: systematic review of reports. General Thoracic and Cardiovascular Surgery 2020. PMID: 32430746
26. Partalidou S et al. Pregnancy outcomes in Takayasu arteritis patients: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports 2023. PMID: 36631504