Kjempecellearteritt: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Kjempecellearteritt er en granulomatøs vaskulitt i mellomstore og store arterier som nesten utelukkende rammer personer over 50 år. Sykdommen omfatter både kranial arteritt og inflammasjon i aorta og dens større grener. Nyoppstått hodepine, kjeveklaudikasjon, ømhet i hodebunnen, synssymptomer, polymyalgiske plager, konstitusjonelle symptomer og ekstremitetsklaudikasjon er typiske manifestasjoner, men ingen enkeltstående klinisk opplysning eller laboratoriefunn kan bekrefte eller utelukke diagnosen. Synspåvirkning, amaurosis fugax eller diplopi skal håndteres som medisinske akuttilstander.

Ved sterk klinisk mistanke skal glukokortikoidbehandling startes umiddelbart og ikke utsettes i påvente av bildediagnostikk eller biopsi. Ultralyd av temporal- og aksillærarterier er førstevalgsundersøkelse der tilstrekkelig kompetanse finnes. Ved negativ eller vanskelig tolkbar undersøkelse velges temporalarteriebiopsi, MR, FDG-PET/CT eller CT-angiografi ut fra klinisk fenotype og lokal tilgjengelighet. En negativ undersøkelse utelukker ikke sykdommen dersom pretestsannsynligheten er høy.

Prednisolon 40 til 60 mg daglig er standard for remisjonsinduksjon uten truet syn. Ved amaurosis fugax, nyoppstått synsnedsettelse eller annen alvorlig kranial iskemi bør intravenøst metylprednisolon vurderes umiddelbart, vanligvis 500 til 1 000 mg daglig i tre dager, etterfulgt av prednisolon 60 mg daglig. Tocilizumab 162 mg subkutant hver uke reduserer residiv og kumulativ glukokortikoiddose og bør særlig vurderes ved residiv, storkarsinvolvering eller høy risiko for glukokortikoidtoksisitet. Metotreksat er et alternativ når tocilizumab er uegnet. Langvarig klinisk oppfølging er nødvendig fordi residiv er vanlig, og aortaaneurisme, disseksjon og stenoser kan oppstå flere år etter diagnosen.

Bakgrunn og epidemiologi

Kjempecellearteritt er den vanligste primære systemiske vaskulitten hos voksne. Sykdommen kan ramme overfladiske kraniale arterier, den oftalmiske sirkulasjonen, aorta og dens større grener. Inndelingen i kranial kjempecellearteritt og storkars-kjempecellearteritt er klinisk nyttig, men fenotypene overlapper ofte og kan opptre samtidig eller sekvensielt [1].

Sykdommen forekommer nesten aldri før 50 års alder. Insidensen stiger kraftig med alderen og er høyest i det åttende tiåret av livet. Kvinner rammes omtrent to til tre ganger så ofte som menn. Insidensen varierer geografisk og er høyest i populasjoner med nordeuropeisk, særlig skandinavisk, opprinnelse. I Nord-Europa er det rapportert insidens på opptil omkring 44 tilfeller per 100 000 personer over 50 år, mens den er betydelig lavere i sør- og østasiatiske populasjoner [1].

Polymyalgia rheumatica og kjempecellearteritt er nært beslektede inflammatoriske sykdommer. Polymyalgiske symptomer forekommer hos omkring 40 til 60 prosent av pasienter med kjempecellearteritt. Omvendt kan vaskulær involvering forekomme hos pasienter som initialt er vurdert å ha isolert polymyalgia rheumatica. I en metaanalyse av steroidnaive pasienter med nyoppstått polymyalgia rheumatica uten kraniale eller iskemiske symptomer ble subklinisk kjempecellearteritt påvist hos 23 prosent, men estimatet var heterogent og ble påvirket av valgt undersøkelsesmetode [2].

Mortaliteten ligger i mange kohorter nær bakgrunnsbefolkningens, men den langsiktige morbiditeten er betydelig. Kardiovaskulær sykdom, cerebrovaskulære hendelser, infeksjoner, glukokortikoidkomplikasjoner og aortasykdom er viktige årsaker til alvorlige utfall [1].

Patofysiologi

Kjempecellearteritt er en immunmediert granulomatøs panarteritt. Inflammasjonen starter sannsynligvis ved aktivering av dendrittiske celler i adventitia i en genetisk predisponert, aldret karvegg. CD4-positive T-lymfocytter og monocytter rekrutteres til karveggen og differensierer blant annet til Th1-celler, Th17-celler, makrofager og flerkjernede kjempeceller. HLA-DRB1*04 er den tydeligste genetiske assosiasjonen, men noe enkeltstående utløsende antigen er ikke identifisert [3].

IL-6 bidrar til systemisk inflammasjon, trombocytose og leverens akuttfaserespons. Dette forklarer delvis effekten av IL-6-reseptorblokade med tocilizumab. IFN-gamma, vekstfaktorer og matriksmetalloproteinaser bidrar samtidig til makrofagaktivering, vevsskade og karremodellering. Glukokortikoider hemmer Th17-relatert inflammasjon mer effektivt enn den mer langvarige Th1-responsen, noe som kan bidra til vedvarende karveggsinflammasjon til tross for normalisert CRP og klinisk bedring [3].

Inflammasjonen fragmenterer den indre elastiske membranen og driver neointimal hyperplasi. Lumeninnsnevring kan gi iskemi i synsnerve, retina, hjerne eller ekstremiteter. Destruksjon av media og elastiske strukturer kan i stedet føre til dilatasjon, aneurisme og disseksjon. Inflammasjonen er ofte segmentell med upåvirkede mellomliggende karsegmenter (skip lesions), noe som forklarer hvorfor en temporalarteriebiopsi kan være negativ til tross for aktiv sykdom.

Klinisk bilde

Kraniale symptomer

Sykdommen utvikler seg ofte over dager til uker. Følgende symptomer skal etterspørres systematisk:

• nyoppstått eller tydelig endret hodepine
• ømhet i hodebunnen, for eksempel ved hårbørsting eller når hodet ligger mot puten
• kjeveklaudikasjon, typisk smerte eller tretthet etter noen minutters tygging som avtar i hvile
• tungeklaudikasjon eller tungesmerte
• øm, fortykket eller pulsløs temporalarterie
• diplopi, forbigående synstap, tåkesyn eller vedvarende synsnedsettelse
• fokalnevrologiske symptomer, særlig fra det vertebrobasilære forsyningsområdet.

Hodepine er vanlig, men uspesifikt. I en metaanalyse av 68 diagnostiske studier med mer enn 14 000 pasienter var kjeveklaudikasjon betydelig mer veiledende, med positiv likelihood ratio 4,90. Fortykket temporalarterie hadde positiv likelihood ratio 4,70 og manglende puls over temporalarterien 3,25. Hodepine eller ømhet i hodebunnen kunne derimot ikke alene bekrefte diagnosen [4].

Synsmanifestasjoner

Synspåvirkning skyldes oftest arteritisk fremre iskemisk optikusnevropati, sjeldnere bakre iskemisk optikusnevropati, sentral retinal arterieokklusjon eller cerebralt infarkt. Synstapet er vanligvis plutselig, smertefritt og permanent. Amaurosis fugax kan gå forut for vedvarende synstap og skal betraktes som et alarmsymptom.

Fundoskopi kan vise blek papillesvelling. Fravær av synlige fundusforandringer utelukker likevel ikke bakre iskemisk optikusnevropati. MR av orbita kan vise kontrastoppladning rundt optikusskjeden eller i orbitalt fettvev, men er en supplerende undersøkelse og må ikke forsinke behandlingen. I en metaanalyse av biopsiverifisert kjempecellearteritt med okulære manifestasjoner var synstap den vanligste presentasjonen, mens kontrastoppladning i optikusskjeden var det vanligste MR-funnet [5].

Systemiske og polymyalgiske symptomer

Feber, vekttap, sykdomsfølelse, nattesvette, tretthet og inflammatorisk anemi er vanlig. Kjempecellearteritt skal vurderes ved feber eller inflammatorisk syndrom uten åpenbar årsak hos en person over 50 år, også uten hodepine.

Polymyalgia rheumatica gir vanligvis bilaterale smerter og morgenstivhet i skulder- og hofteregionene. Hos pasienter med antatt polymyalgia rheumatica bør nyoppstått hodepine, kjeveklaudikasjon, synssymptomer, uttalte konstitusjonelle symptomer, ekstremitetsklaudikasjon eller utilstrekkelig respons på prednisolon i lav dose vekke mistanke om samtidig kjempecellearteritt [2].

Storkarsmanifestasjoner

Storkars-kjempecellearteritt kan gi:

• arm- eller beinklaudikasjon
• pulsbortfall eller sideforskjell i blodtrykk
• bilyd over arteria subclavia, carotis eller femoralis
• uforklarlig ekstremitetssmerte
• renovaskulær hypertensjon
• bryst- eller ryggsmerte ved aortakomplikasjon
• tørrhoste eller heshet
• langvarig feber og vekttap uten kraniale symptomer.

Pasienter med dominerende storkarsfenotype er ofte noe yngre, har oftere polymyalgia rheumatica og har sjeldnere positiv temporalarteriebiopsi enn pasienter med typisk kranial sykdom. Diagnosen blir derfor ofte forsinket [6].

Utredning og diagnostikk

Umiddelbar klinisk vurdering

Mistenkt kjempecellearteritt bør håndteres i et hurtigspor med spesialistvurdering og karavbildning innen noen få dager. Synssymptomer krever vurdering samme dag. Før behandling dokumenteres:

• nøyaktig symptomdebut og symptomutvikling
• synsskarphet og synsfelt på begge øyne
• pupillereaksjoner, fargesyn og fundoskopi når det er mulig
• palpasjon av temporalarteriene
• pulser og blodtrykk i begge armer
• karbilyder
• fokalnevrologiske funn
• tegn på polymyalgia rheumatica
• infeksjonstegn og mulige alternative diagnoser.

Hurtigspor med strukturert klinisk vurdering og tidlig ultralyd har i observasjonsstudier vært forbundet med lavere forekomst av permanent synstap enn historisk håndtering [7].

Laboratorieprøver

Initial prøvetaking bør minst omfatte:

• CRP og SR
• hematologisk status med differensialtelling og trombocytter
• kreatinin og estimert glomerulær filtrasjonsrate (eGFR)
• natrium, kalium og glukose
• ALAT, ASAT, alkalisk fosfatase og albumin
• urinstiks
• blodkulturer ved feber eller mistanke om infeksjon.

Vanlige funn er forhøyet CRP og SR, normocytær anemi, trombocytose, hypoalbuminemi og lett forhøyet alkalisk fosfatase. Trombocytter over 400 x 10^9/L hadde i en metaanalyse positiv likelihood ratio 3,75 og SR over 100 mm/h positiv likelihood ratio 3,11. Normal CRP og lav SR reduserer sannsynligheten, men utelukker ikke sykdommen [4].

CRP og SR bør helst tas før første glukokortikoiddose, men prøvetaking må ikke forsinke behandlingen ved synssymptomer. Etter oppstart med tocilizumab blir CRP og SR ofte lave på grunn av legemidlets virkningsmekanisme og kan da ikke brukes som eneste aktivitetsmarkører.

Diagnostisk strategi

Det finnes ingen enkeltstående diagnostisk gullstandard. Diagnosen bygger på en samlet vurdering av klinisk sannsynlighet, laboratoriefunn, karavbildning, biopsi og forløp. Klassifikasjonskriterier er utviklet for å skape sammenlignbare forskningspopulasjoner og skal ikke brukes mekanisk for å utelukke sykdom. Ved ekstern validering hadde ACR/EULAR-kriteriene fra 2022 høy sensitivitet, men bare moderat spesifisitet i en hurtigsporpopulasjon med mistenkt kjempecellearteritt [8].

flowchart TD
A["Mistenkt kjempecellearteritt<br>hos person over 50 år"] --> B["Vurder synssymptomer og<br>kranial iskemi umiddelbart"]
B -->|"Ja"| C["Start glukokortikoider akutt<br>og kontakt øyelege"]
B -->|"Nei"| D["Ta laboratorieprøver<br>og vurder pretestsannsynlighet"]
C --> E["Ultralyd av temporal- og<br>aksillærarterier snarest"]
D --> E
E -->|"Typisk funn og høy sannsynlighet"| F["Diagnosen kan stilles<br>uten biopsi"]
E -->|"Negativt eller uklart funn"| G["Temporalarteriebiopsi eller<br>annen karavbildning"]
G --> H["Velg MR, FDG-PET/CT eller<br>CT-angiografi etter fenotype"]
H --> I["Integrer klinikk, prøver,<br>bildediagnostikk og histologi"]
I --> J["Kartlegg storkarsinvolvering<br>og planlegg behandling"]

Ultralyd

EULAR anbefaler ultralyd som førstevalgsundersøkelse ved mistenkt kjempecellearteritt. Både temporal- og aksillærarterier bør inngå i standardundersøkelsen [9]. Typiske funn er:

• homogent, hypoekkoisk og sirkumferensielt veggødem, såkalt halotegn
• ikke-komprimerbar fortykket karvegg
• stenose eller okklusjon
• bilateral aksillær veggfortykkelse.

I studier med lav risiko for bias var sensitiviteten 88 prosent og spesifisiteten 96 prosent sammenlignet med klinisk diagnose. Når både kraniale og ekstrakraniale arterier ble undersøkt, økte sensitiviteten til 93 prosent, sammenlignet med 80 prosent ved kun kranial ultralyd [10]. En annen metaanalyse fant sensitivitet 86 prosent og spesifisitet 96 prosent for kombinert kranial ultralyd og storkarsultralyd [11].

Undersøkelsen er operatøravhengig. Aterosklerose kan gi falskt positive funn, og tidlig glukokortikoidbehandling kan raskt redusere halotegnet. Ultralyd bør derfor utføres så snart som mulig, helst før eller i løpet av de første behandlingsdagene. En nylig Cochrane-oversikt fant betydelig heterogenitet og svært lav evidenssikkerhet i direkte sammenligninger mellom ultralyd og biopsi. En negativ ultralyd kan derfor ikke alene utelukke sykdommen [12].

Temporalarteriebiopsi

Biopsi er særlig verdifull når ultralyd er negativ eller vanskelig å tolke, når bildediagnostisk kompetanse mangler, når en alternativ vaskulitt vurderes, eller når langvarig immundempende behandling krever høy diagnostisk sikkerhet.

Biopsien bør:

• tas fra symptomgivende side dersom symptomene er lateraliserte
• omfatte et så langt segment som praktisk mulig, minst over 1 cm etter fiksering, gjerne 2 til 3 cm før fiksering
• utføres innen to uker etter behandlingsstart når dette er mulig
• vurderes av patolog med erfaring innen vaskulitt
• suppleres med kontralateral biopsi dersom første biopsi er negativ og gjenværende diagnostisk usikkerhet har betydning for håndteringen.

Histologien kan vise transmural mononukleær inflammasjon, granulomer, flerkjernede kjempeceller, fragmentering av den indre elastiske membranen og intimal hyperplasi. Kjempeceller trenger ikke være til stede for diagnose. En systematisk oversikt estimerte sensitiviteten til 61 prosent og spesifisiteten til 98 prosent sammenlignet med klinisk diagnose, men usikkerheten var betydelig [13]. Histologiske forandringer kan vedvare etter flere ukers glukokortikoidbehandling, slik at en sen biopsi fortsatt kan være informativ. Behandling skal aldri utsettes i påvente av biopsi [14].

MR og MR-angiografi

Høyoppløselig kontrastforsterket MR kan avbilde inflammasjon i kraniale arterier og er et alternativ når ultralyd ikke er tilgjengelig eller er vanskelig å tolke. MR-angiografi av hals, thorax, abdomen og bekken kan samtidig vise veggfortykkelse, kontrastoppladning, stenoser, okklusjoner og aneurismer. I studier med lav risiko for bias var sensitiviteten 81 prosent og spesifisiteten 98 prosent for diagnostikk av kjempecellearteritt [10].

MR er særlig nyttig når stråling eller jodkontrast bør unngås. Begrensninger er tilgjengelighet, undersøkelsestid, bevegelsesartefakter og vansker hos pasienter med visse implantater eller uttalt nyresvikt.

FDG-PET/CT

FDG-PET/CT avbilder metabolsk aktiv inflammasjon i aorta og større arterier og kan samtidig påvise malignitet eller infeksjon. Undersøkelsen er særlig verdifull ved:

• mistenkt storkars-kjempecellearteritt uten kraniale symptomer
• feber eller inflammatorisk syndrom med uklar årsak
• negativ temporalarteriebiopsi til tross for vedvarende høy mistanke
• kartlegging av inflammatorisk utbredelse.

Et typisk mønster er jevnt, sammenhengende og relativt symmetrisk FDG-opptak i flere store arterieområder, ofte tydeligere enn leveropptaket. Aterosklerose gir oftere flekkvis og uregelmessig opptak. Samlet sensitivitet og spesifisitet er estimert til henholdsvis 76 og 95 prosent i studier med lav risiko for bias [10].

Glukokortikoider reduserer raskt opptaket i karene. FDG-PET/CT bør helst gjennomføres innen tre dager etter behandlingsstart. Etter omkring ti dager er sensitiviteten betydelig lavere [13]. Metoden innebærer stråling, er kostbar og bør ikke brukes rutinemessig ved hver oppfølging [15].

CT-angiografi

CT-angiografi gir rask og høyoppløselig avbildning av aorta og dens grener. Den viser veggfortykkelse, kontrastoppladning, stenoser, okklusjoner, disseksjon og aneurismer. Metoden er særlig nyttig ved mistenkt akutt aortasykdom eller når strukturell karskade må kartlegges. Aktiv vaskulitt gir vanligvis sirkumferensiell, langstrakt veggfortykkelse, mens aterosklerose oftere er eksentrisk og flekkvis [16].

CT-angiografi er mindre sensitiv enn MR og FDG-PET/CT for lavgradig inflammatorisk aktivitet. Jodkontrast og stråling begrenser gjentatte undersøkelser.

Kartlegging ved fastslått diagnose

Ved ny diagnose bør en eller annen form for bildediagnostisk kartlegging av aorta og dens hovedgrener vurderes, særlig ved pulsforskjell, bilyd, ekstremitetsklaudikasjon, langvarig inflammatorisk syndrom eller aksillært ultralydfunn. MR-angiografi eller CT-angiografi egner seg for strukturell baseline-kartlegging. FDG-PET/CT er mest nyttig når aktiv inflammatorisk utbredelse må fastslås [14].

Differensialdiagnoser

Behandling

Akutt behandling

Behandling skal startes umiddelbart ved sterk mistanke. Den diagnostiske utredningen fortsetter parallelt.

Ved aktiv sykdom uten kranial iskemi anbefales prednisolon 40 til 60 mg én gang daglig. En startdose på 40 mg er ofte tilstrekkelig ved ukomplisert kranial eller systemisk sykdom, mens 60 mg er rimelig ved høy inflammatorisk aktivitet, uttalte iskemiske symptomer eller høy kroppsvekt. EULAR anbefaler 40 til 60 mg prednisonekvivalent daglig for remisjonsinduksjon [17].

Ved truet syn, amaurosis fugax, nyoppstått synsnedsettelse eller annen alvorlig kranial iskemi bør intravenøst metylprednisolon 500 til 1 000 mg daglig i tre dager vurderes, etterfulgt av prednisolon 60 mg daglig. Evidensen for bedre synsutfall enn med høydose peroral behandling er svært usikker, men konsekvensen av ytterligere synstap er så alvorlig at pulsbehandling vanligvis velges ved truet syn [13,14]. Øyelege skal kontaktes akutt. Allerede etablert alvorlig synstap gjenvinnes sjelden, og hovedmålet er å beskytte det andre øyet og forhindre ytterligere iskemi.

Nedtrapping av glukokortikoider

Symptomer og inflammasjonsmarkører bedres ofte i løpet av dager. Manglende tydelig effekt i løpet av noen dager bør føre til revurdering av diagnosen, kontroll av etterlevelse og vurdering av storkarsinvolvering eller infeksjon.

Optimal nedtrapping er ikke fastslått. Et praktisk mål er å nå omkring 15 til 20 mg etter to til tre måneder, 10 mg etter omtrent seks måneder og deretter trappe langsomt ned. Et mer detaljert nordisk eksempel er reduksjon med 5 mg annenhver uke til 20 mg, deretter 2,5 mg hver tredje uke til 10 mg og så 1,25 mg hver tredje uke til 5 mg [18]. Forløpet må individualiseres etter residiv, komorbiditet og samtidig steroidsparende behandling.

Rask nedtrapping gir flere residiv. I glukokortikoidarmene i GiACTA-studien fikk 68 prosent residiv med 26 ukers nedtrapping og 49 prosent med 52 ukers nedtrapping [13]. Daglig dosering skal brukes. Behandling annenhver dag gir dårligere sykdomskontroll.

Steroidsparende behandling

Tocilizumab har sterkest evidens. I GiACTA ga tocilizumab 162 mg subkutant hver uke sammen med 26 ukers prednisolonnedtrapping vedvarende glukokortikoidfri remisjon ved uke 52 hos 56 prosent, sammenlignet med 14 prosent med placebo og 26 ukers prednisolonnedtrapping. Residiv inntraff hos henholdsvis 23 og 68 prosent [13]. Treårsoppfølgingen viste lengre tid til første residiv og lavere kumulativ glukokortikoiddose etter initial ukentlig behandling, både ved nyoppstått og residiverende sykdom [19].

Tocilizumab bør særlig vurderes ved:

• residiv under nedtrapping
• kranialt iskemisk residiv
• aktiv storkars-kjempecellearteritt
• høy forventet residivrisiko
• diabetes, osteoporose, alvorlig hypertensjon eller annen høy risiko for glukokortikoidtoksisitet
• behov for raskere glukokortikoidnedtrapping.

Før behandling skal aktiv infeksjon utelukkes. Screening for tuberkulose og hepatitt bør skje i henhold til lokale rutiner. Hematologisk status, leverprøver og lipider følges. Nøytropeni, forhøyede transaminaser, infeksjon og gastrointestinal perforasjon er viktige risikoer. Divertikulitt eller tidligere gastrointestinal perforasjon krever særlig forsiktighet. Fordi IL-6-blokade hemmer CRP-stigning, må residiv og infeksjon vurderes klinisk og ved behov med bildediagnostikk.

Metotreksat er et alternativ når tocilizumab er uegnet eller utilgjengelig. En metaanalyse av individuelle pasientdata fra tre randomiserte studier viste redusert risiko for første residiv, hazard ratio 0,65, og andre residiv, hazard ratio 0,49. Den kumulative glukokortikoiddosen ble redusert med gjennomsnittlig 842 mg over 48 uker [20]. Effekten er mindre enn for tocilizumab. Praktisk dose er vanligvis 15 til 20 mg én gang per uke, peroralt eller subkutant, tilpasset alder, nyrefunksjon og toleranse.

I Sverige styres legemiddelsubsidiering, forskrivning og valg mellom biologisk og konvensjonell steroidsparende behandling av gjeldende produktinformasjon, regional praksis og spesialistvurdering. Internasjonale retningslinjer er ulike med hensyn til hvor tidlig tocilizumab anbefales, til tross for at effekten er bedre dokumentert enn effekten av metotreksat.

Håndtering av residiv

Residiv defineres klinisk som nyoppståtte eller tilbakevendende symptomer eller tegn som vurderes å skyldes aktiv kjempecellearteritt og som krever intensivering av behandlingen. En isolert CRP- eller SR-stigning er ikke tilstrekkelig.

Ved lett polymyalgisk residiv økes dosen vanligvis til siste effektive prednisolondose, og nedtrappingen gjenopptas i langsommere tempo. Ved kranialt residiv uten synstrussel økes dosen mer markant, og steroidsparende behandling legges til. Ved amaurosis fugax, synsnedsettelse eller annen organtruende iskemi håndteres pasienten som ved ny akutt alvorlig sykdom.

Nesten halvparten av pasientene får minst ett residiv innen fem år. I en metaanalyse var den kumulative residivrisikoen 32 prosent etter ett år, 44 prosent etter to år og 47 prosent etter fem år. Kvinnelig kjønn og storkarsinvolvering var assosiert med høyere residivrisiko [21].

Platehemming og kardiovaskulær forebygging

Acetylsalisylsyre skal ikke forskrives rutinemessig utelukkende på grunn av kjempecellearteritt. Randomiserte studier mangler, og blødningsrisikoen øker ved samtidig glukokortikoidbehandling [22]. Platehemming kan vurderes ved kritisk eller strømningsbegrensende karotis- eller vertebralisstenose og skal gis dersom pasienten har en annen etablert kardiovaskulær indikasjon.

Blodtrykk, røyking, lipider, diabetes og fysisk aktivitet skal håndteres etter vanlige kardiovaskulære retningslinjer. Statin brukes ved vanlig indikasjon, ikke som antiinflammatorisk behandling av vaskulitten.

Forebygging av glukokortikoidkomplikasjoner

Glukokortikoidrelaterte komplikasjoner omfatter osteoporose, frakturer, diabetes, hypertensjon, vektøkning, katarakt, glaukom, infeksjoner, psykiske symptomer, hudatrofi, myopati og binyrebarksuppresjon [23].

Ved behandlingsstart bør følgende gjøres:

• vurder frakturrisiko og bestill bentetthetsmåling når resultatet påvirker behandlingen
• sikre adekvat inntak av kalsium og vitamin D
• gi benspesifikk behandling ved økt frakturrisiko i henhold til gjeldende osteoporoseretningslinjer
• kontroller blodtrykk og glukose
• gå gjennom vaksinasjonsstatus før langvarig immundemping
• vurder infeksjonsrisiko og gastrointestinal risiko
• kontroller øyetrykk ved glaukomrisiko eller langvarig behandling
• informer om at glukokortikoider ikke må seponeres brått etter langvarig bruk.

Oppfølging og prognose

Klinisk oppfølging

Pasienten bør følges tett under remisjonsinduksjon og nedtrapping, for eksempel etter to til fire uker og deretter hver fjerde til åttende uke til stabil lavdosebehandling er oppnådd. Ved stabil remisjon kan intervallene forlenges til tre til seks måneder og senere individualiseres. Langvarig oppfølging anbefales også etter avsluttet behandling [14].

Ved hver konsultasjon etterspørres:

• hodepine, ømhet i hodebunnen og kjeveklaudikasjon
• synssymptomer og diplopi
• polymyalgiske symptomer
• feber, vekttap og tretthet
• ekstremitetsklaudikasjon
• bryst-, rygg- eller magesmerter
• legemiddelbivirkninger og infeksjoner.

Blodtrykk måles i begge armer initialt og deretter ved mistanke om progresjon i karene. Pulser og karbilyder vurderes ved storkarssykdom. CRP, SR, hematologisk status, kreatinin og leverprøver følges ut fra behandling og sykdomsaktivitet. Under tocilizumabbehandling skal normale inflammasjonsmarkører ikke tolkes som bevis for remisjon.

Bildediagnostisk oppfølging

Rutinemessig gjentatt bildediagnostikk av inflammasjon anbefales ikke hos hver asymptomatisk pasient. Ultralyd, MR eller FDG-PET/CT kan brukes ved mistenkt residiv, særlig når CRP og SR er upålitelige [9].

Pasienter med kjent storkarsinvolvering trenger strukturell oppfølging av stenoser, aneurismer og aortadiameter med MR-angiografi, CT-angiografi eller ultralyd. Intervallene individualiseres etter lesjonens lokalisasjon, diameter og endringstakt. Metoden bør om mulig holdes konstant av hensyn til sammenlignbarhet.

Kjempecellearteritt er assosiert med omtrent tredoblet risiko for torakalt aortaaneurisme eller disseksjon sammenlignet med kontroller. I kohorter uten systematisk screening hadde 2 til 8 prosent kjent torakalt aortaaneurisme. Optimalt tidspunkt for screening er ikke fastslått, men klinisk årvåkenhet må opprettholdes i mange år [24]. Nyoppstått bryst- eller ryggsmerte, aortainsuffisiens, pulsforskjell eller uforklarlig dyspné krever rask aortautredning.

Prognose og pasientinformasjon

Permanent synstap som allerede har inntruffet, er oftest irreversibelt. Risikoen for ytterligere synstap avtar raskt etter oppstart av adekvat glukokortikoidbehandling. Pasienten skal oppsøke akutt hjelp ved:

• forbigående eller vedvarende synspåvirkning
• nyoppstått diplopi
• ny kjeve- eller tungeklaudikasjon
• fokalnevrologiske symptomer
• plutselig bryst-, rygg- eller magesmerte
• nyoppstått ekstremitetsiskemi.

De fleste pasienter oppnår remisjon, men sykdomsforløpet strekker seg ofte over flere år. Prognosen bestemmes både av vaskulittens iskemiske og aortale komplikasjoner og av behandlingsrelatert toksisitet. Tidlig diagnostikk, rask behandling, steroidsparende strategi hos risikopasienter og langsiktig karoppfølging er derfor sentralt for et godt utfall.

Kilder

1. Pugh D et al. Large-vessel vasculitis. Nature Reviews Disease Primers 2022. PMID: 34992251
2. Hemmig AK et al. Subclinical giant cell arteritis in new onset polymyalgia rheumatica: A systematic review and meta-analysis of individual patient data. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2022. PMID: 35537222
3. Palamidas DA et al. Current Insights into Tissue Injury of Giant Cell Arteritis: From Acute Inflammatory Responses towards Inappropriate Tissue Remodeling. Cells 2024. PMID: 38474394
4. van der Geest KSM et al. Diagnostic Accuracy of Symptoms, Physical Signs, and Laboratory Tests for Giant Cell Arteritis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Internal Medicine 2020. PMID: 32804186
5. Guggenberger KV et al. Orbital magnetic resonance imaging of giant cell arteritis with ocular manifestations: a systematic review and individual participant data meta-analysis. European Radiology 2023. PMID: 37256352
6. González-Gay MÁ et al. Giant cell arteritis: is the clinical spectrum of the disease changing? BMC Geriatrics 2019. PMID: 31357946
7. Monti S et al. Systematic literature review informing the 2018 update of the EULAR recommendation for the management of large vessel vasculitis: focus on giant cell arteritis. RMD Open 2019. PMID: 31673411
8. van Nieuwland M et al. External validation of the 2022 ACR/EULAR classification criteria in patients with suspected giant cell arteritis in a Dutch fast-track clinic. RMD Open 2023. PMID: 37507207
9. Dejaco C et al. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 37550004
10. Bosch P et al. Imaging in diagnosis, monitoring and outcome prediction of large vessel vasculitis: a systematic literature review and meta-analysis informing the 2023 update of the EULAR recommendations. RMD Open 2023. PMID: 37620113
11. Moreel L et al. Diagnostic yield of combined cranial and large vessel PET/CT, ultrasound and MRI in giant cell arteritis: A systematic review and meta-analysis. Autoimmunity Reviews 2023. PMID: 37146926
12. Pouncey AL et al. Halo sign on temporal artery ultrasound versus temporal artery biopsy for giant cell arteritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38323659
13. Dua AB et al. Giant Cell Arteritis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Test Accuracy and Benefits and Harms of Common Treatments. ACR Open Rheumatology 2021. PMID: 33811481
14. Maz M et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Giant Cell Arteritis and Takayasu Arteritis. Arthritis & Rheumatology 2021. PMID: 34235884
15. van der Geest KSM et al. Novel PET Imaging of Inflammatory Targets and Cells for the Diagnosis and Monitoring of Giant Cell Arteritis and Polymyalgia Rheumatica. Frontiers in Medicine 2022. PMID: 35733858
16. Popescu I et al. Imaging in Large Vessel Vasculitis: A Narrative Review. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 39518503
17. Hellmich B et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Annals of the Rheumatic Diseases 2020. PMID: 31270110
18. Haaversen AB et al. Norwegian society of rheumatology recommendations on diagnosis and treatment of patients with giant cell arteritis. Frontiers in Medicine 2023. PMID: 36687436
19. Stone JH et al. New-onset versus relapsing giant cell arteritis treated with tocilizumab: 3-year results from a randomized controlled trial and extension. Rheumatology 2022. PMID: 34718434
20. Mahr AD et al. Adjunctive methotrexate for treatment of giant cell arteritis: an individual patient data meta-analysis. Arthritis and Rheumatism 2007. PMID: 17665429
21. Moreel L et al. Epidemiology and predictors of relapse in giant cell arteritis: A systematic review and meta-analysis. Joint Bone Spine 2023. PMID: 36410684
22. Mollan SP et al. Aspirin as adjunctive treatment for giant cell arteritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25087045
23. Buttgereit F et al. Prevention of glucocorticoid morbidity in giant cell arteritis. Rheumatology 2018. PMID: 29982779
24. Mackie SL et al. Should I send my patient with previous giant cell arteritis for imaging of the thoracic aorta? A systematic literature review and meta-analysis. Annals of the Rheumatic Diseases 2014. PMID: 23264356