B12- og folatmangel uten anemi: diagnostikk og behandling

Sammendrag

B12-mangel og folatmangel kan foreligge til tross for normal hemoglobin og normal MCV. Fravær av anemi utelukker ikke B12-mangel, og i særdeleshet ikke nevrologisk relevant B12-mangel. Mistanke bør vekkes ved parestesier, nedsatt vibrasjonssans, ustøhet, kognitive eller psykiatriske symptomer, glossitt, uforklart tretthet samt ved risikofaktorer som vegansk kosthold, metforminbehandling, atrofisk gastritt, fedmekirurgi, ileumsykdom eller bruk av lystgass [1,2].

P-B12 er førstevalgsprøve, men det finnes ingen enkeltstående diagnostisk gullstandard. En verdi under ca. 150 pmol/L taler sterkt for mangel. Ved en verdi i gråsonen, ofte ca. 150 til 300 pmol/L avhengig av laboratoriets metode, bør metylmalonsyre brukes for å påvise funksjonell B12-mangel. Homocystein er mindre spesifikt fordi det også stiger ved folatmangel, vitamin B6-mangel, hypotyreose og nedsatt nyrefunksjon [1,3]. Ved nevrologiske symptomer og sterk klinisk mistanke skal behandling ikke utsettes i påvente av fullstendig utredning [1].

S-folat er førstevalgsprøve ved mistenkt folatmangel. Erytrocyttfolat tilfører sjelden diagnostisk verdi. En lav folatverdi må alltid føre til vurdering av B12-status før folsyre gis som monoterapi, fordi folat kan korrigere hematologiske avvik uten å behandle den nevrologiske B12-mangelen [1,4].

Ved sikker B12-mangel uten alvorlige nevrologiske symptomer er høydose peroral behandling som regel tilstrekkelig. I Sverige gis cyanokobalamin 1 mg, 2 tabletter 2 ganger daglig i én måned, deretter 1 mg daglig; internasjonale regimer angir ofte 1–2 mg daglig. Intramuskulært hydroksokobalamin foretrekkes ved uttalte eller progredierende nevrologiske symptomer, usikker etterlevelse eller behov for rask behandling. Folatmangel behandles i Sverige med folsyre 1 mg, 2 tabletter 2–3 ganger daglig i ca. to uker, deretter 1 mg daglig; britiske anbefalinger angir 5 mg daglig i ca. fire måneder, lenger ved vedvarende årsak. B12-mangel skal behandles før eller samtidig med folatmangel. Behandlingens varighet styres av årsaken: kostrelatert mangel kan være forbigående, mens autoimmun gastritt, total gastrektomi og vedvarende ileal malabsorpsjon vanligvis krever livslang substitusjon.

Bakgrunn og avgrensning

Vitamin B12 (kobalamin) og folat (vitamin B9) trengs for metioninomsetning, DNA-syntese og normal celleproliferasjon. B12 kreves i tillegg for omdanningen av metylmalonyl-CoA til succinyl-CoA og har en sentral rolle for myelin og nervefunksjon [2,3].

Begrepet B12- eller folatmangel uten anemi omfatter flere situasjoner:

• Biokjemisk sikker mangel med normal hemoglobin.
• Tidlig mangel før hematologiske forandringer har utviklet seg.
• Nevrologisk eller nevropsykiatrisk B12-mangel uten anemi eller makrocytose.
• Mangel der samtidig jernmangel, talassemi eller inflammasjon maskerer makrocytosen.
• En isolert lav laboratorieverdi uten påvist funksjonell eller klinisk betydning.

Den siste gruppen er diagnostisk problematisk. Total-B12 påvirkes av bindeproteiner, graviditet, legemidler, leversykdom, malignitet og analyseinterferens. En lav verdi er derfor ikke alltid ensbetydende med vevsmangel, og en verdi innenfor referanseområdet kan i enkelte situasjoner være falskt beroligende [1,3].

Artikkelen omhandler først og fremst diagnostikk og behandling hos voksne med normal hemoglobin. Profylaktisk folsyre før og under graviditet, behandling med folinsyre ved høydose metotreksat samt medfødte transportdefekter omtales ikke nærmere.

Epidemiologi og risikogrupper

Prevalensen varierer betydelig avhengig av populasjon, prøvemetode og diagnostisk definisjon. I internasjonale materialer er sikker B12-mangel rapportert hos ca. 3 til 6 prosent av voksne, mens verdier i gråsonen er betydelig vanligere. Hos hjemmeboende eldre angis ofte en prevalens på ca. 4 til 10 prosent, men blant skrøpelige eller institusjonsboende eldre er det rapportert opptil 30 til 40 prosent [2,5].

I en studie av friske personer på minst 60 år økte andelen med et sammensatt biokjemisk bilde forenlig med B12-mangel fra 8 prosent i alderen 60 til 69 år til 19 prosent hos personer på minst 80 år. Samtidig ble stigende metylmalonsyre og homocystein delvis forklart av redusert nyrefunksjon, noe som viser at prevalensen kan overvurderes dersom metabolitter tolkes uten hensyn til eGFR [6].

Ren kostmangel er uvanlig hos personer med blandet kosthold, fordi kroppens B12-lager, hovedsakelig i leveren, vanligvis er 2 til 5 mg og den daglige omsetningen er lav, under 0,1 prosent av lageret [2]. Klinisk mangel kan derfor først utvikle seg flere år etter redusert inntak. Risikoen er derimot tydelig ved vegansk kosthold uten regelmessig tilskudd. Det vitenskapelige grunnlaget er utilstrekkelig til å angi én enkelt lav daglig dose som sikkert opprettholder adekvat B12-status hos alle eldre, gravide, ammende og veganere [7].

Folatlagrene er mindre enn B12-lagrene. Mangel kan derfor utvikle seg i løpet av måneder ved lavt inntak, alkoholoverforbruk, økt behov eller malabsorpsjon. Folatmangel er vanligere ved ensidig kosthold, sosial utsatthet, kronisk alkoholoverforbruk, aktiv cøliaki og annen proksimal tynntarmssykdom. I en metaanalyse av pasienter med cøliaki var folatnivåene signifikant lavere enn hos kontroller, mens noen tilsvarende samlet forskjell i B12 ikke kunne påvises [8].

Rutinemessig screening av hele den asymptomatiske voksne befolkningen anbefales ikke. Prøvetaking bør rettes mot symptomer, risikofaktorer eller andre laboratoriefunn.

Patofysiologi av betydning for håndteringen

Absorpsjon og lagre

B12 i maten er proteinbundet. Frigjøring krever magesyre og pepsin. B12 bindes deretter til haptokorrin, frigjøres ved hjelp av pankreasproteaser og bindes til intrinsic factor fra ventrikkelens parietalceller. Komplekset absorberes reseptormediert i terminale ileum. En liten andel, omtrent 1 prosent, kan absorberes passivt uavhengig av intrinsic factor. Dette forklarer hvorfor 1 mg peroralt B12 daglig kan fungere også ved nedsatt intrinsic factor-mediert absorpsjon [2,9].

Folat absorberes hovedsakelig i duodenum og proksimale jejunum. Cøliaki og annen proksimal slimhinneskade gir derfor oftere folatmangel enn B12-mangel.

Hvorfor nevrologisk B12-mangel kan opptre uten anemi

B12 og folat trengs begge for regenerering av tetrahydrofolat og normal DNA-syntese. Mangel påvirker raskt prolifererende celler og kan gi megaloblastisk erytropoese. Den nevrologiske B12-skaden har delvis andre mekanismer, med forstyrret metionindannelse, redusert tilgang på S-adenosylmetionin og opphopning av metylmalonsyre. Hematologiske og nevrologiske manifestasjoner trenger derfor ikke å opptre samtidig [2,3].

Nevrologiske symptomer uten anemi eller makrocytose er rapportert hos omkring 20 prosent av pasienter med nevrologisk B12-mangel i enkelte kliniske serier [2]. Samtidig jernmangel kan holde MCV normal eller lav. En normal blodstatus må derfor aldri brukes til å avfeie B12-mangel når symptomer og risikoprofil er forenlige.

Lystgass oksiderer koboltionet i kobalamin og inaktiverer metioninsyntase. Pasienten kan få en akutt eller subakutt funksjonell B12-mangel til tross for normal eller bare moderat redusert P-B12. Homocystein og metylmalonsyre er da ofte mer informative [10].

Klinisk bilde

B12-mangel

Symptomene er ofte snikende og uspesifikke. Fravær av anemi gjør at sammenhengen lett overses.

Vanlige symptomer og funn:

• Parestesier eller nummenhet, oftest distalt og symmetrisk.
• Nedsatt vibrasjonssans og propriosepsjon.
• Sensorisk ataksi, ustøhet og falltendens.
• Svakhet, spastisitet eller patologiske reflekser.
• Polynevropati.
• Glossitt, svie i munnen eller endret smakssans.
• Tretthet og nedsatt fysisk utholdenhet.
• Hukommelsesplager, konsentrasjonsvansker eller langsomhet.
• Depresjon, irritabilitet, delirium eller sjeldnere psykose.
• Optikusnevropati eller synspåvirkning.
• Autonom dysfunksjon, for eksempel ortostatisme eller blæreforstyrrelse.

Subakutt kombinert ryggmargsdegenerasjon gir symmetrisk påvirkning av bakstrengene og de laterale kortikospinale banene. Typiske funn er nedsatt vibrasjonssans, sensorisk ataksi, spastisitet og økte reflekser. MR kan vise symmetrisk T2-signaløkning i cervikale eller torakale bakstrenger, men normal MR utelukker ikke tilstanden [2].

Psykiatriske symptomer skal tolkes med forsiktighet, fordi en lav B12-verdi er vanlig og en årsakssammenheng ofte er usikker. En systematisk oversikt over hallusinasjoner og B12-mangel fant bare kasuistikker. Hematologiske avvik manglet ofte, men seleksjons- og publikasjonsskjevheten var betydelig [11]. B12-prøve er derfor rimelig ved uforklarte nevropsykiatriske symptomer, men substitusjon skal ikke erstatte vanlig nevrologisk eller psykiatrisk differensialdiagnostikk.

Folatmangel

Isolert folatmangel uten anemi er ofte asymptomatisk. Mulige symptomer er tretthet, irritabilitet, glossitt, sviende munn, aftøse sår og gastrointestinale plager. Uttalt nevrologisk påvirkning er betydelig mer typisk for B12-mangel enn for ervervet folatmangel.

Lavt folat er assosiert med depresjon, kognitiv svikt og hyperhomocysteinemi, men assosiasjon betyr ikke at folsyre bedrer symptomene hos personer uten sikker mangel. B-vitaminer har ikke vist overbevisende effekt på kognisjon hos personer med lett kognitiv svikt uten uttalt vitaminmangel [12].

Utredning og diagnostikk

Når prøvetaking er indisert

Vurder B12 og folat ved:

• Parestesier, polynevropati, nedsatt vibrasjonssans eller uforklart gangforstyrrelse.
• Kognitive eller psykiatriske symptomer der organisk årsak vurderes.
• Glossitt eller residiverende munnsår.
• Makrocytose, hypersegmenterte nøytrofile, leukopeni eller trombocytopeni, selv om hemoglobinet er normalt.
• Vegansk eller svært restriktivt kosthold.
• Feilernæring, alkoholoverforbruk eller spiseforstyrrelse.
• Metforminbehandling, særlig ved lang behandlingstid, høy dose eller nevropati.
• Langvarig syrehemmende behandling i kombinasjon med andre risikofaktorer.
• Gjennomgått gastrektomi, gastric bypass eller annen fedmekirurgi.
• Ileumreseksjon, Crohns sykdom, cøliaki eller annen malabsorpsjon.
• Autoimmun gastritt eller samtidig autoimmun tyreoideasykdom.
• Gjentatt eller omfattende bruk av lystgass.
• Uforklart jernmangel, fordi jernmangel kan gå forut for B12-mangel ved autoimmun gastritt.

Basal prøvetaking

En praktisk første prøverunde omfatter:

• Blodstatus med MCV og RDW.
• P-B12 eller aktivt B12, avhengig av lokalt laboratorium.
• S-folat.
• Ferritin og ved behov transferrinmetning.
• Kreatinin og eGFR.
• TSH.
• Leverprøver.
• CRP ved mistenkt inflammasjon.
• Metylmalonsyre ved P-B12 i gråsonen eller klinisk diskrepans.
• Homocystein dersom metylmalonsyre ikke er tilgjengelig eller ved mistanke om samtidig folatmangel.

Blodprøver bør om mulig tas før substitusjon startes. Ved nevrologiske symptomer må prøvetakingen likevel ikke forsinke behandlingen.

Tolkning av B12-markører

Eksakte beslutningsgrenser er metodeavhengige. Laboratoriets lokale referanse- og beslutningsgrenser skal brukes.

P-B12 måler både biologisk aktivt B12 bundet til transkobalamin og hovedsakelig inaktivt B12 bundet til haptokorrin. Aktivt B12 gjenspeiler den celletilgjengelige fraksjonen. I en studie av 11 833 prøver hadde aktivt B12 høyest diagnostisk treffsikkerhet for subklinisk mangel, fulgt av metylmalonsyre og total-B12. Forskjellen var liten, og studiens referansestandard var en sammensatt biokjemisk indeks, ikke klinisk behandlingsrespons [3].

Metylmalonsyre er den mest B12-spesifikke metabolitten. Homocystein stiger ved både B12- og folatmangel. Ved nedsatt nyrefunksjon kan begge være forhøyet uten vitaminmangel. I et materiale av friske eldre var stigende metylmalonsyre og homocystein sterkere knyttet til lavere eGFR enn til total-B12 [6].

Tolkning av folat

S-folat er førstevalgsprøve. Erytrocyttfolat har tradisjonelt vært brukt som mål på mer langvarig folatstatus, men analysen er teknisk mer komplisert og gir i de fleste kliniske situasjoner ikke bedre diagnostisk informasjon enn S-folat [1].

Beslutningsgrensene er metodeavhengige. En S-folat under ca. 7 nmol/L taler vanligvis sterkt for mangel, mens ca. 7 til 10 nmol/L ofte er en gråsone. Et nylig inntatt måltid eller et nylig tatt tilskudd kan raskt øke S-folat. Ved en uventet lav verdi uten risikofaktorer kan fastende kontrollprøve være rimelig. Homocystein kan støtte folatmangel dersom B12-status, nyrefunksjon og TSH samtidig tas i betraktning.

Etiologisk utredning

Kosthold og alkohol

Kartlegg animalske matvarer, berikede produkter og kosttilskudd. Spør særlig om vegansk kosthold, langvarig lavt energiinntak, spiseforstyrrelse og alkoholoverforbruk. Dokumenter allerede påbegynte tilskudd, fordi selv noen få doser kan endre laboratorieverdiene.

Legemidler

Metformin har en tydelig dose- og tidsavhengig sammenheng med lav B12. I en randomisert studie med 390 personer ga metformin over 4,3 år en gjennomsnittlig reduksjon i B12 på 19 prosent og en absolutt risikoøkning for B12 under 150 pmol/L på 7,2 prosentpoeng [13]. I langtidsoppfølgingen av Diabetes Prevention Program økte oddsen for B12-mangel med 13 prosent for hvert år med metforminbruk [14].

Kontroller derfor B12 ved nyoppstått nevropati, kognitive symptomer eller andre risikofaktorer hos metforminbehandlede. Det finnes ikke tilstrekkelig grunnlag for ett enkelt optimalt rutineintervall for alle, men periodisk kontroll er rimelig ved langvarig behandling. Metformin trenger vanligvis ikke seponeres dersom indikasjonen fortsatt foreligger. B12-mangelen kan behandles parallelt.

Protonpumpehemmere (PPI) kan redusere frigjøringen av matbundet B12. En metaanalyse av 25 studier fant en lett økt odds for B12-mangel hos PPI-brukere (OR 1,42; 95 % KI 1,16–1,73; I² 54 %). De fleste studiene fant likevel ingen forskjell i B12-nivå, og forfatterne vurderte at sammenhengen ikke er klart dokumentert [15]. Prøvetaking bør derfor styres av symptomer og samlede risikofaktorer, ikke av PPI-bruk alene.

Folatmangel kan forårsakes eller forverres av blant annet metotreksat, trimetoprim, pyrimetamin, sulfasalazin og enkelte antiepileptika. Folsyre ved behandling med folatantagonister skal tilpasses legemiddelet og indikasjonen. Ved høydose metotreksat brukes egne protokoller med folinsyre, ikke rutineregimet for ernæringsbetinget mangel.

Autoimmun gastritt

Ved uforklart B12-mangel bør antistoffer mot intrinsic factor analyseres. Et positivt resultat gir sterk støtte for autoimmun gastritt, men sensitiviteten er lav. Et negativt resultat utelukker altså ikke diagnosen. Parietalcelleantistoffer er mer sensitive, men mindre spesifikke og kan ses ved andre autoimmune sykdommer og hos eldre [2,16].

Vurder samtidig ferritin, TSH og antistoffer mot tyreoideaperoksidase avhengig av klinisk situasjon. Jernmangel går ofte forut for B12-mangel ved korpusdominert atrofisk gastritt. Diagnosen atrofisk gastritt stilles histologisk. Gastroskopi med topografiske biopsier bør vurderes ved sterk mistanke, særlig ved positivt intrinsic factor-antistoff, uforklart jernmangel, dyspepsi, vekttap eller arvelig belastning for ventrikkelkreft [16].

Begrepet perniciøs anemi bør reserveres for B12-mangel med anemi som følge av autoimmun gastritt. En pasient uten anemi kan derimot ha den samme underliggende autoimmune gastritten og det samme behovet for livslang substitusjon.

Malabsorpsjon og kirurgi

Etter total gastrektomi kreves livslang B12-substitusjon. Også gastric bypass, sleeve-gastrektomi og annen fedmekirurgi kan gi mangel og krever strukturert langtidsoppfølging [17,18].

Vurder cøliakiserologi med IgA-transglutaminaseantistoffer og total-IgA ved folatmangel, kombinerte mangeltilstander, gastrointestinale symptomer eller uforklart jernmangel. Folatmangel er godt dokumentert ved cøliaki og kan forekomme uten anemi [8,19]. Ved B12-mangel bør ileumsykdom, ileumreseksjon, Crohns sykdom, bakteriell overvekst og pankreasinsuffisiens vurderes ut fra anamnese og klinikk.

Lystgass

Spør eksplisitt om lystgass ved subakutt myelopati, polynevropati, ataksi, psykiatriske symptomer eller uforklart homocysteinstigning, særlig hos yngre pasienter. P-B12 kan være normal. Ta om mulig metylmalonsyre og homocystein før behandling, men behandle umiddelbart ved forenlig klinisk bilde [10].

Praktisk diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Symptom eller risikofaktor<br>til tross for normal Hb og MCV"] --> B["Blodstatus, P-B12, S-folat,<br>ferritin, eGFR og TSH"]
B --> C["P-B12 under 150 pmol/L<br>eller typisk nevrologi?"]
C -->|"Ja"| D["Start B12 uten opphold<br>og ta etiologiske prøver"]
C -->|"Nei"| E["P-B12 150–300 pmol/L eller<br>klinisk diskrepans?"]
E -->|"Ja"| F["Analyser metylmalonsyre,<br>i andre rekke homocystein"]
E -->|"Nei"| G["B12-mangel usannsynlig,<br>søk annen forklaring"]
F --> H["Metabolitt forhøyet tross<br>hensyn til eGFR?"]
H -->|"Ja"| D
H -->|"Nei"| G
D --> I["S-folat under 7 nmol/L?"]
G --> I
I -->|"Ja"| J["Folsyre først når B12-mangel<br>er behandlet eller utelukket"]
I -->|"Nei"| K["Ingen sikker folatmangel"]

Diagnostisk forløp ved mistenkt B12- eller folatmangel til tross for normal Hb og MCV. Beslutningsgrensene er metodeavhengige, og laboratoriets egne grenser gjelder [1,3].

Differensialdiagnoser

Symptomene er uspesifikke, og en lav vitaminverdi kan være et bifunn. Differensialdiagnostikken skal derfor styres av manifestasjonen.

Kobbermangel er en særlig viktig differensialdiagnose ved myelonevropati etter øvre gastrointestinal kirurgi eller overdrevent sinkinntak. Den kan etterligne subakutt kombinert ryggmargsdegenerasjon og forekomme samtidig med B12-mangel.

Behandling

Grunnprinsipper

1. Ta diagnostiske prøver før behandling dersom dette kan gjøres uten forsinkelse.
2. Behandle umiddelbart ved nevrologiske symptomer og sterk mistanke.
3. Ved kombinert mangel gis B12 før eller samtidig med folsyre.
4. Behandle den underliggende årsaken når det er mulig.
5. Tilpass administrasjonsmåten etter symptomenes alvorlighetsgrad, malabsorpsjon, etterlevelse og pasientens preferanse.
6. Bruk ikke behandling bare for å normalisere homocystein hos en person uten påvist mangel.

B12-mangel

Høydose peroralt B12 er effektivt hos mange pasienter. En Cochrane-oversikt fant tre små randomiserte studier med totalt 153 deltakere. Peroralt B12, 1 til 2 mg daglig, normaliserte serum-B12 omtrent like godt som intramuskulær behandling over tre til fire måneder. Evidensens pålitelighet var lav, og studiene ga utilstrekkelig informasjon om nevrologiske utfall [9].

Peroral behandling er egnet ved lett eller asymptomatisk mangel, kostrelatert mangel og når pasienten kan forventes å ta behandlingen regelmessig. Også ved mangel på intrinsic factor kan passiv absorpsjon være tilstrekkelig, men behandlingseffekten må følges.

Intramuskulær behandling bør velges initialt ved:

• Subakutt kombinert ryggmargsdegenerasjon.
• Uttalte eller progredierende nevrologiske symptomer.
• Alvorlig kognitiv eller psykiatrisk påvirkning der B12-mangel antas å bidra.
• Usikker etterlevelse av daglig peroral behandling.
• Behov for rask og sikker tilførsel.
• Utilstrekkelig respons på adekvat peroral behandling.

Doseringsregimer varierer mellom land og preparater. Den første tabellen gjengir svensk dosering i henhold til Läkemedelsboken (det svenske Läkemedelsverket, oppdatert 2025-11-27) og preparatomtalen for hydroksokobalamin (svenske FASS). Hydroksokobalamin er godkjent for både intramuskulær og subkutan injeksjon.

Den andre tabellen gjengir vanlige internasjonale spesialistregimer, først og fremst britiske, til sammenligning.

De svenske regimene skiller seg fra britiske og andre internasjonale anbefalinger, først og fremst i initial peroral dose og vedlikeholdsintervall. Hydroksokobalamin har lengre vevsretensjon enn cyanokobalamin og kan derfor gis sjeldnere som vedlikehold [1,2].

Ved kostbetinget mangel bør kostholdet korrigeres, men en manifest mangel bør ikke behandles med kostråd alene. Veganere og personer med fortsatt svært lavt inntak trenger regelmessig livslang profylakse med tilskudd eller pålitelig B12-berikede matvarer.

Ved lystgassrelatert mangel skal eksponeringen opphøre helt. Gi hydroksokobalamin 1 mg intramuskulært to ganger daglig i 3–5 dager i henhold til Läkemedelsboken, deretter etter nevrologisk regime. Fortsatt bruk av lystgass kan motvirke behandlingen. Alvorlige tilfeller bør håndteres i samarbeid med nevrolog og rusbehandling.

Folatmangel

Folatmangel behandles først når B12-mangel er utelukket, eller når B12-behandling samtidig er startet. Dette er særlig viktig ved nevrologiske symptomer eller P-B12 i gråsonen. Historiske og nyere data taler for at folsyre kan bedre megaloblastiske blodforandringer samtidig som nevrologisk B12-skade fortsetter eller forverres [4].

Ved legemiddelutløst mangel skal endring av grunnbehandlingen diskuteres med ansvarlig spesialist. Folattilskudd må ikke improviseres ved kreftbehandling, høydose metotreksat eller enkelte infeksjonsbehandlinger, fordi tidspunkt, folatpreparat og dose kan påvirke behandlingseffekten.

Ved cøliaki skal glutenfritt kosthold behandle grunnårsaken. Tilskudd trengs ofte initialt, men fortsatt substitusjonsbehov bør revurderes etter slimhinnemessig og ernæringsmessig restitusjon [8].

Hva som ikke bør behandles rutinemessig

Et isolert lett forhøyet homocystein uten verifisert vitaminmangel er ikke i seg selv indikasjon for B-vitaminbehandling. En Cochrane-oversikt med 15 studier og 71 422 deltakere fant ingen reduksjon i hjerteinfarkt eller total mortalitet med homocysteinsenkende B-vitaminer. En liten reduksjon i hjerneslag ble sett, men funnet begrunner ikke generell behandling av asymptomatisk hyperhomocysteinemi [20].

B12 eller folsyre bør heller ikke gis som uspesifikk behandling mot tretthet, depresjon eller kognitiv svikt når mangel ikke er påvist. I studier av personer med lett kognitiv svikt uten uttalt vitaminmangel har B-vitaminer ikke vist noen sikker klinisk relevant kognitiv effekt [12].

Oppfølging og prognose

Tidlig oppfølging

Ved symptomgivende mangel bør klinisk kontroll skje etter ca. 6 til 12 uker. Tidligere oppfølging trengs ved progredierende nevrologi, alvorlig gangpåvirkning eller usikker diagnose.

Vurder:

• Parestesier, vibrasjonssans, propriosepsjon og reflekser.
• Gange, balanse og fallrisiko.
• Kognitive eller psykiatriske symptomer.
• Etterlevelse og toleranse.
• Om den underliggende årsaken er identifisert.
• Om diagnosen må revurderes.

Dersom blodstatus var normal fra starten, er retikulocyttstigning og hemoglobinrespons mindre nyttige som behandlingsmarkører. Metylmalonsyre og homocystein synker ofte i løpet av én til to uker ved effektiv behandling, men rutinemessig gjentatt metabolittmåling er ikke nødvendig i ukompliserte tilfeller [2].

P-B12 stiger raskt etter både tabletter og injeksjoner og bekrefter først og fremst at legemiddelet er tilført. En høy verdi under behandling er forventet og betyr ikke toksisitet eller at behandlingen sikkert når nervevevet.

Manglende respons

Dersom symptomene ikke bedres, kontroller:

• At diagnosen var rimelig og biokjemisk underbygget.
• Etterlevelse av peroral behandling.
• Fortsatt lystgasseksponering.
• Feil eller utilstrekkelig dose.
• Samtidig folat-, jern- eller kobbermangel.
• Diabetes, alkoholoverforbruk, hypotyreose eller annen nevropati.
• Cervikal myelopati eller annen sentralnevrologisk sykdom.
• Nyrefunksjon ved vedvarende høy metylmalonsyre eller homocystein.

Ved peroral behandling og manglende klinisk eller metabolsk respons bør intramuskulær behandling vurderes.

Behandlingsvarighet

Prognose

Hematologiske forandringer normaliseres vanligvis i løpet av seks til åtte uker, men ved mangel uten anemi mangler denne markøren per definisjon hos mange pasienter. Nevrologiske symptomer bedres langsommere, ofte over uker til måneder. Sensoriske symptomer kan initialt fluktuere til tross for korrekt behandling.

Prognosen er best ved kort symptomvarighet og lett påvirkning. Langvarig myelopati, uttalt proprioseptivt tap og forsinket behandling øker risikoen for varig funksjonsnedsettelse. I en klinisk oversikt ble irreversible nevrologiske restsymptomer rapportert hos omkring 6 prosent, særlig når behandlingen var forsinket i minst seks måneder [2]. Den eksakte risikoen varierer likevel mellom populasjoner.

Ved autoimmun gastritt er det ikke tilstrekkelig bare å erstatte B12. Tilstanden er assosiert med jernmangel, autoimmun tyreoideasykdom, ventrikkeladenokarsinom og nevroendokrine svulster type 1. Histologisk avansert atrofisk gastritt kan begrunne endoskopisk overvåking. Optimalt intervall er usikkert og skal individualiseres, men internasjonale ekspertgrupper angir ofte ca. tre år ved avansert atrofisk gastritt [16].

Kilder

1. Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. British Journal of Haematology 2014. PMID: 24942828
2. Marchi G, Busti F, Zidanes AL et al. Cobalamin Deficiency in the Elderly. Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases 2020. PMID: 32670521
3. Jarquin Campos A, Risch L, Nydegger U et al. Diagnostic Accuracy of Holotranscobalamin, Vitamin B12, Methylmalonic Acid, and Homocysteine in Detecting B12 Deficiency in a Large, Mixed Patient Population. Disease Markers 2020. PMID: 32089757
4. Reynolds EH. What is the safe upper intake level of folic acid for the nervous system? Implications for folic acid fortification policies. European Journal of Clinical Nutrition 2016. PMID: 26862004
5. Jajoo SS, Zamwar UM, Nagrale P. Etiology, Clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Cobalamin Vitamin B12 Deficiency. Cureus 2024. PMID: 38344487
6. Risch M, Meier DW, Sakem B et al. Vitamin B12 and folate levels in healthy Swiss senior citizens: a prospective study evaluating reference intervals and decision limits. BMC Geriatrics 2015. PMID: 26163013
7. Bärebring L, Lamberg-Allardt C, Thorisdottir B et al. Intake of vitamin B12 in relation to vitamin B12 status in groups susceptible to deficiency: a systematic review. Food and Nutrition Research 2023. PMID: 37441514
8. Lamjadli S, Oujamaa I, Souli I et al. Micronutrient deficiencies in patients with celiac disease: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Immunopathology and Pharmacology 2025. PMID: 39959924
9. Wang H, Li L, Qin LL et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29543316
10. Paulus MC, Wijnhoven AM, Maessen GC et al. Does vitamin B12 deficiency explain psychiatric symptoms in recreational nitrous oxide users? A narrative review. Clinical Toxicology 2021. PMID: 34348072
11. Blom JD. Hallucinations and Vitamin B12 Deficiency: A Systematic Review. Psychopathology 2024. PMID: 39047712
12. McCleery J, Abraham RP, Denton DA et al. Vitamin and mineral supplementation for preventing dementia or delaying cognitive decline in people with mild cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30383288
13. de Jager J, Kooy A, Lehert P et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial. BMJ 2010. PMID: 20488910
14. Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB et al. Long-term Metformin Use and Vitamin B12 Deficiency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016. PMID: 26900641
15. Choudhury A, Jena A, Jearth V et al. Vitamin B12 deficiency and use of proton pump inhibitors: a systematic review and meta-analysis. Expert Review of Gastroenterology and Hepatology 2023. PMID: 37060552
16. Shah SC, Piazuelo MB, Kuipers EJ et al. AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Atrophic Gastritis: Expert Review. Gastroenterology 2021. PMID: 34454714
17. Parrott J, Frank L, Rabena R et al. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Integrated Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient 2016 Update: Micronutrients. Surgery for Obesity and Related Diseases 2017. PMID: 28392254
18. Laurenius A, Näslund I, Sandvik J et al. Nordiska riktlinjer för kosttillskott och uppföljning efter obesitaskirurgi: Monitorering och supplementering med vitaminer och mineraler. Läkartidningen 2018. PMID: 29319834
19. Montoro-Huguet MA, Santolaria-Piedrafita S, Cañamares-Orbis P et al. Iron Deficiency in Celiac Disease: Prevalence, Health Impact, and Clinical Management. Nutrients 2021. PMID: 34684433
20. Martí-Carvajal AJ, Solà I, Lathyris D et al. Homocysteine-lowering interventions for preventing cardiovascular events. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28816346