Akutt appendisitt (blindtarmbetennelse)

Sammendrag

Akutt appendisitt er en vanlig årsak til akutte magesmerter og kirurgisk behandling. I Sverige diagnostiseres omkring 120 tilfeller per 100 000 innbyggere per år, med høyest insidens hos ungdom og unge voksne [1]. Etiologien er multifaktoriell. Luminal obstruksjon, fekalitt, lokal immunrespons, infeksiøse faktorer, arv og miljøfaktorer kan bidra, men obstruksjon foreligger ikke i alle tilfeller. Ukomplisert og komplisert appendisitt kan delvis være biologisk forskjellige sykdomsforløp, der noen ukompliserte tilfeller tilheler spontant, mens andre tidlig utvikler gangren, perforasjon eller abscess [1].

Typiske funn er diffuse eller sentrale magesmerter som senere lokaliseres til høyre fossa, appetittløshet, kvalme eller oppkast etter smertedebut samt smerter ved hoste, gange eller annen bevegelse. Ved undersøkelse ses først og fremst lokal palpasjonsømhet, indirekte ømhet, muskelvern og annen peritoneal irritasjon. Enkeltsymptomer, kliniske funn eller laboratorieprøver har utilstrekkelig diagnostisk presisjon og må vurderes samlet.

Bruk AIR-score (Appendicitis Inflammatory Response score) for strukturert risikovurdering. Pasienter med lav risiko kan ofte følges med planlagt revurdering, mens pasienter med intermediær risiko vanligvis trenger observasjon, gjentatte prøver og selektiv bildediagnostikk. Ultralyd er førstevalg hos barn og gravide. Computertomografi har høyest tilgjengelig diagnostisk presisjon hos voksne og er særlig viktig hos eldre og når komplisert appendisitt eller alternativ diagnose mistenkes. MR-undersøkelse er et strålefritt alternativ etter inkonklusiv ultralyd og brukes i Sverige hovedsakelig under svangerskap [1].

Laparoskopisk appendektomi er standardbehandling ved komplisert appendisitt uten abscess eller flegmone og et veletablert førstevalg ved ukomplisert appendisitt. Antibiotikabehandling uten operasjon kan tilbys utvalgte, velinformerte voksne med bildediagnostisk verifisert ukomplisert appendisitt uten fekalitt. Svenske nasjonale retningslinjer anbefaler likevel ikke primær antibiotikabehandling av ukomplisert appendisitt, fordi antibiotika ikke var signifikant bedre enn placebo i to randomiserte studier [1]. Omkring to tredjedeler unngår appendektomi det første året, men risikoen for behandlingssvikt eller residiv er høyere enn etter kirurgi [2,3]. Fekalitt medfører høyere risiko for komplikasjoner og senere appendektomi og taler derfor for kirurgisk behandling [4].

Alle pasienter som gjennomgår appendektomi, skal få preoperativ antibiotikaprofylakse med dekning mot gramnegative tarmbakterier og anaerober. Eksakt preparat og dose skal følge lokalt antibiotikaprogram. Svenske nasjonale retningslinjer anbefaler til voksne trimetoprim/sulfametoksazol (16 mg/ml + 80 mg/ml) 10 ml intravenøst og metronidazol 1,5 g intravenøst, eller kun metronidazol 1,5 g intravenøst, som engangsdose 30–60 minutter før hudinsisjon. Gravide får cefuroksim 1,5 g og metronidazol 1,5 g intravenøst [1]. Ved ukomplisert appendisitt trengs normalt ingen postoperativ antibiotikabehandling. Ved komplisert appendisitt gis antibiotika i behandlingsøyemed, og behandlingslengden tilpasses kirurgisk infeksjonskontroll og klinisk respons.

Appendiksabscess eller flegmone hos en stabil pasient kan behandles primært med antibiotika, med perkutan drenasje dersom det foreligger en tilgjengelig og klinisk betydningsfull abscess. Planlagt intervallappendektomi anbefales ikke, unntatt ved residiv eller mistenkt malignitet ved oppfølgingen. Personer over 40 år anbefales CT-kolografi eller koloskopi etter 6–8 uker for å utelukke malignitet, mens barn og personer under 40 år ikke trenger oppfølging med mindre anamnesen taler for malignitet [1].

Bakgrunn og klassifikasjon

Definisjon

Akutt appendisitt er en akutt betennelse i appendix vermiformis. Histopatologisk kreves vanligvis nøytrofil inflammasjon gjennom appendiksveggen for sikker diagnose. Skillet mellom ukomplisert og komplisert sykdom er klinisk avgjørende, fordi prognose, operasjonsbehov og antibiotikabehandling er forskjellige.

Begrepet komplisert appendisitt brukes vanligvis om gangren, perforasjon, abscess, flegmone eller purulent peritonitt. Definisjonene varierer imidlertid mellom studier og klinikker, noe som påvirker sammenligninger av komplikasjonsfrekvens og antibiotikabehandling [5].

Epidemiologi

Appendisitt forekommer globalt. En systematisk oversikt fant en årlig insidens på omkring 100 per 100 000 innbyggere i Nord-Amerika og 105 til 151 per 100 000 i ulike deler av Europa. Høyere insidens er rapportert i enkelte nylig industrialiserte land [6]. I Sverige er insidensen omkring 120 per 100 000 innbyggere per år, noe som tilsvarer drøyt 11 000 diagnostiserte tilfeller [1].

Insidensen er høyest mellom omtrent 10 og 25 års alder og lavere hos barn under 5 år og hos eldre. Menn rammes noe oftere enn kvinner. Eldre opplysninger om at nøyaktig 7 prosent av befolkningen blir syke i løpet av livet, bør tolkes med forsiktighet, fordi livstidsrisikoen varierer med kjønn, alder, region, diagnostisk intensitet og tidsperiode.

I høyinntektsland er den totale mortaliteten svært lav, omkring 0,1 til 0,2 prosent, men stiger tydelig med høy alder, komorbiditet, sepsis og perforasjon [1]. Opplysninger om mortalitet på 15 prosent ved perforert appendisitt gjelder hovedsakelig spesielt skrøpelige eller svært gamle pasientgrupper og skal ikke brukes som generelt mortalitetstall.

Etiologi og patofysiologi

Etiologien er multifaktoriell og ikke fullstendig klarlagt. Foreslåtte mekanismer omfatter:

• obstruksjon av fekalitt, lymfoid hyperplasi eller mer sjelden tumor
• økt sekresjon og stigende intraluminalt trykk
• venøs stase, iskemi og veggnekrose
• bakteriell translokasjon og invasjon
• lokal immunologisk respons
• genetiske og miljømessige faktorer.

Fekalitt forekommer også hos friske og er derfor ikke alene en forklaring på appendisitt. En stor fekalitt er derimot assosiert med komplisert appendisitt og med dårligere resultat av antibiotikabehandling [1,4].

Tradisjonelt har appendisitt vært ansett som en lineært progredierende sykdom der ubehandlet inflammasjon alltid fører til perforasjon. Nyere epidemiologiske og kliniske data taler for minst to delvis forskjellige forløp. Én form kan tidlig progrediere til gangren, perforasjon eller abscess. En annen form er ukomplisert, kan tilhele spontant og kan senere residivere [1]. Dette betyr ikke at ubehandlet appendisitt er risikofri, men at risikovurdering og identifisering av komplisert sykdom er viktigere enn å operere hvert lavgradig tilfelle umiddelbart.

Klinisk presentasjon

Anamnese

Klassisk appendisitt begynner med moderate diffuse eller periumbilikale smerter. Når inflammasjonen involverer parietale peritoneum, lokaliseres smertene vanligvis til høyre fossa. Den klassiske smertevandringen forekommer ikke hos alle, men styrker diagnosen.

Spør systematisk om:

• tidspunkt for smertedebut og symptomenes progresjon
• initial og aktuell smertelokalisasjon
• smertevandring
• smerter ved gange, hoste, bilkjøring, hopp eller andre bevegelser
• appetittløshet
• kvalme og oppkast
• feber eller frysninger
• diaré, forstoppelse eller tenesmer
• vannlatingsplager
• gynekologiske symptomer og siste menstruasjon
• tidligere episoder og tidligere bukoperasjoner
• mulighet for graviditet
• immunsuppresjon og annen komorbiditet.

Ved appendisitt kommer smertene vanligvis før oppkastet. Oppkast eller diaré før smertedebut taler mer for gastroenteritt, men rekkefølgen er ikke diagnostisk. Fravær av appetittløshet reduserer sannsynligheten, men utelukker ikke appendisitt.

Symptomer i mer enn tre døgn kombinert med inflammatorisk reaksjon, palpabel oppfylling eller peritonitt øker mistanken om perforasjon, abscess eller flegmone.

Klinisk undersøkelse

Vurder først vitale parametere og allmenntilstand. Takykardi, hypotensjon, konfusjon, høy feber eller påvirket respirasjon kan indikere sepsis eller omfattende peritonitt.

Abdominalundersøkelsen skal omfatte:

• inspeksjon og vurdering av bevegelsesforsiktighet
• auskultasjon ved mistanke om ileus
• forsiktig palpasjon, med start borte fra det smertefulle området
• lokal ømhet i høyre fossa
• perkusjonsømhet
• direkte og indirekte ømhet
• ufrivillig muskelvern
• smerter ved hoste eller bevegelse
• palpabel oppfylling
• tegn på lokal eller generalisert peritonitt.

Indirekte ømhet, perkusjonsømhet og muskelvern er mer pålitelige tegn på peritoneal irritasjon enn isolert maksimal ømhet. Undersøkelsen er imidlertid subjektiv og kan måtte gjentas av samme eller en mer erfaren undersøker.

Rektal eksplorasjon skal ikke gjøres rutinemessig. Den tilfører vanligvis ikke diagnostisk informasjon og bør særlig hos barn reserveres for unntakstilfeller. Den kan vurderes dersom en bekkenabscess eller annen rektal patologi spesifikt mistenkes [1].

Atypiske presentasjoner

Appendiks' beliggenhet varierer. En retrocøkal appendiks kan gi flanke- eller ryggsmerter og relativt diskrete peritoneale funn. En appendiks i bekkenet kan gi suprapubiske smerter, dysuri, diaré eller tenesmer. Ved malrotasjon kan smertene sitte til venstre.

Graviditet kan endre bukens anatomi, men smerter i høyre fossa er fortsatt vanlig. Svært små barn kan ha uspesifikke symptomer med oppkast, diaré, irritabilitet og gangvansker. Eldre og immunsupprimerte kan ha lite feber og svak inflammatorisk reaksjon til tross for komplisert sykdom.

Differensialdiagnoser

Appendisitt skal vurderes ved akutte magesmerter i alle aldre, også etter tidligere appendektomi, fordi stumpappendisitt kan forekomme.

Gastrointestinale og kirurgiske differensialdiagnoser

• gastroenteritt
• mesenteriell lymfadenitt
• terminal ileitt og Crohns sykdom
• Meckels divertikulitt
• høyresidig divertikulitt i kolon
• kolecystitt
• perforert ulkus
• pankreatitt
• tarmobstruksjon
• invaginasjon eller volvulus hos barn
• inkarserert lyskebrokk
• tyflitt ved nøytropeni
• kolorektal eller appendikal tumor.

Urologiske og genitale differensialdiagnoser

• uretersten
• pyelonefritt eller urinveisinfeksjon
• urinretensjon
• testistorsjon
• epididymitt.

Steril leukocyturi eller mikroskopisk hematuri kan forekomme ved appendisitt dersom appendiks ligger nær urinleder eller urinblære. En avvikende urinprøve utelukker derfor ikke appendisitt.

Gynekologiske differensialdiagnoser

• ekstrauterin graviditet
• ovarialtorsjon
• rumpert ovarialcyste
• blødende corpus luteum
• salpingitt
• tuboovarialabscess
• endometriose
• dysmenoré.

Graviditetstest skal tas hos fertile pasienter når graviditet er mulig. Gynekologisk undersøkelse og vaginal ultralyd gjøres når anamnese eller funn gir mistanke om gynekologisk sykdom. Det er derimot ikke nødvendig med gynekologisk undersøkelse hos hver kvinne med typisk bilde av appendisitt.

Ekstraabdominale differensialdiagnoser

Basal pneumoni, ketoacidose, porfyri, familiær middelhavsfeber, hoftesykdom og bukveggssmerter kan imitere appendisitt. Hos små barn bør undersøkelsen også omfatte lunger, svelg, ører, hud, hofter og ytre genitalia.

Diagnostisk utredning

Grunnprinsipp

Diagnosen bygger på en kombinasjon av anamnese, gjentatt klinisk undersøkelse, inflammasjonsprøver, risikoskår og ved behov bildediagnostikk. Klinisk vurdering er sentral, men strekker ikke til i alle tilfeller. Bildediagnostikk reduserer antall negative appendektomier og kan identifisere alternative diagnoser, fekalitt, perforasjon eller abscess.

Laboratorieprøver

Anbefalt initial prøvetaking omfatter vanligvis:

• leukocytter
• nøytrofile granulocytter
• CRP
• elektrolytter
• kreatinin når intravenøs kontrast, dehydrering eller operasjon kan bli aktuelt
• urinstiks
• graviditetstest når relevant.

Blodgass og laktat tas ved sirkulatorisk påvirkning, sepsis eller mistenkt metabolsk forstyrrelse. Leverprøver og lipase tas dersom diagnoser i øvre del av abdomen vurderes.

CRP og leukocytter har moderat diagnostisk presisjon. Tidlig i forløpet kan begge være normale. Dersom alle inflammasjonsmarkører forblir normale ved gjentatt prøvetaking, reduseres sannsynligheten for appendisitt, men ingen enkeltprøve kan sikkert bekrefte eller utelukke diagnosen [5]. Leukocytter over 20 ganger 10⁹ per liter taler for uttalt inflammasjon, men er ikke spesifikt for perforasjon.

AIR-score

AIR-score kombinerer symptomer, kliniske funn og inflammasjonsprøver. Den skal brukes som beslutningsstøtte, ikke som erstatning for klinisk vurdering.

Maksimal poengsum er 12. Vanlig risikoinndeling er:

En randomisert studie viste at AIR-basert håndtering reduserte bildediagnostikk, innleggelser og negative eksplorasjoner hos lavrisikopasienter. Hos pasienter med intermediær risiko ga rutinemessig bildediagnostikk ikke færre negative appendektomier eller perforasjoner enn selektiv bildediagnostikk etter revurdering [7].

Terskelen for bildediagnostikk skal være lavere ved graviditet, høy alder, immunsuppresjon, atypiske symptomer eller mistanke om abscess, tumor eller alternativ diagnose.

Ultralyd

Ultralyd unngår ioniserende stråling og er førstevalg hos barn og gravide. En tydelig positiv ultralyd kan bekrefte diagnosen. En inkonklusiv ultralyd, særlig når appendiks ikke visualiseres, utelukker derimot ikke appendisitt.

Ultralydens treffsikkerhet påvirkes av undersøkerens erfaring, pasientens kroppsbygning, appendiks' beliggenhet og graden av lokale smerter. Etter en inkonklusiv første ultralyd har gjentatt ultralyd, CT og MR alle god diagnostisk presisjon [8].

Computertomografi

CT er den mest tilgjengelige metoden med høy diagnostisk presisjon hos voksne. En Cochrane-oversikt fant en samlet sensitivitet på 95 prosent og spesifisitet på 94 prosent. Etter negativ CT var den gjenværende sannsynligheten for appendisitt omkring 4 prosent i den studerte populasjonen [9].

CT bør vurderes ved:

• intermediær eller vedvarende klinisk mistanke
• inkonklusiv ultralyd
• atypisk presentasjon
• mistenkt perforasjon, abscess eller flegmone
• mistanke om alternativ diagnose
• høy alder
• planlagt antibiotikabehandling av ukomplisert appendisitt, fordi diagnosen og fraværet av komplikasjoner da bør være bildediagnostisk bekreftet.

Lavdose-CT har omtrent samme diagnostiske presisjon som standarddose og bør brukes når lokale protokoller og utstyr tillater det [9,10]. Mistenkt appendisitt kan være indikasjon for CT direkte fra akuttmottaket. Undersøkelsen skal styres av risikoprofil, alder og klinisk problemstilling, ikke av hvilken enhet pasienten befinner seg på.

MR-undersøkelse

MR gir ingen ioniserende stråling og har høy diagnostisk presisjon. En Cochrane-oversikt rapporterte sensitivitet omkring 95 prosent og spesifisitet omkring 96 prosent, med lignende resultater hos voksne, barn og gravide [11]. Ifølge svenske nasjonale retningslinjer brukes MR hovedsakelig hos gravide etter inkonklusiv ultralyd. Hos barn brukes den sjelden, fordi tilgjengeligheten er lavere, undersøkelsen er dyr og den krever samarbeid [1].

Diagnostisk laparoskopi

Diagnostisk laparoskopi kan vurderes ved vedvarende sterk mistanke og fortsatt uklare funn til tross for adekvat ikke-invasiv utredning. Den skal ikke rutinemessig erstatte bildediagnostikk hos stabile pasienter. Hos fertile kvinner gir laparoskopi mulighet til å vurdere både appendiks og gynekologiske organer.

Akutt håndtering

Initiale tiltak

• Kontakt kirurg tidlig ved høy sannsynlighet for appendisitt, peritonitt eller sepsis.
• Gi adekvat analgesi. Smertelindring vanskeliggjør ikke en korrekt klinisk vurdering.
• Gi antiemetika ved behov.
• Anlegg intravenøs tilgang når parenteral behandling, kontrast eller operasjon kan bli aktuelt.
• Korriger dehydrering og elektrolyttforstyrrelser.
• Hold pasienten fastende når operasjon sannsynligvis blir aktuelt, men unngå unødvendig lang faste.
• Start antibiotika dersom komplisert appendisitt, perforasjon, abscess, peritonitt eller sepsis mistenkes.

En generell rehydreringsforordning på 12,5 ml per kg per time i fire timer er ikke egnet for alle. Væskebehandlingen skal tilpasses alder, klinisk dehydrering, pågående tap, sirkulasjon, nyrefunksjon og hjertesykdom. Kontroller elektrolyttstatus ved ankomst, fordi hyponatremi er en markør for komplisert appendisitt, særlig hos barn. Unngå hypotone løsninger, og velg primært intravenøse væsker med natriumkonsentrasjon 140 mmol/L [1].

Observasjon ved uavklart abdomen

Klinisk observasjon er aktiv diagnostikk og skal omfatte:

• gjentatte vitale parametere
• gjentatt abdominalundersøkelse
• ny vurdering av AIR-score
• gjentatte inflammasjonsprøver når det kan påvirke beslutningen
• selektiv bildediagnostikk
• tydelig tidsplan og ansvarlig lege.

Ved intermediær risiko (AIR-score 4–8) anbefales aktiv observasjon i sykehus med gjentatt klinisk og laboratoriemessig undersøkelse etter 4–8 timer. Ved lav risiko (AIR-score 0–3) kan pasienten observeres hjemme med planlagt oppfølging neste dag, per telefon eller som kontrollbesøk, og tidligere ved forverring, dersom allmenntilstanden er god, sosiale forutsetninger er til stede og tydelige råd om når pasienten skal komme tilbake, er gitt [1]. Nyoppstått feber, økende smerter, oppkast, besvimelse eller forverret allmenntilstand skal føre til umiddelbar ny kontakt.

Antibiotikaprofylakse

Antibiotikaprofylakse reduserer sårinfeksjon og intraabdominal abscess etter appendektomi [12]. Profylaksen skal gi dekning mot enteriske gramnegative bakterier og anaerober og være administrert slik at adekvat vevskonsentrasjon foreligger ved insisjon.

Svenske nasjonale retningslinjer anbefaler til voksne trimetoprim/sulfametoksazol (16 mg/ml + 80 mg/ml) 10 ml intravenøst og metronidazol 1,5 g intravenøst, eller kun metronidazol 1,5 g intravenøst, som engangsdose 30–60 minutter før hudinsisjon. Ved sulfonamidallergi gis cefuroksim 1,5 g intravenøst. Gravide får cefuroksim 1,5 g og metronidazol 1,5 g intravenøst. Barn får trimetoprim/sulfametoksazol (16 mg/ml + 80 mg/ml) i aldersjustert volum (2,5 ml ved 6 måneder–5 år, 5 ml ved 6–12 år og 10 ml over 12 år) og metronidazol 20 mg/kg intravenøst, og barn over 12 år kan i stedet få kun metronidazol 20 mg/kg [1]. Valget skal følge lokal resistenssituasjon, allergivurdering, nyrefunksjon og antibiotikaprogram.

Kirurgisk behandling

Indikasjoner

Appendektomi anbefales ved:

• komplisert appendisitt med fri perforasjon eller generalisert peritonitt
• sepsis med behov for kirurgisk infeksjonskontroll
• fekalitt når antibiotikabehandling ellers vurderes
• behandlingssvikt under konservativ behandling
• residiverende appendisitt
• pasientens ønske om definitiv behandling
• mistenkt appendikal neoplasi.

Stabil appendiksabscess eller flegmone er et unntak der initial ikke-operativ behandling ofte er rimelig.

Tidspunkt

Peritonitt, sepsis eller klinisk forverring krever rask operasjon. Ved stabil, ukomplisert appendisitt kan appendektomi vanligvis planlegges innen samme døgn. En kort sykehusrelatert ventetid under strukturert overvåking har ikke vist seg å øke perforasjonsrisikoen, men operasjonen skal ikke utsettes uten medisinsk eller organisatorisk begrunnelse [1].

Laparoskopisk eller åpen appendektomi

Laparoskopisk appendektomi er som regel førstevalg når kompetanse og utstyr er tilgjengelig. Sammenlignet med åpen operasjon gir laparoskopi mindre postoperative smerter, færre sårinfeksjoner, omkring ett døgn kortere liggetid og raskere tilbakevending til normal aktivitet. Eldre randomiserte studier viste en noe høyere frekvens av intraabdominal abscess etter laparoskopi hos voksne, men senere klinisk praksis og forbedret teknikk har redusert denne bekymringen [13].

Åpen appendektomi er fortsatt en sikker metode og kan være egnet ved tekniske vansker, omfattende adheranser, ustabil pasient eller når laparoskopisk kompetanse mangler.

Generell anestesi med intubasjon er standard. Remifentanil og sevofluran kan brukes, men utgjør ingen obligatorisk kombinasjon. Anestesien individualiseres av anestesilege ut fra alder, komorbiditet, aspirasjonsrisiko og hemodynamikk.

Intraoperative prinsipper

• Vurder og dokumenter om appendisitten er ukomplisert, gangrenøs eller perforert.
• Sug bort puss og kontaminert væske.
• Rutinemessig omfattende peritoneal skylling har ingen dokumentert fordel.
• Sikre fullstendig reseksjon for å redusere risikoen for stumpappendisitt.
• Send appendiks til histopatologisk undersøkelse.
• Unngå rutinemessig intraabdominalt dren.

En Cochrane-oversikt fant ingen sikker reduksjon av intraabdominal abscess med profylaktisk dren etter operasjon for komplisert appendisitt. Dren kan forlenge liggetiden og skal reserveres for spesielle intraoperative situasjoner [14].

Antibiotikabehandling uten operasjon

Utvelgelse

Svenske nasjonale retningslinjer anbefaler ikke primær antibiotikabehandling av ukomplisert appendisitt, fordi antibiotika ikke var signifikant bedre enn placebo i to randomiserte studier [1]. Dersom behandlingen likevel vurderes, kan den diskuteres med voksne som har:

• CT-verifisert ukomplisert appendisitt
• ingen abscess, flegmone, fri gass eller diffus peritonitt
• ingen fekalitt
• stabil sirkulasjon og god allmenntilstand
• mulighet for rask ny kontakt
• forståelse for risikoen for behandlingssvikt og residiv.

Appendektomi er mer definitiv og har høyere behandlingssuksess. I Cochrane-oversikten trengte omkring 31 prosent av antibiotikabehandlede pasienter appendektomi innen ett år, noe som samtidig innebærer at drøyt to tredjedeler unngikk operasjon det første året [2]. En metaanalyse av randomiserte studier fant omkring 65 prosent suksess med antibiotika etter ett år sammenlignet med omkring 97 prosent etter appendektomi [3].

En metaanalyse av individuelle pasientdata fra 2025 viste at 33,9 prosent av antibiotikabehandlede voksne ble operert innen ett år. Hos pasienter med fekalitt var andelen 48,7 prosent, og komplikasjonene var flere enn etter primær appendektomi [4].

Gjennomføring

Antibiotikavalget skal dekke gramnegative enteriske bakterier og anaerober og følge lokale retningslinjer. Studier har brukt varierende intravenøse og orale regimer, ofte med samlet behandling i 7 til 10 dager, men dette innebærer ikke at ett enkelt regime kan anbefales universelt [15].

Klinisk bedring forventes vanligvis innen 24 til 48 timer. Tiltakende smerter, feber, peritonitt, sepsis eller manglende bedring skal føre til ny bildediagnostikk og kirurgisk vurdering.

Antibiotikabehandling er ikke egnet ved generalisert peritonitt, fri perforasjon, septisk påvirkning eller mistenkt tumor. Under svangerskap anbefales appendektomi fremfor ikke-operativ behandling ved verifisert appendisitt [16].

Appendiksabscess og flegmone

Initial behandling

En stabil pasient med avgrenset abscess eller flegmone kan behandles med:

• intravenøs antibiotika
• væske og analgesi
• klinisk og laboratoriemessig overvåking
• perkutan drenasje dersom abscessen er tilgjengelig og tilstrekkelig stor eller symptomgivende
• operasjon ved forverring eller manglende respons.

En absolutt grense på 3 cm for drenasje er ikke tilstrekkelig evidensbasert til alene å styre beslutningen. Størrelse, tilgjengelighet, feber, sepsis, smerter og behandlingsrespons skal vurderes samlet.

Akutt laparoskopisk appendektomi ved appendiksabscess er mulig, men anbefales ikke i svenske nasjonale retningslinjer, fordi den i de fleste studier medfører betydelig morbiditet. Disseksjonen kan være vanskelig, og i en studie som retningslinjen viser til, krevde omkring 10 prosent konvertering til åpen operasjon, omkring 10 prosent høyresidig kolonreseksjon, og reseksjonen av appendiks var ufullstendig hos omkring 13 prosent [1]. En aktuell Cochrane-oversikt fant svært lav evidenssikkerhet og kunne ikke fastslå en generelt overlegen strategi [17].

Intervallappendektomi

Planlagt appendektomi etter 6 til 12 uker var tidligere rutine etter konservativ behandling. Dette anbefales ikke lenger for alle, fordi mange aldri får residiv og dermed ville gjennomgått en unødvendig operasjon.

Intervallappendektomi vurderes ved:

• residiverende eller vedvarende symptomer
• mistenkt neoplasi
• fekalitt eller annen vedvarende obstruktiv faktor
• ufullstendig regresjon av forandringen
• vanskeligheter med å gjennomføre adekvat tumorutredning
• pasientens ønske etter informasjon om risiko og nytte.

Hos voksne med komplisert appendisitt som gjennomgår intervallappendektomi, har en metaanalyse rapportert appendikal neoplasi hos omkring 11 prosent, men datagrunnlaget var dominert av selekterte retrospektive materialer [18]. Risikoen er særlig relevant ved høyere alder.

Spesielle pasientgrupper

Barn

Små barn har ofte uspesifikke symptomer, oppsøker helsetjenesten senere og har høyere andel komplisert appendisitt. Smerter ved gange, oppkast, palpasjonsømhet og perkusjonsømhet er viktige funn. Ultralyd er førstevalg. Selektiv lavdose-CT brukes etter inkonklusiv ultralyd avhengig av klinisk risiko. MR brukes sjelden hos barn i Sverige, fordi tilgjengeligheten er lavere og undersøkelsen krever samarbeid [1].

Laparoskopi er standardkirurgi ved mange barnekirurgiske enheter. Ved ukomplisert appendisitt avsluttes antibiotikabehandlingen etter profylaksen, peroral kost introduseres tidlig, og utskrivning samme dag eller neste dag er ofte mulig. Barn med perforasjon krever individualisert antibiotikabehandling og klinisk oppfølging [19].

Ikke-operativ behandling av ukomplisert appendisitt hos barn er fortsatt mer omdiskutert enn hos voksne og bør følge barnekirurgisk protokoll og felles beslutningstaking.

Eldre

Eldre har høyere risiko for forsinket diagnose, perforasjon, postoperative komplikasjoner og underliggende kolorektal eller appendikal tumor. Symptomene kan være diskrete eller domineres av et ileusbilde. Klinisk vurdering og laboratorieprøver alene er utilstrekkelige.

Terskelen for kontrastforsterket CT skal være lav. Eldre lavrisikopasienter bør ikke rutinemessig sendes hjem uten observasjon dersom symptomene vedvarer. Laparoskopisk appendektomi er som regel å foretrekke når operasjon er nødvendig [20].

Svangerskap

Gravide skal vurderes tverrfaglig av kirurg, obstetriker og radiolog. Ultralyd er førstevalg. Ved inkonklusiv ultralyd er MR uten gadolinium egnet. CT kan brukes dersom MR ikke er tilgjengelig og diagnosen ellers forsinkes, fordi risikoen ved ubehandlet perforasjon kan være større enn strålerisikoen.

Ved verifisert appendisitt anbefales appendektomi fremfor antibiotikabehandling. Gjeldende retningslinjer anbefaler laparoskopisk fremfor åpen appendektomi når erfaring finnes, men anbefalingens evidenssikkerhet er begrenset [16].

Immunsupprimerte

Immunsupprimerte pasienter kan ha lite feber, lav CRP eller begrenset peritoneal reaksjon. Bildediagnostikk skal brukes liberalt. Tyflitt, cytomegalovirusinfeksjon, opportunistiske infeksjoner og legemiddelrelatert enteritt er viktige differensialdiagnoser.

Postoperativ behandling

Antibiotika

Ved ukomplisert appendisitt skal antibiotika avsluttes etter den preoperative dosen. Postoperativ antibiotikabehandling reduserer ikke komplikasjoner i denne gruppen og øker risikoen for bivirkninger og resistens.

Ved komplisert appendisitt gis fortsatt behandling dersom adekvat kirurgisk infeksjonskontroll er oppnådd. Lange standardkurer trengs ikke rutinemessig. I en stor randomisert studie av pasienter fra 8 års alder med komplisert appendisitt var to døgns intravenøs behandling kostnadseffektiv sammenlignet med fem døgn etter laparoskopisk appendektomi i en ressurssterk helsetjeneste [21]. Behandlingslengden skal likevel tilpasses vedvarende sepsis, abscess, utilstrekkelig infeksjonskontroll og lokale retningslinjer.

Smertelindring

Multimodal behandling er førstevalg:

• paracetamol regelmessig
• NSAID dersom nyrefunksjon, blødningsrisiko og øvrige kontraindikasjoner tillater det
• korttidsvirkende opioid ved gjennombruddssmerter
• lokalbedøvelse i port eller sår.

Oksykodon kan brukes ved behov, men skal ikke være eneste rutinebehandling. Epiduralanalgesi trengs sjelden etter appendektomi. Det finnes ikke noe generelt standardregime, for eksempel en blanding av bupivakain, fentanyl og adrenalin med fast maksimal infusjonshastighet, fordi epiduralbehandling krever individuell anestesiologisk forordning og overvåking.

Sterke eller tiltakende smerter skal føre til ny legevurdering for å utelukke blødning, ileus, urinretensjon, stumplekkasje, abscess eller annen komplikasjon.

Mobilisering, kost og utskrivning

Mobilisering og peroral kost startes så snart pasienten tolererer det. Rutinemessig ventrikkelsonde er ikke indisert. Utskrivning kan skje når pasienten:

• er sirkulatorisk stabil og feberfri eller tydelig bedret
• tolererer drikke og lett kost
• kan mobiliseres
• har smerter som kontrolleres med perorale legemidler
• har spontan vannlating
• har forstått rådene om når pasienten skal komme tilbake.

Mange pasienter med ukomplisert laparoskopisk appendektomi kan skrives ut samme dag eller innen ett døgn. Liggetid på 24 til 40 timer kan være rimelig, men er ikke et obligatorisk intervall.

Komplikasjoner

Tidlige komplikasjoner

• sårinfeksjon
• intraabdominal abscess
• postoperativ ileus
• blødning
• urinretensjon
• pneumoni eller tromboembolisk komplikasjon
• stumplekkasje
• sepsis.

Lett feber og leukocytose det første døgnet kan være en normal postoperativ reaksjon. Tiltakende feber, magesmerter, oppkast, diaré, ileus eller stigende inflammasjonsprøver skal derimot føre til revurdering.

Intraabdominal abscess kan opptre innen noen dager, men blir ofte tydeligere senere. Det er uhensiktsmessig alltid å vente fem eller sju døgn med bildediagnostikk dersom pasienten forverres. Hos klinisk stabile barn med langsom eller manglende bedring har mange behandlingsprogrammer avventet til omkring postoperativ dag sju for å øke sjansen for at en samling er blitt avgrenset [19]. Ved sepsis eller rask forverring gjøres CT eller ultralyd tidligere.

Behandling av postoperativ abscess består av antibiotika og, ved større eller symptomgivende samling, perkutan drenasje. Reoperasjon er nødvendig ved utilstrekkelig infeksjonskontroll eller klinisk forverring.

Sene komplikasjoner

• adheranseileus
• portbrokk eller arrbrokk
• kroniske magesmerter
• stumpappendisitt
• residiv etter ikke-operativ behandling.

Tidligere appendektomi utelukker ikke stumpappendisitt. Tilstanden bør vurderes ved typiske symptomer også flere år etter operasjon.

Tumorrisiko og histopatologi

Alle fjernede appendikser bør sendes til histopatologisk undersøkelse. En metaanalyse av 57 357 appendektomier fant uventede avvikende funn i 2,52 prosent og neoplasi i 0,71 prosent. En betydelig andel klinisk relevante funn kunne ikke sikkert identifiseres under operasjonen [22].

En senere metaanalyse rapporterte appendikal neoplasi i 1,98 prosent av appendektomipreparater fra pasienter med appendisitt. Adenokarsinom var relativt vanligere ved komplisert appendisitt, mens nevroendokrin tumor var vanligere ved ukomplisert appendisitt [23].

Etter ikke-operativ behandling finnes det ikke noe preparat til histopatologi. Hos pasienter fra omkring 40 års alder, særlig ved abscess, flegmone, atypisk radiologi, anemi, vekttap eller vedvarende forandring, bør oppfølgingen derfor omfatte undersøkelse av kolon og ny snittbildediagnostikk etter kirurgisk vurdering. Intervallappendektomi kan bli aktuelt dersom neoplasi ikke sikkert kan utelukkes.

Oppfølging

Etter ukomplisert appendektomi

Rutinekontroll kan ofte skje per telefon eller digitalt etter én til to uker. Fysisk kontroll er nødvendig ved avvikende forløp. Pasienten skal søke akutt hjelp ved:

• økende magesmerter
• vedvarende feber
• gjentatte oppkast
• tiltakende oppblåsthet i magen
• purulent sårsekresjon
• dyspné eller besvimelse
• manglende evne til å innta væske.

Sykmelding og aktivitetsbegrensning tilpasses arbeid og operasjonsmetode. Normal hverdagsaktivitet oppmuntres tidlig. Tung belastning gjenopptas gradvis ut fra smerter og sårtilheling.

Etter komplisert appendisitt

Oppfølgingen skal vurdere:

• regresjon av feber og magesmerter
• ernæringsevne og vekt
• vedvarende inflammatorisk reaksjon
• tegn på abscess
• behov for drenasje eller ny antibiotikabehandling
• histopatologisk svar
• behov for undersøkelse av kolon eller ytterligere bildediagnostikk.

Etter antibiotikabehandling av ukomplisert appendisitt

Pasienten skal informeres om at behandlingen ikke fjerner appendiks, og at residiv kan oppstå. Nye typiske smerter skal vurderes som mistenkt appendisitt og ikke automatisk behandles med ytterligere antibiotika uten klinisk revurdering. Appendektomi anbefales ved behandlingssvikt, gjentatte episoder eller dersom det oppstår mistanke om tumor.

Etter konservativ behandling av abscess eller flegmone

Barn og personer under 40 år trenger ingen oppfølging med mindre anamnesen taler for malignitet. Personer over 40 år anbefales CT-kolografi eller koloskopi etter 6–8 uker for å utelukke malignitet, og valget av undersøkelse kan styres av funnene på CT. Planlagt appendektomi anbefales ikke, unntatt ved residiv eller mistenkt malignitet ved oppfølgingen [1].

Kilder

1. Salö M et al. Swedish national guidelines for diagnosis and management of acute appendicitis in adults and children. BJS Open 2025. PMID: 40203150
2. Doleman B et al. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38682788
3. Brucchi F et al. A meta-analysis and trial sequential analysis comparing nonoperative versus operative management for uncomplicated appendicitis: a focus on randomized controlled trials. World J Emerg Surg 2024. PMID: 38218862
4. Scheijmans JCG et al. Antibiotic treatment versus appendicectomy for acute appendicitis in adults: an individual patient data meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2025. PMID: 39827891
5. Gorter RR et al. Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015. Surg Endosc 2016. PMID: 27660247
6. Ferris M et al. The Global Incidence of Appendicitis: A Systematic Review of Population-based Studies. Ann Surg 2017. PMID: 28288060
7. Andersson M et al. Randomized clinical trial of Appendicitis Inflammatory Response score-based management of patients with suspected appendicitis. Br J Surg 2017. PMID: 28730753
8. Eng KA et al. Acute Appendicitis: A Meta-Analysis of the Diagnostic Accuracy of US, CT, and MRI as Second-Line Imaging Tests after an Initial US. Radiology 2018. PMID: 29916776
9. Rud B et al. Computed tomography for diagnosis of acute appendicitis in adults. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31743429
10. Sippola S et al. The Accuracy of Low-dose Computed Tomography Protocol in Patients With Suspected Acute Appendicitis: The OPTICAP Study. Ann Surg 2020. PMID: 30048324
11. D'Souza N et al. Magnetic resonance imaging for diagnosis of acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 34905621
12. Andersen BR et al. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane Database Syst Rev 2005. PMID: 16034862
13. Jaschinski T et al. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 30484855
14. Tang Y et al. Abdominal drainage to prevent intraperitoneal abscess after appendectomy for complicated appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 40214287
15. Talan DA et al. Methods of conservative antibiotic treatment of acute uncomplicated appendicitis: A systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2019. PMID: 30516592
16. Kumar SS et al. SAGES guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy. Surg Endosc 2024. PMID: 38700549
17. Zhou S et al. Early versus delayed appendicectomy for appendiceal phlegmon or abscess. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38695830
18. Peltrini R et al. Risk of appendiceal neoplasm after interval appendectomy for complicated appendicitis: A systematic review and meta-analysis. Surgeon 2021. PMID: 33640282
19. Ingram MC et al. Distilling the Key Elements of Pediatric Appendicitis Clinical Practice Guidelines. J Surg Res 2021. PMID: 33010554
20. Fugazzola P et al. The SIFIPAC/WSES/SICG/SIMEU guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis in the elderly. World J Emerg Surg 2020. PMID: 32156296
21. de Wijkerslooth EML et al. Two Days Versus Five Days of Postoperative Antibiotics for Complex Appendicitis: Cost Analysis of a Randomized, Noninferiority Trial. Ann Surg 2024. PMID: 37698025
22. Bastiaenen VP et al. Routine histopathologic examination of the appendix after appendectomy for presumed appendicitis: Is it really necessary? A systematic review and meta-analysis. Surgery 2020. PMID: 32471653
23. Solis-Pazmino P et al. Incidence rate and histology of appendiceal neoplasms in complicated versus uncomplicated appendicitis: A meta-analysis and systematic review. Langenbecks Arch Surg 2023. PMID: 37940770