Klinisk bakgrunn

Akutt appendisitt er fortsatt en diagnostisk utfordring til tross for tilgang til bildediagnostikk. Frekvenser av negativ appendektomi på 10 til 15 prosent er rapportert i europeiske kohorter, og klinisk vurdering alene har vist seg utilstrekkelig til trygt å skille appendisitt fra uspesifikke magesmerter [3]. Appendicitis Inflammatory Response (AIR)-score ble utviklet for å rette opp svakhetene i eldre skåringssystemer, framfor alt Alvarado-score, som mangler CRP som variabel og som bygger på en kohort av allerede opererte pasienter snarere enn alle med mistenkt appendisitt [1,3]. AIR-score er ikke et diagnostisk instrument i seg selv, men et verktøy for risikostratifisering som skal identifisere pasienter med så lav sannsynlighet at videre utredning kan unngås, og pasienter med så høy sannsynlighet at umiddelbar kirurgisk vurdering er berettiget. Den store mellomgruppen, omkring 37 til 40 prosent av pasientene, skal gå videre til bildediagnostikk eller observasjon med ny vurdering [1,3].

Beregning av Appendicitis Inflammatory Response

$\text{AIR} = V + P_{\text{RFI}} + R + T + N + W + C$

der variablene poengsettes slik:

Variabel	0	1	2	3
$V$ , oppkast	Nei	Ja
$P_{\text{RFI}}$ , smerter i høyre fossa iliaca	Nei	Ja
$R$ , slippsmerte eller muskelforsvar	Ingen	Lett	Moderat	Uttalt
$T$ , kroppstemperatur $\geq 38{,}5$ °C	Nei	Ja
$N$ , polymorfonukleære leukocytter	$<70,%$	$70$ - $84,%$	$\geq 85,%$
$W$ , leukocytter ( $\times 10^9$ /L)	$<10{,}0$	$10{,}0$ - $14{,}9$	$\geq 15{,}0$
$C$ , CRP (mg/L)	$<10$	$10$ - $49$	$\geq 50$

Totalt poengspenn er 0 til 12. Skåren ble utledet fra en prospektiv kohort på 545 pasienter innlagt ved fire sykehus for mistenkt appendisitt [1]. Åtte variabler med uavhengig diagnostisk verdi ble identifisert (smerter i høyre fossa iliaca, slippsmerte, muskelforsvar, leukocytter, andel nøytrofile, CRP, kroppstemperatur og oppkast), og skåren ble konstruert på 316 tilfeldig utvalgte pasienter og evaluert på de gjenstående 229 med ordinal logistisk regresjon, med vekt på å identifisere avansert appendisitt. Utfallet var histopatologisk verifisert appendisitt, der avansert appendisitt var definert som transmural nekrose eller perforasjon.

Tolkning i praksis

Bånd	AIR-poeng	Forslag til tiltak
Lav sannsynlighet	0-4	Poliklinisk håndtering med planlagt kontroll innen 24 timer. Videre utredning kan som regel unngås.
Ubestemt sannsynlighet	5-8	Bildediagnostikk, fortrinnsvis ultralyd først og CT ved uklart ultralydfunn, alternativt innleggelse til observasjon med ny beregning av skåren.
Høy sannsynlighet	9-12	Umiddelbar kirurgisk vurdering med tanke på operasjon.

Lavgruppen skal utelukke avansert appendisitt med høy negativ prediktiv verdi og dermed redusere unødvendige innleggelser og bildediagnostiske undersøkelser [2]. Høygruppen skal velge ut pasienter til akutt kirurgi og dermed redusere antallet negative appendektomier. Den ubestemte gruppen utgjør omkring 37 til 40 prosent av pasientene og krever supplerende utredning [1,3]. Skåren kan gjentas under observasjon, og stigende poengsum kan være grunn til fortsatt utredning eller kirurgi [2,3].

En vanlig fallgruve er pasienter som kommer tidlig i forløpet: CRP og andelen nøytrofile stiger med tiden, og en pasient med bare noen timers sykehistorie kan ha normale inflammasjonsmarkører og dermed en lav skår til tross for begynnende appendisitt. Hos slike pasienter er en ny beregning etter noen timers observasjon mer informativ enn den første.

Validering og ytelse

Den største eksterne valideringen ble gjennomført prospektivt innenfor STRAPPSCORE-studien med 3 878 pasienter ved 25 svenske sykehus (universitetssykehus, fylkessykehus og lokalsykehus) mellom 2009 og 2012 [2]. ROC-arealet var 0,89 (95 % KI 0,88-0,90) for komplisert appendisitt og 0,83 (KI 0,82-0,84) for all appendisitt. Ved lavgrensen 0-4 poeng var sensitiviteten for komplisert appendisitt 96 prosent og den negative prediktive verdien 99 prosent. Ved høygrensen $\geq 9$ var spesifisiteten 98 prosent og den positive prediktive verdien 86 prosent totalt, høyere blant barn (99 prosent) og menn (89 prosent). Skåren presterte best hos barn under 15 år (ROC 0,87 for all appendisitt, 0,92 for komplisert) og hos pasienter med symptomvarighet over 47 timer (ROC 0,86 og 0,93) [2].

I en nederlandsk ekstern validering på 941 konsekutive pasienter var ROC-arealet 0,96 for AIR mot 0,82 for Alvarado ( $p < 0{,}05$ ) [3]. AIR overgikk Alvarado også i vanskeligere undergrupper: kvinner, barn og eldre. I lavgruppen (<5 poeng) ble 533 pasienter klassifisert (57 prosent), og av dem hadde 25 (5 prosent) appendisitt. I høygruppen (>8 poeng) ble 36 pasienter klassifisert, alle med appendisitt, noe som svarer til en positiv prediktiv verdi på 100 prosent i denne kohorten [3].

En prospektiv pediatrisk studie på 184 barn (0-17 år) som gjennomgikk appendektomi, viste at AIR-score skilte perforert fra ikke-perforert appendisitt med en AUC på 0,80 (95 % KI 0,72-0,87) ved grenseverdien $\geq 9$ , med sensitivitet 89,5 prosent og spesifisitet 71,9 prosent [4]. Median AIR var 10 (IQR 9-11) ved perforert appendisitt mot 7 (IQR 6-9) ved ikke-perforert ( $p < 0{,}001$ ). Ingen barn med perforert appendisitt ble feilklassifisert i lavgruppen [4].

En britisk multisenterstudie (RIFT) evaluerte 15 risikoprediksjonsmodeller hos 5 345 voksne pasienter ved 154 sykehus og fant at AIR-score fungerte best for menn, men var mindre nyttig for å identifisere lavrisikopasienter blant kvinner, der frekvensen av negative appendektomier var høy [5]. I denne voksne populasjonen presterte Adult Appendicitis Score best totalt sett [5].

Begrensninger

AIR-score er ikke en diagnostisk test, men en strukturert støtte for risikostratifisering. Den erstatter ikke klinisk vurdering og skal ikke brukes som eneste grunnlag for å operere eller for å sende en pasient hjem [2,3].

Den ubestemte gruppen utgjør en betydelig andel av pasientene (37 til 40 prosent), og skåren kan derfor ikke erstatte bildediagnostikk hos disse pasientene [1,3].

Skåren presterer dårligere hos kvinner enn hos menn, særlig i voksne populasjoner med høy andel uspesifikke magesmerter, der en britisk studie fant at AIR var mindre nyttig for å identifisere lavrisikopasienter blant kvinner [5]. Dette gjenspeiler at kvinner har høyere frekvens av negative appendektomier og ikke-kirurgiske diagnoser [2,5].

Andelen nøytrofile mangler relativt ofte i klinisk materiale og var den variabelen som manglet oftest i den svenske valideringskohorten (15 prosent av pasientene) [2]. Ved mer enn to manglende variabler kan skåren ikke beregnes pålitelig.

Skåren er ikke validert i tilstrekkelig omfang for gravide kvinner eller for barn under fem år og bør brukes med forsiktighet i disse gruppene.

Grenseverdier og den største valideringen

Den dominerende valideringen av AIR-score er svensk og omfatter 3 878 pasienter ved 25 sykehus [2]. Den anbefalte justeringen av lavgrensen fra den opprinnelige grenseverdien $\geq 5$ til $\geq 4$ poeng ble foreslått i denne kohorten for å oppnå 99 prosents sensitivitet for komplisert appendisitt, men kalkulatoren bruker de opprinnelige grenseverdiene (0-4 lav, 5-8 ubestemt, 9-12 høy), noe som i valideringen ga 96 prosents sensitivitet og 94 prosents NPV for all appendisitt [2]. Den svenske valideringen viste også at skåren er uavhengig av undersøkerens erfaringsnivå, noe som taler for at den kan brukes likeverdig av leger i spesialisering og av spesialister [2].

Kilder

Andersson M, Andersson RE. The appendicitis inflammatory response score: a tool for the diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvarado score. World J Surg 2008;32(8):1843-9. PMID: 18553045
Andersson M, Kolodziej B, Andersson RE. Validation of the Appendicitis Inflammatory Response (AIR) Score. World J Surg 2021;45(7):2081-2091. PMID: 33825049
de Castro SM, Ünlü Ç, Steller EP m.fl. Evaluation of the appendicitis inflammatory response score for patients with acute appendicitis. World J Surg 2012;36(7):1540-1545. PMID: 22447205
Pogorelić Z, Mihanović J, Ninčević S m.fl. Validity of appendicitis inflammatory response score in distinguishing perforated from non-perforated appendicitis in children. Children (Basel) 2021;8(4):309. PMID: 33921577
Bhangu A, RIFT Study Group on behalf of the West Midlands Research Collaborative. Evaluation of appendicitis risk prediction models in adults with suspected appendicitis. Br J Surg 2020;107(1):73-86. PMID: 31797357

Appendicitis Inflammatory Response (AIR)-score

Når den brukes

Formel

Referanser