Diabetesfotinfeksjon: antibiotikabehandling

Sammendrag

Diabetesfotinfeksjon er en klinisk diagnose. Bakterievekst fra et sår uten lokale eller systemiske infeksjonstegn representerer kolonisering og skal ikke behandles med antibiotika. Klassifiser infeksjonen som mild, moderat eller alvorlig etter IWGDF/IDSA (International Working Group on the Diabetic Foot og Infectious Diseases Society of America), vurder samtidig om det foreligger iskemi, abscess, nekrose og osteomyelitt, og ta dyp vevsprøve til dyrkning etter rengjøring og debridement. Alvorlig infeksjon, metabolsk ustabilitet, kritisk iskemi eller mistanke om et dypt, lukket infeksjonsfokus krever akutt sykehusbehandling, intravenøse antibiotika og kirurgisk vurdering [1].

Ved mild infeksjon er peroral behandling rettet mot streptokokker og Staphylococcus aureus vanligvis tilstrekkelig. Ved moderat eller alvorlig infeksjon trengs bredere initial dekning ut fra tidligere dyrkningsfunn, antibiotikaeksponering, kontakt med helsetjenesten, lokal resistens og vevsskade. Empirisk behandling mot Pseudomonas aeruginosa eller meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) skal ikke gis rutinemessig uten risikofaktorer. Smalne inn behandlingen når representative dyrkningssvar foreligger. Antibiotika erstatter ikke drenasje, debridement, trykkavlastning eller revaskularisering.

Behandle bløtvevsinfeksjon som regel i 1 til 2 uker. Etter adekvat debridement av en moderat eller alvorlig bløtvevsinfeksjon er omkring 10 dager ofte tilstrekkelig ved tydelig klinisk bedring. Ved vedvarende omfattende infeksjon eller uttalt iskemi kan inntil 3 til 4 uker være nødvendig, men manglende bedring skal i første rekke føre til ny vurdering av diagnose, perfusjon og behov for kirurgi, ikke automatisk til lengre eller bredere antibiotikabehandling. Osteomyelitt uten fjerning av infisert bein behandles vanligvis i 6 uker. Etter mindre amputasjon med gjenværende infisert bein i reseksjonsranden anbefales inntil 3 uker, mens antibiotika kan avsluttes umiddelbart eller etter høyst 2 til 5 dager når alt infisert bein er fjernet og ingen bløtvevsinfeksjon gjenstår [1].

Klinisk avgrensning

Artikkelen omhandler systemisk antibiotikabehandling av infeksjon i foten hos voksne med diabetes, inkludert diabetesrelatert osteomyelitt i foten. Den omfatter den diagnostikken og kirurgiske håndteringen som direkte styrer valg av antibiotikum og behandlingsvarighet. Profylakse, behandling av rene nevropatiske sår og detaljert sårbehandling omtales bare når det påvirker infeksjonsbehandlingen.

Begrepet diabetesfotinfeksjon beskriver infeksjon i bløtvev eller skjelett distalt for ankelen hos en person med diabetes. Infeksjonen oppstår vanligvis ved at mikroorganismer trenger inn via et nevropatisk eller iskemisk sår. Systemiske tegn kan mangle til tross for avansert infeksjon.

Klinisk vurdering før oppstart av antibiotika

Diagnosen er klinisk

Diagnostiser infeksjon ut fra minst to lokale tegn:

• Hevelse eller indurasjon
• Rødme
• Lokal varmeøkning
• Smerte eller ømhet
• Purulent sekresjon

Sekundære funn som nyoppstått nekrose, illeluktende sekresjon, skjørt granulasjonsvev, forverring av såret eller manglende tilheling kan styrke mistanken, men er ikke alene tilstrekkelige for diagnose. Nevropati, perifer arteriesykdom og svekket inflammatorisk respons kan gjøre tegnene diskrete. IWGDF/IDSA-klassifikasjonen korrelerer med risiko for sykehusinnleggelse, amputasjon og død [2].

Klassifiser alvorlighetsgraden

SIRS-kriteriene (systemisk inflammatorisk responssyndrom) er temperatur over 38 °C eller under 36 °C, puls over 90 per minutt, respirasjonsfrekvens over 20 per minutt eller PaCO2 under 4,3 kPa, leukocytter over 12 eller under 4 × 10^9/L, eller mer enn 10 prosent umodne nøytrofile.

Fravær av SIRS utelukker ikke en ekstremitetstruende infeksjon. Dyp abscess, flegmone, nekrotiserende infeksjon, kompartmentsyndrom, gangren eller uttalt iskemi er akutte tilstander også hos en afebril pasient.

Sykehusinnleggelse og akutt kontakt med kirurg

Vurder innleggelse ved:

• Alvorlig infeksjon
• Moderat infeksjon med betydelig komorbiditet, særlig perifer arteriesykdom
• Rask progresjon, omfattende nekrose eller gangren
• Fluktuasjon, krepitasjon eller mistanke om dyp abscess
• Mistanke om nekrotiserende bløtvevsinfeksjon
• Hemodynamisk eller metabolsk ustabilitet
• Behov for intravenøs behandling, akutt diagnostikk eller kirurgi
• Manglende mulighet til å avlaste foten eller gjennomføre behandlingen i hjemmet
• Manglende respons på adekvat poliklinisk behandling

Akutt kirurgisk vurdering trengs ved alvorlig infeksjon og ved moderat infeksjon komplisert av omfattende gangren, nekrotiserende infeksjon, tegn på dyp abscess eller uttalt iskemi. Ved infeksjon og perifer arteriesykdom bør karkirurgisk vurdering gjøres raskt. Antibiotika kan kontrollere bakteriell spredning, men gjenoppretter ikke perfusjon og steriliserer ikke udrenert nekrose.

flowchart TD
A["Diabetessår med mistenkt infeksjon"] --> B["Vurder lokale tegn,<br>dybde, nekrose og systemisk påvirkning"]
B -->|"Ingen kliniske infeksjonstegn"| C["Ingen antibiotikabehandling<br>Gi sårbehandling og avlastning"]
B -->|"Mild infeksjon"| D["Dyp vevsprøve til dyrkning når mulig<br>Peroral smalspektret behandling"]
B -->|"Moderat eller alvorlig infeksjon"| E["Blodprøver, dyp dyrkning og røntgen<br>Vurder iskemi og osteomyelitt"]
E --> F["Start empirisk behandling<br>og kontakt kirurg"]
F --> G["Drener og debrider<br>Revaskulariser ved behov"]
G --> H["Tilpass etter dyrkningssvar<br>Bytt tidlig til peroral behandling"]
H --> I["Avslutt etter klinisk remisjon<br>ut fra infeksjonens lokalisasjon"]

Mikrobiologisk diagnostikk

Dyrk riktig materiale

Ta prøve etter at såret er rengjort og nekrotisk vev fjernet. Dyp skraping (curettage) eller vevsbiopsi fra infisert vev gir mer pålitelig mikrobiologi enn en overfladisk sårpensel [2]. Overfladiske prøver fanger ofte opp koloniserende flora og kan føre til unødvendig bred behandling.

Ved mild, tidligere ubehandlet infeksjon kan empirisk behandling uten dyrkning iblant være rimelig, men dyrkning er særlig viktig ved:

• Moderat eller alvorlig infeksjon
• Tidligere antibiotikabehandling
• Residiverende eller kronisk infeksjon
• Tidligere funn av resistente bakterier
• Mistanke om osteomyelitt
• Behandlingssvikt

Ta minst to sett blodkulturer før antibiotika ved feber, hypotensjon, frostanfall, annen systemisk påvirkning eller alvorlig infeksjon. Oppstart av antibiotika skal ikke utsettes hos en septisk pasient.

Staphylococcus aureus og streptokokker er sentrale patogener. Kroniske, dype, nekrotiske eller tidligere antibiotikabehandlede infeksjoner er oftere polymikrobielle og kan omfatte gramnegative tarmbakterier og anaerober. Mikrobiologien varierer geografisk, og lokal epidemiologi er viktigere enn en generell forestilling om at alle diabetesfotinfeksjoner krever maksimalt bred behandling [3].

Tolk dyrkningssvaret klinisk

Ikke behandle automatisk alle isolerte mikroorganismer. Hudflora, enterokokker, koagulasenegative stafylokokker og korynebakterier kan være patogener i dype prøver, men kan også representere kontaminasjon. Vurder prøvens kvalitet, vekstmengde, funn i flere separate prøver, dyp infeksjon og klinisk respons.

Molekylære metoder identifiserer flere bakterier enn konvensjonell dyrkning, men det er ikke vist at rutinemessig bruk forbedrer håndteringen [2].

Vurdering av osteomyelitt

Mistenk osteomyelitt ved synlig eller palpabelt bein, positiv probe-to-bone-test, dypt eller langvarig sår, sårlokalisasjon over beinfremspring, hoven tå, residiverende infeksjon eller manglende respons på adekvat bløtvevsbehandling.

Initial utredning omfatter:

• Probe-to-bone-test utført med steril, butt metallsonde
• Konvensjonell røntgen av foten
• CRP, SR og leukocytter
• MR ved vedvarende diagnostisk usikkerhet eller behov for anatomisk kartlegging
• Beinprøve til dyrkning, og om mulig histopatologi, når resultatet påvirker behandlingen

Kombinasjonen av probe-to-bone og konvensjonell røntgen har i en metaanalyse hatt sensitivitet 0,94 og spesifisitet 0,83, men resultatene påvirkes sterkt av prevalensen av osteomyelitt og undersøkerens erfaring [4]. Et normalt tidlig konvensjonelt røntgenbilde utelukker ikke osteomyelitt. Gjenta undersøkelsen etter 2 til 3 uker eller gjør MR hvis mistanken vedvarer.

CRP, SR og prokalsitonin er støttende, ikke diagnostiske. For osteomyelitt var samlet sensitivitet og spesifisitet omkring 0,70 til 0,77 for disse markørene, noe som er utilstrekkelig til alene å bekrefte eller utelukke diagnosen [5]. Beinbiopsi tatt perkutant gjennom intakt hud eller intraoperativt er den beste metoden for etiologisk diagnostikk [2].

Valg av antibiotikum

Grunnprinsipper

Velg empirisk behandling ut fra:

• Infeksjonens alvorlighetsgrad og dybde
• Tidligere dyrkningsfunn
• Antibiotika i løpet av de foregående månedene
• Tidligere sykehusopphold eller behandling i utlandet
• Lokal resistens
• Bærerskap av MRSA eller ESBL-produserende bakterier (betalaktamase med utvidet spektrum)
• Nekrose, gangren eller iskemi
• Nyrefunksjon, leverfunksjon, allergier og interaksjoner
• Mulighet for peroral behandling
• Planlagt kirurgisk inngrep og prøvetaking

Randomiserte studier gir ikke støtte for at et bestemt antibiotikum generelt er overlegent andre korrekt valgte regimer. En Cochrane-oversikt over 20 studier med 3 791 deltakere fant stor heterogenitet og hovedsakelig lav evidenssikkerhet [6]. Valg av antibiotikum bør derfor styres av spektrum, vevspenetrasjon, sikkerhet, dyrkningsfunn og økologisk påvirkning.

Mild infeksjon

Hos en klinisk stabil pasient som ikke har fått antibiotika i den senere tid, er streptokokker og meticillinfølsomme S. aureus de viktigste målene. Flukloksacillin er et rimelig førstevalg når lokal praksis og resistenssituasjon tillater det. Amoksicillin med klavulansyre gir bredere dekning og kan vurderes ved mer kroniske, nekrotiske eller tidligere behandlede sår.

Ved straksallergi mot penicillin kan klindamycin vurderes, men resistens hos stafylokokker og streptokokker må tas i betraktning. Doksysyklin og trimetoprim-sulfametoksazol har usikker aktivitet mot streptokokker og bør ikke brukes som eneste empiriske behandling når streptokokkinfeksjon er sannsynlig.

Moderat eller alvorlig infeksjon

Start intravenøs behandling ved alvorlig infeksjon og ved moderat infeksjon når pasienten er ustabil, ikke kan ta perorale legemidler eller trenger akutt kirurgi. Eksempler er cefotaksim pluss metronidazol eller piperacillin-tazobaktam. Ved stabil moderat infeksjon uten omfattende nekrose kan amoksicillin med klavulansyre være tilstrekkelig.

Ertapenem og piperacillin-tazobaktam ga likeverdig gunstig klinisk respons ved avsluttet intravenøs behandling, henholdsvis 94 og 92 prosent, i en randomisert studie av moderat til alvorlig infeksjon [7]. Dette begrunner ikke rutinemessig bruk av karbapenemer. Ertapenem mangler aktivitet mot P. aeruginosa og enterokokker og bør primært reserveres for målrettet behandling, for eksempel ved dokumentert ESBL-produserende Enterobacterales.

MRSA og Pseudomonas

Legg til MRSA-aktiv behandling ved tidligere MRSA-infeksjon eller bærerskap, høy lokal MRSA-prevalens eller annen sterk epidemiologisk risiko. Alternativer er vankomycin eller linezolid, avhengig av infeksjonens alvorlighetsgrad, nyrefunksjon, interaksjoner og dyrkningssvar. Linezolid ga sammenlignbar klinisk effekt med aminopenicillin pluss betalaktamasehemmer, men flere legemiddelrelaterte bivirkninger [8].

Empirisk dekning mot P. aeruginosa trengs vanligvis ikke i et temperert klima med mindre bakterien nylig er isolert fra foten eller pasienten har spesielle eksponeringer og en moderat eller alvorlig infeksjon. Langvarig fuktige eller masererte sår, gjentatte bredspektrede kurer og tidligere funn av pseudomonas styrker indikasjonen.

Eksempler på doser til voksne

Dosene nedenfor gjelder voksne med normal nyre- og leverfunksjon. Tilpass etter kroppsvekt, nyrefunksjon, dialyse, allergi, interaksjoner og lokal resistenssituasjon. Svensk regional praksis og tilgjengelige preparater kan avvike fra internasjonale studieregimer. Følg lokale infeksjonsanbefalinger og gjeldende preparatomtale.

Moksifloksacin har i en randomisert studie gitt tilsvarende klinisk tilheling som piperacillin-tazobaktam etterfulgt av amoksicillin med klavulansyre [9]. Fluorokinoloner bør likevel brukes restriktivt på grunn av resistensseleksjon, senebivirkninger, nevropati, dysglykemi, QT-forlengelse og risiko for aortakomplikasjoner.

Overgang til peroral behandling

Intravenøs behandling trenger ikke å fortsette bare fordi infeksjonen initialt var alvorlig. Bytt til et biotilgjengelig peroralt preparat når pasienten er sirkulatorisk stabil, kan absorbere legemidler, infeksjonen er i bedring, nødvendig kirurgi er gjennomført og et egnet preparat finnes ut fra dyrkningssvaret.

I en randomisert studie av debridert moderat eller alvorlig bløtvevsinfeksjon var mediantiden for intravenøs behandling bare én dag, hvoretter hoveddelen ble gitt peroralt [10]. Også ved osteomyelitt kan godt valgte perorale preparater brukes. Det er ikke støtte for rutinemessig flere ukers intravenøs behandling etter at kirurgisk kontroll er oppnådd [11].

Behandlingsvarighet

Bløtvevsinfeksjon

Behandle normalt i 1 til 2 uker. Avslutt når de kliniske infeksjonstegnene har gått tilbake, ikke når selve såret har grodd. Et nevropatisk eller iskemisk sår kan trenge uker eller måneder for å gro uten at infeksjon vedvarer.

Etter kirurgisk debridement av moderat eller alvorlig bløtvevsinfeksjon ga 10 dagers behandling remisjon hos 77 prosent sammenlignet med 71 prosent etter 20 dager i en randomisert pilotstudie. Forskjellen var ikke statistisk signifikant [10]. Ved langsom, men tydelig bedring, omfattende vevsskade eller alvorlig perifer arteriesykdom kan behandlingen forlenges til 3 eller høyst 4 uker.

Hvis infeksjonen ikke er tydelig bedret innen 48 til 72 timer, vurder:

• Udrenert abscess eller nekrotisk vev
• Feilvurdert infeksjonsutbredelse
• Osteomyelitt eller septisk artritt
• Utilstrekkelig perfusjon
• Resistens eller inadekvat antibiotikaeksponering
• Manglende etterlevelse eller gastrointestinal absorpsjon
• Alternativ diagnose, for eksempel Charcot-fot, urinsyregikt eller venøs stase

Osteomyelitt

Ved ikke-kirurgisk behandlet osteomyelitt ga 6 uker samme remisjon som 12 uker, henholdsvis 60 og 70 prosent, men færre gastrointestinale bivirkninger, henholdsvis 15 og 45 prosent [12]. Etter kirurgisk debridement ga 3 uker tilsvarende remisjon som 6 uker, henholdsvis 84 og 73 prosent, i en mindre randomisert studie [13]. Resultatene begrunner kortere behandling hos nøye utvalgte pasienter, men ikke generell forkortning til 3 uker når infisert bein ikke er behandlet kirurgisk i det hele tatt.

I en kohort med 482 infeksjonsepisoder som ble behandlet med amputasjon, reduserte fortsatt antibiotikabehandling ikke risikoen for behandlingssvikt etter amputasjon med frie reseksjonsrender. En fjerdedel avsluttet antibiotika umiddelbart [14]. Gjenværende osteomyelitt i reseksjonsranden i beinet har derimot i en annen kohort vært assosiert med behandlingssvikt eller behov for mer proksimal amputasjon, 44 prosent sammenlignet med 15 prosent ved negative reseksjonsrender [15]. Nyere data er mindre entydige, noe som understreker at prøver fra reseksjonsranden, vevsperfusjon og kirurgisk radikalitet må tolkes samlet [16].

Ikke-antibiotiske tiltak

Antibiotika er bare én del av behandlingen. Sørg samtidig for:

• Kirurgisk drenasje av abscesser
• Debridement av nekrotisk og devitalisert vev
• Trykkavlastning
• Karutredning og revaskularisering når indisert
• Optimalisert glukosekontroll, ernæring og væskebalanse
• Egnet lokal sårbehandling
• Røykeslutt og korrigering av behandlingsbar komorbiditet

Systemiske antibiotika skal ikke gis for å fremskynde tilheling av et klinisk uinfisert sår. Antibiotika skal heller ikke fortsette til såret er lukket.

Topikale antibiotika, sølvpreparater og antiseptiske bandasjer erstatter ikke systemisk behandling ved dyp infeksjon. Evidensen for topikale antimikrobielle midler er lav eller svært lav og viser ikke sikkert bedre tilheling av infeksjonen [17]. Rutinemessig behandling med granulocyttkolonistimulerende faktor (G-CSF) anbefales ikke. En Cochrane-oversikt fant ingen sikker bedring av infeksjonstilheling eller sårtilheling, til tross for mulige effekter på kirurgiske inngrep i små studier [18].

Oppfølging og behandlingsmål

Følg pasienten opp klinisk innen noen dager etter behandlingsstart, tidligere ved alvorlig infeksjon. Dokumenter rødmens utbredelse, sekresjon, nekrose, sårdybde, tegn på abscess, smerte, temperatur, sirkulasjon og metabolsk kontroll. CRP kan brukes som supplerende trendmarkør ved moderat eller alvorlig infeksjon, men normalisering kreves ikke før antibiotika avsluttes.

Tegn på vellykket behandling er redusert rødme, hevelse, varme, sekresjon og systemisk påvirkning samt fravær av nyoppstått nekrose. Sårets størrelse er et langsommere endepunkt og skal ikke alene styre antibiotikavarigheten.

Ved osteomyelitt vurderes remisjon først etter lengre oppfølging, helst minst 6 måneder etter avsluttet antibiotikabehandling. Følg sårstatus, nyoppståtte infeksjonstegn og behov for ny kirurgi. Rutinemessig kontroll-MR anbefales ikke hos en klinisk bedret pasient, ettersom beinmargsforandringer kan vedvare til tross for at infeksjonen er tilhelet.

Residiv kan skyldes gjenværende infeksjon, men også et nytt sår, vedvarende trykk, deformitet eller progressiv iskemi. Ny infeksjon skal derfor dyrkes på nytt og ikke automatisk behandles som et mikrobiologisk tilbakefall.

Antibiotikastyring i praksis

En strukturert antibiotikaplan bør dokumentere:

1. Infeksjonens IWGDF/IDSA-grad.
2. Mistanke om osteomyelitt.
3. Dyrkningsprøver som er tatt, og deres kvalitet.
4. Valgt empirisk dekning og begrunnelsen for eventuell MRSA- eller pseudomonasdekning.
5. Plan for kirurgi og sirkulasjonsvurdering.
6. Tidspunkt for revurdering, vanligvis innen 48 til 72 timer.
7. Planlagt overgang til peroral behandling.
8. Forventet sluttdato.

Avslutt eller smalne inn unødvendige komponenter når dyrkningssvar foreligger. Et dyrkningsfunn av følsom S. aureus og streptokokker begrunner for eksempel ikke fortsatt piperacillin-tazobaktam. Vedvarende feber eller stigende CRP etter kirurgi krever ny vurdering av infeksjonsfokus. Å bare legge til flere antibiotika uten å lete etter udrenert fokus eller iskemi er sjelden en vellykket strategi.

Kilder

1. Senneville É et al. IWGDF/IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections (IWGDF/IDSA 2023). Clinical Infectious Diseases 2023. PMID: 37779457
2. Senneville É et al. Diagnosis of infection in the foot of patients with diabetes: A systematic review. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2024. PMID: 37715722
3. Hawkins BK et al. Diabetic foot infections: A microbiologic review. Foot 2022. PMID: 35468387
4. Calvo-Wright MDM et al. Is the Combination of Plain X-ray and Probe-to-Bone Test Useful for Diagnosing Diabetic Foot Osteomyelitis? A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37629412
5. Ansert EA et al. Update of biomarkers to diagnose diabetic foot osteomyelitis: A meta-analysis and systematic review. Wound Repair and Regeneration 2024. PMID: 38566503
6. Selva Olid A et al. Systemic antibiotics for treating diabetic foot infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26337865
7. Lipsky BA et al. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam for diabetic foot infections (SIDESTEP): prospective, randomised, controlled, double-blinded, multicentre trial. Lancet 2005. PMID: 16291062
8. Lipsky BA et al. Treating foot infections in diabetic patients: a randomized, multicenter, open-label trial of linezolid versus ampicillin-sulbactam/amoxicillin-clavulanate. Clinical Infectious Diseases 2004. PMID: 14679443
9. Schaper NC et al. Efficacy and safety of IV/PO moxifloxacin and IV piperacillin/tazobactam followed by PO amoxicillin/clavulanic acid in the treatment of diabetic foot infections: results of the RELIEF study. Infection 2013. PMID: 23180507
10. Pham TT et al. Moderate to Severe Soft Tissue Diabetic Foot Infections: A Randomized, Controlled, Pilot Trial of Post-debridement Antibiotic Treatment for 10 versus 20 days. Annals of Surgery 2022. PMID: 35623048
11. Maurer SM et al. Short and oral antimicrobial therapy for diabetic foot infection: a narrative review of current knowledge. Journal of Bone and Joint Infection 2022. PMID: 35415069
12. Tone A et al. Six-week versus twelve-week antibiotic therapy for nonsurgically treated diabetic foot osteomyelitis: a multicenter open-label controlled randomized study. Diabetes Care 2015. PMID: 25414157
13. Gariani K et al. Three Weeks Versus Six Weeks of Antibiotic Therapy for Diabetic Foot Osteomyelitis: A Prospective, Randomized, Noninferiority Pilot Trial. Clinical Infectious Diseases 2021. PMID: 33242083
14. Rossel A et al. Stopping antibiotics after surgical amputation in diabetic foot and ankle infections: A daily practice cohort. Endocrinology, Diabetes and Metabolism 2019. PMID: 31008367
15. Kowalski TJ et al. The effect of residual osteomyelitis at the resection margin in patients with surgically treated diabetic foot infection. Journal of Foot and Ankle Surgery 2011. PMID: 21354001
16. Lavery LA et al. Does complete resection of infected bone improve clinical outcomes in patients with diabetic foot osteomyelitis? International Wound Journal 2024. PMID: 39375181
17. Dumville JC et al. Topical antimicrobial agents for treating foot ulcers in people with diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28613416
18. Cruciani M et al. Granulocyte-colony stimulating factors as adjunctive therapy for diabetic foot infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23955465