ST-segmentet i EKG: ST-heving og ST-senkning forklart

ST-segmentet er den korte, flate strekningen mellom slutten av QRS-komplekset og starten av T-bølgen. Normalt er det så uanselig at det nesten ikke merkes. Når det forskyves oppover (ST-heving, ST-elevasjon) eller nedover (ST-senkning, ST-depresjon), er det som regel et viktig signal, og det er ofte det første som tegner seg ved akutt myokardiskemi. Samtidig finnes det en lang rekke forklaringer på ST-avvik som ikke har med koronarsykdom å gjøre, og det er forskjellen mellom disse som avgjør om en pasient går til angiografi eller hjem.

Denne artikkelen gir en samlet gjennomgang: hva ST-segmentet er, hvordan det måles, hvilke kriterier som gjelder, hvordan man skiller primære fra sekundære forandringer, og de viktigste differensialdiagnosene ved ST-heving og ST-senkning. For detaljene rundt overgangspunktet, se J-punktet. T-bølgen følger i egen artikkel: T-bølgen i EKG. Hele sammenhengen er samlet i oversikten over det normale EKG-et.

Hva ST-segmentet representerer

ST-segmentet tilsvarer platåfasen (fase 2) i ventrikkelcellenes aksjonspotensial. I denne fasen holdes membranpotensialet nesten konstant, fordi innadgående kalsiumstrøm balanserer utadgående kaliumstrøm. Fordi platåfasen er lang og de aller fleste ventrikkelcellene er i den samtidig, er det ingen eller bare små spenningsforskjeller mellom ulike deler av hjertet. Resultatet er et flatt, isoelektrisk segment, altså på samme nivå som grunnlinjen.

Ved akutt iskemi forstyrres membranpotensialet i det iskemiske området. Cellene får lavere hvilepotensial og kortere eller endret platå. Det oppstår en spenningsforskjell mellom iskemisk og normalt myokard, og den gir en «skadestrøm» som forskyver ST-segmentet:

• Transmural iskemi (hele veggtykkelsen) gir ST-heving i avledninger som vender mot det iskemiske området.
• Subendokardial iskemi gir ST-senkning, ofte utbredt, fordi skadestrømmen peker bort fra epikard.
• De avledningene som «ser» området fra motsatt side, viser resiproke forandringer, speilbildet av hovedforandringen.

Normalt er overgangen fra ST-segmentet til T-bølgen jevn og glidende. En brå overgang er et tegn på at noe er galt, eller på at T-bølgen er unormalt hoven.

Slik måler du ST-avvik

1. Finn J-punktet, der QRS slutter og ST-segmentet begynner.
2. Velg referanselinjen: PR-segmentet i de fleste tilfeller. Ved takykardi, PR-segmentdepresjon (perikarditt) eller atrieflimmer kan TP-segmentet være mer pålitelig.
3. Mål høydeforskjellen i millimeter. 1 mm tilsvarer 0,1 mV ved standard kalibrering (10 mm/mV).
4. Beskriv formen: konkav, rett (horisontal, oppadgående, nedadgående) eller konveks.
5. Beskriv fordelingen: hvilke avledninger er berørt, og passer de med et koronarterritorium eller ikke?

Ved akutt koronarsyndrom måles ST-avvik ved J-punktet. Ved belastningstest brukes 60 eller 80 ms senere (J-60, J-80), fordi J-punktet kan forskyves nedover av belastningen alene. Begrunnelsen står i J-punktet.

Primære og sekundære ST-T-forandringer

Det første skillet er hvilken type forandring man ser på.

Tommelfingerregel: ved sekundære forandringer peker ST-T motsatt vei av QRS' hovedutslag. Ved venstre grenblokk med dyp S-bølge i V1-V3 er ST-heving i disse avledningene derfor forventet. Når ST-segmentet peker samme vei som QRS (konkordans), eller når diskordansen er overdreven, er det mistenkelig for iskemi; dette er prinsippet bak Sgarbossa-kriteriene.

ST-heving

Kriterier for ny ST-heving ved mistenkt iskemi

Kriteriene i Fjerde universelle definisjon av hjerteinfarkt og i ESC-retningslinjene for akutt koronarsyndrom gjelder nye ST-hevinger ved J-punktet i to sammenhengende avledninger, forutsatt at LVH og LBBB ikke er forklaringen:

I tillegg gjelder 0,5 mm eller mer i V3R og V4R (1 mm eller mer hos menn under 30 år) når man vurderer høyre ventrikkel, og 0,5 mm eller mer i V7-V9 når man vurderer bakre vegg.

Ikke alle okklusjoner gir ST-heving som oppfyller kriteriene, og noen ST-hevinger er ikke iskemiske. ST-heving som tilfredsstiller kriteriene hos en pasient med mistenkelige symptomer (STEMI) er en indikasjon for rask reperfusjon; se STEMI-diagnostikk og EKG-kriterier og behandling av STEMI. ESC-retningslinjene omtaler også EKG-mønstre uten klassisk ST-heving som likevel kan representere akutt koronar okklusjon; flere av dem står under.

Differensialdiagnoser ved ST-heving

Mange tilstander gir ST-heving. Ingen enkeltregel gjør at man kan hoppe over klinikk, anamnese og sammenligning med eldre EKG.

Hva skiller iskemisk fra ikke-iskemisk ST-heving?

Iskemisk ST-heving har ofte følgende trekk:

• Rett eller konveks form, ofte med hevet ST-segment som smelter sammen med T-bølgen.
• Fordeling som følger et koronarterritorium: V1-V4 (LAD), II-III-aVF (RCA/Cx), I-aVL-V5-V6 (Cx/diagonal).
• Resiproke senkninger i avledninger som vender bort fra området, for eksempel senkning i I og aVL ved inferiort infarkt. Resiproke forandringer øker spesifisiteten, men mangler i en betydelig andel STEMI-tilfeller.
• Dynamikk over minutter til timer.
• Terminal QRS-distorsjon (fravær av både S-bølge og J-bølge) i avledninger med ST-heving.
• Stor T-bølge relativt til QRS i hyperakutt fase.

Ikke-iskemisk ST-heving er oftere konkav, mer utbredt, uten resiprokke senkninger, stabil over tid og sammenfallende med en annen forklaring. Men konkav form utelukker ikke iskemi. Tidlig i forløpet av en okklusjon kan ST-heving være konkav, og retningslinjene understreker at ST-segmentets form ikke kan brukes til å utelukke akutt iskemi. Et forslag for å skille perikarditt fra tidlig repolarisasjon er ST/T-forholdet i V6 (over 0,25 peker mot perikarditt), men det er basert på små studier og må brukes forsiktig.

Brystsmerter og ST-heving: en tilnærming

1. Er det ST-heving som oppfyller kriteriene i to sammenhengende avledninger?
2. Finnes resiproke senkninger og et koronart fordelingsmønster?
3. Er det LVH eller LBBB som kan forklare dem? Bruk i så fall Sgarbossa.
4. Sammenlign med tidligere EKG.
5. Gjenta EKG ved usikkerhet, helst hvert 15.-30. minutt ved pågående symptomer, og alltid ved endring.
6. Ta troponin, men ikke vent på svaret ved typisk STEMI.
7. Ved fortsatt usikkerhet og pågående iskemi: kontakt kardiolog; vurder angiografi.

Mer om kliniske forløp og lokalisering: EKG ved brystsmerter og akutt hjerteinfarkt, lokalisering av infarkt og kranspulsåre og ST-elevasjon ved akutt myokardiskemi.

ST-senkning

Kriterier ved mistenkt iskemi

Ny horisontal eller nedadgående ST-senkning på 0,5 mm eller mer i to sammenhengende avledninger regnes som EKG-tegn på akutt myokardiskemi i den universelle infarktdefinisjonen. Oppadgående ST-senkning er sjeldnere iskemisk, med ett viktig unntak (de Winter, se under). Mindre senkning enn 0,5 mm godtas i alle avledninger. Noen konsensusdokumenter anser alle ST-senkninger i V2-V3 som unormale, fordi friske sjelden har dem der.

Morfologi:

• Horisontal og nedadgående: typisk for iskemi.
• Oppadgående: ofte fysiologisk (frekvensavhengig), særlig ved takykardi; vurder 80 ms etter J-punktet.
• Hengekøyeformet (konkav): typisk for digoksineffekt.

Differensialdiagnoser ved ST-senkning

ST-senkning som ikke skal forveksles med «bare» NSTEMI

Noen mønstre krever raskere handling enn vanlig NSTEMI:

• De Winter-mønster: oppadgående ST-senkning på 1-3 mm ved J-punktet i V1-V6, etterfulgt av høye, symmetriske T-bølger, ofte med liten ST-heving i aVR. Tilsvarer akutt okklusjon i LAD og håndteres som STEMI. Detaljer: T-bølger ved iskemi.
• Bakre infarkt: se over; bruk bakre avledninger.
• Utbredt ST-senkning (flere avledninger, ofte seks eller flere) sammen med ST-heving i aVR: kan tyde på alvorlig koronarsykdom, for eksempel hovedstammesykdom eller trekarsykdom, eller på diffus subendokardial iskemi. Pasienten er høyrisiko; kontakt kardiolog hvis det ledsages av hemodynamisk påvirkning eller pågående smerter. Utbredt ST-senkning er ikke lokaliserende.
• Dynamisk ST-senkning under smerte som normaliserer ved smertefrihet: typisk for ustabil angina.

Venstre grenblokk og pacemakerrytme

Ved LBBB og ventrikkelpacing er ST-heving i avledninger med dyp S-bølge forventet. Sgarbossa-kriteriene, og Smiths modifikasjon, gir poeng for funn som ikke passer til dette:

• Konkordant ST-heving på 1 mm eller mer i avledning med positivt QRS (5 poeng).
• Konkordant ST-senkning på 1 mm eller mer i V1-V3 (3 poeng).
• Overdrevet diskordant ST-heving (2 poeng). I den opprinnelige versjonen kreves minst 5 mm; i Smiths modifikasjon regnes ST-heving som overdreven når den utgjør minst 25 prosent av dybden på den foregående S-bølgen.

Tre poeng eller mer har høy spesifisitet for akutt okklusjon, men lav sensitivitet. Les Sgarbossa-kriteriene.

Perikarditt og ST-segmentet

Akutt perikarditt gir typisk utbredt konkav ST-heving i de fleste ekstremitets- og brystavledninger, PR-segmentdepresjon (og PR-heving i aVR), og ST-senkning i aVR og ofte V1. Forløpet beskrives i fire stadier: (1) ST-heving og PR-senkning, (2) normalisering, (3) T-inversjoner og (4) normalisering. Ikke alle pasienter går gjennom alle stadier. EKG er ett av fire diagnostiske kriterier i ESC-retningslinjene (typiske smerter, perikardiell friksjonslyd, ny utbredt ST-heving eller PR-depresjon, ny eller økende perikardvæske). Se perikarditt, myokarditt og perimyokarditt og perikarditt etter infarkt.

ST-segmentet og QT-tiden

ST-segmentets lengde bidrar til QT-tiden. Hypokalsemi forlenger ST-segmentet og dermed QT. Hyperkalsemi og digoksin forkorter det. Når du vurderer kalsiumforstyrrelser og legemidler, bør du derfor også se på QT; se QT-tid og QTc, og bruk om nødvendig QTc-kalkulatoren for korrekt frekvenskorreksjon.

Vanlige feil

• Å utelukke infarkt på grunn av konkav form. Formen gir et hint, ikke et svar.
• Å la «tidlig repolarisasjon» være diagnosen uten sammenligning. Sammenlign med tidligere EKG og følg dynamikken.
• Å bruke samme millimetergrense for alle avledninger. V2-V3 har kjønns- og aldersspesifikke grenser.
• Å glemme bakre vegg. ST-senkning i V1-V3 med høy R er et bakre infarkt til motsatt er vist.
• Å glemme høyre ventrikkel. Ved inferiort infarkt: ta V3R-V4R.
• Å overtolke ST-senkning ved takykardi eller LVH. Se på formen, fordelingen og kliniske data.
• Å glemme legemidler og elektrolytter. Digoksin, kalium og kalsium endrer ST-T.
• Å feiltolke sekundære forandringer. Ved grenblokk, pacing og preeksitasjon forventes ST-forandringer; avvik fra diskordans er det som teller.
• Å vente på troponin ved typisk STEMI. Reperfusjon avgjøres av EKG og klinikk.
• Å lese ett EKG isolert. Serielle EKG er ofte nøkkelen.

Sjekkliste for ST-segmentet

1. Er ST-segmentet isoelektrisk i forhold til PR-segmentet?
2. Mål avvik ved J-punktet i millimeter.
3. Beskriv formen: konkav, rett eller konveks; horisontal, oppadgående eller nedadgående.
4. Avgjør fordelingen: koronarterritorium eller utbredt?
5. Se etter resiproke forandringer.
6. Er det sekundære forandringer (bredt QRS)?
7. Tenk på kontekst: symptomer, alder, kjønn, legemidler, elektrolytter.
8. Ved usikkerhet: sammenlign med tidligere EKG, gjenta og vurder bakre og høyre avledninger.
9. Husk STEMI-ekvivalenter: de Winter, bakre infarkt, hyperakutte T-bølger, LBBB med Sgarbossa-positive funn.

Oppsummering

ST-segmentet tilsvarer platåfasen og er normalt isoelektrisk. Forskyvning oppstår når det finnes spenningsforskjeller i myokard, oftest ved iskemi, og måles ved J-punktet i forhold til PR-segmentet. Kriteriene for ny ST-heving er 1 mm eller mer i alle avledninger unntatt V2-V3, der grensen er 2,5 mm for menn under 40 år, 2 mm for menn over 40 år og 1,5 mm for kvinner. Ny horisontal eller nedadgående senkning på 0,5 mm eller mer er iskemisk mistenkelig. Differensialdiagnosene er mange, og ingen morfologisk regel utelukker iskemi. Skille primære fra sekundære forandringer, se etter resiproke forandringer og dynamikk, og husk STEMI-ekvivalentene. Les ST-segmentet sammen med QRS-komplekset, T-bølgen og PQ-tiden, siden PR-segmentet er referansen.

Les mer

• ST-segmentet: J-punkt, J-60-punkt, ST-depresjon, ST-elevasjon
• ST-segmentet: fysiologi, normalt utseende, ST-depresjon og ST-elevasjon
• ST-segmentdepresjon ved myokardiskemi og differensialdiagnoser
• EKG ved myokardiskemi
• Klinisk EKG-tolkning: kurset EKG-boken