Videoforelesning: PR-intervallet og PR-segmentet
Videoforelesningen er på engelsk.
Denne videoforelesningen er ledsaget av den detaljerte artikkelen Det normale elektrokardiogrammet (EKG). Nedenfor finner du et oppdatert sammendrag av videoforelesningen og artikkelen, med utdypende klinisk informasjon.
PR-intervall og PR-segment
PR-intervallet måles fra begynnelsen av P-bølgen til begynnelsen av QRS-komplekset (selv om QRS starter med en Q-bølge). Det representerer den totale tiden det tar for den elektriske impulsen å bevege seg fra sinusknuten, gjennom atriene, AV-knuten (atrioventrikulærknuten), His-bunt, og Purkinjefibrene frem til ventrikkelmyokardet begynner å depolariseres. Hoveddelen av tidsforsinkelsen i PR-intervallet skjer i AV-knuten, noe som er fysiologisk viktig for å tillate atriene å tømme seg før ventriklene kontraherer. Normalt PR-intervall ligger mellom 120 ms og 200 ms. Hos eldre kan verdier opp til 220 ms anses som normale.
PR-segmentet er den isoelektriske (flate) linjen mellom slutten av P-bølgen og starten av QRS-komplekset. PR-segmentet gjenspeiler tidsforsinkelsen i AV-knuten og ledningssystemet før ventrikkelaktiveringen starter. PR-segmentet fungerer som den primære baseline (referanselinje) for vurdering av ST-segmentet. Selv om TP-segmentet (linjen mellom T-bølgen og neste P-bølge) teknisk sett er den sanne isoelektriske linjen, brukes PR-segmentet i praksis ofte som referansepunkt for å avgjøre om det foreligger ST-elevasjon eller ST-depresjon.
Flere fysiologiske og patologiske forhold påvirker AV-knutens ledningsevne. Økt sympatisk aktivitet (f.eks. ved fysisk anstrengelse) forkorter PR-intervallet, mens økt parasympatisk aktivitet (vagusstimulering) forlenger det. Når ledningsevnen reduseres patologisk eller farmakologisk, forlenges PR-intervallet. Grenseverdien for normalt PR-intervall er vanligvis satt til 200 ms (0,20 s), men opptil 220 ms kan sees hos friske eldre. Hvis PR-intervallet overstiger 220 ms (med et 1:1 forhold mellom P-bølger og QRS-komplekser), defineres det som et førstegrads AV-blokk (figur 4, andre panel). Dette kan skyldes degenerative endringer i ledningssystemet, medikamenter (betablokkere, kalsiumkanalblokkere, digoksin) eller høy vagustonus (vanlig hos godt trente idrettsutøvere).
Under normale omstendigheter er AV-knuten den eneste elektriske forbindelsen mellom atriene og ventriklene, da disse er isolert av anulus fibrosus. Noen pasienter har imidlertid en medfødt ekstra ledningsbane, kalt en aksessorisk bane (Kent-bunt), som kan lede impulser forbi AV-knuten. Siden denne banen mangler AV-knutens "bremsefunksjon", vil ventriklene aktiveres (depolariseres) tidligere enn normalt. Dette fenomenet kalles preeksitasjon. På EKG kjennetegnes dette ved:
Et forkortet PR-intervall (< 120 ms).
En deltabølge (en langsom start på QRS-komplekset som representerer den tidlige aktiveringen via den aksessoriske banen).
Utvidelse av QRS-komplekset (> 110-120 ms).
QRS-komplekset ved preeksitasjon er et fusjonsslag, som består av den tidlige aktiveringen fra den aksessoriske banen og den normale aktiveringen gjennom His-Purkinje-systemet. Tilstanden er den anatomiske bakgrunnen for Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrom, som disponerer for paroksysmal takykardi (se figur 4, tredje panel).
Klinisk betydning av PR-segmentet
PR-segmentet skal normalt ligge på den isoelektriske linjen, men signifikante avvik kan gi viktig diagnostisk informasjon:
Perikarditt: Ved akutt perikarditt ser man ofte en depresjon (senkning) av PR-segmentet i de fleste avledninger (spesielt I, II, aVF og V2-V6), ofte ledsaget av en PR-elevasjon i avledning aVR. Dette skyldes en subepikardiell atriell skadestrøm.
Atrialt infarkt: Betydelige endringer i PR-segmentet (elevasjon eller depresjon) kan også forekomme ved iskemisk skade i atriene, selv om dette er sjeldnere enn ved perikarditt.
Sympatisk driv: Ved uttalt takykardi kan atrienes repolarisering (Ta-bølgen) bli synlig og trekke PR-segmentet nedover, noe som kan mistolkes som ST-depresjon under arbeidstester (ascenderende ST-løp).
Sjekkliste for PR-intervall
Normalt PR-intervall: 0,12–0,20 sekunder (120–200 ms). Hos eldre aksepteres opptil 0,22 sekunder.
Et forlenget PR-intervall (> 0,20–0,22 s) er definisjonen på førstegrads AV-blokk. Vurder årsaker som medikamenter, vagotoni eller strukturell hjertesykdom.
Et forkortet PR-intervall (< 0,12 s) indikerer preeksitasjon (tilstedeværelse av en aksessorisk bane), spesielt hvis det er ledsaget av en deltabølge. Kort PR-intervall uten deltabølge kan sees ved Lown-Ganong-Levine-syndrom (historisk term) eller forhøyet sympatisk tonus.
PR-depresjon bør vekke mistanke om akutt perikarditt, spesielt i sammenheng med konkav ST-elevasjon.
For ytterligere detaljer om PR-intervallet, PR-segmentet og tolkning av atrioventrikulære ledningsforstyrrelser, se Det normale elektrokardiogrammet (EKG).